【人卫第九版普外科】第十二章-创伤

作者:肖南宗兆文刘道城单位:陆军军医大学第三附属医院第十二章创伤第一节创伤概论第二节创伤的诊断与治疗第三节战伤救治原则重点难点熟悉了解掌握1.1.创伤愈合的基本过程及影响创伤愈合的因素创伤愈合的基本过程及影响创伤愈合的因素2.2.创伤和战伤常见并发症创伤和战伤常见并发症3.3.创伤救治基本流程创伤救治基本流程4.4.创伤急救基本技术创伤急救基本技术创伤后全身反应创伤后全身反应1.1.创伤评分创伤评分2.2.战伤救治基本原则和救治流程战伤救治基本原则和救治流程创伤概论第一节挫伤擦伤刺伤切割伤挤压伤撞击伤火器伤（一）按致伤机制外科学（第9版）一、创伤分类头部伤颌面部伤颈部伤胸（背）部伤腹（腰）部伤骨盆伤脊柱脊髓伤四肢伤多发伤（二）按受伤部位外科学（第9版）一、创伤分类（三）按伤后皮肤或黏膜完整性外科学（第9版）一、创伤分类闭合伤—挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。开放伤—擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤。（四）按伤情轻重轻度、中度、重度伤外科学（第9版）根据伤口（伤道）情况可分为：切线伤：体表切线方向沟槽伤道贯通伤：有入口和出口盲管伤：有入口无出口（也称穿透伤）反跳伤：入口和出口集中于一点根据伤口（伤道）情况分类外科学（第9版）评分类型评分方法评分依据判断依据院前评分创伤指数（TI）生理指标+损伤部位+损伤类型分值越大，创伤越重院前指数（PHI）生理指标+损伤类型分值越大，创伤越重创伤积分（TS）生理指标分值越小，创伤越重修正创伤积分（RTS）生理指标分值越小，创伤越重CRAMS评分生理指标+损伤部位分值越小，创伤越重院内评分简明损伤定级（AIS）解剖部位+损伤性质分值越大，创伤越重损伤严重度评分（ISS）解剖部位+损伤性质分值越大，创伤越重解剖要点评分（AP）解剖部位+损伤性质分值越大，创伤越重生存概率（Ps）解剖部位+生理指标+年龄/损伤类型分值越小，创伤越重急性生理与既往健康状况评估（APACHE）生理指标+年龄+既往健康分值越大，创伤越重1.局部反应：炎症反应（一）创伤反应2.全身反应：非特异性应激反应外科学（第9版）二、创伤病理（二）伤口愈合1.一期愈合：清洁伤口的愈合2.二期愈合：感染伤口的愈合外科学（第9版）一期愈合伤口（瘢痕组织少，多见于清洁伤口愈合）二期愈合伤口（特点是瘢痕组织多，多见于感染伤口愈合）感染休克脂肪栓塞综合征应激性溃疡凝血功能障碍器官功能障碍创伤后应激障碍（三）创伤并发症外科学（第9版）创伤的诊断与治疗第二节1.受伤情况：致伤原因受伤的时间和地点受伤时的体位（一）受伤史2.伤后表现及其演变过程外科学（第9版）一、创伤的诊断3.伤前情况1.初步检查（初次评估）：一般按照“ABCDEF”的顺序进行检查。（二）体格检查2.详细检查（二次评估）：可按照“CRASHPLAN”的检诊程序，心脏（C）、呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、头部（H）、骨盆（P）、肢体（L）、动脉（A）、检诊程序神经（N）。外科学（第9版）一、创伤的诊断3.伤口检查：伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。1.实验室检查：常规检查，电解质检查（三）辅助检查2.穿刺和导管检查外科学（第9版）一、创伤的诊断3.影像学检查：X线平片、MRI、CT1.首先抢救危重情况（窒息、大出血、心搏骤停等）2.检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤3.重视症状明显的部位4.接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人5.密切观察，争取尽早确诊6.生命体征相对平稳，进行影像学检查（四）创伤检查的注意事项外科学（第9版）一、创伤的诊断1.复苏：用于心跳、呼吸骤停时（一）急救外科学（第9版）二、创伤的处理胸外心脏按压：一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交界处，另一手掌呈直角交叉压于其上，前臂与伤员胸部垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压。速度为每分钟大于100次，按压/松开时间1：1，每按压30次，行人工呼吸2次。必要时行电击除颤。胸外心脏按压2.通气外科学（第9版）呼吸道阻塞原因①异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤②血肿压迫：多见于颈部血管伤③气管受损：多见于颈部伤④伤员昏迷：多见于颅脑伤⑤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤⑥肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤外科学（第9版）提颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气外科学（第9版）喉罩通气环甲膜穿刺通气3.止血外科学（第9版）指压止血法（用于动脉出血的临时止血）4.包扎外科学（第9版）三角巾头部包扎法三角巾风帽式包扎法5.固定外科学（第9版）卷式可塑性夹板固定方法（该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）6.搬运外科学（第9版）单人搬运1.判断伤情：①致命性创伤,手术治疗②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备③潜在性创伤，密切观察，进一步检查2.呼吸支持:胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧3.循环支持:积极抗休克4.镇静止痛：哌替啶75～100mg或盐酸吗啡5～10mg5.防治感染：破伤风抗毒素,抗生素6.密切观察：监测和进一步检查7.支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持（二）进一步救治外科学（第9版）二、创伤的处理（三）批量伤员的救治外科学（第9版）二、创伤的处理伤员分类轻度伤归队中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情后送进一步分类批量伤员的救治外科学（第9版）•第一类红色伤势严重，威胁生命，需紧急救治•第二类黄色伤势较重，暂无生命危险•第三类绿色伤势较轻，独自处理，自行转院•第四类黑色已死亡或无法救治检伤分类（四）损害控制外科策略外科学（第9版）二、创伤的处理凝血障碍低温代谢性酸中毒二次打击损害控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）策略，其是针对严重创伤病人处于生理极限时采用的早期简化手术、复苏待病人生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略。（五）软组织闭合性创伤的治疗外科学（第9版）二、创伤的处理1.临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑2.治疗:常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）挫伤后有血肿形成时，可加压包扎强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗（六）开放性创伤的处理外科学（第9版）二、创伤的处理1.清洁伤口：无菌手术切口，可以直接缝合2.2.污染伤口:细菌污染但尚未构成感染3.清创后一期缝合或二期缝合4.3.感染伤口:伤口已发生感染5.先引流，再作其他处理（七）清创术外科学（第9版）二、创伤的处理1.时机：伤后6~8小时内，越早越好2.2.步骤：①先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾外科学（第9版）②沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要时可扩大注意：肢体部位应沿纵轴切开经关节的切口应作S形切开③切开深筋膜外科学（第9版）④切除失活组织,清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖⑤取出游离污染的碎骨片注意：与骨膜相连的大骨片应保留外科学（第9版）⑥彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔⑦骨折对位外科学（第9版）⑧缝合筋膜⑨缝合伤口，并置引流条注意：此方法仅适于平时创伤清创如伤口张力大，可行减张缝合外科学（第9版）战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合战伤救治原则第三节大批伤员野战环境（气候，地形，常需转移）资源有限（人员，物资缺乏）分级救治（伤员需多次转运）外科学（第9版）一、战伤救治特点（一）组织损伤分区外科学（第9版）二、火器伤处理原则（二）处理策略外科学（第9版）一、火器伤处理原则全面了解伤情优先处理危及生命的损伤积极抗休克早期抗感染伤口处理：早期清创，延期缝合创伤的概念和分类，致伤因子致伤作用机制，创伤愈合的类型；创伤病史和临床表现；创伤救治基本流程；战伤的救治原则和组织。外科学（第9版）思考题1.简述创伤的分类。2.创伤急救的技术有哪些？3.简述清创步骤。4.平时创伤清创与战伤伤口清创的区别。5.创伤急救程序如何？6.大批伤员救治时应注意什么？外科学（第9版）思考题答案1.创伤的分类一是按致伤机制分类，可分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等；二是按受伤部位分类，可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤；三是根据伤后皮肤有没有伤口，分为闭合伤和开放伤。2.创伤急救的技术通气，止血，包扎，固定，搬运，后送，心肺复苏。外科学（第9版）3.清创步骤覆盖伤口；切除创缘，切开深筋膜；切除失活组织,清除血肿、凝血块和异物；取出游离污染的碎骨片；彻底止血后，冲洗伤腔；骨折对位；缝合筋膜；缝合伤口，并置引流条。4.平时创伤清创与战伤伤口清创的区别战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）。外科学（第9版）评估有无威胁生命的状态？处理休克等威胁生命的状况处理内脏伤，二期处理骨盆骨折并发症预防和处理；损伤的确定性治疗有无1.CT等评估有无内脏损伤？2.完善评估和诊断。无有5.创伤急救程序外科学（第9版）6.大批伤员救治时应注意需要将有限的资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员，使绝大多数伤员获益；检伤分类；紧急救治前移。