骨髓增生异常综合征-第九版内科学血液系统

作者:吴德沛单位:苏州大学附属第一医院第八章骨髓增生异常综合征目录定义病因和发病机制分型及临床表现实验室检查及诊断治疗重点难点熟悉了解掌握骨髓增生异常综合征的定义和分型、诊断与鉴别诊断及治疗骨髓增生异常综合征的临床表现及实验室检查骨髓增生异常综合征的发病情况、病因和发病机制及国内外进展骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征的异质性髓系肿瘤性疾病。内科学（第9版）一、骨髓增生异常综合征的定义内科学（第9版）二、病因和发病机制1.以下因素可能参与MDS的发生发展过程①基因突变；②表观遗传学改变；③染色体异常；④骨髓造血微环境异常。2.继发性或治疗相关性MDS烷化剂。DNA拓扑异构酶抑制剂。与个体敏感性、化疗强度和持续时间有关。与放疗和原发病的相关性较小。内科学（第9版）三、分型及临床表现MDS的FAB分型类型外周血骨髓RA原始细胞<1%原始细胞<5%RAS原始细胞<1%原始细胞<5%，环形铁幼粒细胞>有核红细胞15%RAEB原始细胞<5%原始细胞5%～20%RAEB-t原始细胞≥5%原始细胞>20%而<30%；或幼粒细胞出现Auer小体CMML原始细胞<5%，单核细胞绝对值>1×109/L原始细胞5%～20%（一）分型分型病态造血细胞减少系列1环形铁粒幼细胞%骨髓和外周血原始细胞常规核型分析MDS伴单系病态造血（MDS-SLD）11或2<15％或<5％2骨髓<5％，外周血<1％，无Auer小体任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS标准MDS伴多系病态造血（MDS-MLD）2或31~3<15％或<5％2骨髓<5％，外周血<1％，无Auer小体任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS标准MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）MDS-RS-SLD11或2≥15％或≥5％2骨髓<5％，外周血<1％，无Auer小体任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS标准MDS-RS-MLD2或31~3≥15％或≥5％2骨髓<5％，外周血<1％，无Auer小体任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS标准MDS伴孤立del(5q)1~31或2任何比例骨髓<5％，外周血<1％，无Auer小体仅有del(5q)，可以伴有1个其他异常（-7或del(7q)除外）MDS2016WHO分型内科学（第9版）分型病态造血细胞减少系列1环形铁粒幼细胞%骨髓和外周血原始细胞常规核型分析MDS-EB-10~31~3任何比例骨髓5%~9％或外周血2%~4％，无Auer小体任何核型MDS-EB-20~31~3任何比例骨髓10%~19％或外周血5%~19％或有Auer小体任何核型MDS-未分类（MDS-U）血中有1％的原始细胞1~31~3任何比例骨髓<5％，外周血=1％3，无Auer小体任何核型单系病态造血并全血细胞减少13任何比例骨髓<5％，外周血<1％，无Auer小体任何核型根据定义MDS的细胞遗传学异常01~3<15％4骨髓<5％，外周血<1％，无Auer小体有定义MDS的核型异常儿童难治性血细胞减少症1~31~3无骨髓<5％，外周血<2％注：1血细胞减少的定义：血红蛋白＜100g/L，血小板计数＜100×109/L，中性粒细胞绝对计数＜1.8×109/L，极少数情况下，MDS可见这些水平以上的轻度贫血或血小板减少；外周血单核细胞必须＜1×109/L。2如果存在SF3B1突变。3外周血1%的原始细胞必须有两次不同场合检查的记录。4若环形铁粒幼细胞≥15%的病例有红系明显病态造血，则归类为MDS-RS-SLD。MDS2016WHO分型内科学（第9版）内科学（第9版）（一）分型——与2008年WHO分型比较1.2016版WHO标准更加强调病态造血累及的细胞系和骨髓中原始细胞比例，删除了“难治性贫血”命名。2.将仅有5号染色体长臂缺失的难治性贫血独立为伴有单纯5q-的MDS。3.增加了MDS未分类。4.目前临床MDS分型中平行使用着FAB和WHO标准。内科学（第9版）（二）临床表现1.绝大多数患者有贫血症状。2.约60%有中性粒细胞减少。3.40%～60%有血小板减少。4.易感染和出血。5.CMML常有脾大。内科学（第9版）四、实验室检查1.持续一系或多系血细胞减少：血红蛋白<100g/L、中性粒细胞<1.8×109/L、血小板<100×109/L。2.骨髓增生度多在活跃以上，少部分呈增生减低。病态造血。（一）血象和骨髓象内科学（第9版）四、实验室检查MDS的常见病态造血红系粒系巨核系细胞核核出芽核分叶减少小巨核细胞核间桥（假Pelger-Huët；pelgeriod）核少分叶核碎裂不规则核分叶增多多核（正常巨核细胞为单核分叶）多核核多分叶巨幼样变细胞质环状铁粒幼细胞胞体小或异常增大空泡颗粒减少或无颗粒PAS染色阳性假Chediak-Higashi颗粒Auer小体内科学（第9版）核出芽四、实验室检查内科学（第9版）核间桥四、实验室检查内科学（第9版）核碎裂四、实验室检查内科学（第9版）多核四、实验室检查内科学（第9版）多分叶核四、实验室检查内科学（第9版）巨幼样变四、实验室检查内科学（第9版）环状铁粒幼细胞空泡PAS染色阳性四、实验室检查内科学（第9版）核分叶减少不规则核分叶增多四、实验室检查内科学（第9版）颗粒减少胞体小四、实验室检查内科学（第9版）假Chediak-Higashi颗粒Auer小体四、实验室检查内科学（第9版）小巨核细胞四、实验室检查内科学（第9版）核分叶减少四、实验室检查内科学（第9版）多核四、实验室检查内科学（第9版）（二）细胞遗传学检查1.40%～70%的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变。2.+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最为常见。3.FISH可提高细胞遗传学异常检出率。（三）病理检查（四）免疫学检查（五）分子生物学检查四、实验室检查内科学（第9版）四、诊断结合血细胞减少、相应症状、病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断，应与以下疾病鉴别1.CAA：常需与MDS-MLD鉴别。2.PNH。3.巨幼细胞性贫血。4.慢性髓系白血病：需与CMML鉴别。内科学（第9版）修订的MDS国际预后积分系统（IPSS-R）注：极好：del(11q),-Y；好：正常核型,del(20q),del(12p),del(5q)/del(5q)附加另一种异常；中等：+8,del(7q),i(17q),+19及其他1个或2个独立克隆的染色体异常；差：-7,inv(3)/t(3q)/del(3q),-7/7q-附加另一种异常，复杂异常（3个）；极差；复杂异常（3个以上）。五、治疗00.511.5234细胞遗传学极好好中等差极差骨髓原始细胞（%）≤2>2～<55～10＞10血红蛋白（g/L）≥10080～<100＜80中性粒细胞绝对值（×109/L）≥0.8＜0.8血小板≥10050～<100＜50内科学（第9版）（一）支持治疗①输注红细胞和血小板；②防治感染；③祛铁治疗。（二）促造血治疗①EPO；②雄激素等。（三）生物反应调节剂①沙利度胺；②来那度胺；③ATG；④环孢素。五、治疗内科学（第9版）（四）去甲基化药物①阿扎胞苷；②地西他滨。（五）联合化疗蒽环类抗生素联合阿糖胞苷、预激化疗或联合去甲基化药物。（六）异基因造血干细胞移是目前唯一可能治愈MDS的疗法。五、治疗谢谢观看