线上电子病历书写规范,电子病历书写基本规范

('线上电子病历书写规范一、关于预诊单预诊单，主要为方便分诊，提高医生问诊效率，不可作为发给客户的病历。所有发给客户的书面资料必须是规范、严谨的，因为这代表一个医疗机构的形象和水平。二、关于线上病历的书写（一）书写要求和标准线上病历也必须遵守《病历书写基本规范》，正规书写，有具体要求如下：1.病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性；2.病历书写应符合统一格式；3.要求文笔精炼，术语准确。（二）常规问诊1.主诉：病人就诊的最主要症状（或体征）+持续的时间（1）一定是经过提炼的，最主要的症状/体征。（2）词语要规范严谨：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。（3）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导致第一诊断。也就是说依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点。（4）主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。（5）主诉内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。（6）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字。2.现病史：是围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。主要包括:（1）起病日期及形式，可能病因或诱因；（2）主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素，以及伴随症状等；（3）病情的发展及演变；（4）诊疗经过及效果；（5）有意义的阴性病史；（6）饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。举例：主诉：发作性头痛2年，加重3月。现病史：患者2年前起出现发作性头痛，常于熬夜、劳累、寒冷刺激后发生【1】，多为左侧额颞部搏动性痛，伴有恶心、呕吐、畏光畏声，发作时疼痛程度较重，不能继续学习工作【2】，发作时不伴有发热、视物成双、肢体活动障碍等不适【5】，每次发作持续半天到一天左右可以自行缓解【2】，口服“散利痛”等止痛药可使疼痛程度减轻、时长缩短。曾至当地医院行头颅CT检查，未见明显异常【4】。这种发作平均每2个月一次【2】。近3个月由于工作调动，频繁出差，休息不好，上述发作逐渐频繁【3】，性质、程度同前，但约10天一次，为求进一步诊治今日问诊。自发病精神、饮食可，睡眠欠佳。大小便正常，体重无明显变化【6】。针对不同的疾病、症状和体征，可能现病史中的侧重和详略会有不同，但总的原则是相同的，也就是通过现病史的描述，可以清晰地展示出你的诊断思路，让别人看到以后能有一个相对明确的意向一一考虑什么诊断的可能性大，什么诊断可基本排除。3.既往史、个人史、家族史：正常问诊即可，对于与本次就诊相关的内容可以更加侧重地询问和记录。如一个下肢水肿的患者，如果你考虑可能存在高血压肾病，那么既往的高血压的诊断、治疗和控制情况则是重点。这部分内容书写在应有的位置上。4.初步诊断：通过描述症状，既往史、检查书写初步诊断。5.处理意见按处理先后顺序1、2、3…依次排列a）需线下就诊：就诊的科室，及可能需要做的辅助检查写明；直接用药：把药物的名称、剂量及常见的副反应症状写明，如不明确可括号（）写明---药品用法、副作用见自购药品说明书；b）如出现了什么不适症状需要就诊的情况说明（危险症状告知）；c）如需随访写明（随诊的时间、随诊科室、随诊需做的检查）；d）生活中注意事项，饮食、情绪，运动幅度，康复方式等等。e）结束语：如有疑问欢迎发起问诊。建议d、e的内容可做成模本形式，方便问诊时病历书写。b、c可根据问诊情况书写，无需为每个用户推送。（三）特殊问诊情况1．体检报告解读主诉：发现xxxx异常xxx年月初步诊断：咨询服务处理意见：A、对于客户咨询的数据或报告进行简要概述并给予建议；B、对于客户未提及但是报告中有显示的且有临床意义的异常指标进行解读告知；C、对于一些虽然异常但是实际没有临床意义的指标进行告知；D、对于需要复查，归纳后统一告知复查时间，复诊科室等。2．为他人代问诊情况主诉部分：发作性头疼1月（母亲代诉，患者本人未在场）。三、目前需要技术调整的部分1.现病史字数太少，复杂病史无法全面描述（大概100字），需技术增加字符量2.“现病史”的位置需调整到“主诉”下面更，符合临床书写规范。',)