【人卫第九版普外科】第十三章-烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蛰伤-第四、五、六节

作者:黄志勇单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤第四节蛇咬伤第五节犬咬伤第六节虫蜇伤蛇咬伤第四节重点难点熟悉了解掌握蛇咬伤的急救措施蛇咬伤的临床表现蛇毒的成份及分类外科学（第9版）蛇分为毒蛇与无毒蛇两大类。无毒蛇：如王锦蛇、环纹华游蛇等。王锦蛇蛇咬伤（snakebite）以南方为多，毒蛇咬伤可引起严重中毒。环纹华游蛇一、蛇的分类外科学（第9版）蛇毒组成：多种毒蛋白、溶组织酶以及多肽的复合物。神经毒为主的，如金环蛇、银环蛇等；血液毒为主的，如竹叶青、五步蛇（尖吻蝮）、蝰蛇、龟壳花蛇等；混合毒的，如眼镜王蛇、眼镜蛇等。尖吻蝮蛇金环蛇眼镜蛇外科学（第9版）二、临床表现（一）局部症状无毒蛇牙痕无毒蛇咬伤时，齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤时，局部肿胀，皮肤出现血疱、瘀斑、甚至局部组织坏死。毒蛇牙痕毒蛇咬伤无毒蛇咬伤外科学（第9版）二、临床表现（二）全身表现可表现虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤，或是寒颤发热、烦躁不安，头晕目眩、言语不清，恶心呕吐、吞咽困难，肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，循环呼吸衰竭。可发生肺水肿、低血压、心律失常；皮肤黏膜及伤口出血，血尿、尿少，出现肾功能不全及多器官衰竭。（三）实验室检查化验检查可见血小板、纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，血肌酐、非蛋白氮增高，肌酐磷酸激酶增加，肌红蛋白尿等异常改变。外科学（第9版）三、治疗（一）急救措施（1）现场急救：以布带等物绑扎伤肢的近心端，绑扎后每隔30分钟左右松解1次，每次1～2分钟，挤压伤口周围，将毒液排出。（2）伤口处理：①0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗,拔出毒蛇牙,伤口较深者切开真皮层少许。②2000～6000U蛋白酶加于0.05%普鲁卡因或注射用水10～20ml，封闭伤口外周或近侧，必要时间隔12～24小时可重复。外科学（第9版）三、治疗（1）蛇药：中成药：如季德胜蛇药；新鲜草药：如七叶一枝花、八角莲，半边莲、田薹黄、白花蛇舌草等。（2）抗蛇毒血清：用前需作过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。单价：已知蛇类咬伤；多价：未知蛇类咬伤。外科学（第9版）三、治疗（三）其他疗法重点是区分蛇毒类别，对症支持治疗。常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物防治感染。必要时输注血浆、红细胞。出现呼吸困难者，必要时行气管切开或用呼吸机辅助呼吸，同时注意保护各种脏器功能。犬咬伤第五节重点难点熟悉了解犬咬伤的临床表现犬咬伤的急救措施外科学（第9版）一、临床表现潜伏期：自狂犬咬伤后到发病可有10天到数月的潜伏期，一般为30～60天。初期：发病初起时伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体；中期：继之出现发热、烦躁、易兴奋，乏力、吞咽困难，恐水以及咽喉痉挛，伴流涎、多汗、心率快；晚期：最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡。咬痕犬咬伤外科学（第9版）二、治疗（一）伤口处理浅小的伤口：常规消毒。深大的伤口：清创，清除异物与坏死组织，消毒冲洗伤口，3%过氧化氢液淋洗；开放引流，避免一期缝合。（二）破伤风抗毒素注射破伤风抗毒素1500U，清创术前给予抗生素预防感染。外科学（第9版）（三）注射狂犬疫苗狂犬病免疫球蛋白（RIG，20IU/kg体重）作伤口周围浸润注射，狂犬病疫苗主动免疫分别于伤后当天和伤后第3、7、14、28天各注射一剂，共5剂。如曾经接受过全程主动免疫，仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。狂犬病预后差、死亡率高，应当加强预防。婴儿可以接种含针对狂犬病的联合疫苗。虫蜇伤第六节重点难点熟悉了解蜂蜇伤的处理各种虫蜇伤的临床表现外科学（第9版）（一）临床表现局部反应：蜜蜂蜇后，局部出现红肿、疼痛，数小时后可自行消退。如蜂刺留在伤口内，可引起局部化脓。一、蜂蜇伤蜇痕蜂蜇伤外科学（第9版）全身反应：黄蜂蜂毒的毒性较剧烈，可出现全身症状。群蜂蜇伤后症状严重，除皮肤红肿外，还有头晕目眩、恶心呕吐，面部浮肿、呼吸困难、烦躁不安，出现昏迷、休克甚至死亡。对蜂毒过敏者，即使单一蜂蜇也可引发严重的全身反应。一、蜂蜇伤外科学（第9版）（二）治疗局部治疗：蜜蜂蜇伤后拔除蜂刺，局部以弱碱液洗敷，再以南通蛇药糊剂敷于伤口，并口服蛇药片。黄蜂蜇伤处局部以弱酸液冲洗或以食醋纱条敷贴。局部症状较重者，可进行局部封闭和使用镇痛药。全身治疗：过敏时给予抗组胺类药物，亦可用肾上腺皮质激素；有呼吸困难时，应维持呼吸道通畅并给氧；出现休克时，则应一、蜂蜇伤外科学（第9版）（一）蝎蜇伤1.临床表现蝎毒是一种神经毒，可以引起局部和全身反应。局部反应：红肿、疼痛，蜇伤部位出现水疱，甚至局部组织坏死。全身反应：烦躁不安、头痛、头晕、发热、二、蝎蜇伤和蜈蚣咬伤蜇痕蝎蜇伤外科学（第9版）（一）蝎蜇伤2.治疗局部治疗：蝎蜇伤后应局部冷敷，蜇伤处近心端绑扎。蜇伤处消毒后，在局部麻醉下切开伤口，取出残留的钩刺。伤口以弱碱性溶液或高锰酸钾液清洗。以3%依米丁1ml溶于5ml注射用水后作伤处注射。局部组织坏死或有感染时可使用抗生素。全身治疗：口服蛇药片，全身症状重时，应补液、使用糖皮二、蝎蜇伤和蜈蚣咬伤外科学（第9版）（二）蜈蚣咬伤1.临床表现毒液成分和黄蜂等昆虫的毒液成分相似，可使局部组织损害和发生过敏反应。局部反应：局部红肿、淋巴结炎、淋巴管炎。全身反应：大蜈蚣释出毒液多，小儿被咬中毒症状重时，可有畏寒、发热、恶二、蝎蜇伤和蜈蚣咬伤伤口蜈蚣咬伤外科学（第9版）（二）蜈蚣咬伤2.治疗伤口应以碱性液洗涤，伤口周围组织以0.25%普鲁卡因封闭。口服及局部敷用南通蛇药。局部有坏死感染或淋巴管炎时，加用抗生素。二、蝎蜇伤和蜈蚣咬伤外科学（第9版）毒蜘蛛伤人可致过敏、死亡。毒蜘蛛有神经性蛋白毒，局部伤口不痛。毒入人体后引起局部损害和全身反应，严重者似毒蛇咬伤。治疗与蝎蜇伤相同。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒。三、毒蜘蛛咬伤伤口毒蜘蛛咬伤