【人卫第九版普外科】第三十七章-结、直肠与肛管疾病-第九、十、十一节

第三十七章结直肠与肛管疾病作者:汪建平单位:中山大学附属第六医院肛裂第九节重点难点熟悉了解掌握肛裂的临床表现、诊断和治疗原则肛裂的病因肛裂的手术方式1.齿状线下肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡2.较常见的肛门良性疾病之一外科学（第9版）一、概述3.平行于肛管纵轴4.多见于青中年人肛裂1.排硬便时机械性损伤2.慢性感染外科学（第9版）二、病因3.局部血供差4.承受压力大肛裂1.与排便有关的周期性疼痛为其主要临床特征2.便时出血：滴血或便纸带血3.肛裂三联症：肛乳头肥大、肛裂溃疡、哨兵痔4.个别病例可伴有皮下瘘外科学（第9版）七、临床表现肛乳头肛裂溃疡哨兵痔肛裂临床表现肛裂疼痛的特点诊断：病史特征、肛裂三联症（皮下瘘）鉴别诊断：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别外科学（第9版）八、诊断与鉴别诊断克罗恩病溃疡坐浴，通便，止痛扩肛治疗手术治疗：肛裂病灶切除术；内括约肌切断术外科学（第9版）九、治疗肛裂的手术治疗直肠肛管周围脓肿第十节一、定义•直肠肛管周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿•脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘肛周脓肿肛瘘外科学（第9版）什么是直肠肛管周围间隙？•肛管直肠与其周围肌肉、骨盆、筋膜之间由结缔纤维组织或者脂肪组织填充而成的疏松组织间隙肛管内外括约肌间隙（intersphinctericspace）肛周皮下间隙（perianalspace）坐骨肛管间隙（ischioanalspace）骨盆直肠间隙（pelvirectalspace）直肠肛管周围间隙•外科学（第9版）二、病因病理•肛腺感染•肛腺感染形成括约肌间隙原发感染病灶，沿着直肠肛管周围组织间隙之间蔓延、扩散，最后在不同的组织间隙形成脓肿肛腺是肛管周围、开口于肛窦的腺体肛腺感染灶沿直肠肛管周围间隙播散外科学（第9版）其他病因•肛周皮肤感染如结核杆菌、真菌等•异物损伤：鱼刺、骨折碎片、刀刺伤等•炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎•恶性肿瘤：直肠癌、淋巴瘤、横纹肌肉瘤等•肛门部手术后：痔、裂、直肠癌等•肛门部放疗后等…….比例较小，约10%三、分类•肛周（皮下间隙）脓肿•坐骨肛管间隙脓肿•骨盆直肠间隙脓肿•肛管括约肌间隙脓肿•黏膜下间隙脓肿直肠肛管周围脓肿的位置外科学（第9版）四、临床表现•表浅的脓肿：患侧肛周皮肤红肿疼痛，触诊有硬结和压痛，脓肿成熟后可有波动感，可破溃流脓血•较少出现全身感染症状表浅脓肿外科学（第9版）四、临床表现•深部脓肿：患侧皮肤持续性胀痛或隐痛，也伴有肛门内钝痛，排便或行走时疼痛加剧；皮肤外观轻微红肿或质硬，较少破溃流脓或波动感；偶有排尿困难或里急后重•可有全身感染症状：发热、头痛、乏力、纳差，甚至寒战等深部脓肿外科学（第9版）五、治疗•非手术治疗：缓解症状，术前准备•抗感染：选用对革兰阴性杆菌和厌氧菌有效的广谱抗生素•局部中药外敷•口服缓泻剂•穿刺抽脓脓肿的非手术治疗外科学（第9版）五、治疗•手术治疗：切开引流术是治疗直肠肛管周围脓肿的标准手术脓肿切开引流术外科学（第9版）五、治疗•直肠肛管周围脓肿切开引流术后的二个结局：•完全愈合（多为非肛腺感染引起的）•切口不完全愈合，形成肛瘘（最常见，约70%）完全愈合形成肛瘘外科学（第9版）五、治疗•如明确为肛腺感染引起的肛管直肠周围脓肿，可考虑进行根治性手术（肛周脓肿切开引流术+肛瘘瘘管切开/切除术）肛周脓肿的手术治疗外科学（第9版）肛瘘第十一节•肛管腔与肛周皮肤之间异常的肉芽肿性通道，由内口、瘘管和外口三部分组成•内口常位于肛窦，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或假性愈合后间歇破溃发作一、定义肛瘘外科学（第9版）二、病因病理•多数肛周脓肿和肛瘘是同一疾病不同病理阶段。肛周脓肿是急性感染期，肛瘘是慢性感染或稳定期•其他病因引起的肛周脓肿如果引流不畅或原发病因未治愈，也可以形成慢性期肛瘘肛周脓肿肛瘘•外科学（第9版）三、肛瘘分类•低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下•低位单纯性肛瘘：一条瘘管•低位复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管•高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上•高位单纯性肛瘘：一条瘘管•高位复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管外科学（第9版）括约肌间型肛瘘（70%）经约肌间型肛瘘（25%）括约肌上型肛瘘（5%）括约肌外型肛瘘（0.5%）•根据原发瘘管与肛管外括约肌的关系分类三、肛瘘分类肛瘘分类外科学（第9版）四、临床表现•肛周脓肿破溃流脓或切开引流手术史•外瘘口不愈合，间断或持续流脓血或黏液•可有粪便或气体漏出•肛门部潮湿、瘙痒、恶臭•间断出现急性肛周脓肿表现肛瘘临床表现外科学（第9版）Goodsall定律•在肛门中间划一横线，如外口位于横线后方或者外口距离肛门的距离大于3cm，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处；如外口位于横线前方且外口距离肛门3cm以内，瘘管常呈放射状直瘘，内口在对应的肛窦方位五、临床查体Goodsall定律外科学（第9版）六、影像学检查•直肠彩超有助于准确定位肛瘘内口三维彩超内口位置直肠彩超外科学（第9版）六、影像学检查•肛管磁共振是肛瘘解剖最准确的检查手段三维成像，高组织分辨率，无创无辐射，准确率最高肛瘘病灶外科学（第9版）六、影像学检查•瘘管造影CT三维重建极复杂肛瘘的重要武器瘘管造影CT三维重建外科学（第9版）六、治疗•肛瘘极少自愈•迁延不愈的肛瘘存在癌变风险•不正确的手术治疗会导致极复杂肛瘘形成，肛门功能下降（大便失禁）、肛门畸形等•肛瘘手术是最令病人烦恼、外科医生棘手的手术方式之一手术治疗肛门功能疗效外科学（第9版）六、治疗•手术是肛瘘主要的治愈性手段•手术时应十分注意对肛门功能的保护•没有治愈的条件时，通畅引流是最佳选择通畅引流外科学（第9版）六、治疗•瘘管切开术：适合于低位括约肌间型或经括约肌型肛瘘瘘管切开术外科学（第9版）六、治疗•瘘管切除术：适合于低位括约肌间型或经括约肌型肛瘘瘘管切除术外科学（第9版）六、治疗•瘘管切除+切开挂线术：复杂性肛瘘手术治疗的经典术式肛瘘外口肛瘘瘘管切除经括约肌挂线瘘管切除+切开挂线术外科学（第9版）六、治疗保留括约肌的手术方式：直肠黏膜瓣推移术经括约肌间瘘管结扎术肛瘘栓封堵术纤维蛋白胶注射术肛瘘镜辅助手术挂线引流术外科学（第9版）•直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿，脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘•肛腺感染是直肠肛管周围脓肿形成的最常见病因•直肠肛管周围脓肿主要分为肛周（皮下间隙）脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、肛管括约肌间隙脓肿和黏膜下间隙脓肿•直肠肛管周围脓肿的治疗方式主要包括非手术治疗和手术治疗；手术治疗包括切开引流术和根治性脓肿切开引流+瘘管切开/切除术•外科学（第9版）•肛管腔与肛周皮肤之间异常的肉芽肿性通道，由内口、瘘管和外口三部分组成•肛瘘的Parks分型包括括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘和括约肌外型肛瘘四种类型•肛瘘重要的影像学检查包括直肠彩超、肛管磁共振和瘘管造影CT三维重建•手术是肛瘘主要的治愈性手段，主要包括瘘管切开术、瘘管切除术、挂线术和各种保留括约肌手术•外科学（第9版）