第三章应激反应与应激障碍,应激反应与应激障碍的区别

('第三章应激反应与应激障碍第一节应激反应：常见的精神卫生问题一、应激反应与应激障碍（一）应激反应应激反应指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化，常称为应激的心身反应。应激反应是个体对变化着的内外环境所作出的一种适应，这种适应是生物界赖以发展的原始动力。对于个体来说，一定的应激反应不但可以看成是及时调整与环境的契合关系，而且这种应激性锻炼有利于人格和体格的健全，从而为将来适应环境提供条件。应激的反应并不总是对人体是有害的。各种应激反应涉及到个体的心身功能的整体平衡。平衡一生理，健康不平衡一病理，疾病严重影响人类健康的疾病当中,多数与心理应激因素的长期作用有关,这些疾病即心身疾病。这些心理应激源包括：①严重的生活事件，如亲人突然亡故、失业、破产、患绝症、被强暴、目睹特大车祸及死亡场面、突遇地震、火灾、洪水、风暴等重大灾难。②生活、工作方面的应激，如：人际关系长期紧张、工作压力大。③生存环境改变的应激，如：突然被拘禁、难民、移居国外。这些强烈或持久的应激因素，对大多数人来说，都可引起应激反应。1．应激的情绪反应①焦虑（anxiety）是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧和担心等情绪状态。②恐惧（fear）是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或生命受威胁的情景时的情绪状态。③抑郁（depression）表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态，伴有失眠、食欲减退、性欲降低等。④愤怒（anger）是与挫折和威胁有关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒。2．应激的行为反应①逃避与回避：逃避（escape）是指已经接触到应激源后而采取的远离应激源的行动；回避(avoidance)是指事先知道应激源将要出现在未接触应激源之前就采取行动远离应激源。②退化与依赖：退化（regression）是当人受到挫折或遭遇应激时，放弃成年人应对方式而使用幼儿时期的方式应付环境变化或满足自己的欲望。退化行为必然会伴随产生依赖（dependence）心理和行为退化与依赖多见于病情危重经抢救脱险后的病人以及慢性病人之中。③敌对与攻击：敌对（hostility）是内心有攻击的欲望但表现出来的是不友好、谩骂、憎恨或羞辱别人。攻击(attack)是在应激刺激下个体以攻击方式作出反应，攻击对象可以是人或物，可以针对别人也可以针对自己。④无助与自怜：无助（helplessness）是一种无能为力、无所适从、听天由命、被动挨打的行为状态，自怜（self-pity）即自己可怜自己，对自己怜悯惋惜，倾听他们的申诉并提供适当的社会支持可改善自怜行为。⑤物质滥用：某些人在心理冲突或应激情况下会以习惯性的饮酒，吸烟或服用某些药物的行为方式来转换自己对应激的行为反应方式。（二）应激障碍1应激反应不等于应激障碍，只有应激反应超出一定强度和/或持续时间超过一定限度，并对个体社会功能和人际交往产生影响时，才构成应激障碍。严重心理创伤后随着时间的推移，症状和诊断可以是变化的：（1）急性应激反应（2）创伤后应激反应（3）几个月后又出现抑郁（4）多年后进食障碍或酒依赖或药物依赖1．应激障碍问题灾难作为一种特殊类型的生活事件，它往往与危机共同存在。灾难事件的结果也不仅仅是生命和财产的损失，由于灾难本身极大的超出了社区和个体的应对能力，灾难事件不可避免会导致易感个体继发各种常见精神卫生问题，如急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症、自杀是灾后常见精神卫生问题。灾难事件后常见的精神卫生问题可以分为6组相对独立的后果：（1）灾后特定精神障碍；（2）非特定的悲伤反应；（3）其他健康相关问题：（4）长期慢性的生计相关问题：（5）资源丧失；（6）青少年特定问题。其中，灾后特定精神障碍是国内外研究最为集中的一个领域，灾后特定精神障碍主要指急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症以及自杀等。2．应激障碍诊断与鉴别诊断应激所致心理障碍的病程及严重程度标准。病种持续性的，如果仅为1~2天，则不应诊断为心理障碍若持续7天以上，则考虑心理障碍的论断；其严重程度如已影响工作、学习及生活，或有自杀行为，则是心理障碍。应激所致心理障碍的症状学标准（症状体征）有失眠、情绪低沉、话少、性格改变、烦躁、自责、疲乏、恐惧、紧张时，应考虑心理障碍。（1）警觉及敏感意识觉醒程度高，敏感，外界突如其来的较轻微的声响也可引起惊跳反应，如心惊肉跳。（2）失眠主要表现为入睡困难，早醒，中间易醒。（3）情绪低沉，活少，易激惹争吵，易哭泣、任性、焦虑、紧张及无名恐惧、烦躁自责，有时表现为焦虑的躯体化症状，如坐立不安、小动作增多、手抖、口吃、不愿意与人接触，口渴，尿意频繁。（4）头昏无力易倦，全身慢性疼痛。（5）注意力不集中，工作中容易出差错。（6）思维紊乱，茫无头绪，轻率决定问题，不加思索或不能决定，往往犹豫而矛盾。（7）性功能减退，月经不调或停经，停止泌乳。（8）性格明显改变，表现为回避人际交往。二、应激障碍分类（一）应激障碍分类比较应激障碍是指一组由心理社会因素引起异常心理反应所导致的障碍，任何应激原所引起应激，其生理反应和变化都几乎相同，因此，应激的一个重要特征是其非物异的性质（nonspecificnature）。应激障碍根据临床表现及病程长短可分以下几类：急性应激障碍(ASD)；创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁与焦虑、分离障碍、酒精与药物滥用、自伤与自杀。应激障碍通常存在三种分类标准：（1）我国现行的精神疾病分类系统（中国精神疾病-心理障碍分类与诊断标准CCMD-3）2（2）世界卫生组织的精神疾病分类系统（世界卫生组织标准ICD-10）（3）美国的精神疾病分类系统（美国标准DSM—IV）三种分类标准应激障碍描述比较诊断工具DSMI焦虑谱系障碍ICD-10应激障碍CCMD3应激障碍急性应激障碍(ASD)症状至少2天内出现，但持续不超过4周。症状重，一过性，几小时—几天，茫染然。可部分遗忘。急起：几小时—1周病期：1个月创伤后应激障碍(PTSD)病期大于4周；急性：3个月以；慢性：3个月以上；迟发：6个月以上。大灾难，症状重急性6个月；慢性：性格改变可2年以上。创伤后数日—数月。符合症状至少3个月。适应障碍症状出现在应激后3个月内。急性不超6个月，慢性可6个月以上。应激后1个月内出现症状，但病期不超过6个月。应激后1个月内起病，病期不超过6个月。（二）CCMD-3应激相关障碍分类与诊断标准我国现行的精神疾病分类系统（中国精神疾病-心理障碍分类与诊断标准CCMD-3）。我国精神疾病诊断分类系统CCMD-2与CCMD-2-R推出后，中华精神科学会依据在实施过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要，于1995年成立了CCMD-3工作组，在1996～2000年，对1538例17种成人精神疾病患者及773例7种童年和少年精神疾病患者的分类与诊断标准开展前瞻性现场测试与随访观察。并编写了《CCMD-3》和《CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理》。《CCMD-3》先由各执笔单位完成初稿，然后逐条核对《CCMD-2R》，随后描述部分参考世界卫生组织(WHO)的《ICD-10临床描述与诊断要点》，诊断标准参考《ICD-10研究用标准》和美国的《诊断与统计手册第4版(DSM-4)》，同时结合现场测试结果作适当修改。《CCMD-3》的正文，经中华精神科学会常委会讨论通过，作为学会的分类和诊断标准发表，并附录了主要参考书《CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理》。《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版经中华精神科学会常委会讨论通过，作为我国精神疾病的分类和诊断标准于2001年正式发表与实施。CCMD-3的编制原则是兼顾症状学分类和病因学分类；分类诊断继续向病因病理诊断的方向努力，能按病因分类者则尽量按此分类，并使我国的精神疾病分类与诊断标准逐步与国际疾病分类接轨。中国精神疾病应激相关障碍分类与诊断标准：应激相关障碍：指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程，及临床表现的因素有：（1）生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；（2）社会文化背景；（3）人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；（4）不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。（三）美国的精神疾病分类系统（美国标准DSM—IV）1980年出版的DSM-Ⅲ及其1994年出版的DSM-Ⅳ，分类框架较之其前所颁布的两版有了极大的修订，尤其是针对每个精神疾病的诊断都制定了明确的诊断标准，可以说是世界精神疾病诊断发展历史上的一个里程碑，另外还提出了以“临床轴”为主的多轴诊断概念，因而是目前具有巨大国际影响的诊断分类系统。DSM系统的精神疾病分类诊断，虽然主要通行于美国（美国的精神病学教材也遵循此体系），但因其有合理、详细的诊断标准，而有巨大的生命力、指导作用和国际影响。其后，ICD-10也参照该系统的模式增加了针对每种疾病的诊断标准（临床版称为“诊断要点”）。DSM-Ⅳ的多轴诊断概念31980年美国精神科学会（APA）正式将多轴诊断概念引入DSM-Ⅲ，并列出了针对不同层次的五个轴，但使用者甚寡。经研究发现，造成这一现状的主要原因是：（1）多轴系统太复杂，临床医生不易掌握；（2）缺乏具体的操作手段与评估格式；（3）对促进全面评估用处不大。针对上述弊端，DSM-Ⅳ作了适当的改进，列出如下五个轴。轴1：临床障碍（包括上述分类中的1～15类，但精神发育迟滞除外）；可能成为临床注意焦点的其他情况（即上述分类中的第十七类）。轴2：人格障碍（上述分类中的第十六类），精神发育迟滞（上述分类第一类中的一项）。轴3：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）。轴4：心理社会问题及环境问题。这些问题可归纳为9点，即：（1）基本支持系统问题；（2）与社会环境有关的问题；（3）教育问题；（4）职业问题；（5）住房问题；（6）经济问题；（7）求医问题；（8）与司法单位有关的问题；（9）其他问题。轴5：功能的全面评定，按GAF量表进行，以百分制评分，最好的功能状况评为100分。（四）世界卫生组织的精神疾病分类系统（世界卫生组织标准ICD-10）1948年WHO颁布了ICD-6，首次将精神疾病分类纳入其中，但内容非常简单，缺乏实用价值。直到ICD-8（1968年）作了大量补充后才基本可正式应用于临床，因而逐渐为各国精神科学界所重视。经过其后多年针对性的充实、完善与发展，WHO于1992年出版了更为成熟且反映更新发展变化的《ICD-10临床描述与诊断要点版本》、《ICD-10研究用版本》和《ICD-10基层精神卫生标准版本》，并编制了与它们配套的复合性国际诊断用交谈检查表、神经精神病学临床评定表（SchedulesforClinicalAssessmentinNeuropsychiatry，简称SCAN）和精神病学词汇。ICD-10包括各科疾病。精神疾病是此书的第五章（ICD-10各章躯体疾病都称为“疾病”，只有第五章精神疾病称为“障碍”）。在精神科文献中，ICD-10通常是第五章的简称。我国在1980年代引进并出版了ICD-9的中译本，1992年则出版了ICD-10第五章的单译本《ICD-10精神与行为障碍分类》。三、应激障碍的认知理论认知理论认为个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念，诸如：死亡和疾病不会轻易的降临在自己头上，自身在社会中的地位不可动摇；自己有能力实现生活目标等。而创伤经历所提供的信息与这些模型和信念不一致，于是个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合进已存在的模型，则发生成功的信息加工；若整合不成功，导致病理性创伤后反应。不过，认知理论对应激障碍的解释又有几种不同的观点，现分述如下。（一）社会认知理论Horowitz等的应激反应理论是解释PTSD的社会认知理论之一，重心放在对创伤信息的认知加工上，认为认知加工的原动力是一种完形倾向，将新信息整合进预存的认知模型是一种心理需要。Horowitz认为，经历创伤后，起初是“大哭”（cryingout），然后是信息超载。此时关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能与当前的图式相融合，使一些心理防御机制发生作用，把创伤信息压抑到无意识中去，个体经历一段麻木和否认事实时期。但是，完形倾向却力图使与创伤有关的信息保护在激活记忆中，以达到与预存模型的整合，于是导致心理防御机制崩溃，促使创伤信息重新进入意识层面，其表现形式为闪回、恶梦等。这种信息加工的失败意味着部分创伤信息依然保持在激活记忆中，没有完全整合，这就4会导致顽固性的创伤后反应，即PTSD。（二）信息加工理论信息加工理论从另外一个角度对PTSD进行了解释，侧重点放在创伤造成的威胁上，以及创伤信息是如何在认知系统中表征的,随后又是如何被加工的。Foa等认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络是由如下信息组成的：创伤事件的刺激信息；创伤在认知上、行为上和生理上的反应信息；刺激与反应联系起来的信息。诱发性刺激（创伤的遗留物）会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。这就解释了PTSD的侵入记忆症状。逃避反应症状群的出现是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。只有恐惧网络成功的整合进已有的记忆结构中，才能够解决这种创伤问题。在这种整合过程中，才能够解决对恐惧网络激活，从而对它进行修正。但有一些因素会使整合出现麻烦，如创伤事件的不可预测性和不可控制性使恐惧网络难以整合进预存模型；事件的严重程度会干扰创伤发生时的认知过程，这种干扰会使恐惧网络变得支离破碎，很难整合进有组织的模型。（三）双重表征理论双重表征理论认为，创伤事件会在记忆中形成两种表征：一种是有意识加工的产物，其过程是慢速、系列的，信息容量有限，称之为言语通达性记忆（VerbalAccessibleMemory，VAM）。另一种是无意识加工的产物，其过程是快速平行分布的，容量大，称之为情境通达性记忆（SituationalAccessibleMemory，SAM）。当个体处于与创伤的物理特征或意义特征相似的情境时，这种记忆会自动的提取或浮现出来。伴随上述两类记忆表征，有两种不同的情绪反应：一种是与SAM有关的条件性情绪反应，伴随创伤事件同时产生；另一种伴随VAM形成，是经历了认知评价加工后产生的次级情绪。记忆表征形成后，个体会对它们进行有意识的情绪加工。一方面是对SAM的加工：通过提供与创伤事件有关的详细的感觉输入信息和生理反应信息，来帮助受害者进行认知调整，从而阻止对SAM的持续激活。每一次SAM进入工作记忆后，其内容就会发生改变,此时相伴随的身体状态良好或其他意识内容的信息会微妙的整合进SAM。以后SAM激活时就会伴随较少的负性情绪和生理唤醒。当这种微妙的重构持续发生，产生了一种习惯化，SAM激活时就不会有很强的负性情绪和唤醒，从而对创伤事件注意和记忆偏差减少，降低了SAM的通达性，最终阻止SAM的频繁激活。另一方面对VAM有意识的主动的整合和容纳。通过对VAM的提取，对创伤事件的意义再评价，再归因，达到新信息与预存模型整合，从而减少次级负性情绪。创伤事件表征经过情绪性加工后，会产生三种结果：（1）整合成功，创伤记忆表征与个体以往的关于自身和世界的预存模型完全整合。（2）顽固的情绪加工，创伤信息与预存模型不能整合。这种情形下，认知加工偏差，高度唤醒和负性情绪会顽固地持续下去。（3）对情绪加工的不成熟的抑制。创伤受害者竭力避免思考创伤情境，并发展成一套逃避模型以监控感觉输入，表面上看起来已从创伤中恢复过来，但未经加工的记忆在某些情况下仍会被激活。第二节急性应激障碍急性应激实际上是灾害发生后几乎立即出现的心理反应，通常持续几小时到几天便迅速恢复，但心理社会干预十分必要。一、急性应激障碍概述（一）急性应激障碍障碍描述急性应激障碍（acutestressdisorders，ASD），又称为急性应激反应（acutestressreaction），由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。51．发病在时间上与精神刺激有关。2．症状与精神刺激的内容有关。3．病程与预后与及早消除精神因素有关。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。4．本障碍急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。5．本症不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。6．可发生在各年龄期，多见于青壮年，男女发病率无明显差异。急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病”，是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍，以妄想、严重情感障碍为主。症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。而与个人素质因素关系较小。与创伤后应激障碍的区别：急性应激障碍的患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，症状往往在24－48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。急性应激障碍一般病程时间也不超过1个月。如果症状存在时间超过4周，要考虑诊断为“创伤后应激障碍”。急性应激障碍与创伤后应激障碍的区别，主要是在病程的时间上。急性应激障碍在灾害事件后马上发病，其病程为灾害事件发生的一个月以内。而创伤后应激障碍是在灾害事件后发病，而症状已经持续一个月以上。（二）致病原因决定严重应激障碍的发生发展、病程和临床表现的因素有：1．生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；2．社会文化背景；3．人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等。1．致病直接原因强烈或持久的精神刺激因素是导致本病发生的直接原因。这些因素既可以是火灾、地震、交通事故、亲人死亡等，也可以是持久而沉重的情感创伤，如家庭不睦、邻里纠纷、工作严重挫折、长期处于外界隔离等。当精神刺激因素达到一定的强度，超过个人的感受阈值、耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击，使个人失去自控能力，产生一系列精神症状。2．致病的个体因素急性应激障碍出现与否以及严重程度，除刺激本身的特征和程度外，还与病人体验到内心冲突的严重程度密切相关，如个体的心理素质、应对方式、当时躯体健康状态等。个人当时的健康状态：慢性躯体疾病、月经期、产褥期、过度疲劳等。病人的心理社会背景：所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。有家族精神病遗传史及个人易感素质者，在遭受强烈刺激时，较易发生本病。二、ASD症状临床表现急性应激障碍，一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内出现，并在2-3天内（常可在几小时内），如果应激性环境消除，症状迅速缓解，如果应激源持续存在或具不可逆转性，症状一般可在2-3天后开始减轻。通常在一周内可缓解，预后良好。临床表现：历时数分钟或数小时恢复正常，或进入意识朦胧状态。在灾害事件发生时，幸存者会很快出现极度悲哀、痛哭流涕，进而出现呼吸急促，甚至短暂的意识丧失。初期为“茫然”阶段，以茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激为特点；随后，患者可以出现变化多端、形式丰富的症状，包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望以及自主神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。有时，患者不能回忆应激性事件。A.反应性朦胧状态：表现对周围环境不能清楚感知，难以进行交谈，有自发言语，语句凌乱，动作杂乱，偶有冲动，或有幻觉，事后部分或全部遗忘。可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称心因性意识模糊状态。6B.反应性木僵状态：表现为运动性抑制，如目光呆滞、情感迟钝、不言不语，对外界刺激无反应。表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称心因性木僵。C.反应性兴奋状态：表现为运动性兴奋，如话多、喊叫，其内容往往与心理创伤有密切关系，并伴有情绪反应，出现冲动、激越等。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，出现情绪兴奋、欣快、言语增多，并有夸大特点，内容与精神因素有关，易被人理解，有时亦可出现伤人、毁物行为，多数伴失眠，称心因性躁狂状态。E．出现情绪低落，抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为，并有失眠，噩梦多、疲乏、难以集中注意力、对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象。症状缺乏晨重夜轻的变化，情感和行为多能为旁人所理解，与外界接触尚好，称为急性心因性抑郁状态。上述症状多为混合出现，但也可单独出现。在应激源消除后，一部分人可在几天至一周内恢复，这些症状往往在24～48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。如果症状存在时间超过4周，应该考虑诊断为“创伤后应激障碍”。三、诊断标准洪水、地震、暴力侵害、交通事故、重大疾病等突如其来的自然或人为导致的事件，给人们的身体和心理带来了创伤后果，严重干扰了人们身心的正常活动。ASD指个体暴露于某创伤事件后的2天到4周内所表现的应激症状。创伤事件指个体经历、目睹或面临一个对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害的事件。ASD症状主要表现为分离、再历、回避和过度警觉。具体地说：（1）分离：包括麻木、意识涣散、人格解体、现实感丧失、分裂性遗忘；（2）再历：包括与创伤事件相关的想象、思考或悲痛的再次出现；（3）回避：指对创伤事件相关的思考、情感或地点等的回避；（4）过度警觉：指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力难以集中。当人们对创伤事件的反应同时满足下述几个条件时，在临床上就可以被诊断为ASD：（1）暴露于创伤事件并伴随强烈的恐惧感、无助感或厌恶感；（2）至少存在3种分离症状；（3）至少存在1种再历症状；（4）明显的回避；（5）明显的过度警觉；（6）持续时间为2天到1个月。（一）美国诊断标准（DSM-IV-TR）美国诊断标准是由美国精神病学会（APA）于1952年制订，2000年修订的《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FourthEdition，TR），缩写为DSM-IV-TR。在DSM-IV-TR中，急性应激障碍的诊断标准如下：1．患者曾暴露于创伤性事件，存在以下二者：（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的（或几乎会招致）死亡或严重损伤，或者涉及到自己或他人躯体的完整性会遭到威胁的事件。（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。2．在体验这种令人痛苦事件之时或之后，患者会表现出下列3项以上分离性症状：（1）麻木、脱离、或没有情感反应的主观感觉；（2）对他（或她）周围的认识能力有所减低（例如，“发呆”）；（3）现实解体；（自发地诉说外部世界的性质发生了改变，因而显得不真实，如感到现实世界疏远、缺乏生气、似乎是假的或者像舞台，人们在上面表演着规定的角色。而不是自己的精神活动或身体的性质改变。病人一般知道这种改变是不真实的，否则为现实解体妄想。）（4）人格解体；（一种知觉障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、7遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚。自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。）（5）分离性遗忘（即，不能回忆该创伤的重要方面）。3．以下列I种以上的方式，持续地重新体验到这种创伤事件：反复的印象、思想、梦、错觉、闪回发作、或这种体验的生动再现感；或者是回忆到上述创伤事件时的痛苦烦恼。4．对于能引起创伤回忆的刺激，作明显的回避（例如：思想、感受、谈话、活动、地点、人物）。5．明显的焦虑或警觉增高症状（例如，难以人睡、激惹、注意不集中、警觉过高、过分的惊吓反应、坐之不安）。6．此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者影响了患者继续其必需的事业，例如花了不少时间去告诉家人这些创伤体验以期获得帮助。7．此障碍至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。8．此障碍并非由于某种物质（例如，某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也不可能归于短暂性精神病性障碍，而且也不只是已有的轴I或轴II障碍的恶化加重。（二）国际诊断标准（ICD-10-E）国际诊断标准是“国际疾病分类”（internationalClassificationofDisease,ICD），这是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是1990年经第四十三届世界卫生大会通过的第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems），仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。近年来，世界卫生组织（WAS）又数次进行了小范围的修订，目前的最新版本是世界卫生组织2007年颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》（ICD-10-E）。在ICD-10-E中，急性应激障碍称为急性应激反应（AcuteStressReaction，ASR），其定义及诊断标准如下：1．定义ASR为一过性障碍，作为对严重躯体或精神应激的反应发生于无其它明显精神障碍的个体，常在几小时或几天内消退。应激源可以是势不可挡的创伤体验，包括对个体本人或其所爱之人安全或躯体完整性的严重威胁（如自然灾害、事故、战争、受罪犯的侵犯、被强奸）；也可以是个体社会地位或社会关系网络发生急骤的威胁性改变，如同时丧失多位亲友或家中失火。如同时存在躯体状况衰竭或器质性因素（如老年人），发生本障碍的危险性随之增加。并非所有面临异乎寻常应激的人都出现障碍，这就表明个体易感性和应付能力在急性应激反应的发生及表现的严重程度方面有一定作用。症状有很大变异性，但典型表现是最初出现“茫然”状态，表现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。紧接着这种状态，是对周围环境进一步退缩（可达到分离性木僵的程度），或者是激越性活动过多（逃跑反应或神游）。常存在惊恐性焦虑的植物神经症状（心动过速、出汗、面赤）。症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，并在2—3天内消失（常在几小时内）对于发作可有部分或完全的遗忘。2．诊断要点异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现，一般也在几分钟之内。此外，症状还应:（1）表现为混合性且常常是有变化的临床相，除了初始阶段的“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势；（2）如果应激性环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24－48小时开始减轻，并且大约在3天后往往变得十分轻微。本诊断不包括那些已符合其它精神科障碍标准的患者所出现的症状突然恶化。但是，既往有精神科障碍的病史不影响这一诊断的使用。包含：急性危机反应、战场疲劳、危机状态、精神休克。8（三）中国诊断标准中国诊断标准是由中华精神科学会于2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）。关于急性应激障碍的诊断标准如下：急性应激障碍以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。1．症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：（1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；（2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。2．严重标准：社会功能严重受损。3．病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病”，是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。而与个人素质因素关系较小。一般病程时间也不超过1个月。CCMD-3急性应激障碍和急性应激障碍亚型的诊断标准比较急性应激障碍急性应激障碍亚型以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。急性应激性精神病（急性反应性精神病）。指一种急性应激障碍的亚型由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。1．症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：（1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；（2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。2．严重标准：社会功能严重受损3．病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。4．排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。1．症状标准：（1）病前遭受强烈精神刺激；（2）以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激因素明显相关，而与个体素质因素关系较小。2．严重标准：社会功能和自知力严重受损。3．病程标准：病程短暂，仅个别病例超过1个月。消除病因或改换环境（如解除拘禁）后症状迅速缓解。4．排除标准：排除癔症性精神病，以及其他非心因性精神病。这三个诊断标准基本接轨。在对急性应激障碍的诊断上，有很多一致的地方。综合这三个标准，对急性应激障碍的识别有以下几点：遭遇过创伤性事件；有分裂性症状；有三大核心症状（持续地重新体验、回避、警觉性增高）；社会功能障碍；症状至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。四、急性应激障碍的评估目前，诊断ASD的工具主要有用于成年人的急性应激障碍访谈问卷、急性应激障碍量表、斯坦福急性应激反应问卷，以及用于儿童和青少年的儿童急性应激反应问卷、儿童急性应激核查表。（一）急性应激障碍访谈问卷（ASDI）9Bryant，Harvey，Dang和Saekvillc（1998）依据DSM-IV的诊断标准，开发了急性应激障碍访谈问卷（ASDI）。ASDI是结构化的临床访谈问卷，由19个项目构成。ASDI具有较好的内容效度和同时效度，其项目的内部一致性信度为0.90，再测信度为0.88。Bryant，Moulds等人（2000）在ASDI的基础上又开发了自评的急性应激障碍量表（ASDS）。ASDS的19个项目主要评价ASD症状的严重程度。量表采用Likert5点计分。量表的α系数为0.96，27天间隔的再测信度为0.94。（二）斯坦福急性应激反应问卷（SASRQ）斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)由多个分量表组成，包含30个项目。量表采用Likert5点计分。量表具有较好的信度，结构效度、区分效度、聚合效度、预测效度也都令人满意。SASRQ主要用于评价ASD的症状表现，无法对ASD做出诊断。（三）儿童急性应激反应问卷（CASRQ）儿童急性应激反应问卷(CASRQ)是一自评式的诊断ASD的工具，施测对象为9～15岁的儿童和青少年。该问卷包括48个项目，采用Likert3点计分。CASRQ不仅能够用于ASD的诊断，还可用于评估症状的严重程度。（四）儿童急性应激核查表（ASC-Kids）儿童急性应激核查表(ASC-Kids)是Kassam-Adams(2006)开发的一个简洁实用的诊断儿童和青少年ASD的自评量表。ASC-Kids的适用人群是8～17岁的儿童和青少年。五、急性应激障碍的发生率及相关因素ASD指的是在创伤性事件发生后2日至4周之内发生的急性精神障碍。ASD的症状表现主要包括灾后一般症状群、分离性症状群、再体验症状群、焦虑－警觉性增高症状群和回避症状。有关急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为13～14％；暴力伤害后的发生率大约为19％；集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33％。灾难性事件后ASD发生率从3.9％～33％不等；（赵国秋等，2008)。（一）事件差异对于不同的创伤事件，ASD发生率也有很大不同。一项交通事故研究中，16％的受测者完全符合ASD诊断标准，15％的受测者符合亚ASD（Harvey和Bfyant，1999b）；另一项经历交通事故者研究中，10％的受测者表现为ASD，28％的受测者表现为亚ASD（Kuhn等人，2006）；还有一项对6～17岁交通事故幸存者的研究发现9％的受测者符合ASD标准，18.5％的受测者符合亚ASD标准（Bryant等人，2007）。（二）疾病影响ASD发生率受疾病影响。对癌症患者中，28％的受测者符合ASD标准，32％的受测者符合~-ASD标准（Kangas等人，2005a）；心肌梗塞病人进行了考察，发现18％的受测者被诊断为ASD（Ginzburg，2006）；经济不发达地区艾滋病感染者中，ASD的诊断率为43％（Isreelski等人，2007）；战争期间医务人员的应激反应，受测者中5.3％的医生和8.5％的实习医生表现出ASD症状（Lubin等人，2007）。（三）性别差异ASD的发生率存在性别差异。有研究发现女性的ASD发生率显著高于男性（Fuglasang/2004，Kangas等人/2005a，Kangas等人/2007，Israelski等人/2007）；在以6～17岁少年为对象的研究中，女孩的ASD发生率较男孩较高（Meiser-Stedman，Dalgleish，smith，Yule，Bryant等人，2007）。（四）年龄因素年龄也是ASD发生率的一个重要相关因素。Cohen（2008）比较了青年人、中年人、老年人对战争创伤的急性应激反应，结果显示，13.2％的青年受测者、4.7％的中年受测者和4.3％的老年受测者符合ASD诊断标准，而3个年龄组的亚ASD发生率分别为20.6％、14.1％和4.4％，老年组的亚AsD诊断率及急性应10激症状显著低于其他2组；在以儿童和青少年为样本的3项研究中（Sinclairetal.，2007），ASD的诊断率分别为8％、10％7％，亚ASD的诊断率分别为17％、18％、17％较之于12～17岁儿童，8～11的儿童更多地符合ASD标准；Kangas等人（2005a，2007）在研究中发现，与亚ASD被试比，ASD被试较为年轻。除了上述常见的几个因素外，Fuglasang等人（2004）在研究中还发现，创伤经历者对创伤事件的威胁或危险的主观评估、对获得的社会支持的总体满意度与ASD显著相关；Kangas等人（2007）发现罹患癌症时的分离反应、特质焦虑、认知功能的降低等与ASD的严重程度存在正相关。“4·28”胶济铁路火车相撞事故和“5·12”汶川地震ASD现场诊断对比对“4·28”胶济铁路火车相撞事故伤员和“5·12”汶川地震后灾区群众开展了ASD现场诊断和心理危机干预工作(赵国秋等，2008)。结果显示：“4·28”胶济铁路火车相撞事故“5·12”汶川地震完成ASD现场诊断和干预的伤员22.6人中，年龄最小为6岁，最大为82岁，平均39.49±14.94岁。完成ASD现场诊断和干预的灾区群众874名中，年龄最小为7岁，最大为94岁，平均33，54±17.50岁。伤员中ASD发生率为9.73％；伤员中主要以再体验症状群(45.58％～53.10％)；灾后一般症状群(42.48％～53.54％)焦虑，警觉性增高症状群(22.12％～7.08％)为主。灾区群众ASD发生率为12.59％，焦虑，警觉性增高症状群(54.69％～68.76％)；灾后一般症状群(31.69％～7.21％)；闯入症状群(29.41％～35.81％)。两次灾难性事件的结果比较提示，4·28胶济铁路事故的直接受害人群ASD发生率(9.73％)，与5·12汶川地震中灾区群众ASD发生率(12.59％)相当。而两次灾难性事件在ASD的五大症状群发生分布上则存有较大差异。——5·12汶川地震灾区群众的焦虑—警觉性增高症状高发，这可能与此次地震的特殊类型有关，余震不断是警觉性症状的主要原因之一。——4·28胶济铁路火车相撞事故伤员的再体验症状群的高发，可能与伤员直接暴露于惨烈的死亡事故现场有关。这提示灾难事件类型的不同和灾难事件发生时的相关时间、空间因素均可能是ASD各症状群发生的重要影响因素。4岁女孩车祸失去5位亲人从尸体中爬出前途未定新闻追踪2·19广佛高速一场车祸让她失去5位亲人4岁孤女小诗韵的未来仍未明朗。她曾目睹父母、伯父伯母及不满周岁的弟弟遇难，母亲躬身保护让她死里逃生，那惨烈的一幕至今隐藏在她心中。即使在灾祸发生十多天后，她睡梦中仍不时惊悸醒来。这些天，她最常做的事情就是抱着公仔发呆。本报佛山讯（记者张学斌、梁超仪）本报曾报道《特大交通事故：为儿子摆酒回老家归途车祸5人丧命》，见报后，瞬间变成孤儿的小诗韵命运备受关注。在经过十余天的治疗后，小诗韵外伤已基本痊愈。昨日上午，她在佛山中医院接受心理辅导治疗，医生说，至亲罹难在小诗韵心中留下阴影，心理创伤尚难完全康复。目前，小诗韵未来由谁照顾，仍无结果。11车祸让小诗韵心中的伤痛无法平复。小诗韵在医院接受心理辅导。现状：从不问爸妈在哪儿此后一周多的时间里，小诗韵右脸颊肿胀，一有陌生人走近，她就面露惊恐，大滴眼泪滑落。为了照顾外甥女，小诗韵唯一的姨妈别女士自出事之日起一直贴身照顾她。“诗诗，你回来啦，想不想我们呀。”昨日上午，小诗韵牵着姨妈的手回到病房，一位医生逗她，梳着齐眉刘海短发的小诗韵使劲地点头“嗯”。护士姐姐拿来儿童果冻，其他病友笑着上前逗她，小诗韵脸上露出久违的微笑。“这点笑来得可不容易，事故发生三四天后，她才学会笑。”医生说。面对疼痛，她出人意料的冷静。护士为她扎针，她没有太多表情，只用那对水汪汪的大眼睛看着护士姐姐。主治医生说，目前小诗韵外伤已基本痊愈，但肺部还有炎症，要持续打吊针。姨妈说，现在小诗韵晚上哭的次数少了，更令家人都意外的是，她从不问爸爸妈妈在哪里，不哭着找他们，难过时只是默默流泪。大难后的小诗韵变得脆弱，当姨妈低声告诉她“我要回广州家中取衣服”，小诗韵笑容立马消失，眼泪在眼眶里打着转。事件回顾：她在尸体堆中爬出2月19日凌晨，黑夜中的广佛高速公路上，一辆白色小轿车由西向东疾行。车行至广佛高速谢边出口附近时，小车与对面车道上一辆客车相撞，除了小诗韵外，她的5名至亲当场遇难，其中包括她的父母、弟弟，还有伯伯、伯母。小车车体严重变形，车内却传出哭泣声，后排一名小女孩正奋力地爬着。她就是“2·19”广佛高速特大交通事故唯一的幸存者：4岁的小诗韵。家属推测，车祸发生时，是大人用身体护住了小诗韵。小诗韵在发生事故当天被送往佛山市中医院。口腔内侧缝了8针，牙龈上也缝有3针。心理辅导：她记得车祸，也想妈妈潜意识里，她知道发生了什么事，但封闭自己不表现出来，不哭喊，也不说想念爸妈。昨天上午，佛山市中医院儿科心理专家莫珊医生对小诗韵进行了心理诊疗和疏导。莫珊找来了一段喜羊羊视频，在里面，有一段喜羊羊遇到困难的情景，也有举左手和右手的选择，最后喜羊羊战胜了困难。这个情节让小诗韵很开心。医生问，小诗韵你是否还记得那天发生了什么事，不记得举左手，记得的话举右手。小诗韵举起了右手；医生继续询问，你想念妈妈吗？小诗韵再次举起了右手。“那跟我说一次好吗？妈妈，我想念你。”在医生的引导下，小诗韵小声地说出了“妈咪”，却无论如何也不肯说出想念。莫珊分析认为，在之前的心理治疗中，她曾尝试让小诗韵回忆一下事故，意为正视灾难，那次小诗韵哭得很伤心。“在潜意识里，她知道发生了什么事，但封闭自己不表现出来，不哭喊、也不说想念爸妈。再看她12的画，线条凌乱、图形不规则，这说明她的心理状态比较封闭，仍然处于恢复期过渡中。”未来：小诗韵归宿仍未定现在，曾旁观心理辅导的姨妈也学会用画画游戏来开导小诗韵。莫珊表示，尝试打开小诗韵的内心世界很重要，亲人的帮助和关心还会事半功倍。莫珊说，心理后遗症不可能完全消除，现在能做的就是尽量为她找到心理宣泄的方式。莫珊医生交代其亲属多个需要注意的问题，如避免在孩子面前提起事故、担忧以后谁来抚养这个孤儿等话题。尽量多表达关爱，如“不管谁抚养你，姨妈都爱你”、“虽然爸妈不在了，但是他们永远爱你，你是他们最心爱的宝贝。”小诗韵的奶奶在老家，小诗韵自出生起就在广州长大，奶奶已70多岁，其他亲属经济情况也不好。对于以后的去向，姨妈表示，小诗韵有可能跟奶奶过，也有可能寄居亲戚家。但目前，此次特大交通事故的具体处理意见还未作出。但是，她表示，“不论怎样，我们都会尽力安排好孩子，让她重返正常生活。”来源：大洋网-广州日报2011年03月04日六、治疗与干预（一）治疗干预的基本原则急性应激障碍的处理即心理危机干预。治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。灾难发生后24-48小时之间是理想的干预时间，在事件发生后24小时内不进行心理危机干预。（1）及时（2）就近（3）简洁（4）紧扣重点（二）心理干预为主药物治疗为辅1．心理面谈治疗干预的基本方法是心理干预为主、药物治疗为辅。由于本病由强烈的应激性生活事件引起，心理治疗具有重要的意义。首先，是让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激。其次，在能与患者接触的情况下，建立良好的医患关系，与患者促膝交谈，对患者进行解释性心理治疗和支持性心理治疗可能会取得很好的效果。要帮助患者建立起自我的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害。再次，在与患者进行心理会谈时，不要避免和患者讨论应激性事件，而要因人而异，与患者会谈交流事件的经过，包括患者的所见所闻和所作所为。这样的讨论将有助于减少有些患者可能存在的对自身感受的消极评价。还要告诉患者，人们在遭受天灾人祸之后，亲历了伤痛，失去了亲人朋友，或者目睹了他人的伤亡之后，在身体和心理上都会有一系列的反应。这些反应包括恐慌，忧虑，情绪低落，失眠，频繁做恶梦。有的人会烦躁易怒。他们也会心神恍惚，难以集中注意力。但是，这些反应都是人类正常的应激机能。很多人的症状都会有所缓解。虽然很多症状将会持续一段时间，但是不会严重到影响正常工作和生活的地步。要对患者强调指出，在大多数情况下，人们面临紧急意外时，不大可能做得更令人满意。2．放松技术（Relaxationtechniques）放松技术也称为松弛训练，是一种帮助患者探索如何处理压力的很好方式。在对急性应激障碍的处理中，放松技术是常用的心理行为训练技术。有些人，特别是哪些有严重心理问题和曾遭过虐待的人，在放松练习过程中可能会经历情绪上不适的感觉。虽然很少见，但是如果患者在练习中感觉情绪的不适，那就马上停下来。3．创伤后心理减压法（PsychologicalDebriefing，PD）13危机干预的目的，是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点，因此，干预重点是预防疾病和缓解症状。常用的方法，有净化倾诉、危机处理（心理支持）、松弛训练、心理教育、严重事件集体减压等。严重事件集体减压（CriticalIncidentStressDebriefing，CISD)，是一种系统的、通过交谈来减轻压力的方法，是一种简易的支持性团体治疗。在大型灾难中，对于幸存者、灾害救援人员、急性应激障碍的病人，可以按不同的人群分组进行CISD。CISD是一种心理服务的方式，并不是正式的心理治疗，面对的大部分是正常人。严重事件是任何使人体验异常强烈情绪反应的情境，可潜在影响人的正常心理功能。严重事件造成应激是因为事故处理者的应对能力因该事件而受损。实践表明，CISD是一种非常有效的心理干预方式。CISD的目标：公开讨论内心感受；支持和安慰；资源动员；帮助当事人在心理上(认知上和感情上)消化创伤体验。CISD的时限：灾难发生后24-48小时之间是理想的干预时间，6周后效果甚微。正规CISD通常由心理卫生专业人员指导，灾难事件发生后24-48小时之间实施，指导者必须对小组治疗有广泛了解，必须对急性应激障碍有广泛了解。在灾难事件发生后24小时内不进行CISD。灾难事件中涉及的所有人员都必须参加CISD。CISD的实施过程：第一期：介绍期（IntroductoryPhase）指导者先进行自我介绍，然后介绍CISD的规则，仔细解释保密问题。第二期：事实期（FactPhase）请参加者描述事件发生过程中他们自己及事件本身的一些实际情况；询问参加者在这些严重事件过程中的所在、所闻、所见、所嗅和所为；每一参加者都必需发言，然后参加者会感到整个事件由此而真相大白。第三期：感受期(FeelingPhase)询问有关感受的问题：事件发生时您有何感受？您目前有何感受?以前您有过类似感受吗？第四期：症状期(SymptomPhase)请参加者描述自己的急性应激障碍的症状，如失眠、食欲不振、脑子不停地闪出事件的影子，注意力不集中，记忆力下降，决策和解决问题的能力减退，易发脾气，易受惊吓等；询问事件过程中参加者有何不寻常的体验，目前有何不寻常体验？事件发生后，生活有何改变请参加者讨论其体验对家庭、工作和生活造成什么影响和改变？第五期：辅导期（TeachingPhase）介绍正常的反应；提供准确的信息，讲解事件、应激反应模式；应激反应的常态化；强调适应能力；讨论积极的适应与应付方式；提供有关进一步服务的信息；提醒可能的并存问题（如饮酒）；给出减轻应激的策略；自我识别症状。第六期：恢复期（Re-entryPhase）澄清；总结晤谈过程；回答问题；提供保证；讨论行动计划；重申共同反应；强调小组成员的相互支持；可利用的资源；主持人总结。整个过程需2-3小时（一个单元时间）。严重事件后数周内进行随访。CISD的注意事项：(1)对那些处于抑郁状态的人或以消极方式看待CISD的人，可能会给其他参加者添加负面影响；(2)鉴于CISD与特定的文化性建议相一致，有时某些民族文化仪式或宗教仪式可以替代CISD；(3)对于急性悲伤的人，如家中亲人去世者，并不适宜参加CISD。因为时机不好，可能会干扰其认知过程，引发精神障碍；如果参与CISD，受到高度创伤者可能为同一会谈中的其它人带来更具灾难性的创伤。4．药物治疗药物主要是对症治疗，但在急性期也是常常采取的措施之一。适当的药物可以较快地缓解患者的抑郁、焦虑、恐惧、失眠等症状，便于心理治疗的开展和奏效。常用的药物有抗焦虑药、抗抑郁药、非典型抗精神病药、抗惊厥药等。根据患者的主要症状进行选择。用药的原则是小量、短程、及时调整。一些与精神活动关系密切的中药，也可以用来对症治疗。以精神运动性兴奋症状为主（阳证）的患者，可选用重镇安神的方剂。以精神运动性抑制症状为主（阴证）的患者，可选用养心安神的方剂。14七、应激的预防在生活中人们经常会遇到难题，在困难面前会感到压力，这就是心理应激，应激能调动体内的能量，对生命活动有积极意义。但强烈而持久的应激反应，往往使人心力交瘁，对心身健康起干扰破坏作用。因此，控制应激反应，是学者们研究的重要课题。（1）控制应激源：目前一些国家通过心理社会环境的改造、生活方式的改善，行为类型的纠正等措施，使机体适应激源的刺激。从个体来讲，提高心理素质，正确对待生活中的挫折，避免强烈而持久的应激状态，则是一种最根本的自我保持措施。同是一件事，不同人会有不同的感受和对待方式，心胸开阔的人，对什么事都能想得开，放得下；多愁善感的人，遇到区区小事也可能心神不宁。（2）改善应对水平：精神世界充实，有旺盛进取心的人，才能有效处理各种紧张情景，一个具有明确奋斗目的人，在挫折和紧张场合，会更快地恢复心理平衡。作为人的态度和信念，不是一朝一夕形成的。平时要加强世界观的改造，树立大无畏的无产阶段人生观，就能战胜一切限难险阻。当然，在提高自己应对水平的同时，还要充分估计自己的应对能力。对自己能力估计过高或过低，都不利于对应对做出正确反应。（3）寻求支持：一个人一般有三大支持系统：家庭、单位和社会。在临床医疗工作中，不可低估病人亲属、同事、单位领导对病人精神上和物质上的支持。医生要充分运用这些资源，帮助病人战胜困难。个人处于应激状态时，也应从这三大支持系统中寻求帮助。（4）适当运动：体育运动除了能降低血压、改善血液循环，促进消化和吸收外，还可以转移对应激源的注意力，解除焦虑，抑郁等负性情绪。（5）药物控制：药物能使精神放松，暂时缓慢心身紧张。但不能持久，而且有一定的不良反应，长期服用还可造成药物依赖。因此，只有在过度紧张时在医生指导下慎重服用。（6）心理治疗：心理治疗是对付应激安全有效的办法。心理治疗的方法很多，可根据情况适当选用。八、案例某女，52岁，银行干部，大专文化2天前的傍晚，其子与女朋友在公园里约会时，被歹徒杀害。当晚，患者获知噩耗后，赶往公安机关。在其子及未婚媳妇尸体旁，患者当即晕厥。数分钟后醒来，出现言语不连贯，意识清晰度下降,不认识亲人，拒绝承认尸体是自己的孩子。反复念叨：“他们到外面玩去了，你们不要开玩笑,这是什么地方？”“他们不会死的，他们是和妈妈开玩笑，想吓唬妈妈的,他们去旅行结婚了”。给服镇静剂后，方安静下来。第二天醒来后，出现情绪波动明显，时常嚎啕大哭。反复责备自己：“那天，我要是把他们留在身边就好了”。对别人的劝解十分反感，容易被激怒,情绪波动非常明显。入院后表现情绪激越，坐立不安，不配合，不愿意多说话，定向力障碍，检查不合作，难以建立正常交谈。诊断：急性应激障碍治疗：经对症治疗，结合心理治疗和支持治疗，3天后意识清晰，定向力恢复，可以建立接触，10天后出院。对应激事件发生后的情况无法全部回忆。建议门诊复诊。大连空难与我国急性心理应激干预工作的起步2002年5月7日晚，我国北方航空公司一架麦道82飞机，在大连附近海域坠毁，机上乘客103人，机组人员7人全部遇难。当时，我国一些精神卫生学专家就受政府的邀请，进行了心理干预。这是我国精神卫生专业人员第一次主动干预集体性心理危机事件。15专家在大连和北京分别举行了三次集体的心理干预，有个别严重的人，还进行个别心理辅导，帮助他们意识到已经失去的不能失去更多。由于干预及时，措施得当，“5.7”空难后，遇难者家属的失常程度相对要轻很多。一位专家说：“他们注意力不集中、有的人感觉无望而麻木；大多数人做不到不去想灾难，生理上也因为受了太大的刺激而开始头痛、疲乏、过敏……在灾难的前提下，这些失常是正常现象。”当然，“刚刚起步”是对我国心理危机干预状况的一个客观的评价。心理危机干预专业人才的极度缺乏，非专业人群，如工会、人事等党政部门人员在做心理干预的工作，但是我们对心理危机干预未来发展十分乐观。第三节创伤后应激障碍一、创伤后应激障碍概述（一）创伤后应激障碍描述创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD），又称延迟性心因反应（delayedpsychologicalcreaction），是由于受到异乎寻常的、突发性、威胁性或灾难性应激性事件或处境，导致个体延迟出现和长期持续存在的心理障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。PTSD是对异乎寻常的威胁性灾难性事件的延迟和（或）持久的反应。特点有创伤性事件、巨大的痛苦、症状延迟、个体危险因素几方面：创伤性事件：导致产生PTSD的事件，是发生在一个人经历或目睹，往往具有异常惊恐或灾难性质的、威胁生命的事件。这类事件包括战争、地震、严重灾害、严重事故、被强暴、受酷刑、被抢劫、目睹暴力造成的死亡或他人惨死等。这类事件称为创伤性事件。巨大的痛苦：几乎所有经这类事件的人都会感到巨大的痛苦，常引起个体极度恐惧、害怕、无助感、深度的悲伤或忧伤。尤其是在原本就存在一些轻微或潜隐心理困扰的人身上，会因而引发严重反应。包含滥用酒精药物等，企图舒缓压力，甚至可能让人丧失斗志，在极端情况下也有不少自杀的案例，包括儿童和青少年。症状延迟：PTSD患者通常会经历诸如发噩梦和头脑中不时记忆闪回，并有睡眠困难，感觉与人分离和疏远。这些症状若足够严重并持续时间够久，将会显著地损害个人的日常生活。从遭受创伤到出现症状常有一种潜伏期，然后延迟出现长期持续的精神障碍，潜伏期一般为数月至半年内，病程可长达数年，少数患者可持续多年不愈，而成为持久的精神病态。这一点PTSD与ASD是有区别的。ASD指的是在创伤性事件发生后2日至4周之内发生的急性精神障碍。而PTSD是灾难事件发生1月后最为常见的精神障碍，在美国精神病学会出版的精神神经病诊断统计手册第4版诊断体系中，两者在症状标准上具有较大的重叠性。同时两者在病程标准上又作为一组疾病的两个阶段出现，ASD限定于2天至4周内，而PTSD特指符合症状标准达1月以上者。创伤性体验：创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件。虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，只有部分人最终成为PTSD患者。许多创伤后的生还者恢复正常生活所需时间不长，但一些人却会因应激反应而无法恢复为平常的自己，甚至会随着时间推移而更加糟糕，这些个体可能会发展成PTSD。所谓“创伤性体验”应该具备两个特点：对躯体或生命产生极大的伤害或威胁；对未来的情绪体验具有创伤性影响。例如，被强奸者在未来的婚姻生活或性生活中可能反复出现类似的体验。当然，个体人格特征、个人经历、社会支持、躯体健康水平等也是病情和病程的影响因素。危险因素：许多变量影响到PTSD的发生，有关危险因素有：存在精神障碍的家族史与创伤后应激障碍病人既往史、童年时代的心理创伤（如遭受性虐待、10岁前父母离异）、性格内向及有神经质倾向创伤事件前后有其他负性生活事件家境不好、躯体健康状态欠佳等。如果有诱发因素存在、有人格异常或神经症病史，则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。16（二）病因及发病机制所谓PTSD是指由于异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，主要表现为病理性重现、恶梦惊醒、持续性警觉性增高和回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心。近年来，随着突发灾难性事件增多，以及恐怖主义的自杀性爆炸等不断发生，应激性障碍和创伤后应激障碍（PTSD）亦成为关注的重点。PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。这类失调也会伴随损害个人在社交及家庭生活中发挥作用的能力，包括职业不稳定性，婚姻问题和离异，家庭失调，和子女教养的困难。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响，是统一协调活动的有机整体。灾后征候群如害怕、恐慌、及悲恸、痛苦，并不是我们人类才有的新的情绪反应。早期人类即知如何快跑求生、躲避暴力行为。PTSD表现有明显的生理和心理症状，它的复杂性表现在常与相关的精神失调合并发展，如抑郁、药物滥用、记忆和认知问题，以及其他的生理和精神健康问题。害怕、与压力在神经系统内结构，是人类和动物重要的求生机制，但对PTSD的深入研究探索是近年来的事。已明确创伤性事件是导致创伤后应激障碍发病病人康复后的必要条件但不是其发生的充分条件。虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，但只有部分人最终成为创伤后应激障碍患者，许多因素影响到创伤后应激障碍的发生，如存在精神障碍的家族史与既往史、童年时代的心理创伤（如遭受性虐待10岁前父母离异）、性格内向及有神经质倾向、创伤事件前后有其他负性生活事件、家境不好、躯体健康状态欠佳等等，这些现象目前还在深入的研究中。相关研究认为PTSD的临床特点：长时间不能从创伤中恢复；部分混乱的感官印象和凌乱片段的回忆表现为反复“闪回”；分离（dissociation）症状以及躯体化，这是因为中枢神经系统对应激信息的记忆过程出现了障碍使条件化的恐惧反应难于抑制或过分抑制所致。二、临床症状（一）核心症状PTSD代表一组精神症候群，在这组症候群中，个体对超载的心理社会应激产生严重的焦虑反应。DSM-Ⅳ对PTSD的临床症状做了如下描述：反复体验创伤事件的症状，如恶梦、闪回、侵入性记忆；保护性反应，如情感麻木、健忘症、认知回避等；唤醒症状，如惊恐反应、过度警觉、入睡困难。还伴有负性情绪（如悲伤和愤怒）以及负性认知（内疚感）。在国内《CCMD-Ⅱ-R》把心理创伤后应激障碍归入心因性精神障碍，并分为急性应激反应和延迟性应激障碍两种，其中，延迟性应激障碍与DSM-Ⅳ所列的PTSD相似。创伤后应激障碍的核心症状主要集中在三个方面，即：重新体验（闯入性）症状、回避症状和警觉性（激惹性）增高症状。1．重新体验（闯入性）症状PTSD最具特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现）。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回，闯入性症状）。此时，患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情景或其它线索时，常出现强烈的心理痛苦和生理反应。患者在创伤性事件后，频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境（梦魇）。在梦境中，患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒，并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景，并产生强烈的情感体验。2．回避症状在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景，还包括有关的想法、感受和话题。患者不愿提及有关事件，避免相关交谈，甚至出现相关的“选择性失忆”。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。在遭遇创伤性事件后，许多患者存在着“情感麻痹”的现象。从外观上看，患者给人以木然、淡漠的感觉，与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣，过去热衷的活动也无法17激起患者的情绪，患者感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入，难以接受或者表达细腻的情感，对未来缺乏思考和规划，听天由命，甚至觉得万念俱灰，生不如死，严重的则采取自杀行为。3．警觉性增高（易激惹）症状不少患者则出现睡眠障碍（难以入睡、易惊醒）、易激惹或易发怒、容易受惊吓，难以集中注意力等警觉性增高的症状。（二）儿童儿童与成人的临床表现不完全相同。年龄愈大，重现创伤体验和警觉性增高症状越明显；年龄越小，其临床表现就有其特殊性。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇；儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。1．重新体验（1）儿童行动、摆弄或者感觉事件再发生。（2）儿童常有噩梦，且噩梦的内容不清晰。（3）儿童有事件的回放（回忆过去）或脑中反复跳出图象。2．回避（1）儿童也许避免谈论创伤事件。（2）儿童也许避免活动、接触也许提醒他创伤事件的地方或者人。（3）儿童在面对令人愉快的事上也许有麻烦与朋友和家庭相处，或者丢失兴趣。（4）儿童可能不表现出他的感觉或与他年轻的年龄不相适应。（5）儿童也许看自己将来没有希望，也许也担心在童年死去。3．应激增加（1）儿童容易受到情感伤害。（2）儿童有突然的悲伤、恐惧或者愤怒的感觉。（3）儿童感到紧张，跳动，慌张或者急躁。（4）儿童在学校有问题或麻烦，要被注意。（5）儿童有睡眠问题。（三）共病PTSD可以共病精神疾患，也可以共病心身疾病。共病精神疾患：焦虑、抑郁、睡眠障碍、物质依赖（酒精、药物）等多种精神疾患。共病心身疾病：高血压、支气管哮喘等、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病。PTSD共病研究据Roca等报道，对129名主诉记忆障碍的PTSD士兵（DSM-Ⅳ诊断标准）用临床心理测验量表（韦氏智力量表）以及症状自评量表（贝克抑郁量表、简明症状量表以及分离体验量表）分别检验患者的智能、记忆以及主观记忆方面的能力下降情况。结果发现：患者的记忆评分与智商、语言记忆指数等无相关，而与抑郁量表及简明症状量表等显著相关。提示PTSD患者主诉记忆障碍并不能真正反映记忆损害，相反它提示了共病情绪障碍的危险性。Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵，其中诊断为PTSD的患者平均每人有6.7项躯体主诉，非PTSD患者仅1.2项主诉。Barry研究指出，约60％的PTSD患者至少共病国际睡眠障碍分类（TheInternationalClassificationofSleepDisorder）中的1种，或DSM-Ⅳ中的3种睡眠障碍。Mayou等研究交通事故幸存者发现，PTSD还增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病危险性；并且，幼年有创伤经历的PTSD患者更易发生共病问题。如前述18Brimes对8名空难幸存者的研究支持次此观点，研究发现，有2名患者幼年期曾有过创伤体验。Herman等经过研究指出，战争所致PTSD可持续50年，并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加。简而言之，PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。研究指出，战争所致PTSD可持续50年，并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加。简而言之，PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。三、诊断标准此诊断始见于1980年出版的美国精神障碍诊断与统计手册第三版（DSM-Ⅲ）随着有关研究成果的不断积累，PTSD的诊断标准在DSM--RⅢ及DSM-Ⅳ中作了相当幅度的修改。中国的CCMD--RⅡ和1993年问世的国际疾病分类第十版（ICD-10）也都包含了这一类别。（一）美国诊断标准（DSM--TRⅣ）美国《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FourthEdition，TR），缩写为DSM--TRⅣ。在DSM--TRⅣ中，创伤后应激障碍的诊断标准如下：1．患者曾暴露于某一创伤性事件，存在以下二种：（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件；（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。2．以下列1种（或多种）的方式持续地重新体验到这种创伤事件：（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。（2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。（3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。（4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。（5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。3.对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上：（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。（3）不能回忆此创伤的重要方面。（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加.（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。（7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。4.警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上：（1）难以人睡，或睡得不深；（2）激惹或易发怒；（3）难以集中注意；（4）警觉过高；（5）过分的惊吓反应。5.病期（B、C及D的症状）超过1月。6.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。7.分类：急性PTSD：病期在3月之内。慢性PTSD：病期在3月以上。19延迟性PTSD：如症状在创伤事件后至少6月才发生。（二）国际诊断标准（ICD-10-E）在2007年的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》（ICD-10-E）中，创伤后应激障碍的诊断标准如下：创伤后应激障碍，是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的和／或延长的反应，这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦（如天灾人祸，战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，成为恐怖活动、强奸、或其它犯罪活动的受害者）。人格特质（如强迫、衰弱）或既往有神经症性疾病的历史等易感因素可降低出现这类综合征的阈值或使其病情更重，但用这些易感因素解释症状的发生既非必要也不充分。典型的症状包括：在“麻木”感和情绪迟钝的持续背景下，不断地在闯入的回忆（“闪回”）或梦中反复再现创伤，与他人疏远，对周围环境漠无反应，快感缺乏，回避易使人联想到创伤的活动和情境。一般而言，有可能使患者想到原来创伤的线索都是害怕和回避的对象。偶尔可见戏剧性的急性暴发恐惧、惊恐或攻击，这些由一些突然唤起对创伤或原来反应的回忆和／或重演的刺激起扳机作用而促发的。通常存在植物神经过度兴奋状态，表现为过度警觉、惊跳反应增强、失眠。焦虑和抑郁常与上述症状和体征并存。自杀观念也非罕见。另一个使情况复杂化的因素是过度饮酒和服用药物。创伤后，发病的潜伏期从几周到数月不等（但很少超过6个月）。病程有波动，大多数病人可望恢复少数病例表现为多年不愈的慢性病程，或转变为持久的人格改变。本障碍的诊断不宜过宽。必须有证据表明它发生在极其严重的创伤性事件后的6个月内。但是，如果临床表现典型，又无其它适宜诊断（如焦虑或强迫障碍，或抑郁）可供选择，即使事件与起病的间隔超过6个月，给予“可能”诊断也是可行的。除了有创伤的依据外，还必须有在白天的想象里或睡梦中存在反复的、闯入性的回忆或重演。常有明显的情感疏远、麻木感，以及回避可能唤起创伤回忆的刺激。但这些都非诊断所必需。植物神经紊乱、心境障碍、行为异常均有助于诊断，但亦非要素。（三）中国诊断标准(CCMD-3)中国诊断标准是由中华精神科学会于2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)。在创伤后应激障碍的诊断标准中，2008年7月由卫生部修改了病程。其诊断标准如下：1．主要表现创伤后应激障碍是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为：（1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；（2）持续的警觉性增高；（3）持续的回避；（4）对创伤性经历的选择性遗忘；（5）对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。2．症状标准（1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；（2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；20（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；（4）对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。3．严重标准：社会功能受损。4．病程标准精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已1个月（2008年6月修订此条）。5．排除标准排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。上述三个诊断标准，是基本接轨的。必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。四、患病率引发创伤的事件包括战争、暴力犯罪、性侵害、严重交通意外、自然灾害、技术性灾难(technologicaldisaster)、难民、长期监禁与拷问等，罹患PTSD多为直接或接触创伤事件的幸存者（受害者）、目击者与救援者。一般说来，症状持续视患者的状况有极大不同。不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。\uf06c许多人经历了创伤性和应激性事件后，会在接下来几天或几周内表现出一些PTSD的症状。一些人在创伤事件发生一个月后出现（在这之前的被称为急性应激障碍），但也可能在事发后数个月至数年间延迟发作（delayonset）。\uf06c数据显示8%的男性和20%的女性会持续发展PTSD，大约有30%的这些个体会表现出持续整个后半生的慢性症状。\uf06c据美国精神病协会(AmericanPsychiatryAssociation，APA)统计，美国PTSD的人群总体患病率为1～14％，平均为8％，个体终生患病危险性达3～58％，女性约是男性的2倍。\uf06c德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%。\uf06c阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%，同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群，高达19%。\uf06c交通事故后，无论受伤与否，约25％的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年受伤更易罹患本病。\uf06c幼年遭受躯体或性虐待，10～55％的患者成年后患PTSD，50~75％儿童PTSD患者症状会一直延续到成年。\uf06c青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。\uf06cBrimes对8名空难幸存者研究发现，按DSM-Ⅳ诊断标准，创伤后一周有4名患急性应激障碍，一个月后3名患PTSD，且2名共病抑郁障碍。\uf06c对海湾战争的3000住院士兵研究发现，有13％的士兵患有PTSD。\uf06cGoenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者，74％患PTSD，22％患抑郁障碍。\uf06cConlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，一周后约75％患者主诉有强烈的精神痛苦，321个月后19％诊断为PTSD，时点患病率为9％；交通事故后患者地早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素。另外，慢性PTSD的发展过程通常包含有周期性的伴随症状缓解或消失的症状加剧，虽然一些个体会经历严重或不会缓解的症状。一些年纪大的退伍军人存在持续一生的慢性症状，他们会在退休后、自己或配偶有身体疾病时表现出显著的症状恶化。五、危险因素创伤后应激障碍的危险因素影响了对精神性创伤经历的反应强度，包括控制力、预见性和觉察威胁的程度、尝试对自身或其他人最小损伤的能力，以及现实的困惑。包括：（1）精神障碍的家族史与既往史，童年时代的心理创伤（如遭受性虐待、10岁前父母离异），性格内向及有神经质倾向，创伤性事件前后有其他负性生活事件，家境不好，躯体健康状态欠佳。（2）个体人格特征，教育程度，智力水平，信念和生活态度等形成个体易患性的影响等。（3）如果患者被伤害或出现疼痛、发热或感冒，能够加剧生物和心理的体验。（4）高自杀危险性。PTSD患者的自杀危险性远远高于普通人群，高达19%。这是因为PTSD患者不但具有自身的独特的症状学特征，还常常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，某些患者其严重程度甚至达到合并诊断情绪障碍的标准：包括抑郁症、焦虑症等。此外，由于PTSD患者警觉水平的提高，使得患者对自身躯体健康状况的关注加强，并伴发严重的睡眠障碍。同时长期的精神紧张和失眠也会加重机体的生理负荷，增加了诸如高血压，冠心病，消化性溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风险。这些躯体因素与心理因素相互作用的结果，往往会进一步降低PTSD患者对心理创伤和社会生活压力的应对能力，加深他们的主观绝望感，从而提高了他们的自杀风险。六、心理评估在DSM--TRⅣ中，三大核心症状共有17条。目前，PTSD的评估量表大多数是根据这17条进行编制的。1．临床医师专用PTST量表（Clinician-AdministeredPTSDScale，CAPS）CAPS包括30个项目。用以分析和诊断PTSD的全部17种症状。以及与其相关、经常可以观察到的特征。CAPS同时也包括社会与职业功能的评分，以及对病情的反应态度的评估。完整测试大约需要一个小时。若只进行症状测试以便于诊断，大约需要半小时。2．PTSD症状会谈量表（PTSDSymptomScaleInterview，PSS-I）由PTSD的17项标准症状组成问卷，并按0-3分的四个等级评分。完成时间约20分钟，可在临床上广泛应用。3．创伤后应激障碍自评量表(post-traumaticstressdisorderself-ratingscale，PTSD-SS)由包括PTSD的17项标准症状在内的24个项目组成。项目分为可划分为对创伤事件的主观评定、反复重现体验、回避症状)、警觉性增高和社会功能受损5个部分。采用5级评分法。4．事件影响量表（TheImpactofEventScale–Revised，IES-R）IES为15项，修订版（IES-R）为22项，包含了PTSD的三大核心症状。按0-4分的五个等级评分。完成时间为20-30分钟。5．创伤后应激的宾思量表（PennInventoryforPost-traumaticStress）问卷共26个项目，用于意外事件的受害者和退伍军人。6．与战争有关的PTSD密西西比量表（MississippiScaleforCombat-RelatesPTSD）问卷共35个项目，并按1-5分的五个等级评分。主要用于测量与战争有关的PTSD。7．创伤后诊断量表（Post-traumaticDiagnosisScale，PTDS）PTSD在评估时，开始用12个问题来检核个体可能遭受过的创伤事件。然后，用17项症状的四级评分法来评估过去30天内每项症状发生的频率。228．PTSD检测表（PTSDChecklist，PCL）有普通民众使用或军人使用的两种版本，17项症状作为评定项目。发生频率按4级评分法，严重程度按5级评分法。9．明尼苏达第二版的肯恩PTSD量表（KeanePTSDScaleoftheMMPI-2）由42个从明苏达人格测验第二版（MMPI-2）中抽取的项目组成。主要测定PTSD患者的异常人格特征。PTSD自评量表（PCL-C）介绍PTSD检查表平时版（ThePTSDCheeklist-CivilianVersion，PCL-C）是美国创伤后应激障碍研究中心行为科学分部于1994年11月根据DSM—Ⅳ制定的，由17项条目组成的PTSD症状调查表。中文译文是由姜潮教授、美国纽约州立大学布法罗学院张杰教授和美国PTSD研究中心经过多次中英文双译于2003年7月完成。PCL一C量表是专为评价普通人在平时生活(与战争相对而言)中遭遇创伤后的体验而设计的。它要求被试根据自己在过去的一个月被问题和抱怨打扰程度打分，分5个等级，1（一点也不）、2（有一点）、3（中度的）、4（相当程度的）、5（极度的）。可分为4个因素，分别为：警觉增高反应；回避反应；创伤经历反复重现反应；社会功能缺失反应。累计各项的总分（17—85），分数越高，代表PTSD发生的可能性越大。此表基于症状的数量和严重程度而提供一个连续的评分，是一个多纬度观察PTSD的工具，可以对临床治疗护理提供对PTSD主要症状更详尽的描述，还可在临床研究中作为评价心理干预效果的工具。在美国，PCL-C量表常作为PTSD症状诊断和干预或治疗PTSD的效果评价量表。参考值范围为38～4717-37分：无明显PTSD症状38-49分：有一定程度的PTSD症状50-85分：有较明显PTSD症状，可能被诊断为PTSD（结果非诊断性，仅供参考）经研究PCL-C中文版具有较良好的信度和效度，并具有较好的区分度。（量表与资料来源参考：杨晓云，医科大学生创伤后应激障碍的生成、归因及干预实验研究，博士研究生学位论文，2007，5）PTSD自评量表（PCL-C）大地震对于每一个，无论是受害者，还是目击者，救难者，志愿者，报道者，还是坐在电视机前观看的我们都是创伤，大家都受到了伤害。所以做下吧~下表中的问题和症状是人们通常对一些紧张生活经历的反应。请仔细阅个月内打扰您的程度，在右框选择打分。一点也不有一点中度的相当程度的极度的1.过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的记忆、想法或形象?123452.过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的梦境?123453.过去的一段压力性事件的经历仿佛突然间又发生了、又感觉到了(好像您再次体验)?123454.当有些事情让您想起过去的一段压力性事件的经历时，你会非常局促不安？123455.当有些事清让您想起过去的一段压力性事件的经历时，有身体反应(比如心悸、呼吸困难、出汗)?12345236.避免想起或谈论过去的那段压力性事件经历或避免产生与之相关的感觉?123457.避免那些能使您想起那段压力性事件经历的活动和局面?123458.记不起压力性经历的重要内容?123459.对您过去喜欢的活动失去兴趣?1234510.感觉与其他人疏远或脱离?1234511.感觉到感情麻木或不能对与您亲近的人有爱的感觉?1234512.感觉好像您的将来由于某种原因将被突然中断?1234513.入睡困难或易醒?1234514.易怒或怒气爆发?1234515注意力很难集中?1234516.处于过度机警或警戒状态?1234517.感觉神经质或易受惊?12345七、危机干预重大生活事件导致个体心理失平衡状态又称危机，给予及时处理或干预，即为危机干预。危机干预是恢复危机前的心理平衡状态，主要是有针对性地采取一些措施纠正情绪失衡状态。理论上讲，PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、预防不良后果的发生。由于PTSD的高度致残率及病程慢性迁延的特点，因此灾后PTSD的防治已成为各国灾难事件后心理卫生工作的重点。危机干预的目的是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点，因此，干预重点是预防疾病和缓解症状，目前主要的干预措施是认知行为方法、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗、以及其他心理治疗技术的综合运用。（一）心理治疗对于PTSD初期，主要采用危机干预的原则和技术，侧重提供支持，帮助患者提高心理应对技能，表达和宣泄相关的情感。及时治疗对良好的预后具有重要意义。慢性和迟发性PTSD的心理治疗中，除了特殊的心理治疗技术外，为患者争取最大的社会和心理支持是非常重要的。家属和同事的理解，可以为患者获得最大的心理空间。1．心理疏泄心理疏泄（psychologicaldebriefing，PD）和严重应激诱因疏泄治疗（criticalincidencestressdebriefing，CISD）。\uf06cChemtob曾对夏威夷风暴灾害后的人群进行PD干预的交叉对比研究，干预6个月后用IES(impactofeventscale，事件影响量表)、BSI（briefsymptominventory，简明症状问卷）评定，结果提示创伤后PD干预是有效和可行的。\uf06cCampfield等将77例遭受抢劫的普通雇员随机分配到即刻PD治疗组（10小时内）和延迟PD治疗组（48小时后）。分别收集4组评分：疏泄时、疏泄后2天、疏泄后4天、及抢劫后2周。结果发现两组患者疏泄时的症状出现频度及严重程度无差别，但以后三个时间点的评分检查即刻组较延迟组评分低。即症状的出现频度及严重程度随时间而减少，但延迟组减少不明显。此结果支持应对抢劫受害者进行即刻疏泄。\uf06cMyow等对交通事故后住院患者进行研究，用IES和BSI对接受PD干预和未干预的对照组进行入组前、干预后3个月、干预后3年评定，结果显示干预组的创伤后3年BSI评分、旅行焦虑、疼痛、躯体疾、社会功能的总体水平，以及生活资金问题等方面均较对照组未接受干预的患者差。闯入性症状和回避性症状接受干预后仍存在，相反未接受干预的患者症状却消失。24\uf06cBisson等将136例烧伤患者随机分配到PD干预组和未干预的对照组。对随访到的110例（83％）入组者创伤3月及13月后进行IES和BSI评定，16例（26％）接受PD者13个月后诊为PTSD，对照组仅4例（9％），提示早期给予心理疏泄帮助创伤应激者疗效并不理想。值得注意的是，接受干预组患者初始症状评分较高，且烧伤的严重程度亦较对照组高，由于存在此干扰因素，会影响本试验结论的可靠性。\uf06cRose等假设谈论创伤经历能阻止精神障碍的发展，为此进行两项简短干预、宣教和心理疏泄的心理治疗方法（宣教即解释正常的PTSD反应，疏泄即深入探讨受害经过），以检验简短干预能否阻止暴力犯罪受害者的不良情绪反应。本试验将157受害者随机分配到宣教组、宣教和心理疏泄组、以及仅作一般体检的对照组。对随访了6个月的138名受害者，随访了11个月92名受害者的症状进行分析，结果显示精神症状随时间推移而改善，但各组之间无显著差异。此结果不支持对暴力受害者进行简短干预能预防PTSD的发生和发展的假设。\uf06cDeahl等采用随机对照试验对波斯尼亚维和部队的英国士兵进行PD和CISD干预，结果显示PD干预组仅酗酒的危险性降低了。\uf06c躯体疾病也是一种创伤事件，Neel等研究发现危机干预可帮助植入除颤器患者适应术后生活并减轻其病痛感。\uf06cSuzanna等对已发表的文献进行荟萃分析，检索对一个月内遭受创伤的患者给予一次会谈性干预的有关文献，干预方式包括各种形式的情绪处理、鼓励回忆或情绪反应正常化等。结果11篇符合标准的文献中，有2篇结论完全相反，总的结果显示单次会谈的疏泄既不能减轻心理痛苦也不能预防PTSD发生，即一次性疏泄不能降低焦虑或抑郁、心理障碍的患病率。\uf06cRose和Bisson也进行过类似的系统文献回顾。有关短期早期干预创伤的疗效随机对照研究仅找到6篇，结果为2篇有效，2篇无明显差异，2篇无效。2．想象回忆治疗想象回忆治疗（imagingrehearsaltherapy，IRT）\uf06cBarrey等对墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性创伤后的PTSD女性患者随机分为接受IRT治疗组（n=88）和非IRT治疗组(n=80)。经过3次治疗后，随访3～6个月，结果显示：治疗组患者每晚恶梦次数及每周恶梦天数较对照组有显著改善，且65％的治疗组患者PTSD症状得到改善，而69％的对照组患者无改善或症状加剧。提示IRT对治疗共病睡眠障碍的患者可能有效。3．其他心理治疗技术\uf06c有一项对南非圣会教堂大屠杀的19名幸存者进行事件叙述的研究，结果幸存者对屠杀进行了有宗教信仰意义的描述，其认知主要受宗教的影响，提示运用宗教信仰知识对有一定信仰的幸存者进行干预可能是一个治疗方向。Everly认为有牧师的社区具有强大的恢复创伤的功能，对诸如恐怖、天灾人祸等异常应激事件的危机干预，牧师所进行的一系列安慰活动作为危机干预策略之一可能是行之有效的。（二）药物治疗药物治疗是PTSD的重要治疗手段之一。药物治疗对PTSD病人至少有三种潜在的好处：改善症状、治疗共病疾患、减轻会干扰心理治疗和/或日常功能的相关症状。理想的药物治疗是能够针对特定的生理心理系统的作用选择特殊类别的药物。然而，目前解答多数关于PTSD的药物治疗，还是使用抗抑郁剂和抗焦虑剂。也就是对症治疗。在使用中，应以抑郁、焦虑量表作为临床检测。抗抑郁药物是治疗各个时期PTSD最常见的选择，并且能够取得比较好的效果。其他药物则可包括抗焦虑药物、镇静剂、锂盐等。应注意一种药治疗无效的病人，可能对另一种有效。因为不同的药作用机制不尽相同，所作用的症状群也不同。PTSD对药物治疗起效是相对较慢的，治疗2周无效，不能说明该药物无效，4周时只有50％有效，8周或更长的疗程才更能体现药物的真正疗效，甚至更长的疗程才能获得最佳疗效。治疗PTSD的药物目前用于PTSD治疗的药物较多，主要有苯二氮卓类抗焦虑药、抗抑郁药、非典型抗精神病药、抗惊厥药等。早期以三环类抗抑郁剂（TCAs）、苯二氮卓类等为主。近10多年来被副反应较少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）取代。25抗抑郁药研究表明，三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等对PTSD均有不同程度的疗效。其中SSRIs类药物帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等疗效和安全性更好，还能提高患者的生活质量，改善睡眠。舍曲林是第一个由FDA批准的治疗PTSD和其导致的慢性疾病状态的药物。SSRI不仅对PTSD症状有明显改善作用，且可维持疗效，预防复发。并且不仅能改善PTSD症状影响的总体功能，而且对PTSD的共患疾病和相关症状也有治疗作用。SSRIs的疗效通常比其他抗抑郁剂肯定，但胃肠道和性方面的副作用限制了他们的应用。抗焦虑药苯二氮卓类（benzodiazepines，BZ）抗焦虑药。BZ因疗效好，见效快，问世后迅速取代巴比妥类药物成为抗焦虑的首选药。BZ能降低警觉程度、抑制记忆的再现过程而用于PTSD的治疗。BZ长期应用易导致成瘾，在停药时出现反跳或戒断症状，对老年患者可导致认知功能损害，增加跌倒、骨折的危险，不宜作为首选药物。新型非BZ类抗焦虑药如丁螺环酮等，能改善PTSD患者的核心症状、认知障碍，不损害精神运动功能，也不导致过度镇静、肌肉松弛和停药综合征。但有眩晕、头痛、恶心等不良反应．其半衰期较短，要求每日规律服药，会影响服药依从性。苯二氮类药物很有用，因为它们起效快。在近期创伤的幸存者中，苯二氮类药物可减少焦虑和觉醒，并改善睡眠。然而，长期使用未必有效。在一项针对患有急性应激障碍的创伤幸存者（即创伤后1-3个月内发生）的研究中，治疗睡眠短期使用苯二氮类药物与创伤后应激症状的急性减少有关。不过，另一项研究发现，早期和长期的使用苯二氮类药物，实际上与随后高比率的创伤后应激障碍相关。这一点提示苯二氮类药物可用来治疗极端唤醒、失眠、和焦虑，但是对他们的使用应该有时间限制。其他的药物代理对治疗患有急性创伤应激个体的失眠也可能有所帮助。低剂量的trazadone、nefazadone、以及阿米替林都是可供选择的。抗惊厥药物PTSD中睡眠障碍如失眠和噩梦通常对抗抑郁药物反应不良。新型抗惊厥药物常可用来加速睡眠，治疗后大部分患者睡眠持续时间有中度或以上的改善，噩梦频率明显降低。非典型抗精神病药物有一部分PTSD患者存在闯入性的、类似精神病的症状，因此提出具有5-羟色胺功能特性的抗精神病药物也可用于PTSD的治疗。对PTSD药物治疗的研究主要集中在5-HT能抗抑郁药上，然而类精神病性症状是PTSD的重要组成部分，非典型抗精神病药具有独特的5-HT作用，对PTSD会有所帮助。尽管这类药物不作为PTSD治疗的首选药物，但可控制行为紊乱症状、情感爆发、自伤等。甲状腺素作为SSRI类药物治疗的增强剂，尤其是治疗有抑郁症状的PTSD患者有更好的疗效。去甲肾上腺体素的应用尚未研究用于急性应激反应的治疗。但是，与慢性创伤后应激障碍相关的几个公开的实验已经被实施了。这些药物代理对于那些意图控制过度觉醒、易激惹攻击、侵入性记忆和失眠的病人而言是有用的。低剂量的普萘洛尔也被成功地用于作战怯场和行为焦虑之中，因为它调节身体和压力的认知表象。不过，临床医生应该给心血管疾病的幸存者开可乐定、胍法辛和普萘洛尔。这是因为这些药物可能会降低血液压力。此外，如果高血压当事人的血液浓度下降或突然停止，可乐定可引起反弹。此外，医生不应该对糖尿病患者的处方进行限定，因为他们可能会干扰交互调节激素对低血糖的反应性。应激早期应用BZ可预防PTSD的发生，但长期应用易导致依赖，停药出现戒断反应，还损害认知功能，不宜首选。SSRIs抗抑郁药疗效和安全性好，不良反应轻。被推荐为一线用药。其他新型抗抑郁药和非BZ类抗焦虑药疗效较好，不良反应轻，是治疗PTSD较有前途的药物。TCAs和MAOIs疗效肯定，但不良反应较多，应用要谨慎。由于各种药物的作用机制不同，一种治疗无效可选用其他药物治疗，并给予合适的疗程和剂量。根据有关经验，心理治疗结合药物治疗的方法比两种方法单用的效果更佳。前期应采用支持和解释心理治疗，建立良好的医患关系，主要是获得患者对于服用药物的理解和接受。在药物取得一定疗效的基础上，进行认知心理治疗，可能会取得更好的效果。26（三）危机干预的成效Everly等认为与改变人类行为的其他任何努力一样，危机干预同样也存在着危险。其中之一是不成熟的干预，不仅浪费宝贵的资源，而且还干扰某些受害者的创伤自然恢复过程。因此，首先要明确危机的性质，然后再考虑是否需要干预、如何干预、以及估计帮助的后果，要避免对危机进行急功近利、哗众取宠等不成熟的危机干预。心理疏泄治疗虽然是目前用于帮助创伤和危机个体的最常用方法之一，迅速推广它仍需要慎重考虑。但PTSD干预中良好的治疗性医患关系非常重要，它能降低干预产生不良后果的可能性，因此，治疗医师如何与患者建立起信任和合作关系以利于早期疏泄干预尤为重要。不同人群、不同个体、不同应激事件所致PTSD的患病危险性不完全相同，并且PTSD会阻碍儿童心理正常健康发展。PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等精神疾病，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。共病抑郁增加了患者的自杀危险，PTSD的自杀率为19％。1．影响因素目前的研究表明，PTSD的心理危机干预效果不肯定，其可能的影响因素有：（1）缺乏PTSD危机干预的经验，即干预技术不成熟，对不同的创伤选择的干预措施不恰当；（2）对PTSD干预效果评定项目不全面，PTSD存在共病，评定不应局限于PTSD的特征症状的消失或减少；（3）心理治疗受医患关系的影响而效果不同；（4）有待于研究新的更有效干预技术。2．心理咨询师的选择（1）尊重你和你的想法；（2）鼓励你充分表现自己，当你不同意他所说的时候，不表现出不高兴；（3）不低估你的感受，尊重你的感受；（4）在你做好心理准备前，不逼着你叙述过程；（5）治疗师应该和你一起制定适合你的治疗目标，还应该告知治疗方法、时间长短、如何衡量治疗效果；（6）治疗师应该可以回答你提出的任何关于治疗的问题。3．日常自我应对方法（1）了解PTSD的知识，请了解你不是孤立无援的、脆弱的，或者失常的人；你的反应是人类对于灾难的正常应激机能；（2）和亲人、朋友、医生讲述你的感受和症状；（3）与其他的PTSD患友们建立联系，彼此支持；（4）能够意识到自己出现紧张（Stress）的症状；（5）使用洗澡、听音乐、深呼吸、沉思、瑜伽、祈祷或锻炼的方式来放松；（6）你也可以更投入地工作，或参与社区活动，转移注意力；（7）不能靠喝酒、吸毒、吸烟等方式来逃避创伤；（8）健康饮食、饮水，保证足够睡眠；（9）PTSD或抑郁的患者可能有自杀的念头，当你有这种念头时，要及时告诉你信任的家人，朋友，或医生。有的地区已有自杀干预热线。请一定使用这些帮助。（10）当一种方法不再能够有效控制你的症状时，你应该马上向心理医生或心理师寻求帮助。4．陪护方法（1）提供安静舒适的环境，减少外界刺激。由于应激相关障碍病人富有暗示性，不能将其同症状丰富的病人安排在同一病室以免增加新症状或使原有症状更顽固。②应尊重病人，允许保留自己的天地和注意尊重其隐私。（2）加强观察和关心病人（但不被病人意识到）。加强不安全因素和危险物品的管理以便早期发现自杀、自伤或冲动行为的先兆防患于未然。27（3）应激相关障碍发作期应耐心喂饭一时不能进食可稍缓喂饭。对有躯体化症状的病人应用暗示性言语引导缓慢进食，或分散注意力，避免其全神贯注自己的进食障碍而妨碍进食同时应在少量进食后，可用没有出现不良反应的事实，鼓励其进食。（4）对有自理缺陷（如心因性木僵）的病人做好晨晚间护理，加强饮食护理，必要时可鼻饲饮食，保证其营养的需要，对心因性木僵病人同样要定时翻身，做好皮肤、口腔等护理防止褥疮利用病人有暗示性的特点，以暗示言语鼓励其循序渐进地加强自主功能训练。（5）参加以娱乐性游艺为主的活动使病人在松弛的环境中分散注意力避免对疾病过分关注，忘记心身痛苦。（6）建立良好的护患关系谈话时，要态度和蔼，注意倾听提问要扼要着重当前问题，给予简明的指导。鼓励病人回忆自己心理创伤所致应激障碍和适应障碍发作时的感受和应对方法接纳病人的焦虑和抑郁感受并讨论和教会应对应激相关障碍发作的简易方法。（7）每天定时接触病人，分析应激相关障碍症状和恶劣心境的原因和危害。使病人认识到对自身病症的过度关心和忧虑无益于恢复健康用支持性言语帮助病人渡过困境并且辅导病人有效地应对困难。帮助列出可能解决问题的各种方案，并协助分析各方案的优缺点。当初步获效时应及时表扬。词条图册更多图册八、典型病例案例1：胡某某，女，44岁，中学教师，大学文化。8年前，丈夫出差在外，突遇车祸而亡。在出差前，患者与丈夫曾为一件小事而“拌嘴”，丈夫一气之下，说出了：“我再也不回来了”的气话。丈夫过世后，患者悲痛欲绝，常常自责，认为是自己和丈夫吵架，导致丈夫再也无法回到这个家了。常常喃喃自语：“我要和他说清楚，我是要他回家的。我只是和他怄气，不是真正的不要他回家”。自此以后，无法继续上班，也不能继续担任教学任务。一直在家“休养”。在8年的时间里，患者很少外出，生活非常被动。对自己的孩子也无法很好地照顾。只能在婆婆的督促下，被动地干一些家务。常常呆坐一边，自言自语,不断地回顾当时夫妻吵架的情景，却很少回忆丈夫去世时的场景。在此期间，患者不愿意和任何人接触，即使是原来非常要好的同事，也不主动联系，更不和他们一起外出活动。在家庭的安排下，到国外亲戚家“休养”1年余，也从不外出，只是在家做家务，甚至没有离开过居住的城市。亲戚带其到一些旅游风景区游玩，她也要求尽快结束回家。本次是以“睡眠障碍”来住院治疗的。入院检查：患者意识清晰，对答切题,语调低沉，语速很慢，面部表情淡漠。谈及睡眠障碍的问题时，患者自述：每天晚上无法入睡,因为自从丈夫去世以后，几乎每天晚上做噩梦，梦见丈夫和自己吵架的情景。经常惊醒，所以害怕睡觉。谈及与丈夫吵架的情况时，患者情绪激动，反复强调自己不是故意不要丈夫回家的。患者自述：“我要和他说清楚，我是喜欢他的，我没有存心不让他回家”。谈及如何才能和丈夫说清楚时，患者承认自己曾经有过自杀的念头，认为只有这样才能和丈夫沟通。问及其自言自语的情况时，患者说：“我总觉得要和丈夫说清楚，我总觉得丈夫能够和我对话的，所以，我常自言自语，当然我知道他现在是听不见的”。至于工作和孩子的培养问题，患者表示从来就没有考虑过,认为这些已经不重要了。谈及和朋友之间的联系以及自己其它的生活兴趣等，患者均表示已经和绝大多数朋友没有任何交往了。原因是自己觉得有罪，对不起大家，不愿意“拖累”朋友。生活也没有了任何兴趣，也出来不外出，甚至自己的衣物也是家人帮助买的。诊断：创伤后应激障碍治疗过程：初期主要采用镇静剂和抗抑郁药物治疗。患者情绪基本稳定后，给予积极的支持性心理治疗和认知治疗。家属给予了充分的理解和配合，几乎是“无微不至”的关心和爱护。住院大约1周后，患者的睡眠问题开始有所改善。大约1个月以后，患者情绪明显平稳，强制性回忆也开始减少。对自己的儿子来医院探望，也能够表现出一些热情和关心。经过3个月的治疗，患者情绪状态基本正常，并且有了继28续工作的愿望，痊愈出院。案例2：对象：刘梅，今年刚满50岁。症状：一出门心里发慌，老担心会被车撞。今年刚满50岁的刘梅很不明白，这两年自己到底怎么了。两年来，她越来越害怕外出。最近，她觉得只有把家门关紧的那一刻，自己才是暂时安全的。一出门，就感觉害怕刘梅的家住在南湖。4年前，她内退后，就在家当全职太太。平时在家整理家务，空闲时就和几个姐妹出去逛逛街，买买菜什么的。可这两年，她的朋友们突然见不到她了。“我觉得她怪怪的，简直像中了邪。”爱人说。对于爱人的抱怨，刘梅心里很难过，但是她也不知道自己怎么了。“我知道不正常，但就是害怕，总觉得自己会被伤害。”刘梅说，前两年，她都没注意到自己的这种异常行为。“起先是不太乐意出去参加集体活动，也不爱逛街。”因为当时刘梅刚刚目睹了一次车祸，发了一周的高烧，所以她一直以为是自己身体太虚了。在家养了2个月的病之后，刘梅的身体渐渐好转，“可就是不太爱出门了。好不容易一出门，就感觉怕怕的。”刘梅家的小区外面是一个汽车站，平时来往的车辆很多，而菜场就在马路斜对面。“渐渐地，我连上菜场过马路都不敢了。”每天得做饭烧菜给子女和爱人吃，这个菜场，刘梅是一定得上的。“我常常喊上对门一起去，或者等候在小区门口，看谁去，就结伴去。”有一个下雨天，因为始终没有等到人去结伴买菜，刘梅竟然把前一天的剩菜热热，给家人吃了一顿。这种奇怪的表现让刘梅的爱人很不满。爱人张先生告诉记者，除了买菜不单独去，家里亲戚的红白喜事，刘梅也不肯去。“她说人一多，她就觉得心里慌。可是，人家不觉得你摆谱吗？”刘梅说，自己也尝试着出去走走，但还没出小区门，腿就开始发软。“我恨不得天天把自己关在家里。只有那样才是安全的。”回忆两年前的那场车祸刘梅常常回忆起2年前，她目睹过的一个车祸。两年前，刘梅和朋友在黑龙江路附近准备拦的士回去正好是下班高峰，车子很难打。看见一辆的士过来，刘梅和朋友急忙跑上去拦。“结果，路对面的一个小伙子看见了，也想过来抢打的。谁知，正好一辆私家车开过去，‘砰’撞上去。”这名心急的小伙子当时就被撞出10米远。“血顿时就溅了一地，我当时差点吓晕过去。”目睹那次车祸之后，平时连鸡都不敢杀的刘梅病了一场，连续发了一周的高烧。“那次生病好之后，我心里就觉得有东西堵着了。过马路时，我老担心被撞。就算在小区里走，我也担心突然会有一辆摩托车，把我撞了！”现在，除了这些烦恼之外，刘梅又有了新烦恼：“我女儿10月份就要结婚了，我担心，到时候我连酒店都不敢去啊。”专家：可能是受惊吓所致鼓楼医院医疗心理科的曹博士。告诉刘女士很可能是因为惊吓，而产生的创伤后应激障碍。创伤后应激障碍是指由于异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为病理性重现、噩梦惊醒、持续性警觉性增高和回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心。如果不及时治疗，可能会严重影响到日常生活。第四节适应障碍一、适应障碍概述适应障碍（adjustmentdisorder，AD）是对于某一明显的处境变化或应激性生活事件所表现的不适29反应，是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。能影响到社会功能，但并不出现精神病性症状。典型的生活事件有：居丧、离婚、失业换岗、迁居移居、转学升学、新兵入伍、经济危机、退休，或患严重躯体疾病引起的生活适应障碍等。其病程往往较长，通常在应激性事件或生活发生改变后起病，表现为烦恼、抑郁等情感障碍，以及适应不良行为和生理功能障碍，并产生个体社会功能受损的一种慢性心因性应激障碍。发病往往与生活事件的严重程度、个体心理素质、心理应对方式等有关。时过境迁，刺激消除或者由于经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。适应障碍的条件：（1）因长期存在应激源或困难处境；（2）病人的人格缺陷，产生烦恼、抑郁等情感障碍；（3）适应不良行为（如退缩、不注意卫生、生活无规律等）；（4）生理功能障碍（如睡眠不好、食欲不振等）；（5）社会功能受损；（6）慢性心因性障碍。（7）病程往往较长，通常在应激性事件或生活发生改变后起病。（8）随着事过境迁，刺激的消除或者是由于经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。适应障碍在ICD-10“精神与行为障碍分类”中属于“神经症性应激相关的及躯体形式障碍”一大类内，并与“严重应激反应”列为一个栏目。在另一个国内经常参考的美国精神学会制定的分类与诊断标准（DSM-Ⅳ1994）中，适应障碍为一独立的分类单元。在我国既往精神疾病分类与诊断标准中，无适应障碍项目。此项目首次见于CCMD-2中，归于“神经症及与心理因素有关的精神障碍”一大类内，基本上靠近ICD-10的分类法。但是，在适应障碍的病因和发病机理方面，存在着很大的分歧意见。发病机制适应障碍的发生是由于心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果，相关因素如下：（1）外部应激性事件本障碍是个人对生活改变或应激性事件（如丧偶、出国、移民、参军、退休等）不能适应，而持续处于情绪障碍和不良适应行为的一种异常状态。由于对同样的应激源许多人都能顺利处置，无任何异常反应，病人却出现精神障碍，说明个人的易感性对适应障碍的发生有重要作用。尽管如此，仍需肯定如果没有应激源，也就不会发生这种情况。（2）个人的个性特点和价值观人的需要与个性特点，是形成精神应激的内部条件。人们面对同一外在客观世界，由于反映方式不同，可形成了不同的内心世界。例如有的人感知世界认为充满爱心，而有的人感知世界认为充满敌意；有人心直口快，有人城府很深。对满足需要的具体行动，有的人犹豫不决，自我克制过多，有的人说干就干，不顾行为规范；对于外界事物的认知，利害关系的辨认，有人当机立断，有人充满内心冲突，结果造成精神应激或焦虑状态；面对失败，有人自责自咎，有人怨天尤人，进而有的人心潮起伏，有的人泰然处置。因此治疗时既要尽量消除应激事件的影响，也要注意改造对个性特征有重要影响的个人价值观及其应激障碍。如果个人存在过高的内部需要和愿望，在此背景上形成不够恰当的价值观，养成对社会环境和人际关系适应不良的个性特征，由此产生特殊的认知、情绪反应与行为方式，可以成为应激相关障碍的重要原因。因此，通过治疗使认知方式与价值观转变，可以继而引起情绪与行为反应转变。以转变价值观为主要目的的认知心理治疗，在减缓应激与防治相关疾病方面，具有治本的效果。转变价值观的正确途径是使个人的价值观更加接近客观实际，更好适应社会生活。总之，对于完美主义、以偏概全的思维方式，以及在这基础上形成的价值观，必须通过心理治疗予以矫正。二、临床表现发病多在应激性事件发生后1～3个月之内，患者的临床症状变化较大，主要表现为以情绪和行为异常为主；常见焦虑不安、烦恼、抑郁心境、无能力感，胆小害怕、注意力难以集中、惶惑不知所措和易激惹等，还可伴有心慌和震颤等躯体症状，同时可出现适应不良的行为而影响到日常活动。病人可感到有惹人30注目的适应不良行为或暴力冲动行为出现的倾向，但事实上很少发生；有时患者发生酒或药物滥用。其他较为严重的症状，如兴趣索然无动力、快感缺失(anhedonia)和食欲缺乏等则罕见。有报道指出临床表现与年龄之间有某些联系：在老年人可伴有躯体症状；成年人多见抑郁或焦虑症状。在青少年以品行障碍(即攻击或敌视社会行为)常见；在儿童可表现退化现象，如尿床、幼稚言语或吮拇指等形式。患者的临床相可有占优势的症状群，也可以混合症状群出现。（1）以抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，有激越行为。（2）以焦虑为主者，则表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏、心慌、呼吸急促，窒息感等。（3）以品行障碍为主者，常见于青少年，表现为逃学、斗殴、盗窃、说谎、物质滥用、离家出走、性滥交等。（4）儿童适应性障碍主要表现为尿床、吸吮手指等退行性行为，以及无故腹部不适等含糊的躯体症状。适应障碍的主要表现：症状表现多种多样。按主要精神症状可分以下类型：（1）以情绪低落、忧伤易哭、悲观绝望等为主的抑郁型（严重者可出现自杀行为），或以焦虑、烦恼、害怕、敏感多疑、紧张颤抖、愿向别人倾诉痛苦等为主的焦虑型；（2）以逃学、矿工、斗殴、粗暴、破坏公物、目无法纪和反社会行为等为主的品行障碍型；以孤独、离群、不参加社会活动、不注意卫生、生活无规律等为主的行为退缩型；以影响学习或工作，效率下降（成绩不佳）为主的工作学习能力减弱型。（3）但许多病人出现的症状是综合性的。如一个少年和亲人分离后，表现为抑郁、易怒、不知所措和暴力行为、则根据其突出症状分型，假如无突出症状则为混合型。病人也常伴有生理功能障碍如睡眠食欲不佳等。（4）起病通常在应激性事件或生活改变发生后1个月之内，除长期的抑郁性反应外，症状持续时间一般不超过6个月。下列诸类型可供临床工作中参考(AmericanPsychiatricAssociation1994)：1、焦虑心境的适应障碍以神经过敏、心烦心悸紧张不安、激越等为主要症状。有关焦虑性适应障碍(adjustmentdisorderwithanxiety)的病例报道不多主要表现为紧张不安、担心害怕、神经过敏、颤抖可伴有心悸、窒息或喘大气后感觉舒服一点，坐立不安、出汗等。2、抑郁心境的适应障碍(adjustmentdisorderwithdepressedmood)为成年人较常见的适应障碍主要表现为心境不良对生活丧失兴趣自责、绝望感、哭泣眼泪汪汪沮丧，严重时可有自杀行为但比重度抑郁为轻。常伴有睡眠障碍、食欲减退、体重减轻。3、品行异常的适应障碍(adjustmentdisorderwithconductdisturbance)多见于青少年，主要表现为对他人权利的侵犯或对社会准则和规章的暴力行为，品行异常的表现有不履行法律责任，违反社会公德；如：逃学矿工打架、斗殴，毁坏公物、粗暴对人无礼貌，乱开汽车、偷窃离家出走、过早的性行为打架和饮酒过量等。4、情绪和品行混合的适应障碍情绪和品行混合的适应障碍(adjustmentdisorderwithmixeddisturbanceofemotionandconduct)。临床表现既有情绪异常也有品行障碍的表现对这类患者的诊断要谨慎。5、混合型情绪表现的适应障碍(adjustmentdisorderwithmixedemotionalfeatures)表现为抑郁和焦虑心境及其他情绪异常的混合综合症状从症状的严重程度来看比重度抑郁和焦虑症为轻如有些青年入伍或求学从家中离开父母后出现抑郁、矛盾、发怒和明显依赖表现。6、未分型的适应障碍(adjustmentdisorderunspecified)这是不典型的适应障碍。如表现为社会退缩而不伴有焦虑或抑郁心境。(1)躯体性主诉的适应障碍：主要表现为有躯体主诉，如疲乏、头痛、背痛、食欲缺乏慢性腹泻或其他躯体不适等患者既不找医生诊断也不顺从治疗；体格检查无相应阳性体征其他检查均正常。31(2)工作抑制的适应障碍：主要表现为突然难以胜任日常工作和学习，工作效率下降学习成绩不佳工作学习能力减弱严重时不能进行日常工作，甚至不能学习或阅读资料。也称为能力减弱型。(3)退缩型的适应障碍：表现为孤独离群、不参加社会活动、不注意个人卫生、生活无规律，在儿童表现为尿床、幼稚语言或吮拇指等形式。患者一般无焦虑抑郁情绪，也无恐怖症状。适应障碍症状表现多种多样。起病通常在应激性事件或生活改变发生后1个月之内，除长期的抑郁性反应外，在应激源和困难处境消除后，症状持续时间一般不超过6个月。三、诊断与鉴别诊断适应障碍是一种主观痛苦和情感紊乱状态，常妨碍社会功能在明显的生活改变或应激事件(应激源)的适应期发生，这些改变或事件包括重大的个人发展方面的变化(上学初为人父母、未能达到个人的理想目标退休等)，或可能影响个人社会关系完整性的事件(居丧、离别体验)，或影响社会支持系统及价值系统的事件(移民或难民状态)。但需指出个人素质或易感性在发生本症的危险性乃至表现形式方面也起重要作用。本症的表现多种多样包括抑郁焦虑或烦恼，感到对目前处境无从计划、不能应对难以坚持处理日常事务也有缺陷。常伴有情感和品行障碍(尤其青少年)病程至少1个月最长不超过6个月诊断适应障碍应注意评价以下关系：（1）症状的形式内容、严重度；（2）既往病史和人格特征；（3）应激性事件、处境或生活危机；（4）有强有力的证据表明，如果没有应激就不会出现障碍。但是不少精神障碍都可能有应激诱因，所以不能视应激的存在为诊断依据。如果因正常沮丧反应就诊而且出现的反应，在个人所在文化中是恰当的，且持续时间不超过6个月，则不诊断适应障碍。确诊主要看临床表现：（1）有明显的应激源作为诱因特别是生活环境或社会地位的改变，情绪和行为异常多在应激源发生后3个月内出现。（2）应激源和患者的人格起着同样的作用，即无应激源时，患者一直精神正常，而相同的应激事件其他人都能顺利处理，说明患者的社会适应能力不强。（3）情绪障碍为主，有明显的苦恼，同时有适应不良行为和生理功能障碍。（4）精神障碍妨碍影响社会功能。（5）应激源消失后，症状不应持续存在超过6个月，长期的抑郁反应也不超过2年。（6）除外失恋或沮丧引起的情绪异常这属于正常心理反应。（7）症状表现不足以诊断其他类型精神障碍应该注意的是对青少年确诊时要多加考虑和分析。鉴别诊断：（1）急性应激障碍：适应障碍与急性应激障碍同属心理创伤后应激障碍，两者在病因方面难以说明孰轻孰重，主要鉴别在于临床表现和疾病过程；急性应激障碍有异乎寻常的应激事件发病迅速，症状多在数分钟到数小时之内充分发展。以精神运动性兴奋或精神运动性抑制为突出表现，而不是以情绪和行为异常为主，此外可伴有一定程度的意识障碍，不能完全回忆整个病程，缓解也快，一般为几小时至1周之内。（2）创伤后应激障碍：本病与适应障碍虽都不是急性发病但在临床症状上有可鉴别之点。创伤后应激障碍表现为创伤性体验反复重现，并伴有错觉或幻觉同时可有睡眠障碍、易激惹或惊跳反应等持续性警觉性增高症状。还可有持续的回避，极力避免回想或参加引起痛苦的经验或回忆甚至不愿与人接触。（3）重度抑郁症适应障碍：与抑郁症的鉴别在情绪上有时难以分清，这需要有临床的实践经验，并无绝对的鉴别标准。一般讲，抑郁症的情绪异常较重，并常出现消极念头，甚至有自杀的企图和行为。整个临床上有早晚变化从病程来看可循环发作，不少病人还有躁狂相发作。（4）焦虑症主要是与广泛性焦虑症的鉴别。本病不仅病程较长，且常伴有明显的自主神经系统失调症状睡眠障碍也很突出。病前往往无何值得重视的强烈的应激源可寻。32（5）人格障碍：人格障碍在适应障碍发病上不可忽视。人格障碍是适应障碍发病的重要因素，但不是临床相的显著表现。实践中可见人格障碍能被应激源加剧，但人格障碍早在幼年时期即已明显，应激源不是人格障碍形成的主导因素。患者并不为人格异常所苦恼，而基本上持续到成年甚至终生。在此也要指出人格障碍患者出现新的症状，符合适应障碍诊断标准时，两个诊断应同时并列如偏执性人格障碍和抑郁心境的适应障碍。（6）躯体疾病引起的情绪障碍：是一种以持久的担心，或相信各种躯体症状的优势观念为特征。病人因为这些症状，如心血管病脑血管病等，反复就医，各种医学检查和医生的解释均不能打消其疑虑。此时患者可能出现焦虑抑郁状态要同适应障碍鉴别。（7）神经症：表现为焦虑抑郁强迫、恐怖等症状同时伴有明显的自主神经症状，睡眠障碍也很突出，且病程长往往无强烈的应激源可寻。实验室检查：本病目前尚无特异性实验室检查，当出现其他病症，如感染等实验室检查显示其他病症的阳性结果。其它辅助检查：本病目前尚无特异性辅助实验室检查，当出现其他病症，辅助实验室检查显示其他病症的阳性结果。CCMD-3适应障碍的诊断标准适应障碍：因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。病程往往较长，但一般不超过6个月。通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。1．症状标准（1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）；（2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用；（3）以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；②生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等；（4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准；2．严重标准：社会功能受损3．病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。4．排除标准：排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。适应障碍的7种亚型亚型适应障碍诊断标准亚型1短期抑郁反应(1)符合适应障碍的诊断标准；(2)抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准尚不足1个月。亚型2中期抑郁反应(1)符合适应障碍的诊断标准；(2)抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月，但持续不到半年。亚型3长期抑郁反应(1)符合适应障碍的诊断标准；(2)抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已半年，但持续不到2年。亚型4其他恶劣情绪为主的适应障碍(1)符合适应障碍的诊断标准；(2)主要症状为除抑郁以外的其他恶劣情绪，如焦虑、烦恼、紧张，及愤怒等；(3)排除其他以焦虑或抑郁为主要症状的特定诊断。亚型5混合性焦虑抑郁(1)符合适应障碍的诊断标准；33反应(2)主要症状为混合性焦虑抑郁情绪障碍。亚型6品行障碍为主的适应障碍(1)符合适应障碍的诊断标准；(2)主要症状为品行障碍或行为问题，如悲伤反应导致的攻击或反社会行为等。亚型7心境和品行混合性障碍为主的适应障碍(1)符合适应障碍的诊断标准；(2)主要症状为恶劣情绪与品行障碍的混合状态。四、治疗适应障碍的病程限定为1至6个月，也就是说，随着时间的推移，适应障碍能够自行缓解，或者转化为更为特定的、更为严重的其他精神障碍。因此，适应障碍的治疗重点应该是心理治疗为主，药物只用于情绪异常较为明显的患者。药物治疗的作用是加快症状的缓解，为心理治疗提供基础或合适的环境。心理治疗主要是解决患者的心理应对方式和情绪发泄的途径问题。主要采取个别指导、家庭治疗和社会支持等方式。药物治疗则可根据具体的情况采用抗焦虑药物和抗抑郁药物等。以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，不能放弃心理治疗。（一）适应障碍的基本治疗要点（1）心理—环境治疗：这是应激相关障碍的主要治疗之一，应尽可能去除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，转移或消除刺激源。通过疏泄、解释、支持、鼓励、指导等帮助病人摆脱痛苦，认识疾病，面对现实，配合治疗，提高适应能力。（2）药物治疗：对适应障碍的病人药物治疗不必作为首选的方法但对情绪异常较明显的患者为加快症状的缓解，可根据具体病情酌情选用抗抑郁药或苯二氮卓类等抗焦虑药。对焦虑、恐惧不安者，可使用抗焦虑药；对抑郁症状突出者，可选用丙米嗪阿米替林等抗抑郁药；对有妄想幻觉兴奋激动者或出现冲动行为威胁到自身或他人安危时可给予短期抗精神病药物治疗，如氯丙嗪氟哌啶醇等症状消失后可继续服药数周再停药。以低剂量、短疗程为宜在药物治疗的同时，心理治疗应继续进行，特别是对那些恢复较慢的患者更为有益。（3）电痉挛治疗：严重消极自杀企图者或兴奋躁动者，可作电痉挛治疗2～4次。（4）支持治疗：如对不能主动进食或进食量少的病人，应注意补充营养饮水或输液。（二）心理治疗心理治疗当应激源消失后，而情绪异常仍无明显好转，则需要进行心理治疗心理治疗除与患者交谈外更应帮助他们如何解决应激性问题也可让他们发泄一下情绪，这对改善社会功能有积极作用对青少年的行为问题，除个别指导外，还要进行家庭治疗，定期进行心理咨询是必要的给予鼓励，再保证建议和环境重新安排等具有支持治疗的作用。（1）危机干预：当个体遭到社会心理应激因素的冲击，其心理稳定性受到破坏而出现心理危机时，危机干预就是从心理解决迫在眉睫的危机，使症状得到立即缓冲和持久的消失，使心理功能回到危机前水平，并获得新的应付技能，以预防将来新的危机发生。（2）认知行为治疗：应激源消失后患者情绪行为异常仍无明显好转时需要进行认知行为治疗。任何对应激产生的情绪和行为改变都受思维过程的控制，不良的认知导致不良的情绪，以致产生不良的行为因此认知行为治疗通过矫正患者的思想信念和态度，从而达到治疗的目的。认知行为疗法可分3个步骤：①找出与不良行为有关的错误认识；②寻找证据论证这一认知的错误；③分析错误认知的根源，帮助病人重建认知。（3）支持性心理治疗：当应激源停止后支持性心理治疗是最常用的一种，这对适应不良的行为和改善社会功能有积极的作用。以道家学说为治疗哲理的心理治疗1.我国的道家处世养生法可有助于减缓精神应激。34道家有自成体系的处世养生哲学，与儒家思想长期并存。道家处世养生法作为一种价值观，对应激相关障碍、神经症与心身疾病的认知心理治疗，有良好效果。道家处世养生法经杨德森教授整理，有以下4条原则：1)利而不害，为而不争：只作利己利人利天下之事，不作危害自己他人与社会的事。这个原则完全符合行为科学、儒家、佛家以及马克思主义的原则。为而不争是要求自己尽力而为，量力而为，不与人争，不与人攀比，不妒贤嫉能，就可大大改善人际关系，消除“窝里斗”的现象，是对于“斗争哲学”极端发展后患无穷的清凉剂；2)少私寡欲，知足知止：降低利己私心与过高的争权争名争利欲望，制定经过努力可以实现的为社会与个人的奋斗目标，不安排过多任务，对人对己不作过高要求，有所不为然后有所为，适可而止，知足常乐；3)知和处下，以柔克刚：海纳百川，水容万物，求同存异，百花齐放；不同而和，兼容并蓄；不言自明，不战而胜；4)清静无为，顺其自然掌握事物发展的客观规律，预测进程，预知结局，因势利导，游刃有余。不例行逆施，不强迫蛮干，不拔苗助长，不急于求成，在危机面前，作好出现最坏情况的精神准备，寻求不坏的结局。2.道家处世养生法认知心理治疗，有A,B,C,D,E五个治疗程序：A.探索应激源，由病人呈述生活经历，遭遇的生活事件或精神创伤，求医时存在的精神痛苦与躯体不适。B.评估病人的价值观，即对人生、名誉、权利、地位、财富、爱情、健康等的评价与个人的追求；C.评估病人应对生活事件所常采用的方法，成功的经验，特别是失败的教训，如走极端，以偏概全的思维方式与行为方式；D.介绍道家处世养生法的几个基本原则，让病人对照自己的A型性格与行为，失败的应对方式，重新思考和定位；E.通过1个月—半年的治疗，客观评定疗效。总之，通过集体宣传与个别谈心，针对病人的生活事件，心理冲突，性格特征与失败的应对方法，共同寻找摆脱心理危机的出路，在认知治疗时，列出失败的认知方式，寻找新的认知方式，接受道家处世养生法的价值观，反复练习，不断解决生活中遭遇的生活事件，达到减除精神应激，促进精神健康的目的。五、预防预后只要给予适当治疗，临床实践显示预后良好。当应激源消失后一般几个月，最长不超过6个月即可恢复正常。有报道指出青少年比成年患者病程要稍长些，并有伴发自杀行为者。还要注意这些青少年来门诊时有无物质滥用或依赖问题。对那些数年不愈的患者，应考虑应激源是否未完全消除，并仔细深入接触观察，有无其他精神障碍未被发现的可能。预防躯体无疾病、心理无疾病具有社会适应能力，是国内外公认的“全面健康”三要素。心理健康社会适应性是人们智力发展和脑功能健康的重要标志，是确立人生观、世界观，培养良好心理素质的基础。“社会适应”是指具备人际关系协调能力，在纵横交错的人类群体中，能应付各种不同的人际关系、具备处理和适应家庭、学校和社会生活的能力。以学生社会适应障碍为例，预防的对策有：（一）说服教育法心理品质的形成都是以道德认识为基础的。因此要塑造积极的心理品质，就必须从提高道德认识，判断和评价水平为突破口。如学生中普遍存在学习自觉性差的现象，其根源之一是学习目的性不明。不管是学校还是在家里，只要一提到学习、做作业思想上就产生一种惰性心理，行动上就出现怕学习，不想做作业、容易被其他事物吸引等行为因此我们针对不同类型学生的心理状态及特点恰当地运用说服教育的方法，晓之以理，教育学生形成正确的认识克服头脑中的错误或模糊的认识，达到强化学习目的性教育的目的。（二）情境熏陶法35和谐民主的教育或教学情境是培养受教育者健康心理品质的重要方法。在教育教学活动中我们要有计划地创设各种方式的和谐民主的教育情境。如创设团结紧张严肃活泼的情境、教学中的愉快成功、求知勤思民主的氛围；个别谈话时要尊重期望鼓励、严格要求的情境等等。从而在和谐的教育教学情境中，使受教育者能尽情地表达自己的思维成果和感情，克服胆怯担心怕说错受批评等不必要的心理压力增强自信心培养勇敢和独立解决问题的心理的勇气。（三）情境感染法情绪和情感总是相互感染的，在特定的学校环境中，施教者和受教育者之间经常发生感情的沟通，有意无意地受到情绪感染。施教者力求把自己健康、愉悦、生动的情感言行去感染自己的教育对象，使其产生强烈而积极的内心体验。如一次表扬；一次成功的个别谈心；一次主题鲜明的活动等等，都会使受教育者产生愉悦的情感体验在情感上产生共鸣。"动之以情"的教育方法既有利于培养兴趣爱好和求知欲等积极心态，又有利于相互间心理距离的缩短，使其在能保持稳定而持久的情感，做到专心、积极、主动认真等。（四）意志磨炼法各种心理品质的培养都是自觉参加社会实践的结果，也是在与困难作斗争中磨炼出来的。因此磨炼意志品质显得极其重要。一是要培养克服困难的信心和勇气，能够在困难面前不屈不挠能自我控制，自我约束；二是要参加集体活动，增强集体观念，服从集体意志，在活动中逐步养成自制、坚强刚毅、果断的意志品质，纠正犹豫、盲目执拗、鲁莽顽固的不良品质提高自己的意志水平。（五）心理教育法这是提高心理素质的基本形式其最终目的，是保护和促进人的身心健康。内容不仅是普及心理卫生知识，还要矫正心理困惑的认识结构，必须通过座谈了解对心理保健知识的掌握，要求和问题通过调查测试，分析受试者的心理障碍偏异情况，然后讲知识讲保健，共同对心理问题进行剖析交流专题讨论，以联系实际进行心理健康与修养的教育。（六）心理咨询法这是帮助受询者克服在人生道路上可能遇到的心理障碍，使他们能适应社会生活处理好人际关系，顺利完成社会角色转移。心理咨询要取得良好效果的关键在于要给予信任，给予理解，给予换位(即设身处地将心比心)，还要动之以情，要遵循聆听(让受询者宣泄)、保密(有些深层内容要绝对保密)、疏导(对其提出的特殊问题作面对面的指导)原则。相互信任是咨询取得成功的基础，咨询过程是双方情感和心理交流的过程，只有这样，方能取得消除精神压力，达到心理转化的效果。消费“信仰”一些道场寺院输出“心理抚慰”感受片刻安宁青岛湛山寺的寂通和尚这些天并没有呆在寺里。他把大部分时间花在慈善上，四处奔波，他说：“佛讲普度众生，你不接触众生，不了解民生疾苦，何来普度众生?”僧人踏足世俗社会，而与此同时，世俗人也在不断地深入到寺院的生活中。“现在有很多人会选择到寺院清修。”寂通在辽宁锦州北普陀寺出家，他很清楚北普陀寺的情形。每年5月和10月，北普陀寺都会组织两次禅修体验班，报名者逾200人。报名人群中有企业老板，还有年轻白领，形形色色。在这里，他们将用一个星期的时间，在寺庙里体验原生态的寺庙生活。关掉手机，不得使用任何电子设备，换上僧人的麻布衣服，住进寮舍，每天凌晨四点起来做早课，念经打坐，早课结束后，打扫寺院，去田里耕作，吃素斋，并且过午不食。暮鼓晨钟，不理俗事，这种清净规律的生活被谓之禅修。免除外界干扰，这很符合现代人的口味，他们困惑于城市繁荣带来的喧嚣，甚至感到厌烦，寺庙的体验对他们来说，无疑是一场美妙的旅行。而寂通认为，越来越多的人日渐关注自己的精神需求，虽然在暂别尘世数日后还要回到世俗生活，但这种体验至少让自己的心神得到了片刻安宁，他们也会利用这段36时间去静思冥想，考虑超脱物质生活层面的东西。这无可厚非，过惯了每日大鱼大肉的日子，就像冯小刚的电影《甲方乙方》中那个暴发户一样，总是怀念乡下清苦的生活，非得再去体验不可。与宗教无关在物质达到一定程度的丰富后，人们开始寻求超越性的东西。这与宗教无关。济南灵岩寺，距离济南市区60公里，抱着各自不同的目的来到这座千年古刹的人络绎不绝。最常见的，莫过于不少民间信众烧香拜佛，求子保平安。他们将佛当做神来敬，通过与神的交换，来满足和达成个人的心愿。这是浅层次的，但监院弘恩法师仍说：“这也是因缘。”以世俗的观点看，人们是在理性地选择寺院的产品，在这里，他们或许能以最小的代价来换取到最大的利益，达到内心的抚慰。不过，并非所有人都只是为了庙里的香火而来。在月底的时候，人们会从四面八方不约而同地来到灵岩寺的方丈室听弘恩法师讲法。夹裹着哲学，弘恩法师讲述着最简单的人生道理：“活出真我。”希腊苏格拉底说人要认识你自己，孔子说朝闻道夕死可矣，而禅宗讲众生皆有佛相，直见本心，无上菩提即见自本性中。聆听者济济一堂，若有所悟。他们来此的目的无非是想修持道德操守，让自己在这种心灵的净化洗礼中，去除诸恶念，成为道德之人。研习佛学的人群正在发生变化。景区的一位工作人员则说，前来学佛的人不乏政客高官，还有名噪各地的大商人他们会经常到寺院来谈佛论道，他就不时见到一个前来礼佛的淄博煤老板，“他要么是为了赚更多的钱，要么是已经觉得赚钱没有意义了。”世俗之人，皈依佛法大多经历了人生的大喜大悲。当一个人随着财富的积累，以致不再以追逐财富为目的时，他追求精神解脱的动力就会变大。弘恩法师说：“大富贵者可能比常人更容易接受佛学。”社会需求纠结于养生治病，还显然不是超越的层面，“道商”、“佛商”们更关注的是修得一种恬淡和与世无争的心境。这只是一种生活修行。弘恩法师说：“有一定知识层次的人也会更容易接受佛学的理念，因为他们会比茫茫大众更自觉地对生活进行反思。”灵岩寺还在整修，已经给僧人们盖起了新的寮舍。隔段日子，就会有上班族自发组织来寺里体验，他们的目的很单纯，在这悠悠青山之间，聆听梵音，不为琐事所烦扰，暂时也不会因为各种压力而感到彷徨。80后的赵炜(化名)现在甚至恪守起了佛家的戒杀生。他买下路人捕捉来出售供食用的蝎子，然后在山林里将其放生。弘恩法师说：“无处青山不道场。”但他又说：“寺庙是佛法的汇集之地。”想从忙碌的都市生活中解脱出疲惫身心的人们还是要来到这里吸取“灵气”，各取所需。现在，我们社会的价值观混乱，道德标准禁不起推敲。老太太倒在街上，没人敢上前搀扶，害怕惹上一身麻烦；面对衣衫褴褛的乞丐的索要，我们掉头就走，坚信他是骗子；我们报复社会，把对象选择为更弱小的弱者，于是有了一起又一起幼儿园杀童案。我们曾经狂热地学习雷锋，但在一片狂欢中发现雷锋也有多面；我们一度推崇崇高的政治理想，但理想都在持续凋落。如今人人自危，心灵无处安放，于是去寻找信仰的出口，但又不是完全强调信仰，而是注重修身养性。道场则提供了这种产品，人们去膜拜神灵，或者修习经典，以积善行德，或顿悟生命，得到利益。去静修，是因为我们的社会有这样的需求。如果条件具备，弘恩法师说他愿意让更多的人到寺里接触佛法，因为它是“了解生命真相的智慧”。林光常、张悟本，还有眼下正陷于“四面楚歌”的缙云山道长李一，一座37座“神像”被竖起又被捣毁，之后又会集体噤声，没有人再去思考这些“神像”产生的社会心理土壤，只是等待着进入下一轮造神和灭神的周期。我们的物质已经极大地丰富，学者和媒体却大声疾呼：没有信仰，中国人面临深层次的精神危机。在一个被摁下快进键的社会，我们来不及沉淀就急不可耐地去拼命工作;而没有工作的日子，我们会坐立不安，无所事事。现在，一部分忙碌的人们渴望切换到另一种人生场景：让自己的脚步慢下来，甚至可以像牛一样安静地反刍回味。于是，道观抑或寺院为这些人提供了一种叫做“信仰”的产品。它就像一座大卖场，人们进入之后各取所需……是的，它是产品。世俗大众来消费它，在道场里暂时摆脱尘嚣，以求得到心灵的安宁和生命的安顿。齐鲁晚报2011年04月15日38',)