第九版内科学-高血压,第九版内科学高血压分级

作者:霍勇单位:北京大学第一医院第五章高血压第一节原发性高血压第二节继发性高血压重点难点熟悉了解掌握原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断、危险分层和治疗原则常见的继发性高血压常用降压药物种类及特点降压药物的选择和联合用药原则高血压急症的治疗原发性高血压的发病机制高血压病的几种特殊临床类型•内科学（第9版）原发性高血压第一节以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征心脑血管疾病的最重要的危险因素常与其他心血管危险因素共存可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能最终导致这些器官的功能衰竭原发性高血压（primaryhypertension）内科学（第9分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压＜＜120120和和＜＜8080正常高值血压正常高值血压120120～～139139和（或）和（或）8080～～8989高血压高血压≥≥140140和（或）和（或）≥≥909011级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140～～159159和（或）和（或）9090～～999922级高血压（中度）级高血压（中度）160160～～179179和（或）和（或）100100～～10910933级高血压（重度）级高血压（重度）≥≥180180和（或）和（或）≥≥110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压≥≥140140和和<90<90（一）血压的定义和分类（单位：mmHg)•内科学（第9版）•内科学（第9版）我国高血压患病率呈增长态势，血压防治任重道远发病率（%）按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例（%）1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南（2009年基层版）3.2010中国高血压指南•内科学（第9版）（一）高血压的病因遗传因素环境因素其他因素神经机制肾脏机制激素机制血管机制胰岛素抵抗（二）高血压的发病机制•内科学（第9版）高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加高血压患者脑卒中风险（三）我国人群高血压特点•内科学（第9版）心脏：左心室肥厚和扩张；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化（四）病理•内科学（第9版）•高血压左心室肥厚•高血压脑出血内科学（第9版）大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现常见症状头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸视力模糊、鼻出血受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等降压药的不良反应所致症状（五）临床表现——症状•内科学（第9版）一般较少颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处血管杂音心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音有些体征常提示继发性高血压可能腰部肿块提示多囊肾股动脉搏动延迟出现或缺失，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉狭窄向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症（六）临床表现——体征•内科学（第9版）脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心力衰竭和冠心病慢性肾衰竭主动脉夹层（七）并发症•内科学（第9版）血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图（八）实验室检查——基本项目•内科学（第9版）24小时动态血压监测超声心动图颈动脉超声眼底胸部Ｘ线检查（九）实验室检查——推荐项目餐后2小时血糖血同型半胱氨酸尿白蛋白定量、尿蛋白定量脉搏波传导速度以及踝臂血压指数•内科学（第9版）•内科学（第9版）不同的昼夜血压波动类型正常的昼夜血压波动节律呈杓型，夜间血压下降10%~20%，其他病理性的昼夜血压波动类型有超杓型（夜间血压下降≥20%）、非杓型（夜间血压下降小于10%）和反杓型（夜间血压无下降或超过白天血压）上床起床BP（mmHg）时间135/85120/75非/反杓型超杓型杓型睡觉高血压患者的超声心动图，显示室间隔和左室后壁肥厚，左室扩大声显示一名高血压患者颈总动脉和颈动脉窦部斑块室间隔左室后壁血浆肾素活性、血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素血和尿儿茶酚胺肾和肾上腺超声、CT或MRI睡眠呼吸监测（十）实验室检查——选择项目确认血压增高及血压水平排除继发性高血压其他心血管病危险因素有无靶器官损伤及其他临床情况总体心血管危险性的评估（十一）诊断和评估非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg患者既往有高血压史，正在使用降压药物家庭自测血压收缩压≥135和（或）舒张压≥85mmHg24动态血压收缩压平均值≥130和（或）舒张压≥80mmHg，白天收缩压平均值≥135和（或）舒张压平均值≥85mmHg，夜间收缩压平均值≥120和（或）舒张压平均值≥70mmHg（十二）诊断其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压11级高血压级高血压22级高血压级高血压33级高血压级高血压无无低危低危中危中危高危高危1-21-2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很高危很高危≥≥33个其他危险因素，个其他危险因素，或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或合并糖尿病临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血压患者心血管风险水平分层影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴随临床疾患高血压（1～3级）年龄>55（男性）；>65（女性）吸烟糖耐量受损和（或）空腹血糖受损血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁，女性<65岁）腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）左心室肥厚心电图：Sokolow（SV1+RV5）>38mm或Cornell（RaVL+SV3）>2440mm·ms；超声心动LVMI男性≥125g/m2，女性≥120g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块颈股动脉PWV≥12m/sABI<0.9eGFR<60ml（min·1.73m2）或血肌酐轻度升高115～133μmol/L（1.3~1.5mg/dl，男性）107～124μmol/l（1.2~1.4mg/dl，女性）尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，肌酐≥133μmol/L（1.5mg/dl，男性），≥124μmol/L（1.4mg/dl，女性）尿蛋白≥300mg/24h周围血管病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病（十三）高血压的鉴别诊断肾脏病变肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管病变内分泌疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等血管病变主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变颅内肿瘤、颅内压增高其他睡眠呼吸暂停综合征、高原病、红细胞增多症、药物主要目的：最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险治疗原则：不仅仅是降压根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）（十四）高血压治疗的目的与原则1.血压控制目标值一般应＜140/90mmHg糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或冠心病患者，血压控制目标值＜130/80mmHg老年收缩期高血压：收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下示依那普利联合叶酸较单用依那普利降低高血压2.治疗性生活方式干预减少食盐摄入运动合理膳食控制体质量戒烟限酒3.药物治疗高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者同时应该兼顾多重危险因素控制4.降压药物治疗原则根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力增加降压效果，减少不良反应使用每日给药1次，有效平稳控制24小时血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压小剂量开始，根据需要，逐步增量小剂量优选长效制剂个体化联合应用5.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人6.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类适用于不同严重程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心力衰竭患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用7.钙拮抗剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用8.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl的病人慎用，应定期监测血肌酐及血钾水平。9.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压作用起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳（十五）特殊类型高血压老年高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固性高血压高血压急症和亚急症1.老年高血压临床特点收缩压增高，舒张压降低，脉压增大血压波动性大1）血压晨峰现象增多2）体位性低血压和餐后低血压者增多血压昼夜节律异常多见假性高血压增多2.老年高血压治疗原则老年高血压患者的血压应降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140／90mmHg以下对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为＜150／90mmHg老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗3.儿童青少年高血压儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，没有明显的临床症状与肥胖密切相关，近一半儿童高血压病人可发展为成人高血压左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的10％～40％儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因4.顽固性高血压使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。5.顽固性高血压常见原因假性难治性高血压血压测量错误“白大衣现象”患者治疗依从性差老年人假性难治性高血压以下情况应怀疑有无假性难治性高血压血压明显升高而无靶器官损害降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压重度单纯性收缩期高血压生活方式未获得有效改善降压治疗方案不合理：在降压治疗方案中一般应包括利尿剂药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁药、环胞素、促红细胞生成素容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压睡眠呼吸暂停低通气综合征肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症其他6.顽固性高血压的治疗充分评估可能的原因，针对病因治疗提高依从性有效生活方式干预选用适当的联合方案ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂扩血管药＋减慢心率药＋利尿剂螺内酯或α受体阻滞剂或交感神经抑制剂调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案器械治疗：CPAP和RDN（十六）高血压急症和亚急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。通常需要使用静脉降压药物。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。一般口服药物治疗即可。区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。1.治疗原则迅速降低血压控制性降压初始阶段（数分钟到１小时内）血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％随后２～６小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100ｍｍＨg左右如果可耐受，临床情况稳定，随后24～48小时逐步降至正常水平如果降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平2.降压药选择与应用硝普钠硝酸甘油尼卡地平拉贝洛尔继发性高血压第二节继发性高血压1.肾脏疾病腺垂体功能亢进肾小球肾炎绝经期综合征慢性肾盂肾炎3.心血管病变先天性肾脏病变（多囊肾）主动脉瓣关闭不全继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样变等）完全性房室传导阻滞主动脉缩窄肾动脉狭窄多发性大动脉炎肾肿瘤4.颅脑病变2.内分泌疾病脑肿瘤Cushing综合征（皮质醇增多症）脑外伤嗜铬细胞瘤脑干感染原发性醛固酮增多症5.睡眠呼吸暂停综合征肾上腺性变态综合征6.其他甲状腺功能亢进妊娠高血压综合征甲状腺功能减退红细胞增多症甲状旁腺功能亢进药物（糖皮质激素，拟交感神经药，甘草）筛查对象中、重度血压升高的年轻病人症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差恶性高血压患者