中医内科学第九版头痛,中医内科学中头痛中医鉴别诊断

('头痛定义头痛是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养,清窍不利所引起的,以自觉头痛为临床特征的一种常见病证;既可单独出现,亦可见于多种疾病的过程中;本节主要讨论内科常见的头痛;西医学中的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经性头痛以及其他原发性头痛,可参考本节内容辨证施治;一些继发性头痛,如脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛,也可参考本节内容辨证施治;病因病机一、病因1.感受外邪起居不慎,感受风、寒、湿、热之邪,邪气上犯头部,清阳之气受阻,气血不畅,而发为头痛;因风为六淫之首,“伤于风者,上先受之”,故导致头痛的六淫之中,以风邪为主要病因,多夹寒、热、湿邪而发病;2.情志失调忧郁恼怒,情志不遂,肝气郁结,郁而化火,上扰清窍,可发为头痛;若肝火郁久,耗伤阴血,肝肾亏虚,阴虚阳亢,亦可引发头痛;3.饮食劳倦及体虚久病饮食不节,或劳逸失度,或病后正气受损,脾失健运,气血化源不足,营血亏虚,或清阳不升,脑失所养,可致头痛的发生;若因饮食不节,嗜酒太过,或过食辛辣肥甘,脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍而为痰浊头痛;4.先天不足或房事不节禀赋不足,或房劳过度,使肾精久亏;肾主骨生髓,髓上通于脑,脑髓有赖于肾精的不断化生;若肾精久亏,脑髓空虚,不荣则痛,发为头痛；若阴损及阳,肾阳虚弱,清阳不展,亦可发为头痛;5.头部外伤或久病入络跌仆坠损,头脑外伤,或久病人络,气血滞涩,瘀血阻于脑络,不通则痛,发为头痛;二、病机头痛的基本病机可以归纳为不通则痛和不荣则痛;外感头痛为外邪上扰靖空,壅滞经络,络脉不通;内伤头痛与肝、脾、肾三脏的功能失调有关;因脑为髓乏海,依赖于肝肾精血充养及脾胃运化水谷精微,输布气血上充于脑;外感头痛属表属实；内伤头痛中气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证,肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多以实为主;外感头痛一般病程较短,预后较好；内伤头痛大多起病较缓,病程较长,病机较为复杂;虚实在一定条件下可以相互转化,例如痰浊中阻日久,脾胃受损,气血生化不足,头窍失荣,可转为气血亏虚之头痛;肝阳上亢、肝火炽盛日久,阳热伤阴,肾虚阴亏,可转为肾精亏虚的头痛,或阴虚阳亢,虚实夹杂之头痛;各种头痛迁延不愈,病久入络,又可转变为瘀血头痛;诊查要点一、诊断依据1.以头部疼痛为主要临床表现;头痛可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部;疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等;头痛发作形式可为突然发作,或缓慢起病,或反复发作,时痛时止;疼痛的持续时间可长可短,可数分钟、数小时或数天、数周,甚则长期疼痛不已;2.外感头痛者多有起居不慎,感受外邪的病史;内伤头痛者常有情绪波动、失眠、饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史;有的有头部外伤史;二、病证鉴别真头痛与一般头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症,呈突发性剧烈头痛,持续不解,阵发加重,常伴有喷射性呕吐,肢厥,抽搐,本病凶险,应与一般头痛区别;辨证论治一、治疗原则外感头痛属实证,以风邪为主,治疗当以祛风为主,兼以散寒、清热、祛湿;内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证,虚者以补养气血或益肾填精为主,实证当平肝、化痰、行瘀,虚实夹杂者,酌情兼顾并治;治疗头痛应重视循经用药;虫阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用葛根、白芷、知母；少阳头痛选用隽、黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本；少阴头痛选用细辛；太阴头痛选用苍术;二、证治分类一外感头痛1.风寒头痛症状：头痛连及项背,常有拘急收紧感,或伴恶风畏寒,遇风尤剧,常喜裹头,口不渴,苔薄白,脉浮紧;证机概要：风寒外袭,上犯头部,凝滞经脉;治法：疏风散寒止痛;代表方：川芎茶调散加减;临证加减：若头痛,恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒;若寒邪侵于厥阴经脉,症见颠顶头痛,干呕,吐涎沫,甚则四肢厥冷,苔白,脉弦者,方用吴茱萸汤去人参,加藁本、川芎、细辛、半夏,以温散寒邪,降逆止痛;若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉沉细,方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎,以温经散寒止痛;2.风热头痛症状：头痛而胀,甚则头胀如裂,发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅,或便秘,尿赤,舌尖红,苔薄黄,脉泽数;证机概要：风热外袭,上扰清窍,窍络失和;治法：疏风清热和络;代表方：芎芷石膏汤加减;临证加减：若烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、天花粉、芦根清热生津,栀子清热泻火;若头痛伴有大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上清丸泄热通腑;若头痛伴有鼻流浊涕如脓．鼻根及鼻旁亦痛者,加苍耳子、辛夷、桑白皮、鱼腥草、藿香以清热散风除湿,通利鼻窍;3.风湿头痛症状：头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,大便或溏,舌苔白腻,脉濡;证机概要：风湿之邪,上蒙头窍,困遏清阳;治法：祛风胜湿通窍;代表方：羌活胜湿汤加减;临证加减：若胸闷脘痞、腹胀便溏显着者,可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中,理气消胀；若恶心、呕吐者,可加半夏、生姜、竹茹以降逆止呕；若纳呆食少者,加麦芽、神曲健胃助运；若小便短少者,加薏苡仁、淡竹叶以淡渗利湿;病发于夏季,感受暑湿,症见头痛而胀,身热汗出,心烦口渴,胸闷欲呕者,方选黄连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、荷叶以清暑化湿;二内伤头痛1.肝阳头痛症状：头胀痛而眩,两侧为重,心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,或兼胁痛,舌红苔黄,脉弦数;证机概要：肝失条达,气郁化火,阳亢风动;治法：平肝潜阳息风;代表方：天麻钩藤饮加减;临证加减：若因肝郁化火,肝火炎上,而症见头痛剧烈,目赤口苦,急躁,便秘尿黄者,加夏枯草、龙胆草、大黄、僵蚕；若兼肝肾亏虚,水不涵木,症见头晕目涩,视物不明,遇劳加重,腰膝酸软者,可选加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、白芍、石斛以滋养肝肾之阴;2.血虚头痛症状：头痛隐隐,时时昏晕’：遇劳加重,心悸失眠,面色少华,神疲乏力,舌质淡,苔薄白,脉细弱;证机概要：营血不足,不能上荣,窍络失养;治法：养血滋阴,和络止痛;代表方：加味四物汤加减;临证加减：若因血虚气弱者,兼见乏力气短,神疲懒言,汗出恶风等,可选加党参、黄芪白术；若肝血不足,症见心烦不寐,多梦者,宜加酸枣仁、珍珠母；若阴血亏虚,阴不敛阳,肝阳上扰者,可加天麻、钩藤、石决明、菊花等;3.气虚头痛症状：头痛隐隐,时发时止,遇劳加重,纳食减少,神疲乏力,气短懒言,舌质淡,苔薄白,脉细弱;证机概要：脾胃虚弱,中气不足,清阳不升,脑失所养;治法：健脾益气升清;代表方：益气聪明汤加减;临证加减：若气血两虚,头痛绵绵不休,心悸怔忡,失眠者,加当归、熟地、何首乌补血,或用人参养荣汤加减；若头痛畏寒,加炮附子、益智仁、葱白温阳通络;4.痰浊头痛症状：头痛昏蒙,胸脘满闷,纳呆呕恶,舌苔白腻,脉滑或弦滑;证机概要：脾失健运,痰湿中阻,上蒙清窍;治法：健脾燥湿,化痰息风;代表方：半夏白术天麻汤加减;临证加减：若痰湿阻滞,胸脘满闷,纳呆,加厚朴、枳壳以降逆和中；若痰湿久郁化热,出现口苦,大便不畅,舌苔黄腻,宜去白术,加黄连、枳实、竹茹、胆南星以清化痰热,或用黄连温胆汤;5.肾虚头痛症状：头痛且空,眩晕耳鸣,腰膝酸软,神疲乏力,滑精带下,舌红少苔,脉细无力;证机概要：肾精亏虚,髓海不足,脑窍失荣;治法：养阴补肾,填精生髓;’代表方：大补元煎加减;临证加减：若头痛而晕,头面潮热,面颊红赤,时伴汗出,证属肾阴亏虚、虚火上炎者,去人参,加旱莲草、何首乌、知母、黄柏,以滋阴泻火,或选用知柏地黄丸;若头痛畏寒,四肢不温,腰膝无力,舌淡,脉细无力,证属肾阳不足者,当温补肾阳,选右归丸或金匮肾气丸加减;6.瘀血头痛症状：头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,日轻夜重,或有头部外伤史,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩;证机概要：瘀血阻窍,络脉滞涩,不通则痛;治法：活血化瘀,通窍止痛;代表方：通窍活血汤加减;常用药川芎、赤芍、桃仁、益母草、凌霄花活血化止痛；当归活血养血；白芷、细辛、葱白辛散通窍止痛;若头痛较剧,久痛不已,可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫、地龙、乳香、没药、五灵脂以接风剔络,祛止痛若头痛,头部畏寒明显,酌加桂枝、细辛、制附子等温经散寒若兼见神疲乏力,少气懒言,脉细弱无力,为气虚血,可酌加黄芪、党参补气以助血运;临证备要1.临证首当排除真头痛：真头痛多呈突发性剧烈头痛,持续不解,阵发加重,常伴有喷射性呕吐,或颈项强直,或偏瘫偏盲,或抽搐;常见于西医学中高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等危重病证;一旦出现上述表现,应行头颅CT或MRI检查或脑脊液检查,以免延误诊断治疗;2.偏头风痛的特点与治疗：以一侧头部疼痛暴作,或左或右,或连及眼齿,呈胀痛、刺痛、或跳痛,;痛止如常人,反复发作,经久不愈为特点;多因情绪波动、睡眠不足、劳累过度而引发;偏头风痛的病因虽多,但与肝阳上亢、肝经风火上扰关系最为密切;治疗多以平肝清热、息风通络为法,常用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤加减,药用川芎、菊花、天麻、钩藤、珍珠母、白芍、白芷、生石膏、藁本、蔓荆子、白僵蚕、茺蔚子、地龙、全蝎等;若肝火偏盛者,加龙胆草-夏枯草、丹皮、栀子；若痰多,可加陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲化痰开窍,通络止痛；若久痛人络,可合用通窍活血汤,并酌加全蝎、蜈蚣以散瘀通络息风;3.雷头风：以头痛如雷鸣,头面起核为特点,多为湿热夹痰上冲,可用清震汤加味治疗;如头面起核,肿痛红赤,可合普济消毒饮以清热解毒;4.注意配伍风药：风药轻扬,易达头部病所,故临床治疗头痛,不惟外感,即使内伤头痛,亦当配伍风药,方能达到最好疗效,如防风、白芷、羌活、蔓荆子、白蒺藜等;但风药辛散,久服易耗气伤阴,气血不足、阴津亏虚之人当慎用;5.久痛应重视活血化瘀药的运用：中医有“久痛入络”的理论,凡头痛日久者,无论有否其他瘀血征,均宜加用活血化瘀之品以获较好疗效,如川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等;再者,需分清气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同,分别配以理气、补气、养血、凉血、温阳之品;6.久痛应重视虫类药的应用：部分慢性头痛,反复发作,经年难愈,治疗可在辨证论治的基础上,选加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药以提高疗效;僵蚕、地龙多入煎剂;全蝎、蜈蚣可入汤剂煎服,亦可研细末冲服,因其有毒,故应合理掌握用量,不可过用;',)