最新人卫版第九版内科学出血性疾病概述课件

第十四章出血性疾病(jíbìng)概述第一页，共34页。重点难点熟悉了解掌握出血性疾病(jíbìng)的分类、出血特点、实验室检查、诊断及治疗原则正常及出血性疾病的止血(zhǐxuè)和凝血机制出血性疾病的病因及发病机制第二页，共34页。一、概述(ɡàishù)二、止血及其相关(xiāngguān)机制三、出血性疾病分类四、出血性疾病诊断五、出血性疾病的防治第三页，共34页。因先天性或遗传性及获得性因素(yīnsù)导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。一、概述(ɡàishù)第四页，共34页。血液凝固——血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血(zhǐxuè)功能的重要组成部分血管损伤(sǔnshāng)后出血止血过程：1.血管收缩血管变窄；目的是减少血液流向受损区域。2.血小板堆积血小板快速流向创伤处；粘附在血管壁上；凝血因子促进血小板堆积。3.纤维蛋白凝块形成在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网。通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”。正常止血机制二、止血及其相关机制血液凝固——血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分。第五页，共34页。正常(zhèngcháng)凝血机制（一）凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK（二）凝血过程1.凝血活酶2.凝血酶生成3.纤维蛋白(xiānwéidànbái)生成内源性凝血途径外源性凝血途径第六页，共34页。历史(lìshǐ)17世纪中叶：从血细胞和血清中分出“凝块纤维”，进行形态研究。19世纪初：现代凝血概念的起源；“凝块纤维”来源于血浆，命名为纤维蛋白；发现“凝血酶”。20世纪初：提出(tíchū)凝血理论，是外源凝血途径的基础，认为Fg、II、TF、Ca2+参与凝血。1964年：“瀑布学说”，少量FXII即能使大量凝血酶原转为凝血酶；内源凝血途径的基础。上世纪90年代后：组织因子途径学说正常凝血机制第七页，共34页。1.存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原。2.血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果；当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。3.凝血过程一旦开始，一定会进行到底。4.凝血过程有自行(zìxíng)扩大的正反馈作用。正常(zhèngcháng)凝血机制第八页，共34页。凝血过程的瀑布学说内源凝血途径（intrinsicpathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。外源凝血途径（extrinsicpathway）是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。共同(gòngtóng)凝血途径（commonpathway）是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同(gòngtóng)凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互(xiānghù)密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在体内已不再是主要的凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一正常凝血机制第九页，共34页。凝血修正(xiūzhèng)机制起始(qǐshǐ)阶段：TF释放，形成TF-VIIa复合物TF-VIIa复合物激活FX(和IX)；Xa-Va复合物激活II，形成少量凝血酶。凝血酶激活FVIII，与IX形成复合物；VIIIa-IXa复合物激活FX(更有效)。扩增阶段：Xa-Va复合物增加催化大量凝血酶激活，形成纤维蛋白。凝血酶大量形成：第十页，共34页。XIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa组织(zǔzhī)因子血小板激活(jīhuó)激活激活激活激活激活纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活现代凝血反应模式图第十一页，共34页。抗凝血及纤维蛋白溶解(róngjiě)机制(Anticoagulationandfibrinolysis)抗凝血酶（AT):灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa蛋白C系统(xìtǒng):灭活因子Ⅴ和Ⅷ；阻止因子Ⅹa与血小板的结合抗凝血系统的组成及作用血管内皮细胞蛋白C活化的蛋白C蛋白S促进活化蛋白C抑制物抑制因子Ⅴa和Ⅷa促进纤溶凝血酶：TM第十二页，共34页。组织因子途径抑制物(TFPI)：是组织因子凝血机制的主要拮抗物；对抗因子FⅩa、TF/FⅦa(Ca2+)。其他(qítā)抗凝物质：肝素、α2-巨球蛋白、α1-抗胰蛋白酶、肝素辅因子-Ⅱ；单核-吞噬系统与肝细胞。抗凝血系统(xìtǒng)的组成及作用第十三页，共34页。纤溶系统(xìtǒng)纤溶酶原(méiyuán)激活剂（t-PA、u-PA）纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活剂抑制物（PAI-1）纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物不溶性可溶性第十四页，共34页。按病因(bìngyīn)及发病机制，将出血性疾病分为以下类型（一）血管壁异常（二）血小板异常（三）凝血异常（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常（五）复合性止血机制异常三、出血性疾病(jíbìng)分类第十五页，共34页。（一）血管(xuèguǎn)壁异常1.先天性或遗传性：①遗传性毛细血管扩张症；②家族性单纯性紫癜；③先天性结缔组织(jiédì-zǔzhī)病。2.获得性：①感染：如败血症；②过敏：如过敏性紫癜；③化学物质及药物：如药物性紫癜；④营养不良：如维生素C及维生素PP缺乏症；⑤代谢及内分泌障碍：如糖尿病，Cushing病，⑥其他：如结缔组织(jiédì-zǔzhī)病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等。三、出血性疾病分类第十六页，共34页。1.血小板数量异常2.（1）血小板减少：3.①血小板生成(shēnɡchénɡ)减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；4.②血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如免疫性血小板减少症（ITP）；5.③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血（DIC）；6.④血小板分布异常：如脾功能亢进等。7.（2）血小板增多：8.原发性：原发性出血性血小板增多症；9.继发性：如脾切除术后等。（二）血小板异常(yìcháng)三、出血性疾病分类第十七页，共34页。2.血小板质量异常3.（1）先天性或遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板颗粒性疾病；4.（2）获得性：可由抗血小板药物、感染(gǎnrǎn)、尿毒症、异常球蛋白血症等引起，以获得性的多见。（二）血小板异常(yìcháng)三、出血性疾病分类第十八页，共34页。1.先天性或遗传性2.（1）血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏(quēfá)症；3.（2）遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、FⅩ缺乏(quēfá)症，遗传性纤维蛋白原缺乏(quēfá)及减少症，遗传性FⅩⅢ缺乏(quēfá)及减少症。4.获得性5.肝病性凝血障碍；6.维生素K缺乏(quēfá)症；7.尿毒症性凝血障碍等。（三）凝血异常(yìcháng)三、出血性疾病分类第十九页，共34页。主要为获得性疾病肝素使用(shǐyòng)过量；香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒；免疫相关性抗凝物增多，抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成；蛇咬伤、水蛭咬伤；溶栓药物过量。（四）抗凝及纤维蛋白溶解(róngjiě)异常三、出血性疾病分类第二十页，共34页。1.先天性或遗传性血管性血友病（vWD）2.获得性弥散(mísàn)性血管内凝血（DIC）（五）复合性止血机制(jīzhì)异常三、出血性疾病分类第二十一页，共34页。（一）病史1.出血特点以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性如以深部组织（肌肉关节(guānjié)腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。四、出血性疾病(jíbìng)的诊断第二十二页，共34页。图示皮肤(pífū)、粘膜出血第二十三页，共34页。2.出血诱因药物——血小板减少多见；手术、外伤(wàishāng)——出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障性疾病；自发性出血——严重出血性疾病；幼儿发病或家族史：遗传性或先天性出血疾病。四、出血性疾病(jíbìng)的诊断（一）病史第二十四页，共34页。出血情况血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现（常见出血性疾病的临床鉴别）。相关疾病体征贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。一般(yībān)体征心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。（二）体格检查四、出血性疾病(jíbìng)的诊断第二十五页，共34页。常见出血性疾病(jíbìng)的临床鉴别项目血管性疾病血小板疾病凝血障碍性疾病性别女性多见女性多见多为男性出生后脐带出血罕见罕见常见阳性家族史较少见罕见多见皮肤紫癜常见多见罕见皮肤大片瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节腔出血罕见罕见多见内脏出血偶见常见常见眼底出血罕见常见少见月经过多少见多见少见手术或外伤后渗血不止少见可见多见第二十六页，共34页。1.过筛试验（1）血小板血管壁异常：出血时间（BT）、血小板计数测定。（2）凝血异常：活化(huóhuà)部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间（PT），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原浓度（FBG）等。（三）实验室检查(jiǎnchá)四、出血性疾病的诊断第二十七页，共34页。常用的出、凝血试验(shìyàn)在出血性疾病诊断中的意义项目血管性疾病血小板疾病凝血异常性疾病凝固异常纤溶亢进抗凝物增多BT正常或异常正常或异常正常或异常正常正常血小板计数正常正常或异常正常正常正常PT正常正常正常或异常正常或异常正常或异常APTT正常正常正常或异常正常或异常正常或异常TT正常正常正常或异常异常异常纤维蛋白原正常正常正常或异常异常正常FDP正常正常正常异常正常第二十八页，共34页。2.确诊试验3.（1）血管异常：血TM、vWF、及内皮素-1（ET-1）检测等。4.（2）血小板异常：形态(xíngtài)、功能、P-选择素、直接血小板抗原（GPⅡb/Ⅲa和Ⅰb/Ⅸ）单克5.隆抗体固相检测等。（三）实验室检查(jiǎnchá)四、出血性疾病的诊断第二十九页，共34页。2.确诊试验(shìyàn)（3）凝血异常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ；凝血酶Ⅱ；纤维蛋白原Ⅰ；抗凝异常：AT、TAT、PC、PS及TM、FⅧ：C、狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定等；纤溶异常：3P、FDP、D-二聚体、纤溶酶原、t-PA、PAI、PIC测定等。特殊检查基因诊断（三）实验室检查(jiǎnchá)四、出血性疾病的诊断第三十页，共34页。①确定是否属出血性疾病范畴；②大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障碍(zhàngài)或其他疾病；③判断是数量异常或质量缺陷；④通过病史、家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性；⑤如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及发病机制。（四）诊断(zhěnduàn)步骤四、出血性疾病的诊断第三十一页，共34页。（一）病因防治1.预防与治疗基础疾病；2.避免引起出凝血异常的物质；对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。（二）止血治疗输血及血液成分补充治疗：补充血小板或凝血因子；药物(yàowù)：支持毛细血管，维生素K，抗纤溶；DDAVP以及局部止血；重组活化因子Ⅶ；促血小板生成：TPO、白介素-11（IL-11）。五、出血性疾病(jíbìng)的防治第三十二页，共34页。（三）其他(qítā)治疗抗凝：肝素血浆置换手术中医中药基因治疗五、出血性疾病(jíbìng)的防治第三十三页，共34页。NoImage内容(nèiróng)总结——第十四章。五、出血性疾病的防治。血液凝固血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分。1.存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原。当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具“”有活性的酶，形成瀑布样反应。是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3。是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全(wánquán)独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一。TF释放，形成TF-VIIa复合物。凝血酶激活FVIII，与IX形成复合物。VIIIa-IXa复合物激活FX(更有效)。抗凝血及纤维蛋白溶解机制(Anticoagulationandfibrinolysis)。抑制因子Ⅴa和Ⅷa。对抗因子FaⅩ、TF/Fa(Ca2+)Ⅶ。（t-PA、u-PA）。1.先天性或遗传性：①遗传性毛细血管扩张症。④营养不良：如维生素C及维生素PP——缺乏症。药物血小板减少多见第三十四页，共34页。