“创伤后应激障碍”案例报告,创伤后应激障碍怎么治愈

('“创伤后应激障碍”案例报告博远心理健康咨询中心刘建设□1.0自我陈述和症状说明X女士40岁初中文化,自由职业、辽宁本溪人。来访者中等身材微胖依着华丽。认为自己是个急性子,是个要求完美的人。原来感觉自己很能干,别人做不好的事情自己一定要说,或者自己抢过来做。2月前因曾食麻古引发突然心悸,出汗,濒死感而到医院救治,医院检查未查出躯体异常;心电图,核磁共振检查亦未见异常。X因吸食麻古濒死感发作医院抢救后不敢再去人多的场合,非常担心突发心悸和快要死的感觉还会再次发作,不敢去人多的地方,生意也只得停止不做了。平常不敢一个人呆在家里,总是让老公做伴陪着自己。从发作那天开始,失眠逐渐严重并伴有多梦,痛苦不堪。到医院精神科就诊服用抗焦虑药物2周后,依然烦躁不安,心情难以平静,睡眠不见好转。心急有不敢乱动,不得已又到一家中医院服用中药治疗失眠和害怕的情绪。服药后依然不见好转,焦虑烦躁依然困扰她。X女士有一个小2岁的弟弟,一直没有工作也没有成家。后来不知道在哪里染上了吸毒,整天就是泡在毒品里。经常被公安局抓去关上一段时间。出来后又吸毒品,去过戒毒所但是戒也戒不掉。出来后又会吸毒。X妈妈就是整天担心操劳弟弟去世的。妈妈死的时候还嘱咐她说她条件好,要多照顾她的弟弟。半个月前弟弟又不见踪影,X曾经寻过但是没有找到,X女士非常担心弟弟出事。几天没有回家心理焦急,自己安慰自己可能是吸毒又被公安局抓去,不料三天后他的尸体在距离她家的门口不远的观赏湖中漂浮上来。X听到消息就往湖边跑,到了湖边刚好看到她的弟弟的尸体被人打捞上来,尸体趴在岸边的人行道上,X两腿发软,无法走到跟前就哭晕过去,X说她并没有看清他的脸,可是当她看到死者的夹克知道那就是她弟弟。X的弟弟死后,从捞出来到火化两天丧事就处理完毕,整个葬礼过程,X始终都没有看到她弟最后一眼。她敢走到弟弟的跟前。那湖就在她的家的旁边。X外出经常要经过湖边,只要她一到湖边上就感觉呼吸困难。总感觉那种要死的感觉又会到来。有时候会感觉到自己就在湖里一样,沉到了底一样,喘不过气来。那种场景非常的真实,感觉非常的不舒服。所以她总是避开那个湖,可是还是会时常会浮现弟弟死去被捞上来趴在地上的那个场景。就是在诊所里介绍情况的时候也说有弟弟死去的那个场景出现。她的生意不在打理,自己感觉记忆力下降,整个人焦虑不安,睡眠严重不足,感觉自己要崩溃了。感觉自己什么都不行了,这么难受,有时候相似的念头都有。问她为什么这个时候才来,她说经人介绍知道本心理机构遂立刻就来诊了。2.0个人成长重大事件和既往病史母亲5年前去世,父亲单独生活。自己兄妹3人,有一个弟弟一个妹妹。自己有过婚姻离异的历史,和前夫有一个儿子现在已经成人,自己辛苦抚养可是孩子不争气,很多的事情都是我替他做。我很担心他不能独立生活,不会和人交往,20多了也没有工作,现在给我开车,我和现在的丈夫有了一个儿子现在也已经读高中。不过让人开心的是孩子很懂事,学习成绩也很好,现在一家寄宿学校上学。X的老公原来嗜赌如命,欠了好多的赌债。X拼命赚钱还债,几年后终于还清。老公不再去赌也不去工作。整天在家很多的事情都是X独自完成。自从吸食麻古发病后一直担心害怕。担心自己不一定那天突然死去。说不定那天晚上睡过去就醒不过来了。一直考虑死亡的事情。很担心万一自己死了,自己的老公和两个儿子无法生活。对自己小的时候的记忆最深的事情是自己7-8岁的时候最开心。爸爸内退在家,养了一头猪,X和弟弟一起到泔水喂猪。X对猫非常的敏感,认为妈妈的去世是猫带来的。妈妈去世那年,在门口看到一只患病的花猫,又瘦又脏她的妈妈感觉很不好轰不走。X的爸爸看了坚持要收养病猫。病猫在家里经常呕吐。没过多久X的妈妈也开始呕吐,查出是胃癌。没有多久就恶化去世了,她的母亲去世前说她梦见了猫。妈妈死后,那只猫也不见了踪影。自己认为是猫带走了妈妈,妹妹也是这样认为。在3年前感到胃不舒服,到医院做胃镜检查说是浅表性胃炎。自己联想到妈妈也是胃癌死的就感觉更不舒服;自己认为自己非常倒霉,不该是自己得这种病。自己的生活不该被打乱,自己的生活被这些时间打乱了感觉很糟糕。3.0身体器官检查与心理测量结果最近专门到医院做了检查,经心电图和核磁共振检查,身体均未发现异常。身体检查过程中偶然还有惊恐发作,曾经到省精神病院服药治疗。在本机构治疗前,让来访者做心理测量,了解心理状态情况。经SCL-90测查,有几项因子分明显偏高。躯体化:2.67强迫:2.1人际关系:1.56抑郁:3.0焦虑:3.6敌对性:2.0恐怖:2.86偏执:1.5精神病性:1.7其它:2.86阳性项目:55根据对X所做心理测量结果分析,可抑郁因子和焦虑因子明偏高,能够看出有明显的心理异常。4.0初步诊断:根据X女士自述,心理测量以及症状调查,其症状符合DSM-Ⅳ中309.81急性“创伤后应激障碍”的诊断;诊断依据如下:1.来访者X女士亲自体验了自己的几乎死亡的濒死的感觉,亲眼目睹了弟弟死后尸体被打捞上来趴在岸边地下的场景;、2.她有强烈的恐惧的反应,她看到弟弟的尸体后晕倒在湖边。3.她有反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件的经过。那个弟弟死去趴在地上的场景总是在他的脑海里闪现。在给咨询师陈述的时候还有闪现。4.每当想到这个创伤事件,都会出现生理反应,感觉难受,胸闷不舒服。她对此创伤伴有的刺激作了持久的回避,不愿意路过湖边,绕道走。5.她的睡眠出现影响,失眠严重,以至于到多家医院求治;6.她有明显的痛苦和烦恼,她的社会功能出现缺损,不愿意做生意,呆在家里让老公陪着自己。7.来访者的症状发生时间在3个月以内,属于急性范围;8.以上症状符合美国《DSM-Ⅳ》中309.81编码,所以诊断为“急性创伤后应激障碍”。5.0功能性行为分析可以看出,X女士的刺激S是明显的,第一次的吸食麻古的濒死的紧张和反应,是她的原始的刺激源。在第一次的刺激当中,她的反应R是紧张,心悸和濒死感的体验。C则是到处看病,生意不愿做。而他的弟弟的死亡则是第二次的更强烈的刺激。是一个更大的S,她的第二个R的反应更强,以至于出现晕厥。C则是不敢自己一个人在家,睡眠受到影响,不敢面对要绕道而行,避开那个弟弟死在里面的湖。大脑经常会浮现弟弟死去的那个画面。5.1功能性行为水平分析:刺激“S”分析Se:(外在的环境刺激)吸食麻古惊恐发作,弟弟死亡的场景;死亡的那个湖;Si:(内在的观念因素)“为什么是我?”身体与人格特质“O”分析1.X女士要求完美;2.有过浅表性胃炎;3.争强好胜;4.喜欢控制;行为反应“R”分析Rcog:(认知与观念)“为什么是我?”“我快要崩溃了”Remot:(情绪)烦躁不安,担心、害怕和恐惧死亡;Rphy:(身体生理变化)心悸,呼吸困难,晕厥、胸口发闷;行为后果“C”分析Cs—/:(短期)恐惧、担心回避开湖后会好很多;Cl—:(长期)失眠,呆在家里不去打理生意;Ci:(内在)变得敏感,让丈夫陪着自己,不能一个人呆在家里;Ce:(外在)不敢靠近并避开弟弟死去的那个湖。5.2功能性行为分析垂直分析:来访者的人格的特质里带有完美主义的倾向,性格急躁,有话就说,看着不顺眼的就自己干。在她成长的家庭环境里,收到的教育是妈妈是强势的,她也应该要强势。在来访者的个人成长中,经历了几个重大的事件都是一种创伤。妈妈的死亡,是原始的重大的创伤,在面对弟弟死亡的场景刺激下,原有的创伤和对死亡的恐惧被激活,形成了典型的“急性创伤后应激障碍“5.2.1个人的内在的计划与规则分析1.“我应该能控制的,怎么会是我呢”2.“应该按照我的想法才对“5.2.2社会与家庭的规则分析1.妈妈笑得时候就说“做事要靠自己”5.2.3对于形成于发展的分析:重大的社会事件:1.12年前与丈夫离婚,自己辛苦的抚养孩子;又为丈夫还赌债生活苦不堪言。2.5年前母亲因胃癌去世,自己认为和猫有关。3.2个多月前吸食麻古出现濒死的恐惧感觉;4.半月前弟弟吸毒后跌进湖中意外死亡;6.0治疗目标和治疗计划1.降低焦虑,缓解睡眠情况;来访者不但是恐惧那种突发的紧张和恐惧感,濒死感带来的焦虑,更希望自己的睡眠能够先得到正常。2.不断的弟弟死亡的场景的闪现和恶梦得到缓解;3.恢复社会功能,能够恢复到不影响自己的生意。7.0治疗过程7.1.第一阶段:建立咨询关系,收集资料;第一个阶段在1-2次的访谈中完成。在第一个阶段,来访者又很强的求助的愿望,着有利于建立咨询关系,第一次收集资料的时间使用了近2个小时。有些资料是来访者在后来的咨询中陆续补充的。来访者非常配合的态度,是不是一种让我们治疗师思考的问题?仅仅是想摆脱困扰?还是这种依从的背后还有更多的依赖的成分?当时是这样看的,事实上确实失如此,她一直想的是心理咨询师可以解决它的问题,没有想到,更多的是要靠自己来完成治疗。这在后来的心理教育中做了专门的交流。7.2心理教育与治疗第3-4次咨询通过两次的访谈和了解,发现来访者的控制欲非常的强。她非常想立刻就能达到效果。根据来访者的症状的情况分析,马上就达到效果这实际上是不可能的。但是由于来访者的期望过高,希望马上能立竿见影,我就在这个方面增加了交流。也是我拉长了心理教育的时间的原因。在治疗过程中,我使用心理教育的方法,让来访者认识自己突发紧张和恐惧的原因,告知她的不断地浮现弟弟的死亡的画面,是床上过程的正常的反应和表现。采用了CBT的放松技术来应对她的紧张和焦虑。我采用空椅对话的方法,让让她和他的弟弟对话,在画面出现的时候,对弟弟倾诉自己的想法,说给弟弟听。在这个过程中,来访者用了将近1个小时的瞬间和弟弟对话。我又让来访者坐在弟弟的位置上,用弟弟的口吻和角度告诉自己现在弟弟的想法。告知姐姐该如何面对当下的问题。我用这种方法处理她的哀伤,释放压抑在她心中要和弟弟说的话。在3-4次后睡眠有了明显的改善。情绪也有明显的平稳。7.3自我镜像训练,提升解决问题的自信第5-7次咨询她的对自己问题的困扰,很大程度上是自卑所致。感觉自己不行了,担心死亡是投射了自己的不敢面对现实,自我不能够接纳现实的实质。治疗过程对X女生采用面对镜子进行的CBT自我强化镜像训练。对着镜子的自己,来访者看了很久,轻轻的哭了。我带领来访者让她寻找自己的优点,并说出来,来访者说自己的优点的时候露出了笑容,接着我要求来访者再大声的对着镜子的自己说出赞美自己的话语,说出自己能够做到自己要做的事情的话语。来访者的声音慢慢的提高,最后声音提到很高。她自己感觉也好很多。在训练结束时,我又给她布置了在家中的要做的家庭作业,要求她每天都要面对镜子中的自己,每天3次告诉自己积极正面的言辞,鼓励和赞美自己;几天后,她按照时间准时来诊。她很高兴的告诉我她的生活又有了改变,自己的自信有回来了。不过她说自己的性格出现了很大的不同和改变。她过去只是对别人和属下非常的刻薄和严厉。现在他变得非常的和善和宽容。她回到了朋友中间,他的朋友和下属都有这样的评价,说她说话的语气平和了很多,不像过去那样每当别人与她说话时她都凶巴巴的对人。她听了别人的赞扬,自己也很有感触。感觉自己对生活有了新的认识。8.0治疗结果在治疗8次之后,来访者已经能够打理自己的生意,恢复了社会功能。睡眠也慢慢的恢复正常。她自己也说,有时候,几乎找不到那种不安和恐惧的感觉。脑海中浮现的画面明显模糊了,尤其是那次对话之后。弟弟的画面出现的少了。有时候还会出现,但是明显的感觉没有那么难受的感觉。经过那个湖面的感觉还有不舒服,经过湖面的感觉下降的不多。但是可以坚持走过去。能不走的时候还会绕道。对前期的治疗效果是满意的。通过心理教育,了解创伤后应激障碍的症状后,她自己也同意这个问题的治疗还需要一段时间,或者更长的时间。9.治疗过程的自我反思对于这个个案的治疗,是的自己对CBT的治疗有了新的理解。首先是单单的考学到的东西区治疗面对的来访者是远远不够的。学到的东西确实有用,很有用。但是不能代替所有的方法。不能支取使用这几个东西。这些方法不但是要多练,还要灵活的应用。不能死板的应用。要和其他的治疗的方法结合起来使用效果会更好。我在治疗中所使用的不是单一的学到的方法,我应用了放松和镜子的技巧,同时也应用了稳定化的技术,使用了空椅对话和想象的技巧来处理她的创伤;所以,CBT的技术要多运用熟练才好,糅合到其他的方法和技术中使用会更好。这是我反思的第一点。其次,我的CBT的使用的镜子不够大,虽然使用的时候有方便即时的使用,但是,来访者在面向镜子说话的时候看到的只是自己的面孔。我还有的疑问是,在大的镜子里来访者看到自己的同时也看到了治疗师,治疗师的表情实际上是起了一个稳定和支持的作用的。在较小的镜子里,来访者与自己的对话的时候是看不到治疗师的,这个时候对来访者的支持会不会减弱?有什么样的差异?这一点本人还没有进一步的确定。这是第二点。第三,X女士的问题在有了一段时间的好的感觉之后有所反复,本人思考的是,自己在治疗中的指导性多了一些,而让来访者实现的启发性自我思考是否少了一点。另外,来访者在没有完成她的“要给弟弟写一封信”进一步的处理她的深层的哀伤的时候,她没有完成作业,这一点没有做深一步的探究,是什么影响了作业的完成?自己为什么没有探究自己没有跟进作业的原因?最后,在来访者X女士对弟弟死去的湖恐惧,直接回避的时候是不是应该考虑使用CBT的暴露疗法治疗?所学的CBT暴露疗法是不是适合在她的创伤中使用?这是本案自己思考的,也是下一次的培训希望督导的问题。',)