第九版内科学-结直肠癌,第九版内科学电子版

第九章结直肠癌作者:黄志寅、肖雪、唐承薇单位:四川大学华西临床医学院重点难点熟悉了解掌握早期结直肠癌的概念、高危因素、临床表现及诊断结直肠癌的相关检查及预防结直肠癌的发病机制、病理及治疗一、结直肠癌的高危因素内科学（第9版）结直肠腺瘤，最主要癌前病变，具备以下3项条件之一者即为进展性腺瘤，或称高危腺瘤1.腺瘤直径≥10mm；2.绒毛状腺瘤；3.伴有高级别上皮内瘤变者炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于：幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者其他高危因素大便隐血阳性一级亲属有结直肠癌病史本人有癌症史长期吸烟或肥胖者，>50岁者有盆腔放疗史者符合下列2项者：慢性腹泻慢性便秘黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史慢性胆囊炎或胆囊切除史长期精神压抑内科学（第9版）二、结直肠癌的病理结直肠腺瘤（最主要的癌前病变）腺瘤直径≥10mm绒毛状腺瘤伴有高级别上皮内瘤变者（具备以上三项条件之一者即为进展性腺瘤，或称高危腺瘤）内科学（第9版）早期结直肠癌的概念病灶局限且深度不超过黏膜下层不论有无局部淋巴结转移病理呈高级别上皮内瘤变或腺癌黏膜层（m）黏膜下层（sm）肌层m1m2m3sm1sm2sm3结肠上皮黏膜固有层黏膜肌层早期结直肠癌（内镜）隆起型IpIsIsp平坦型IIaIIbIIc侧向发育腺癌是最常见的组织学类型，约占所有结直肠癌的75%~85%；二、结直肠癌的病理内科学（第9版）分期描述0原位癌：上皮内或侵犯固有层‡（TisN0M0）I肿瘤侵犯黏膜下层（T1N0M0）[DukesA期]，肿瘤侵犯固有肌层（T2N0M0）[DukesA期]II肿瘤穿透固有肌层，侵犯结肠周围组织（T3N0M0）[DukesB期]肿瘤穿透脏层腹膜表面（T4aN0M0）[DukesB期]肿瘤直接侵入或附着于其他器官和结构（T4BN0M0）[DukesB期]III穿透肠壁伴任何程度的局部淋巴结转移N1局部淋巴结转移1a：1个淋巴结转移；1b：2-3个淋巴结转移；1c：肿瘤位于在浆膜下，肠系膜，或无腹膜的结肠或直肠周围，无区域淋巴结转移N2：≥4个局部淋巴结转移N2a：4-6个淋巴结转移N：在7个或更多的局部淋巴结转移任何TN1M0[DukesC]任何TN2M0[DukesC]IV肠壁侵犯，伴或不伴淋巴结转移，但有远处转移。任何T，任何N，M1A：转移限于1个器官或部位（肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）任何T，任何N，M1b：超过1个器官/部位或腹膜转移三、美国癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌TNM分期M0，无远处转移；M1，远处转移；N0，无区域淋巴结转移四、结直肠癌的诊断内科学（第9版）（一）选择检查方法1.寻找原发病灶首选结肠镜可选用钡灌肠（镜检有禁忌）2.重视早期结肠癌的检出3.了解病灶浸润深度超声内镜4.了解肿瘤有无肠外转移及病灶波及范围腹部超声、CT、MRI、PET-CT5.相对特异的肿瘤标志物CEA腺管开口分型Kudos分型I~V黏膜腺管开口型级越高，大肠癌可能性越大血管密度肿瘤的形成都伴有血管增生，血管密度越高，肿瘤可能性越大窄带光成像（NBI）放大内镜的放大倍数介于肉眼和显微镜之间，可显示黏膜腺管开口形态、分布等变化，在一定程度上区分炎症性、增生性、腺瘤性和癌性病变，提高癌前期病变的检出率。FICE染色内镜通过对不同波长光波的切换，可分别突出显示黏膜血管的状态。疑似大肠癌病变NBI显示Kudos分型V在放大内镜基础上将普通白色照明光过滤成窄带的蓝光和绿光，清楚显示黏膜的毛细血管和腺管开口形态。四、结直肠癌的诊断内科学（第9版）（二）内镜下考虑为大肠癌时1.应了解：肿瘤部位为直肠、左半结肠、右半结肠、全结肠；肿瘤数目及大小：单发、多发（>2个）；内镜下判断肿瘤分期早期隆起型IpIsIsp平坦型IIaIIbIIc侧向发育进展期隆起型溃疡型浸润型2.超声内镜：判定粘膜下隆起型病变的来源判别息肉（腺瘤）有无粘膜下浸润超声内镜“抬举征”阴性阳性3.评估早期病变是否可在内镜下切除黏膜下注射，“抬举征”，阴性--肿瘤已浸润至黏膜下深层，不宜内镜下切除；阳性--肿瘤局限于黏膜层或黏膜下浅层，可内镜下治疗。内科学（第9版）五、结直肠癌的治疗外科手术仍然是治疗结直肠癌的主要方法，旨在切除足够长度的肿瘤受累肠段、清扫区域淋巴结及消化道重建。适应症:1.内镜下早期肿瘤：①“抬举征”阴性②超声内镜发现病变已侵及黏膜下③内镜下黏膜切除病变切缘有肿瘤浸润2.内镜下明显的进展期肿瘤，不伴全身广泛转移手术方式：开腹手术/腹腔镜手术手术治疗结直肠癌伴肠梗阻：在肠镜下，将肠道支架放过狭窄的肿瘤肠段，支架扩张后重建肠腔，缓解肠梗阻后，按常规术前准备行手术结直肠癌肝转移：并非手术切除肠道原发病灶的禁忌症，除非肝脏已经是弥漫性转移切除原发灶不仅能有效控制肠道出血与梗阻，提高患者的生活质量切除肝脏转移病灶，术后5年生存率可高达35-40%内科学（第9版）五、结直肠癌的治疗内镜治疗指征：局限在黏膜内及黏膜下的结肠腺瘤及早期结肠癌内镜下黏膜切除术术后须对切除标本连续切片病理检查，满足以下条件可不追加外科手术治疗：①肿瘤小于3cm；②T1；③分化等级为Ⅰ或Ⅱ（高中分化）；④无血管及淋巴管受侵犯；⑤切缘阴性。对可切除的结肠癌不推荐行术前新辅助化疗直肠癌术前放化疗可使肿瘤降期，提高保肛率和手术切除率Ⅲ期以上结直肠癌术后应予化疗多采用含5-FU及其衍生物、奥沙利铂及亚叶酸钙的化疗方案放疗与化疗内科学（第9版）六、结直肠癌的治疗生活指导避免过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，经常进食新鲜蔬菜及纤维素食品坚持适当的体力活动定期肠镜检查有家族性腺瘤性息肉病、家族性结肠癌史的患者结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病患者患者教育对结直肠癌早期症状保持警觉排便习惯改变，便次增多、便不成形、便不尽感，或近期出现的便秘原因不明的贫血、乏力、消瘦、骶尾部疼痛便血、粘液血便或大便潜血阳性结肠部位腹部隐痛及压痛不适结肠部位出现包块化学预防--高危人群阿司匹林、非甾体抗炎药叶酸、钙剂和维生素D谢谢观看