第九版内科学肺癌讲课课件,第九版内科学讲课视频

原发性支气管肺癌主要内容•肺癌的分类•肺癌的临床症状•肺癌的TNM分期•肺癌的诊断的辅助检查有哪些•肺癌的治疗原则概述•原发性支气管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma）简称为肺癌（lungcancer），为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管、肺泡）的恶性肿瘤。•近50年来发病率明显增高•大多数为男性,男：女2.1：1•年龄大多数在40岁以上•55—65岁发病高峰•75%就诊时已是晚期---5年生存率低于20%2015年中国肺癌发病率、死亡率现状2018年发病情况•2018年全世界新发肺癌210万例，占所有新发肿瘤病例的11.6％（排名第一）；•死亡180万例，占所有肿瘤死亡病例的18.4％（排名第一）•2015年全国肺癌估计新发病例73万例，其中男性51万例，女性22万例。死亡61万例。肺癌的病因一、吸烟长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者9-10倍。每天吸烟30支相当于一次胸片。国内外的调查均证明80%-90%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%-40%。吸烟量越多、吸烟年龄越早、肺癌病死率越高。经病理学证实，吸烟和支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异性变密切相关。开始吸烟的年龄对肺癌的影响05101520<15岁15-19岁20-24岁>25岁年龄危险度危险度吸烟量与肺癌051015205-14支15-24支25-49支吸烟支数危险度危险度•每吸一支香烟使吸烟者寿命缩短7分钟劝阻及控制吸烟的运动势在必行二、职业致癌因子已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、烟煤、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的嘎热产物等。危险增加3-30倍。约15％的美国男性肺癌和5％女性肺癌与职业因素有关；三、空气污染空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。有资料表明，室内用煤，接触煤烟或和不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌，烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。大气污染中不得不提的是PM2.5，污染较重的城市中，居民每日吸入的空气中PM2.5含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量。中国癌症村分布图四、电离辐射职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有49.6％来自自然界，44.6％为医疗照射。五、饮食与营养：食物中长期缺乏维生素A及衍生物β胡萝卜素和微量元素(锌、硒)等易发生肺癌。因为维生素A为抗氧化剂。美国前瞻性研究食物中天然量维生素A类、β胡萝卜素的摄人量与十几年后癌症的发生呈负相关。六、遗传和基因改变•近年分子生物学研究表明，肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相关。•HER家族、RAS基因家族、MYC、ALK融合基因等七、其它：•慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。有结核病史肺癌的主要组织学类型是腺癌。•结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌的相对危险度也较高。•病毒感染、真菌毒素、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能起一定的综合作用。病理和分类按解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌中央型肺癌：生长在段至主支气管的肺癌，靠近肺门，约占3/4，以鳞癌和小细胞肺癌为主。周围型肺癌：生长在段以下支气管，约占1/4，以腺癌多见。按解剖学部位分类中央型肺癌周围型肺癌段支气管以上段支气管以下肺门附近大部分在肺边缘部分占3/4占1/4鳞癌和小细胞癌多见以腺癌多见痰阳性率高痰阳性率较低症状早症状晚，易侵犯胸膜精品PPT按组织病理学分类•非小细胞肺癌（Non-small-cellLungCancerNSCLC）⑴鳞状上皮细胞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基地细胞样型。⑵腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡细胞癌）、伴黏液产生的实性腺癌即腺癌混合亚型。⑶大细胞癌⑷其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）•小细胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型3333鳞状细胞癌鳞状细胞癌SquamouscarcinomaSquamouscarcinoma•常见，约30-50%。•多见于老年人（50±）。•男性居大多数,与吸烟有关系密切。•常见于中央型。•生长速度较缓慢，病程较长。•对放疗化疗较敏感。但放疗、化疗不如小细胞癌敏感。•手术切除率高。•一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。•免疫组化：CK5/6、P40、P633434鳞状细胞癌鳞状细胞癌SquamouscarcinomaSquamouscarcinoma•这是一个发生于肺中央鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。3535鳞状细胞癌Squamouscarcinoma•这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。腺癌•腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大约30%至50%。腺癌和吸烟的相关性不大，并且多发于女性。•生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型）。•腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液•免疫组化：细胞角蛋白7CK7、甲状腺转录因子（TTF-1）、天冬氨酸蛋白酶A（NapsinA）3737腺癌Adenocarcinoma大细胞癌•甚少见•肺的大细胞癌高度恶性，为一群癌的通称。此群癌的特征是具有外表不正常且大的细胞。•可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一。易侵入附近肺组织并有早期转移现象。•大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。3939小细胞癌小细胞癌SmallcellSmallcellcarcinoma•发病率仅次于腺癌、鳞癌。•年龄较轻，40左右。•男性多，与吸烟有关。•大多为中央型。•恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。•对放疗、化疗较敏感。但预后最差。•细胞内有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能如：5-HT，儿茶酚胺、组胺、激肽等—副癌综合症肺癌的TNM分期N-区域淋巴结转移x：无法评估；N0：无；1：同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移（10-14站）2：同侧纵隔内和/或隆突下淋巴结转移。（2-9站）3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。小细胞肺癌分期虽然小细胞肺癌分期可以像非小细胞肺癌一样，但绝大多数的医师发现更简单的2期分法在小细胞肺癌的治疗选项上更好。故临床上常将小细胞肺癌的分期为“局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。•局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。•广泛期如果小细胞肺癌扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水.临床表现•原发肿瘤引起的症状1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。2.痰血或咯血：癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血。大量咳血很少见。3.气短或喘鸣：支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。4.发热：癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。5.体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。肺外胸内扩展引起的症状和体征：1.胸痛：肿瘤细胞侵犯阻塞性炎症波及胸膜侵及肋骨或脊柱压迫肋间神经2.声音嘶哑：压迫或侵犯喉返神经（多见左侧）—声带麻痹—声音嘶哑3.吞咽困难：侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。4.胸水：侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流—胸水。5.上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉—面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿—上肢静脉压升高。上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征治疗前治疗后6.Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast瘤，或肺尖癌）1932年放射科医师HenryPancoast首次描述了肺上沟癌，所以被称为Pancoast肿瘤a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—honer’ssyndromeb:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。肺上沟癌（Pancoast癌）：肺尖部肺癌肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中1/3上方约2～3cm，或第一肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶下约2～3cm，从内斜向前外上方，属肺尖区。肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的癌变称肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌胸外转移引起的症状和体征（小细胞肺癌居多）1.转移中枢神经系统：引发颅内压升高，头痛、恶心，呕吐精神异常。癫痫发作、偏瘫，小脑功能障碍，定向力和言语障碍等。2.转移骨骼：引起骨痛和病理性骨折。3.转移腹部：转移胰腺引发胰腺炎或阻塞性黄疸。也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结。4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是常见转移部位，可毫无症状。坚硬固定，逐渐增大、增多，可融合，无痛感。胸外表现•指肺癌非转移性胸外表现，称之为副癌综合症1.杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。2.异位促性腺激素：大部分是大细胞肺癌，主要表现男性乳房发育和增生性骨关节病。3.分泌促肾上腺皮质激素样物：小细胞肺癌和类癌常见，引发库欣综合征4.分泌抗利尿激素：引起厌食、恶心、呕吐等症状，尤其是低钠血症。5.神经肌肉综合征：重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。6.高钙血症:多见于鳞癌7.类癌综合征：小细胞肺癌多见，典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。5-羟色胺、缓激肽、儿茶酚胺、血管舒缓素。8.血液学异常：1-8%的患者有凝血、血栓、DIC、贫血等5757主要的临床检查方法1.X线检查：（胸透、胸片、断层）2.痰细胞学检查3.支气管镜检查4.CT、MRI（核磁共振）5.纵隔镜检查或胸腔镜检查6.放射性核素肺扫描检查7.经胸壁穿刺活组织检查8.转移病灶活检9.胸水检查10.开胸探查5858X线检查（中心型肺癌）•肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）5959X线检查（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）中心型肺癌6262周围型肺癌周围型肺癌•肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。•肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。6363周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状周围型肺癌：周围型肺癌：周围型肺癌•肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。65656666其他其他XX线表现线表现•肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。•压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。•侵蚀腰椎肋骨：腰椎、肋骨破坏。6868CTCT（（电子计算机体层扫描）电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。•左肺中心型肺癌伴阻塞性肺不张及胸腔积液左上叶肺癌并左上叶不张7171红箭头所指为分叶征红色箭头毛刺征蓝色箭头空泡征黑色箭头胸膜纠集征黄色箭头血管穿行征细支气管肺泡癌有结节型与弥漫型两种。结节型与周围型肺癌不好区别。弥漫型表现为双肺大小不等的结节影随着病情发展可融合成片。•磨玻璃结节影•早期肺泡癌•肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。7777磁共振显示周围型肺癌磁共振显像（MRI）了解小病灶较CT差，了解血管与肿瘤关系较CT好正电子发射计算机体层显像PET—CTPET-CT将CT与PET融为一体（18-氟-2脱氧-D-葡萄糖）：对肺癌的敏感型可达95%，特异性可达90%，对于转移灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差。PET-CT典型病例分析病例、男，68岁，因咳嗽半个月伴痰中带少量血入院，入院CT检查发现肺占位伴空洞，自述20年前肺结核治愈。单纯CT难以确定病变性质。结核空洞？癌性空洞？多发淋巴结肿大。转移？炎性？有代谢（粉色）无代谢（蓝色）PET-CT提示右上肺恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移。CT引导下穿刺证实为鳞癌痰脱落细胞检查•如果收集标本的方法得当，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌诊断率提高到80%，周围型肺癌的诊断率达50%。8383痰细胞学检查痰细胞学检查鳞癌小细胞癌8484痰细胞学检查痰细胞学检查腺癌大细胞癌支气管镜检查支气管镜检查的优点：可直视到支气管内新生物可明确肿瘤部位；可病理活检和刷检；中央型阳性率高。8686荧光支气管镜•自发性荧光支气管镜检查是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术所开发的一种新型支气管镜，在荧光下，正常组织将表现为绿色，而不典型增生、原位癌及浸润癌则表现为棕色或红棕色，可更准确的判断肿瘤的侵犯范围，可使支气管镜对肺癌及其癌前病变早期诊断的敏感性显著提高。•适应人群：（1）肺癌高危人群的普查，如吸烟年龄小于20岁，每天吸烟超过20支，吸烟年数超过20年，近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛等症状；（2）如果痰细胞学有中至重度不典型增生，或6个月内胸片无病灶但怀疑有癌变者；（3）高度怀疑肺癌的患者，确定病变部位，指导活检；（4）早期（I、II期）肺癌患者术后，怀疑复发者；（5）监测气管内肿瘤的治疗效果，指导腔内肿瘤治疗的定位。电磁导航支气管镜•磁导航支气管镜是一项可以将支气管镜引导至外周支气管指定部位的方法。针吸细胞学活检•浅表淋巴结针吸活检：主要是锁骨上淋巴结及腋窝下淋巴结活检，一般超声引导下更为准确安全经支气管镜针吸活检CP-EBUS镜体直径6.2mm，插入部6.9mm，斜面观察角度为80°，正面观察的角度35°超声支气管镜超声支气管镜经皮针吸活检•可于CT或超声引导行经皮肺穿刺活检•常见并发症是气胸纵隔镜活检•是一种对纵膈转移淋巴结进行评价和取活检的窗上性手术，它有利于肿瘤的诊断及TNM分期。但其不具有可重复性。胸腔镜检查•其他细胞或病理检查：如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。•开胸肺活检•肿瘤标记物检查：目前表明癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、cyfra21-1（细胞角蛋白19片段）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）联合检查时，对肺癌的诊断和某些肺癌的病情监测有一定的参考价值。诊断肺癌的诊断只有早期诊断、早期治疗才能获得较好的疗效。为做到肺癌早期诊断应注意加强以下工作：①普及肺癌防治知识。②做好重点人群及高危因素人群的筛查工作。③发展新的早期诊断方法。102102高危人群的排癌检查•1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效•2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者•3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎•4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳•5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指•6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张•7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者•8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者•9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者•10、肺外表现103103鉴别诊断DIFFERENTIALDIAGNOSIS1.肺结核2.肺部炎症3.结核性胸膜炎4.肺部其他肿瘤5.纵隔淋巴肉瘤104104肺结核肺结核pulmonarytuberculosispulmonarytuberculosis•结核球-------------周围型肺癌•肺门淋巴结核-------中央型肺癌•粟粒性结核---------肺泡细胞癌结核球•多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段•X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。左肺上叶尖后段可见一球形高密度影，边缘光滑未见明显毛刺，病灶周围可见沿支气管播散小的卫星灶肺门淋巴结结核•常见儿童、青年•多有结核中毒症状•结核实验阳性•抗痨有效粟粒性结核•常见青年•全身毒性症状明显•抗痨有效•X线以上中叶明显肺炎•约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌所致的肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。•如同一部位反复发生肺炎应考虑肺癌可能。•炎性假瘤有时很难与周围型肺癌区分，但其病灶长期多无明显变化。肺脓肿•有明显感染症状，痰多，脓性.•X线空洞壁较薄，内壁光滑纵膈淋巴瘤•肿瘤生长迅肿瘤生长迅速速•常有发热常有发热•浅表淋巴结浅表淋巴结肿大肿大•放疗高敏照放疗高敏照射后迅速缩射后迅速缩小小115115治疗TREATMENT手术治疗〈首选〉Operation•放疗治疗radiotherapy•药物治疗chemotherapy•免疫治疗Immunotherapy•基因治疗genetherapy•介入治疗治疗方案的选择主要根据机体状况，病理类型，临床分期采取MDT综合治疗模式，强调个体化精准治疗。116116•1、非小细胞癌：Ⅰ～Ⅱb期手术为主的综合治疗。Ⅲa如年龄、心肺功能和解剖位置合适可手术。Ⅲb期新辅助化疗+放疗的综合治疗Ⅳ期化疗+放疗+靶向治疗的综合治疗•2、小细胞癌：90%以上已转移，化疗为主，辅以手术、放疗。放疗NSCLC主要适应症：1、局部晚期患者：联合化疗；2、不能手术的早期根治性放疗；3、术前术后辅助；4、局部的复发与转移治疗；5、晚期姑息性治疗。SCLC主要适应症：1、局限期SCLC化疗后胸部和脑部预防性放疗降低复发和脑转移；2、广泛期联合化疗提高生存期。118118药物治疗Chemotherapy•化疗：晚期不能手术患者、术后辅助、新辅助、联合放疗chemotherapy•中医中药：Traditionalmedicine119119中医中药中医中药TraditionalmedicineTraditionalmedicine•改善症状，•提高机体免疫力•杀灭肿瘤细胞•延长生命120120免疫治疗ImmunotherapyPD-1PD-L12014年，基于“免疫系统刹车”抑制的第一个PD-1抑制剂在美国上市；2018年6月15日，中国食品药品监督管理总局正式批准PD-1抗体纳武利尤单抗注射液（商品名欧狄沃，英文名Opdivo）上市121121靶向治疗靶向治疗•表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂•肿瘤新生血管生成抑制剂•血管靶向因子•Ras转导信号抑制剂•视黄醛类似物•基因转导药物•作用于花生四烯酸途径的分子靶向药物•作用于其他途径的分子靶向药物122122生物靶向药物生物靶向药物ZD1839(IRESSA,Gefitinb,吉非替尼，易瑞沙)OSI-774（Taceva，erlotinib厄洛替尼，特罗凯）国产的埃克替尼奥西替尼IMC-C225（Cetuximab）西妥昔单抗Avastin（Bevacizumab,Genetech，阿瓦斯汀)STI571(Imatinib,Gleevec,Glivec,,格列卫)HY-16(恩度,Endostar)