第九版内科学-心律失常(精制医学)

精制类1作者:石蓓单位:遵义医科大学附属医院第三章心律失常目录第一节概述第二节窦性心律失常第三节房性心律失常第四节房室交界区性心律失常第五节室性心律失常第六节心脏传导阻滞第七节抗心律失常药物的合理应用第八节心律失常的介入治疗和手术治疗重点难点熟悉了解掌握常见心律失常的心电图特点，心律失常临床意义及处理原则心律失常分类及常见心律失常的病因、临床表现心律失常机制内科学（第9版）概述第一节内科学（第9版）一、心脏传导系统解剖窦房结结间束房室结希氏束浦肯野纤维左、右束支心率失常的病因可分为遗传性和后天获得性二、心率失常的病因心脏传导系统示意图内科学（第9版）三、心律失常分类（一）冲动形成异常1.窦性心律失常2.异位心律（1）被动性异位心律：逸搏和逸搏心律（2）主动性异位心律：期前收缩、阵发性心动过速与非阵发性心动过速、心房扑动与心房颤动、心室扑动与心室颤动（二）冲动传导异常1.干扰及干扰性房室分离：常为生理性2.心脏传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞和室内阻滞3.折返性心律：阵发性心动过速（常见房室结折返、房室折返和心室内折返）4.房室间传导途径异常：预激综合征（三）冲动起源异常与冲动传导异常并存（四）人工心脏起搏参与的心律窦性心律失常第二节内科学（第9版）一、窦性心动过速（sinustachycardia）Ⅱ导联的P波正向，PR间期0.13s，心率115次/分Ⅱ治疗主要针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。不适当窦性心动过速的治疗取决于患者症状。必要时使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）减慢心率。如上述药物无效或不能耐受，可选用窦房结内向电流If抑制剂伊伐布雷定。内科学（第9版）二、窦性心动过缓（sinusbradycardia）成人窦性心律的频率低于60次/分称为窦性心动过缓无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故必要时应考虑心脏起搏治疗。Ⅱ导联的P波正向，PR间期0.18s，心率48次/分内科学（第9版）三、窦性停搏（sinuspause）窦性停搏或窦性静止（sinuspauseorsinusarrest）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。Ⅱ导联中第2个与第3个P波间歇长达2.8s2.8s治疗可参照病态窦房结综合征。Ⅱ内科学（第9版）四、窦房传导阻滞窦房传导阻滞（sinoatrialblock，SAB）简称窦房阻滞，指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。窦房传导阻滞的病因及治疗参见病态窦房结综合征。Ⅱ导联可见窦性PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，长的PP间期（1.47s）短于基本PP间期（0.95s）的两倍Ⅱ内科学（第9版）五、病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS）病态窦房结综合征简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常，常同时合并心房自律性异常，部分病人同时有房室传导功能障碍。【心电图特征】①非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；②窦性停搏或窦性静止与窦房阻滞；③窦房阻滞与房室阻滞同时并存；④心动过缓-心动过速综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome），简称慢-快综合征，是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。内科学（第9版）五、病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS）【治疗】病因治疗：心肌缺血、电解质紊乱、药物因素等。心率缓慢影响血流动力学，无起搏条件下时可选用阿托品、异丙肾上腺素等药物临时处理。对于有症状的病窦综合征患者，应首选起搏器治疗。慢快综合征患者发作心动过速时，单独应用抗心律失常药物治疗可能加重心动过缓，亦应接受起搏治疗。部分慢快综合征患者，快速心律失常（如心房扑动、心房颤动和房性心动过速）终止后出现的窦性心动过缓和窦性停搏，在导管消融治疗快速心律失常后，其缓慢心律失常通常得以好转，不再需要永久起搏治疗。房性心律失常第三节内科学（第9版）一、房性期前收缩（prematureatrialbeats）房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动。【心电图特征】①P波提前发生，与窦性P波形态不同；②P-R间期＞120毫秒；③QRS波群呈室上性，部分可有室内差异性传导；④多为不完全代偿间歇。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断，无QRS波发生（被称为阻滞的或未下传的房性早搏）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。内科学（第9版）【治疗】房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝导患者戒除或减量。治疗药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、普罗帕酮和胺碘酮等。内科学（第9版）房性期前收缩Ⅱ导联箭头处为房性早搏；V1导联箭头处为房性早搏伴室内差异性传导；aVL和Ⅲ导联箭头处均为未下传的房性早搏，aVL导联提前出现的房性P波与前面的T波部分融合，Ⅲ导联提前出现的房性P波与前面的T波完全融合，导致T波高耸▼▼▼▼ⅡV1aVLⅢ内科学（第9版）二、房性心动过速（atrialtachycardia）房性心动过速简称房速，指起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速。发生机制包括自律性增加、折返与触发活动。根据起源点不同，分为局灶性房性心动过速（focalatrialtachycardia）和多源性房性心动过速（multifocalatrialtachycardia），后者也称为紊乱性房性心动过速（chaoticatrialtachycardia），是严重肺部疾病常见的心律失常，最终可能发展为心房颤动。内科学（第9版）【心电图特征】局灶性房性心动过速：①心房率通常为150～200次/分；②P波形态与窦性P波不同；③当房率加快时可出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，呈现21∶房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；④P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速。Ⅱ导联心房率187次/分，房室间呈1:1传导；Ⅲ导联心房率167次/分，房室间呈2:1传导二、房性心动过速（atrialtachycardia）内科学（第9版）【心电图特征】多源性房性心动过速：①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；②心房率100～130次/分；③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。二、房性心动过速（atrialtachycardia）V1导联P波呈多种形态，部分房室间呈2:1-1:1传导V1内科学（第9版）二、房性心动过速（atrialtachycardia）【治疗】房性心动过速的处理主要取决于心室率的快慢及病人的血液动力学情况。（一）病因和诱因治疗主要针对基础疾病治疗。肺部疾病患者应纠正低氧血症、控制感染等治疗。如洋地黄引起者，需立即停用洋地黄，并纠正可能伴随的电解质紊乱，特别要警惕低钾血症。（二）控制心室率血流动力学稳定的患者，选择β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬、腺苷控制心室率，无效可使用胺碘酮、伊布利特等。血流动力学不稳定患者行同步电复律。（三）转复窦性心律可用ⅠA、ⅠC或ⅠⅠⅠ类抗心律失常药转复窦性心律，血流动力学不稳定者宜立即行直流电复律。部分局灶性房性心动过速病人药物治疗效果不佳时，可考虑导管消融治疗。内科学（第9版）三、心房扑动（atrialflutter）心房扑动简称房扑，是介于房速和心房颤动之间的快速型心律失常。【心电图特征】①窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间的等电线消失，频率常为250～350次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定，房扑波多以21∶及41∶交替下传。③QRS波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波增宽、形态异常。V1导联均可见快速而规则的锯齿状扑动波（F波），频率300次/分，RR间期规则，房室传导比例为3:1V1内科学（第9版）（一）药物治疗减慢心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或洋地黄制剂。转复房扑的药物包括ⅠA（如奎尼丁）、ⅠC（如普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常药，如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时，应选用胺碘酮。房扑转复成功后可选用胺碘酮、多非利特或索他洛尔口服维持窦性心律。三、心房扑动（atrialflutter）【治疗】内科学（第9版）（二）非药物治疗直流电复律是终止房扑最有效的方法。通常应用很低的电能（低于50J），便可迅速将房扑转复为窦性心律。食道调搏也是转复房扑的有效方法，尤其适用于服用大量洋地黄制剂病人。射频消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。（三）抗凝治疗具体抗凝策略同心房颤动。三、心房扑动（atrialflutter）内科学（第9版）四、心房颤动（atrialfibrillation）心房颤动简称房颤，是一种很常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。名称临床特点首诊房颤首次确诊（首次发作或首次发现）阵发性房颤持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止持续性房颤持续时间＞7天，非自限性长期持续性房颤持续时间≥1年，患者有转复愿望永久性房颤持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发内科学（第9版）【心电图特征】①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次/分；②心室率极不规则；③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。心房颤动波（f波）频率约375次/分，平均心室率约102次/分。四、心房颤动（atrialfibrillation）内科学（第9版）【治疗原则】房颤的治疗需要综合管理。在病因治疗的基础上，积极预防血栓栓塞、转复和维持窦性节律、控制心室率是房颤治疗的基本原则。四、心房颤动（atrialfibrillation）抗凝治疗转复并维持窦性心律导管消融控制心室率内科学（第9版）对于非瓣膜病患者，需要CHA2DS2-VASc评分系统进行血栓栓塞危险评估。CHA2DS2-VASc评分≥2分者，需抗凝治疗；评分1分者，根据获益与风险权衡，优选抗凝治疗；评分为0分者，无需抗凝治疗。房颤患者抗凝治疗前需进行抗凝出血的风险评估，目前临床上采用HAS-BLED评分系统进行出血风险评估。HAS-BLED评分≥3分为出血高风险。对于高出血风险患者应积极纠正可逆的出血因素，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤，且不适合长期抗凝治疗或长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件、HAS-BLED评分≥3分的患者，可考虑经皮左心耳封堵术。四、心房颤动（atrialfibrillation）一、抗凝治疗内科学（第9版）ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右。ⅠC类药可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。在维持窦性心律的药物中，胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的患者。临床上使用中药稳心颗粒或参松养心胶囊对维持窦律也有一定效果。药物复律无效时，可改用电复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。2、转复并维持窦性心律四、心房颤动（atrialfibrillation）内科学（第9版）对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗。对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤和存在心衰和（或）LVEF减少的症状性房颤患者，亦可行导管消融治疗。四、心房颤动（atrialfibrillation）3、导管消融内科学（第9版）对于症状性房颤，建议控制静息心室率＜80次/分；对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常，控制静息心室率＜110次/分。控制心室率药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮，但应注意这些药物的禁忌证。伴预激综合征的房颤患者，出现血流动力学不稳定，需立即直流电复律；β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄可加快心室率反应，可增加室颤风险，应避免使用。对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器。对于心室率较慢的房颤患者，最长RR间歇＞5s或症状显著者，可考虑置入起搏器治疗。4、控制心室率四、心房颤动（atrialfibrillation）房室交界区性心律失常第四节内科学（第9版）一、房室交界区性期前收缩（prematureatrioventricularjunctionalbeats）房室交界区性早搏通常无需治疗。房室交界区性早搏房室交界区性期前收缩，其冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波；逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）；QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群形态可有变化。内科学（第9版）二、房室交界区性逸搏与心律（一）房室交界区性逸搏（AVjunctionalescapebeats）是指由于窦房结发放冲动频率减慢，低于房室交界区组织的固有频率或传导障碍，窦房结冲动不能抵达房室交界区，交界区组织除极产生冲动。心电图表现为在长于正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波群之前或之后。（二）房室交界区性心律（AVjunctionalrhythm）指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。心电图为正常下传的QRS波群，频率40～60次/分。可有逆行P波，或存在独立的缓慢心房活动，形成房室分离。一般无需治疗。必要时可起搏治疗。房室交界区性心律内科学（第9版）三、非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速（nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia）是由房室交界区组织自律性增高或触发活动引起的、逐渐发作和终止的心动过速。常见病因为洋地黄中毒，也发生于下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心瓣膜手术后，偶见于正常人。心电图表现为：QRS波群正常，节律规则，心率70～150次/分或更快。治疗主要针对基本病因。本型心律失常通常能自行消失，如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。已用洋地黄者应立即停药，亦不应施行电复律。洋地黄中毒引起者，可给予钾盐、利多卡因或β受体阻滞剂治疗。非阵发性房室交界区性心动过速内科学（第9版）四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界区相关的折返性心动过速主要包括房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）和房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）。阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）简称室上速。大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。狭义的室上速特指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。【病因】病人通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。【临床表现】心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。（一）房室结折返性心动过速内科学（第9版）【心电图特征】心电图表现为：①心率150～250次/分，节律规则；②QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支传导阻滞时，QRS波形态异常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波就与QRS波保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。【心电生理检查】房室结双径路是指：①β（快）径路传导速度快而不应期长；②a（慢）径路传导速度缓慢而不应期短。正常时窦性冲动沿快径路下传，PR间期正常。最常见的房室结内折返性心动过速是慢快型房室结折返性心动过速，即通过慢径路下传，快径路逆传。内科学（第9版）【治疗】1.急性发作期应根据患者基础的心脏状况，既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。（1）刺激迷走神经的方法：颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法。（2）药物治疗：首选腺苷，如腺苷无效可改静注维拉帕米。其他可选用的药物包括β受体阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮和某些升压药物；食管心房调搏术亦能有效中止心动过速发作。但当上述药物无效时或血流动力学不稳定时，应立即直流电复律。2.预防复发导管消融技术已十分成熟，安全、有效且能根治心动过速，应优先应用。内科学（第9版）（二）房室折返性心动过速与预激综合征房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）是房室旁路直接参与的折返性心动过速。预激综合征（preexcitationsyndrome）又称WPW综合征，是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心房和心室之间存在异常途径是该综合征的病理基础，这种异常途径称为房室旁路。【病因】预激综合征患者大多无其他心脏异常征象。可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形等可并发预激综合征。40%～65%的预激综合征患者为无症状者。【临床表现】心室预激本身不引起症状。具有心室预激表现者，其快速心律失常的发生率为1.8％。预激综合征可伴发多种心律失常，其中以房室折返性心动过速（AVRT）最为常见，约占80％。主要表现为阵发性心悸。内科学（第9版）心室预激（A型）【心电图特征】房室旁路典型预激表现为：①PR间期<0.12s；②QRS波群>0.12s，QRS波群起始部分见δ波，终末部分正常；③ST-T波呈继发性改变。根据胸导联QRS波群的形态，将预激综合征分成两型，A型为胸导联QRS波群主波均向上；B型为QRS波群在V1导联主波向下，V5、V6导联主波向上。心室预激（B型）内科学（第9版）预激综合征并发AVRT时分为顺向型AVRT和逆向型AVRT。顺向型AVRT的QRS波群形态正常，心室率可达150～250/分，此型最常见，约占90%。逆向型AVRT的QRS波群宽大畸形，易与室性心动过速混淆。顺向型房室折返性心动过速预激综合征患者并发心房颤动与心房扑动，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动。心室预激合并心房颤动内科学（第9版）【心电生理检查】预激综合征病人遇到下列情况应接受心电生理检查：①协助确定诊断；②确定旁路位置与数目；③确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为“旁观者”；④了解发作心房颤动或扑动时最高的心室率；⑤对药物、导管消融与外科手术等治疗效果作出评价。【治疗及预防】对于无心动过速发作或偶有发作但症状轻微的预激综合征患者的治疗，目前仍存在争议。心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予药物和（或）导管消融术治疗。发作正向型房室折返性心动过速，可参照房室结内折返性心动过速处理。洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者。发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物，如普罗帕酮或胺碘酮。应当注意，预激综合征合并心房颤动患者，禁用洋地黄、利多卡因与维拉帕米。对于心动过速发作频繁、或伴发心房颤动或扑动的预激综合症患者，应尽早行导管消融治疗。室性心律失常第五节一、室性期前收缩（ventricularprematurebeats）内科学（第9版）【心电图特征】①提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波②其后有完全性代偿间歇内科学（第9版）无器质性心脏病一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括纠正诱因，纠正电解质紊乱因素，以β受体阻滞剂为主。器质性心脏病合并心功能不全者，原则上只处理心脏本身疾病。若症状明显，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂以及胺碘酮治疗。急性心肌缺血合并室早患者，首选再灌注治疗。如实施再灌注治疗前已出现频发室早、多源性室早，可应用β受体阻滞剂。对频繁发作、症状明显且药物治疗无效的单形性室早患者可考虑导管消融治疗。一、室性期前收缩（ventricularprematurebeats）【治疗原则】内科学（第9版）二、室性心动过速（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。【心电图特征】①3个或以上的室性期前收缩连续出现②QRS宽大畸形，常超过0.12秒③心室率为100～250次/分，节律规则或略不规则④P波与QRS无关系（室房分离）⑤心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征。少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者。也可与遗传因素有关，又称为离子通道病，如长QT综合征、Brugada综合征等。内科学（第9版）【治疗原则】无器质性心脏病患者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响，处理原则与室早相同；有器质性心脏病或有明确诱因者应首先给以针对性治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗。二、室性心动过速（ventriculartachycardia）1、终止室速发作无显著血流动力学障碍的室速，可选用利多卡因、β受体阻滞剂或胺碘酮静脉推注；已发生低血压、休克等症状，应迅速施行电复律；洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律。内科学（第9版）二、室性心动过速（ventriculartachycardia）努力寻找和治疗诱发及维持室速的可逆性病变；急性心肌缺血合并室速的患者，首选冠脉血运重建；也可应用β受体阻滞剂预防室性心律失常；胺碘酮；ICD；导管消融。2、预防复发内科学（第9版）三、心室扑动与心室颤动（ventricularflutterandventricularfibrillation）心室扑动与心室颤动，简称室扑和室颤，为致死性心律失常；临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音；病因同室速；除颤，ICD置入。内科学（第9版）三、心室扑动与心室颤动（ventricularflutterandventricularfibrillation）【心电图特征】①心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则；②QRS波呈单形性，频率150～300次/分（通常在200次/分以上），有时难与室速鉴别。内科学（第9版）三、心室扑动与心室颤动（ventricularflutterandventricularfibrillation）【心电图特征】①心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，②无法辨认QRS波群、ST段与T波，持续时间较短。心脏传导阻滞第六节内科学（第9版）定义：房室阻滞（atrioventricularblock，简称AVB）指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束等不同的部位。一、房室阻滞按严重程度：一度：房室传导延缓但无脱落二度：分Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导Ⅱ型：PR间期恒定，间隙出现的传导阻滞三度：又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室按部位：窦房阻滞、房室阻滞、室内阻滞内科学（第9版）一、房室阻滞病因：健康人、AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心血管病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱等。临床表现一度AVB：常无症状；二度AVB：可有心悸与心搏脱漏；三度AVB：症状取决于心室率的快慢，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，严重者可致猝死。体检：一度AVB：可有S1↓；二度AVB：可有S1渐弱及心搏脱漏；II°：心搏脱漏；三度AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的S1）及颈静脉巨a波。内科学（第9版）【心电图特征】①窦性P波规律出现；②P-R间期延长>0.20S；③每个窦性P波后均有ORS波。一度房室阻滞370msⅡⅡ二度I型房室阻滞【心电图特征】①窦性P波规律出现；②P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏；③R-R渐短；④最常见的房室传导比例为3:2和5:4。内科学（第9版）【心电图特征】①窦性P波规律出现；②间歇性P波后QRS波脱漏；③P-R间期保持固定(正常或延长)。二度Ⅱ型房室阻滞ⅡQRS波群脱漏内科学（第9版）【心电图特征】①P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关；②P波频率快于QRS波频率；③心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。III度型房室传导阻滞内科学（第9版）1.病因治疗。2.I度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3.二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，应给予起搏治疗。4.二度Ⅱ型AVB和三度AVB：心室慢者，无起搏器治疗条件，可以予阿托品、异丙肾上腺素可试用。【治疗】内科学（第9版）【定义】指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。【病因】右束支阻滞：器质性心脏病或正常人左束支阻滞：多见于器质性心脏病二、室内阻滞内科学（第9版）【心电图特征】①V1呈rsR’；②V5、V6导联呈qRS或RS，S波宽阔；③QRS≥0.12秒；④ST-T改变。完全性右束支阻滞完全性左束支阻滞【心电图特征】①V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝；②V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形，S波宽大；③QRS≥0.12秒；④ST-T改变。内科学（第9版）左前分支传导阻滞【心电图特征】①额面平均QRS电轴左偏达-45°～-90°；②Ⅰ、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形，QRS时限＜0.12秒。ⅠⅡⅢaVRaVLaVF内科学（第9版）二、室内阻滞治疗：慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗；双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞，不需常规预防性起搏器治疗；急性前壁心梗并双束支、三分支阻滞或慢性双分支及不完全性三分支阻滞伴有晕厥或Adams-Stroke综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。抗心律失常药物的合理应用第七节内科学（第9版）抗心律失常药物分类Ⅰ类阻断快钠通道ⅠA奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等（APD）；ⅠB美西律、本妥英钠、利多卡因等（APD）；ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮等（APD）；Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体是目前已明确的可以改善患者长期预后的抗心律失常药物；Ⅲ类阻断钾通道与延长复极Ⅳ类阻断慢钙通道致心律失常作用抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。发生率约5%~10%，与复极延长、早期后除极致尖端扭转室速或减慢心室内传导、易化折返有关。表现为持续性室速、长QT间期、尖端扭转性室速。心律失常的介入治疗和手术治疗第八节内科学（第9版）一、植入型心脏复律除颤器植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）是一种终止致命性心律失常的多功能、多程控参数的电子装置，经静脉置于心内膜除颤电极以感知室速及室颤，发放抗心动过速起搏或除颤能量终止快速性心律失常。ICD的明确适应证包括：①非可逆原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停幸存者；②器质性心脏病自发持续性室速，无论血流动力学是否稳定；③原因不明的晕厥，心电生理检查能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤；④心肌梗死所致LVEF＜35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，或心肌梗死所致LVEF＜30%，NYHA心功能Ⅰ级，48且梗死后40天以上；⑤心肌梗死后非持续室速，LVEF＜40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速；⑥NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者；⑦有心源性猝死危险因素的肥厚型心肌病、扩张型心肌病及右室发育不良型心肌病；⑧有晕厥或室速记录的遗传性心脏病，且β受体阻滞剂无效，如长QT间期综合征、Brugada综合征及儿茶酚胺敏感性室速等。内科学（第9版）一、植入型心脏复律除颤器ICD术后（AP）ICD术后（LAO）内科学（第9版）二、心脏起搏治疗起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍导线。心脏起搏器的适应症：①症状性心脏变时功能不全；②病窦综合征或房室阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或清醒状态下间歇发生心窒率＜40次/分；或有长达3秒的RR间期，虽无症状，也应考虑植入起搏器；③慢性双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型、高度或间歇性三度房室阻滞；④清醒状态下无症状性房颤患者，有长达5s的RR间期；⑤心脏手术后发生不可逆的高度或三度房室阻滞；⑥神经肌肉疾病导致的高度或三度房室阻滞，有或无症状；⑦有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，应置入起搏器保证适当的心室率；⑧颈动脉窦刺激或压迫诱导的心室停搏＞3s导致的反复晕厥。内科学（第9版）二、心脏起搏治疗起搏器系统病人导线起搏器导管射频消融（radiofrequencycatheterablation，RFCA）是通过导管头端电极释放射频电流，在导管头端与局部心肌心内膜间转化为热能，使特定的局部心肌组织变性、坏死，以达到改变该部位心肌自律性和传导性，从而达到治疗心律失常的目的。自1989年RFCA正式应用于人体，迄今数以万计的快速性心律失常患者得以根治；目前，RFCA已成为快速性心律失常一种重要的治疗方法。三、导管射频消融治疗快速性心律失常快速性心律失常的三维标测及导管消融内科学（第9版）内科学（第9版）三、导管射频消融治疗快速性心律失常【适应证】症状性局灶性房速；发作频繁、心室率不易控制的房扑；发作频繁、症状明显房颤；预激综合征合并房颤和快速心室率；房室结折返及房室折返性心动过速；症状明显或药物治疗效果不佳或不明原因左室功能障碍的频发室早(>10000次/24h)；无器质性心脏病证据的室速（特发性室速）呈反复发作或并有心动过速心肌病或血流动力学不稳定；发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速，多作为ICD的补充治疗。【方法】1.心内电生理检查明确确定消融靶点。2.经股静脉或股动脉置入消融导管，并使之到达靶点。3.依消融部位及心律失常类型不同放电消融。4.检测是否已达到消融成功标准。【并发症】导管射频消融可能出现的并发症为误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞；心脏穿孔致心脏压塞等，但发生率极低。谢谢观看