对创伤后应激障碍的理论解释与治疗

('对创伤后应激障碍的理论解释与治疗创伤后应激障碍(PostTraumaticStressDisorder)，指对创伤等严重应激因素的一种异常精神反应。是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验。研究者们提出了许多理论对PTSD进行解释，如生物学理论、心理学理论。心理学理论又包括心理动力学理论、学习理论和认知理论等。一、生物学理论目前对PTSD生物学理论的研究热点是明确PTSD的易感因素和相关的神经生物学机制。其易感因素可大致分为：创伤前因素主要包括性别、精神病家族史、既往重大精神创伤史等；围创伤期因素主要包括创伤的性质和严重程度、持续时间，个体的分离症状等；创伤后因素主要包括应付方式、社会支持和早期干预等。1、神经内分泌许多研究证实，PTSD存在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的紊乱。（1）PTSD患者的脑脊液促肾上腺释放因子（CRF）含量明显高于正常对照组。而CRF是调节应激所致内分泌、自分泌以及行为反应的最重要的神经调质之一，可以抑制过度的应激反应，对机体起着保护作用。（2）反复应激可导致外周皮质醇升高，由此推测海马体积的萎缩与大脑持续性皮质醇激素水平升高有关。（3）PTSD的外周皮质醇主要为日间低限低于正常，而高限与正常组无异，总体表现为日间波动范围更大。推测PTSD首先存在HPA轴的过度激活，由于负反馈作用，最终表现HPA轴的过度抑制，所以许多PTSD患者的CRF增高，而外周皮质醇激素水平降低。其它依据包括：ACTH对CRF的反应迟钝；外周血淋巴细胞皮质醇受体的敏感性增高等。创伤急性期的低可的松水平可以预测PTSD的发生。2、神经生化（1）PTSD存在明显的高警觉症状如失眠、容易受到惊吓等，推测PTSD存在儿茶酚胺方面的异常。（2）PTSD的24小时尿去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素排泄量的明显增加，血小板α2-肾上腺能代偿性下调等都表明NE的确参与了PTSD高警觉症状的形成和维持。（3）5-羟色胺（5-HT）介导了脑内精神行为的抑制过程，脑内5-HT低功能可以增加PTSD的易急惹和攻击性，还与失眠等睡眠紊乱关系密切。采用5-HT再摄取抑制剂（SSRI）可提高神经突触间隙的5-HT浓度对改善PTSD症状有较等都说明了5-HT可能参与了PTSD的致病过程。3、神经免疫学PTSD存在明显的免疫异常，主要发现慢性PTSD存在Th2样细胞因子增加的情况，如血浆IL-6、IL-10等升高，其细胞因子廓图大体上类似于慢性精神应激模式。4、脑解剖及功能神经影象学研究发现PTSD的海马体积缩小，并且与个体陈述性记忆等损害直接相关。当PTSD症状唤起时，杏仁核的活动明显增强，而前扣带回皮质（ACC）和扣带下回（SG）活动下降，并将杏仁核活动的增强解释可能是ACC和SG活动下降减弱了对杏仁核活动的抑制的结果。患者病理性记忆的增强与杏仁核等部位的突触效能的增加（LTP）有关。二、心理动力学理论通过对PTSD相关临床表现的理解，可以用佛洛依德的精神分析理论对其进行解释。1、梦PTSD患者会反复重现创伤性体验，即以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆梦中反复再现创伤情景，痛苦梦境，对应激性事件重演的生动体验反复出现创伤性梦境或噩梦反复重现创伤性体验。梦是通往潜意识的最好途径，也是对现实1的反应。反复做噩梦，说明创伤性事件可能已经深入潜意识，对个人整个思想意识造成了深刻的不良影响。2、自我防御机制（1）创伤事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象包括具体的场景与情境有关的想法、感受及话题，患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈。这可以解释为自我防御机制中“否认”的表现，即拒绝承认有关其个人痛苦事实的存在。（2）对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一，回避对既往创伤处境活动的回忆，害怕和避免想起遭受创伤的心情。这属于“压抑”这一防御机制，即吧引起焦虑的思想、观念以及个人无法接受的欲望和冲动压入潜意识中使之遗忘，以此来达到减轻痛苦焦虑的目的。3、治疗可以使用的心理动力学治疗技术有梦的解析、宣泄和重构等。对于创伤性事件的梦境，进行详尽细致的分析，找出事件根源，揭开真正使患者害怕焦虑的原因。还可以让患者把压抑、焦虑的情绪完全释放出来，正面问题，对问题有所领悟，克服心理障碍，达到治疗目的。重构即和患者探讨分析问题，使问题越来越清晰，但是此方法慎用，处理不当，反复揭开伤疤，有可能导致患者情况更加严重。三、人本主义理论与完形主义理论1、人本主义从罗杰斯人本主义观点来治疗PTSD，采用当事人中心疗法，对患者积极关注，使之能够忠诚地接纳自己和审视自己。对于他们所遭受的苦难伤害以及所产生的不良生理心理反应给予无条件的积极关注。无论他们说什么、想什么或感觉什么，都要表现出完全地、温暖地接纳。并且要注意倾听，正确共情，真诚对待他们。2、完形主义（格式塔）皮尔斯发展起来的完形主义积极关注人如何知觉当前的存在。它认为人是完整的个体，而不是行为的总和。与之相对应的完形疗法是吧自我消失的或者否认的部分重新整合进来重建个体真是的整体性。PTSD由于强烈刺激，可能导致了自己的丧失，过度沉溺于创伤性事件中，迷失了自我，使自我无法完整，于是产生了各种不适症状。在治疗中，我们要重视当事人对自己各方面的当下觉察，通过积极的实验并确认当事人的体验。当事人不可以逃避，咨询师可以一步一步挑战来访者，让他们在受挫中学会成长。四、行为主义理论行为主义与认知理论相结合可以运用到PTSD的治疗中。行为疗法对PTSD可能有效，包括暴露疗法、认知重建疗法，焦虑管理法等。认知理论认为，认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为的这种相互作用关系在患者身上常常表现一种恶性循环，即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为，而这些情绪和行为也反过来影响认知过程，给原来的认知观念提供证据，使之更为巩固和隐蔽。使问题越来越严重。因此，在认知治疗中，治疗者常常通过行为矫正技术来改变患者不合理的认知观念。这种技术不仅仅针对行为本身，而是时刻把它同患者的认知过程联系起来，并努力在两者之间建立一种良性循环的过程。延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论，对于习得性恐惧，消除(或习惯化)恐惧的概念援引了经典的操作条件作用原理。有学者引入情绪加工这个概念来解释暴露期间恐惧的减少。在这里恐惧被看成是一个包括刺激的表征、反应及其含义的认知结构。暴露矫正了错误的关联(去条件化)和评价。这种矫正过程的本质是情绪加工，需要通过恐惧刺激激活恐惧网络，这种方法通过暴露让病人认识到与他们的错误认识相反的想法。如让病人意识到回忆创伤并非相当于再经历一遍这件事；在恐惧情境和记忆存在的情况下，焦虑并不会2无限期保留,甚至会消失；经历PTSD症状不会导致失去控制。一些对照研究表明,延时想象和视觉暴露治疗PTSD效果是可靠的。五、认知理论认知理论认为个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念，诸如:死亡和疾病不会轻易的降临在自己头上；自身在社会中的地位不可动摇；自己有能力实现生活目标等。而创伤经历所提供的信息与这些模型和信念不一致，于是个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合进已存在的模型,则发生成功的信息加工；若整合不成功，导致病理性创伤后反应,如PTSD。1、社会认知理论认知加工的原动力是一种完形倾向，将新信息整合进预存的认知模型是一种心理需要。经历创伤后，起初是“大哭”(cryingout)，然后是信息超载。此时关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能与当前的图式相融合，使一些心理防御机制发生作用，把创伤信息压抑到无意识中去，个体经历一段麻木和否认事实时期。但是，完形倾向却力图使与创伤有关的信息保护在激活记忆中，以达到与预存模型的整合，于是导致心理防御机制崩溃，促使创伤信息重新进入意识层面，其表现形式为闪回、恶梦等。这种信息加工的失败意味着部分创伤信息依然保持在激活记忆中，没有完全整合，这就会导致顽固性的创伤后反应，即PTSD。2、信息加工理论经历创伤后,记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络是由如下信息组成的：创伤事件的刺激信息;创伤在认知上、行为上和生理上的反应信息，刺激与反应联系起来的信息。诱发性刺激(创伤的遗留物)会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。这就解释了PTSD的侵入记忆症状。逃避反应症状群的出现是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。只有恐惧网络成功的整合进已有的记忆结构中,才能够解决这种创伤问题。在这种整合过程中，才能够解决对恐惧网络激活，从而对它进行修正。但有一些因素会使整合出现麻烦，如创伤事件的不可预测性和不可控制性使恐惧网络难以整合进预存模型；事件的严重程度会干扰创伤发生时的认知过程，这种干扰会使恐惧网络变得支离破碎，很难整合进有组织的模型。3、治疗认知重建法注重对病人的思维、推理和信念以及在认知中包含的态度等进行矫正。合理情绪疗法认为病人的情绪障碍和不适应行为是由于存在不合理信念造成的，所以在治疗时通过与不合理信念辩论来重建信念系统，以改变症状。也通过矫正病人歪曲的思维模式来进行认知重建。认知重建法被治疗者广泛接受与采纳，是一种可靠的治疗方法，特别对于PTSD的特殊人群具有很好的疗效。六、社会文化理论PTSD的发生原因与个体所处的社会环境息息相关，由于社会文化的迥异，在发生创伤性事件后，每个个体会出现不一样的反应。例如：不同年代不同性质的战争对士兵的影响；遭遇强奸后不同文化背景下的女性的不同表现；多地震地区灾民和第一次遭遇地震地区灾民的不同反应（如日本和汶川）。PTSD的治疗可以采用团体治疗、家庭治疗等方法。团体治疗可以运用到如地震等天灾中，如汶川地震过后，有很多心理治疗小组，到各个安置点开设心理治疗中心，在学校里组织学生进行团体心理辅导，让大家组成自助团体，相互帮助，共同成长。家庭治疗即召集所有家庭成员聚在一起，分析家庭结构及互动模式，再共同讨论问题，给予患者最大的家庭支持，帮助患者尽快走出困境。参考文献：31、黄国平张亚林对PTSD生物学机制的新认识及其治疗理念上的转变[期刊论文]——医学与哲学2004,052、李雪英PTSD的认知理论和认知行为治疗[期刊论文]——中国临床心理学杂志1999，第7卷，第2期4',)