病理科建设与管理指南,病理科建设与管理指南最新版

('1病理科建设与管理指南一、病理科建设与管理指南（试行）二、病理科的工作范畴三、病理科的设置及基本条件(一)病理科的设置(二)病理科人员的数量(三)病理医师和技术员的任职要求(四)病理科的用房(五)病理科必须的专业技术设备(六)专业参考图书四、病理科规章制度(一)病理科工作制度(二)病理科人员准入制度(三)病理科员工健康管理制度(四)病理科消毒隔离及核查制度(五)病理科各级各类人员岗位职责(六)病理科医师人才培养计划(七)病理科医师专业水平定期考核制度(八)病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序(九)病理科标本验收制度(十)不合格标本处理制度与程序(十一)病理科标本检查和取材制度(十二)病理科查对及工作交接制度(十三)病理科诊断工作制度及流程(十四)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度(十五)病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序(十六)病理科危急值报告制度及流程(十七)病理科与临床科室沟通制度与流程(十八)临床病理讨论会(十九)病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度(二十)病理科院际病理会诊制度(二十一)病理科资料档案管理制度(二十二)病理科切片借阅制度(二十三)病理科教学管理制度(二十四)病理科工作量统计制度(二十五)病理科进修人员管理制度(二十六)病理科甲醛、二甲苯定期检测制度(二十七)病理科危险化学品管理制度(二十八)病理科办公用品、耗材及试剂管理制度(二十九)病理科设备管理制度(三十)病理科设备使用制度及程序(三十一)病理科生物安全管理制度1.病理科实验室生物安全小组职责2病理科建设与管理指南2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案3.病理科主任生物安全职责4.病理科技术组长生物安全职责5.病理科技师生物安全职责6.病理科实验室人员准入制度7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度8.病理科实验室人员健康监护制度9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度10.病理科实验室生物安全自查制度11.病理科实验室设备检测、维护制度12.病理科实验室生物安全防护制度13.病理科实验室操作安全规程14.病理科生物病理样本管理制度(三十二)病理科医疗废物管理制度及处置流程(三十三)病理科废弃有害液体统一回收制度与程序(三十四)病理科保密制度(三十五)病理科实验室安全与环境保护(三十六)病理科质量管理制度(三十七)病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程(三十八)病理科质量与安全管理培训教育制度(三十九)病理科质量与安全控制指标(四十)病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责(四十一)病理科差错事故登记制度(四十二)病理科意外事件处理与报告制度(四十三)病理科紧急情况处理规程及应急预案(四十四)病理科火灾应急预案(四十五)病理标本处理意外紧急预案(四十六)病理科医疗安全（不良）事件报告制度(四十七)病理科安全保卫制度(四十八)病理科服务承诺（便民措施）五、病理科工作质量控制规程(一)标本采集、送检及固定要求(二)病理科申请单填写规范(三)病理科诊断规范(四)病理科技术操作规范(五)病理科标本检查和取材操作常规(六)对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序(七)病理科室内质量控制(八)病理科室间质量评价(九)参加评价活动项目的目录/清单(十)参加市级室间质量评价计划或能力验证计划一、病理科建设与管理指南卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知卫办医政发〔2009〕31号3病理科建设与管理指南各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。第二章执业条件4病理科建设与管理指南第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。第九条病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。第十一条病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。第三章质量控制5病理科建设与管理指南第十二条病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。第十三条病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。第十四条病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。第十五条病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。第十六条病理诊断报告应当包括以下内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。（三）其他需要报告或建议的内容。（四）报告医师签名、报告时间。第十七条病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。6病理科建设与管理指南第十九条医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。第二十条病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。第二十一条病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。第二十二条病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序，及时发现差错，分析产生的原因，防止再次发生。第二十三条病理科应当建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。第四章安全管理第二十四条病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。第二十五条病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。第二十六条病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。第二十七条病理科的建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。7病理科建设与管理指南第二十八条病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。第二十九条病理科应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。第三十条病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。第五章监督管理第三十一条卫生行政部门可以设置临床病理质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构病理科的质量和安全管理进行质量评估与检查指导。第三十二条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的病理质量控制中心或者其他组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。第六章附则第三十三条本指南由卫生部负责解释。第三十四条本指南自发布之日起执行。二、病理科的工作范畴医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断；具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。为促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全起到重要的保障与支持作用。具体工作包括：1.活检标本包括切取、钳取及穿刺活检的病理组织学诊断；2.细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断；3.术中快速病理诊断，原则上三级医院病理科开展；4.特殊染色和免疫组织化学染色，原则上二级以上医院病理科开展；5.三级医院病理科应开展分子病理学检测；6.有条件的病理科应开展尸体解剖；7.病理科应参加医院的多科讨论会和临床病理讨论会；8.三级医院病理科应能开展院际病理会诊工作；8病理科建设与管理指南9.三级医院病理科应承担病理教学工作；10.病理科应积极开展科研工作。附我院病理科开展的服务项目1.承担门诊和住院病人的各项病理学检查，为临床提供相应的诊断依据。2.参与医院、临床科室及本科组织的科研工作。3.不断开展和更新病理技术和检查项目，跟上科技形势步伐。4.具体项目是：常规病理诊断。三、病理科的设置及基本条件病理科是一个专业性强，技术含量和业务水平要求极高的科室，为保证医院的整体医疗水平和质量，首先须集中设置，统一管理，并应在人员、房屋和设施诸方面给予病理科大力支持。特别要布局合理、分区（生物污染区、化学污染区、相对清洁区）清楚，排风、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。（一）病理科的设置1.不宜强求达不到一定软、硬件条件的医疗机构设立病理科。原则上年病理检查例数少于2000例（不包括细胞学）者不宜建立病理科；2.未设立病理科的医院，其病理诊断任务应由当地卫生行政部门协调，送有资质的病理科承担；或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式解决，具体应由省级病理质控中心和当地卫生行政部门共同协调；3.医疗机构若新成立病理科，应由省级病理质控中心根据当地病理科水平和发展的需要，对申请医院的病理科人员、设备等条件进行评估，并将评估结果反馈给当地卫生行政部门，作为决策的依据；4.原则上三级甲等综合医院的常规病理组织学诊断应≥8000例（次）/年，三级乙等综合医院≥4000例（次）/年，二级医院应≥2000例（次）/年；5.开设病理科的医疗机构，其医疗机构执业许可证诊疗项目中必须有“病理科”的登记；6.医院病理科应独立建制，一个医疗机构内只允许设置一个病理科。为适应医院临床学科的发展和需求，提倡病理科发展亚专科化，包括细胞病理、消化病理、肾病理、血液病理、神经病理、妇科病理、眼科病理、皮肤病理等。病理科以外的其他科室及其下属的实验室不得从事病理检查及诊断工作。（二）病理科人员的数量病理科业务人员的素质和数量是保证病理诊断质量的最基本条件，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的有资质人员从事病理工作。病理科应按照实际工作量配备足够的病理医师、病理技术员和其他辅助人员等，承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增加工作人员。病理科人员配备的数量，原则上应根据各医院的床位数量及医院的级别而确定。病理医师按照每100张床位1～2名配备，同时按1：1的比例配备技术人员，还应配备资料管理和相关辅助人员；医疗机构因教学、科研、病理专科化及开展新业务的需要，病理医师和技术人员的人数也应适当增加；技术员与医师必须分工明确，不得相互兼职；二级医院至少有2名医生具有出具病理诊断报告的资格；三级医院至少有5名医生具有出具病理诊断报告的资格；至少2名医生具有出具术中快速病理9病理科建设与管理指南诊断报告的资格。（三）病理医师和技术员的任职要求病理医师首先应临床医学本科毕业，必须具有临床执业医师资格、注册病理医师资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历（病理检验或分子生物学）；术中快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当。没有病理执业证书和病理专业技术任职资格的人员不能出具病理诊断报告，包括细胞病理学报告。1.病理医师必须具有临床执业医师资格、病理医师注册资格和相应的专业技术任职资格；2.出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或规范化病理专业住院医师培训，并考核合格；3.病理医师在任住院医师期间，对小活检病例、初诊的恶性肿瘤、交界性病变、疑难及罕见病例的诊断，原则上均需经过上级医师复核后才能签发报告；4.开展专科病理诊断（如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理检查等）者，应另行专科病理培训3～6个月以上；5.术中快速病理诊断工作原则上需由副主任医师职称以上人员承担，无条件者也可由高年资主治医师（5年以上主治医师聘任资格）承担，以上人员需经过快速冰冻病理诊断的专业培训。不具备条件的医疗机构，不可强行要求病理科开展此项工作，若需要应请上级医院相应的病理医师会诊；6.病理科主任一般应由具有医学专科以上学历和病理学副高级以上专业技术职务任职资格，从事临床病理诊断工作10年以上的病理医师担当；7.病理科技术人员，应具有中专以上相应的学历，并经过相应的专业训练方可上岗；8.必须加强对病理医师和病理技术人员的继续教育，每年需达到要求的继续教育学分。（四）病理科的用房病理科应具有与其功能和任务相适应的工作用房。1.三级甲等医院病理科工作用房面积应≥2000M2，三级乙等医院和三级专科应≥1000M2，二级医院病理科用房应≥500M2；2．病理科应布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分清晰，最好有缓冲区。3．二级医院病理科应设有标本接收室、标本检查取材室、常规病理技术室、免疫组化室、细胞学制片室、病理诊断室、病理档案室和标本存放室；4．三级医院病理科除二级医院的要求外，还应设冰冻切片室、组织化学染色室、分子病理室、会诊室、电脑管理室、资料室、学术活动室、仓库等；教学基地应有独立的进修医师学习工作室；5．应有独立的淋浴间和淋浴设备；6．标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备；7．开展尸检的病理科应有配套设施。（五）病理科必需的专业技术设备病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备和图文报告与信息管理系统，以保证规范的报告打印、传输及临床病理讨论会、远程病理会诊的需要。1.病理技术室应有以下设备：高质量石蜡切片机、冰冻切片机、自动脱水机、自动染色机、组织包埋机、冰箱、一次性刀片或磨刀机、液基细胞制片设备、恒温箱、烘烤片设备、空调和排风设备等10病理科建设与管理指南2.病理科医师每人配备1台双目光学显微镜，并装备多人共览显微镜、显微摄影及投影设备等；3.病理取材室：有直排式专业取材台、专用标本存放柜、大体及显微照相设备、电子称、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等；4.免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等，有条件者可配备全自动免疫组化染色机；5.与手术室间需有传真设备，有条件者与手术室间安装可视对讲设备，方便手术医生与病理医生直接沟通；6．资料室有专用切片及蜡块存放柜，有条件者设置物流传输系统；7．三级医院还应有分子病理检测设备，如PCR仪、杂交仪、流式细胞仪、基因测序仪、低温冰箱等；8．有条件者可配置电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪等。（六）专业参考图书病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高。医院应提供至少十册以上病理科专用工具书并及时更新，包括中华外科病理学、阿克曼外科病理学、诊断病理学、WHO肿瘤病理学分类、细胞病理学、组织病理染色技术等及专科病理参考书。四、病理科规章制度(一)病理科工作制度1.严格遵守医院及病理科的各项规章制度，严格遵守劳动纪律，不迟到不早退，病事假需有假条，根据权限经院或科主任签字后方有效。保持通讯通畅，如工作需要，能随叫随到。2.保持工作环境卫生、整洁，上班时间佩带胸卡，不得在工作间吸烟，吃东西，聊天，接待客人，存放私人物品。3.按时召开并参加科务会，及时传达、落实医院各种会议和文件的精神，不断总结工作中的经验和不足，在科室内部营造质量为先，服务为要，精益求精，积极向上的工作氛围。与兄弟科室之间团结协作，互相支持，及时沟通。4.严格按照操作规程操作，完善流程管理，坚持各种交接、查对及复验制度，并详细记录。保证常规病理诊断正确率≥95％，切片优良率≥90%。科外人员借用切片需办理借用手续，蜡块不外借，保证病理档案资料保管完好率100％。5.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的病理医师签发，疑难诊断及时送交上级医师会诊。报告单有诊断医师签字方为有效。6.一般常规报告时间为：活组织检查3个工作日；切除标本检查5个工作日；疑难病例，需做特殊染色，免疫组化染色或脱钙的病理，根据具体情况延后报告时间。7.积极参加各种业务学习、讲座和读片会，科内业务学习按计划定期进行并考核。8.办公用品的领取和仪器使用、保养及试剂购买、使用等有专人负责并有记录。9.病理收费符合国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。(二)病理科人员准入制度1.病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。2.从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。11病理科建设与管理指南3.所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。4.应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。5.应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。6.工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意：（1）身体出现开放性损伤；（2）患发热性疾病；（3）呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；（4）正在使用免疫抑制剂；（5）妊娠。7.外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。(三)病理科员工健康管理制度1.实验室人员体检制度：（1）新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。（2）保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。（3）负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。2.实验室人员免疫预防制度：（1）实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。（2）实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。（3）发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。3.发生事故后的人员管理：（1）发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。（2）发生重大感染事故后，由医务科采取有效措施尽量控制人员感染范围。(四)病理科消毒隔离及核查制度1.科室布局合理，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区。各区拖布应标示清楚，分开清洗、悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。2.室内污染区应每日进行紫外线消毒，空气每天紫外线照射消毒1～2次，每次30分钟，有记录。物体表面、工作台、地面、使用后的医疗器械等可用过氧乙酸或含氯消毒剂进行擦拭或浸泡消毒，有记录。3.上班时要衣帽整齐，下班、就餐、开会、外出等应脱去工作服。4.工作服、手术衣要定期清洗、消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室和大体标本检查台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。6.临床送检标本应入10％中性福尔马林液中浸泡固定。传染性标本更应注意消12病理科建设与管理指南毒，以防污染外环境。固定液不少于标本体积的7-10倍。7.处理标本时要穿手术衣，带帽子及鞋套等。处理后及时沐浴，注意自身安全保护。8.病理标本及其他废弃物应放入专用不透水密闭容器或专用塑料袋内，按医疗废弃物焚烧处理。9.院感科定期检查。(五)病理科各级各类人员岗位职责病理科主任（副主任）：1.科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。2.负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。3.督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。4.经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。5.负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。6.开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。7.参加院内会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改进工作。解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。8.督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、统计工作。9.督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用具等的使用、保管和维修。10.副主任在科主任领导下，负责分管的工作。病理科主任医师（副主任）医师：1.在科主任领导下，负责科室日常外检、技术培训工作，参与制定学科发展规划和科室工作计划。2.督促下级医师认真执行规章制度和医疗技术操作规范，防止差错事故，避免医疗纠纷。3.参加疑难病例和外院病例会诊，参加集体读片，签发重要病理报告。4.指导下级医生解决外检中的疑难问题。5.组织临床病理讨论会，提高临床医疗水平。6.了解国内外本专业的进展，开展新技术新工作，促进提高本科技术和学术水平。7.认真做好本科室下级医师的带教工作。病理科主治医师：1.在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗工作，并具体指导下级人员工作。2.认真执行规章制度和技术操作规范，保证日常工作质量，防止差错事故。3.负责病理常规工作，签发常规病理报告。4.参加会诊及临床病理讨论会。5.学习先进技术，开展新工作，做好资料积累，及时总结经验。指导住院医师的业务学习。病理科住院医师：1.在科主任和上级医师指导下进行工作。认真执行规章制度，防止差错事故，发现问题及时向上级医师请示报告。2.负责标本的检查、描述、取材及初步诊断。定期清理标本，并保存有价值的标本。发现疑难问题及时请上级医师复验。3.认真执行查对制度，发现问题及时与临床联系并向上级医师汇报。13病理科建设与管理指南4.参加临床病理讨论会，做好会前准备，负责讨论记录并整理存档。5.认真学习专业知识及先进技术。病理科主任（副主任）技师：1.在科主任领导下，全面负责病理技术方面的业务。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。2.负责高难度的病理制片技术操作及处理较复杂的技术问题。3.了解国内外病理技术的进展，引进新技术，拓展新业务。4.负责下级技术人员的业务培训、技术指导。5.负责固定资产的管理及贵重仪器的使用、保管、维修，发现问题及时处理。病理科主管技师：1.在科主任及上级技师领导下工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。2.负责难度较高的病理制片技术操作及处理较复杂的技术问题。3.加强业务学习，不断提高技术水平。4.负责下级技术人员的业务培训，技术指导工作。5.负责仪器的使用、保管与维修，发现问题及时处理。病理科技师：1.在科主任、主管技师指导下进行工作。2.认真执行各项规章制度及操作规范，防止差错事故。3.负责常规病理技术工作，包括常规切片的制作和染色。4.积极配合科研和教学。5.负责低年资技术人员的技术指导工作。6.分工负责贵重仪器的保管维修，发现问题及时处理或报告。7.负责病理标本的裱装及制作。病理科技士：1.在科主任和上级技师指导下进行工作。2.认真执行规章制度及技术操作规范，完成好病理切片、染色等常规工作，保质保量，防止差错事故。3.加强业务学习，不断提高技术水平。4.参加病理标本的裱装，按时清理标本。5.负责药品、器材、试剂及办公用品的领取与保管病理科资料员：1.在科主任、主管技师指导下进行工作。2.负责资料室的一切保管工作，科室档案、送检单和蜡块一律不得外借，切片借出须严格履行相关手续。及时清点、整理标本送检单、蜡块和切片，按序摆放，不得遗失。3.收取标本时严格“三查七对”，及时加入固定液固定。并给门诊病人出具标本接收单，填明具体取报告日期。及时登记，按规定收费。患者取报告时，应耐心解答各种询问，并由收取者在报告签收薄上签字。4.按照规定办理切片的借还手续，如遇特殊情况应及时向科室领导汇报解决或说明原因。5.每月按时统计工作量并核对报送医院各相关科室。(六)病理科医师人才培养计划为提高病理科人员诊断水平，保持科室持续良性发展，杜绝医疗事故的发生，现计划如下：1.定期安排人员向上级医院进修学习；14病理科建设与管理指南2.技术人员在上级医师的带领下参加包埋、切片等技术；3.病理科学习期间，在上级医师的带领下参加取材、初步诊断、复诊；4.积极参加疑难病理读片会，开阔视野；5.积极参加省、国家级病理学术会。(七)病理科医师专业水平定期考核制度为进一步提高病理医师的诊断水平，完成阶段培养病理医师的任务，实现科室人才梯队的规范化建设，科室对住院医师、主治医师及副主任医师实行专业水平定期考核制度。1.住院医师考核：住院医师在5年的两个阶段考核培训中，每年学习结束由科室进行专业理论及技能考核，考核合格后进入下一年培训，不合格者需要再培训，再考核。每个阶段完成后参加全省住院医师规范化培训考核，考核合格后，进入下一阶段培训，不合格者延长一年的培训，再考核。2.主治医师考核：完成住院医师规范化培训并通过全国卫生中级专业技术职称考核后，进入主治医师培训（亚专科培训），由科室统一安排阶段培训计划，每年培训结束后再经科室统一考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。3.副主任医师考核：完成主治医师培训并通过副主任医师晋升后，进入高级职称培训周期，除能够熟练掌握大病理的诊断外，还应掌握1-2系统疑难病例的诊断，完成下级医师的培养，指导下级医师完成科研和教学，科室每年对阶段完成工作进行考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。(八)病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序1.病理科对病理技术人员实行分级授权管理制度；2.病理技术人员应具有中专以上卫生专业学历，并接受继续教育与技能培训；3.具备病理专业资质的技术人员从事制作石蜡切片等工作；4.病理技术人员经过相应岗位培训并考核合格后，由科主任（主管职能部门委托）进行相应岗位授权；考核不合格人员需再培训，合格后方可授权；5.科室每年对病理技术人员进行技能考核，重新再评价，合格者给予再授权；不合格者，须重新进行培训，合格者再授权。(九)病理科标本验收制度病理科登记人员在接收标本时，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，与送检人员一起严格核查，合格后才可签收；并根据标本的类型进行分类编号，登记。1.标本的类型有：组织病理标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本（肝穿标本和肾穿标本等）。2.接收时认真查看以下内容：（1）标本是否放入容器内，容器中是否有杂物，容器上是否贴有标签。（2）标本是否完整，有否存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。（3）固定液量是否充足，有否标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡，及时更换不合格的固定液或加入足量固定液。（4）申请单是否清洁，填写是否完整，字迹是否工整，有否重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。（5）申请单填写内容是否与标本相符，与标本瓶签上的姓名、性别、住院号、送检科室、床号、有无标本、标本种类及数量等是否一致；15病理科建设与管理指南（6）核实无误后，进行分类编号、登记，和送检者交接、双签字确认验收。（7）大标本，可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。凡有以上1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。(十)不合格标本处理制度与程序1.不合格病理标本：（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。（3）标本上无有关患者姓名、科室等标记。（4）申请单内填写的字迹潦草不清。（5）申请单中漏填重要项目。（6）标本严重自溶、腐败、干涸等。（7）标本过小，不能或难以制作切片。（8）其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回申请医师，不予存放，由病理科接收人员负责记录，汇总后定期上报医务科。2.不合格标本再送检：（1）按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。（2）在病理申请单注明。（3）接受医务科定期检查(十一)病理科标本检查和取材制度病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，以保证诊断的准确性，提供准确的TNM分期信息和其他与治疗、估计预后相关的信息。1.标本的检查和取材必须由病理医师承担；2.核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标记和双核对；3.取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数；4.标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观察，并有相应的文字记录；5.应有取材记录单，取材结束后必须核对组织块，并在记录单上标示；随后记录单交技术室，供切片染色后核对使用；6.组织块应该每块分别编号，一一对应；7.取材后剩余的标本应妥善保存，保存至病理报告发出后的2周；8.剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物，应按照专门的规定处理，不可随意丢弃。(十二)病理科查对及工作交接制度1.接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。2.病理医师取材之前与接收人员核对标本与申请单是否相符。3.取材医师与记录人员在取材前对每例标本进行患者姓名及标本病理号的双核对。16病理科建设与管理指南4.取材医师取材后，需详细查对组织块数并与技师交接，两人同时核对、签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。5.组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。如不同人员分别担任组织块包埋和切片工作，应对蜡块进行交接，交接时，两人同时核对蜡块数并签收。6.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。7.切片送交诊断医师时，两人同时核对切片数并签收。8.诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。9.发报告时，查对科室、病区、姓名。10.送检单、切片及蜡块归档时，应由资料员登记、签收。11.病房报告送达各科室后，由收取人员签收确认，签收薄应妥善保存，以便日后各科室核对使用。门诊病例报告由收取者在报告签收薄上签字。如遇特殊情况未能如期发出报告，应与患方说明原因，并确定下次取报告时间。12.以上各环节均需填写“病理科日常工作交接纪录”。(十三)病理科诊断工作制度与流程1．病理诊断必须由具有资质的病理医师完成；2．满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告；3．病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；4．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。5．阅片时必须全面，不要遗漏病变。6．遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。7．病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。8．建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作；9．特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的需要外出会诊；10．报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效；11．病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收；12．病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明；13．病理诊断时间，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的原因；14．病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发；15．严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书；16．病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。17．原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告.17病理科建设与管理指南附：病理诊断流程取材，首先核对病理号及姓名取材典型部位及病变，保证数量足够完成后与记录人员及技术人员核对取材块数阅片，阅片前与技术人员核对玻片数是否与取材数一致每例病例单独诊断核对申请单内容，不清楚内容及时联系送检医师核对记录单取材数与玻片数是否一致核对申请单及记录单组织与玻片是否一致仔细全面阅片，不要遗漏病变病理诊断与临床诊断不符时及时联系送检医师书写报告，在检查记录单手写镜下描述及病理诊断等表述和书写准确、完整，包括需要报告或建议的内容签字，签报告时间打印报告，核对病理号、姓名等申请单资料认真打印镜下描述及病理诊断打印完成后核对打印报告与申请单及手写报告是否一致发放报告，门诊病例与病人或家属核对姓名、年龄及病变部位住院病例与临床护士做报告单交接签字(十四)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度1.病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力做出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真。2.低年资医师阅片后，要经高年资医师复片，诊断一致者由低年资医师和高年资医师共同签字后发出报告，诊断不一致者请上级医师会诊。3.上级医师复片后签署全名，仍不能确定诊断的，属疑难病例，则进入疑难病例诊断流程。4.疑难病例首先由初验医生提出，并交科室主任，由科主任复核后组织人员进行讨论。5.进行讨论前，初验医生应准备好相关资料，包括患者的病史、实验室检查、影18病理科建设与管理指南像资料等。必要时可准备幻灯片。6.上级医师会诊和疑难病例科内会诊均有记录。7.对于经过集体讨论仍有异议者请外院会诊。(十五)病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序1.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。（3）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。（4）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（5）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。（6）病理报告单签字与授权文件符合率100%。（7）有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序：（1）病理诊断报告补充程序：①病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；②如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。③如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。④并对上述情况需在病理档案中有完整记录。（2）病理诊断报告更改程序：①病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。②立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。③并对上述情况需在病理档案中有完整记录。（3）病理诊断报告迟发程序：①由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。②根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。③与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。④如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。⑤并对上述情况需在病理档案中有完整记录。(十六)病理科危急值报告制度及流程“危急值”（CriticalValues）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信19病理科建设与管理指南息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。病理科“危急值”项目及报告范围：1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2．恶性肿瘤出现切缘阳性。3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4．送检标本与送检单不符。5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。病理科“危急值”报告流程1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。2．病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。3．对原标本妥善处理之后保存待查。4．主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。(十七)病理科与临床科室沟通制度与流程为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及注意事项等。现制定如下制度：1.因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：（1）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；（2）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；（3）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；（4）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；（5）需供阅患者的X线、CT片或MRI片；（6）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；（7）其他。2.在该患者标本诊断需要：（1）送检病理标本为结核，需延长固定时间；（2）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；（3）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；（4）做特殊染色，需补交费；（5）做免疫组化染色，需补交费；（6）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；20病理科建设与管理指南（7）病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；（8）恶性肿瘤出现切缘阳性；（9）某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。（10）其他。出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。4.病理医师与临床医师沟通流程：(十八)病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度1.凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的临床医疗、护理技术，称为新技术。2.对开展的新技术实性分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。（1）国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的；（2）省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的；（3）院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的。3.新技术准入的必备条件（1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度；（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益型；（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入；（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和生产合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐全的药品开展新项目，一律不准进入。4.新技术的准入程序（1）申报者应具有主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科室讨论审查，科主任签署意见后报送医务科。（2）医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请技术委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请院长批准。（3）拟开展的新技术报院长或上级有关部门批准后，由财务科负责向物价局申报收费标准，批准后方可实施：医保报销与否，由医保办向医保部门审批。5.可行性论证的主要内容包括新技术的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。6.监察措施（1）新技术经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经医疗质量管理委员会审核批准后可进行；临床医生对病理诊断报告有疑惑、准备做冰冻切片检查或其他事项时可通过电话或到病理科咨询病理医生在接受标本、取材、制片和诊断的过程中有疑惑，需要了解更多的临床情况，可通过电话向临床医生咨询或到病房看病人。21病理科建设与管理指南（2）项目负责人每半年向医务科书面报告新技术的实施情况，医务科对新项目技术开展的情况进行过程管理，至少半年总结一次向医疗质量管理委员会报告；（3）对不能安期完成的新技术，项目申请人须向医疗质量委员会详细说明原因。委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑，批评或处理意见；（4）新技术准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。(十九)病理科院际病理会诊制度及流程1.因我科目前技术力量薄弱，一些新的技术项目无法开展等状况，所以我科与德州市人民医院就病理会诊签订合作协议。通过合作，帮助我们完成病理诊断提高我们的诊断准确率，减少误诊和漏诊现象的发生，缓和医患关系。会诊方式可以采取读片会会诊及亲自携带切片和蜡块到上级医院会诊等。需要会诊的病例，会诊前应由负责诊断的医师对切片进行复核，确定切片无误。会诊有记录。如外院会诊意见与原诊断不一致，由原诊断医师决定是否更改或补发病理诊断报告。(二十)病理科资料档案管理制度1.病理资料应由专人负责保管，标明年份、编号，集中分类归档。需要长期或定期保存的病理资料包括：病理申请单、送检标本、组织蜡块、组织切片、病理检查登记等，以及由于规范要求或特殊原因需要长期或定期保存的资料。2.对送检病例采用计算机录入登记，并保留相应的纸质登记本。收检病例后应及时编号登记，在做出病理诊断后应将诊断及时登记（纸质登记本可在年度结束后计算机打印，并装订成册。）3.各类送检申请单应及时清点，归类，按年份和顺序装订成册，长期保存。4.医生发出病理报告后，应及时清点、整理切片，按编号放入凉片盒（柜），充分干燥后置入切片橱内保存。5.蜡块制片后，应及时蜡封，并按顺序放入蜡块橱内，蜡块号应向上，蜡块抽屉（盒）及蜡块橱标明起止号码，以便于查找。注意防止霉变与虫蛀。6.登记簿及送检单一律不外借，需要时允许在科内查阅。7.因治疗需要借片时，应按有关规定办理借片手续，用后及时归还。8.大体标本、蜡块原则上不外借，必要时可向患方提供未经染色的切片（白片），受理会诊单位病理科若确实需要有关病例检材蜡块，可由有关病理科双方协商解决。9.生物安全记录及资料应包括生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、标本保存及处理记录、生物安全柜现场检测记录、消毒灭菌效果监测记录等。生物安全实验室资料档案原则上不外借。10.病理切片、蜡块保存期限为15年，组织标本保存期限为报告发出后2周。超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院有关部门及科主任批准实施销毁销毁应至少两人实施，做好销毁记录。(二十一)病理科切片借阅制度1.患方人员申请借阅有关患者的切片时，应按照医院规定办理手续。2.申请借用切片的患方人员请持本人及病人有效身份证明，填写借片申请单并签名。3.病理科据以做出诊断的原始切片一般不外借，通常可借出相关病例的复制切片。在借出复制切片时应确认与原始切片基本相同。4.组织蜡块不外借，根据需要可提供免疫组化用白片。22病理科建设与管理指南5.借片需支付押金，每张押金100元，按规定归还者退回押金。6.所需切片必须1个月内归还，如需要可以续借。7.归还切片需持押金收据及外院会诊报告复印件，切片损坏或丢失不再退还押金。(二十二)病理科工作量统计制度1．病理科工作量统计由技术员负责。2．病理科工作量主要包括：常规病理组织学检查例数、会诊例数，以及各类切片数，以上数据应按医院规定时间每月进行统计，年底进行累计。3．应在每月医院规定时间进行工作量统计，并报告科主任，填写报表或通过办公网上报医院有关部门。4．科主任应进行必要的核对，在确认数据无误后进行记录，并做必要的数据分析。(二十三)病理科教学管理制度1.认真落实医院继续医学教育及“三基三严”培训的有关规定，积极参加医院组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、新技术推广等活动。2.定期组织科室全体人员业务学习，一方面加强基础知识的学习，另一方面，向大家介绍医学科学技术发展中的新理论、新技术、新方法。3.加强与兄弟科室的业务联系，积极参加临床病理讨论会。4.鼓励并支持科室工作人员，参加在职学历（学位）的学习。(二十四)病理科甲醛、二甲苯定期检测制度1.本制度适用于病理取材、切片室等病理实验室。2.依据：《室内空气质量标准》GB18883-20023.《民用建筑工程室内环境污染控制规范》GB50325-20014.《居住区大气中苯、甲苯和二甲苯卫生检验标准方法》GB11737-895.《建筑装饰装修工程》国家环境标志技术标准6.最低标准：室内甲醛浓度总量低于0.07毫克/立方米，苯的浓度要低于0.08毫克/立方米。7.科内自行检测每季度一次，必要时增加检测次数。8.院外检测：每年至少有一次院外年度检测报告。9.主管部门加强监管，对存在问题与缺陷提出改进措施。(二十五)病理科危险化学品管理制度1.易燃及可燃物品（1）主要试剂：二甲苯、乙醇等。（2）减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险。（3）以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方。（4）易燃物品不得与强氧化剂一同保存。（5）易燃物品不得放入冰箱保存。（6）应急措施：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。2.腐蚀、刺激化学品（1）主要试剂：盐酸、甲醛、冰醋酸等。（2）工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套。（3）处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。（4）试剂存放地应贴有警示标识。23病理科建设与管理指南（5）应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。3.病理科易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范（1）管理易燃易爆、剧毒物品、化学药品的工作人员必须具备高度的责任心，作风严谨，工作踏实，严于职守，自觉遵守有关法律法规和医院的各项规章制度。（2）管理人员必须将易燃易爆、剧毒物品、化学药品建立详细记录，包括领用审批单、领用记录册等。（3）管理人员必须将易爆易燃、剧毒物品、化学药品按规定分门别类存放，并在存放处贴上标签，注明“危险”字样。（4）任何领用易燃易爆、剧毒物品、化学样品者，必须持有分管领导签字的审批单，并办理登记领用物品名称、数量、用途、领用人签字等手续。管理人员必须严格执行领用手续。（5）管理人员必须将易爆易燃、剧毒物品、化学药品必须做好防尘、防潮、防腐蚀、防暴晒等各项工作，严格做好预防事故工作，避免因管理疏忽而产生不良后果。（6）管理人员要做好易爆易燃、剧毒物品、化学药品存放室的防盗、防火工作，保持存放室内整洁。要按规定在存放室内配备防盗、防火措施，照明线路应定期检查，保证安全，消除隐患。（7）闲杂人员不得进入易燃易爆、剧毒物品、化学药品存放室内，未经管理人员准许，领用人不得进入存放室。（8）管理人员要具备保密意识，不得随意将易燃易爆、剧毒物品、化学药品的名称、数量、性能告知他人。（9）易燃易爆、剧毒物品、化学药品存放室20米内不得持有明火、吸烟，不得在存放室50米范围内进行电焊、电割等有明火火花、带点作业。（10）易燃易爆、剧毒物品、化学药品自然失效，需要报废，管理人员必须事先提出请示申请。经审核、查验、确认可以报废，由主管领导签字，做好登记，方可报废。（11）对因保管不慎、管理不当，造成易燃易爆、剧毒物品、化学药品丢失、损坏，管理人员应立即向主管部门、保卫处报到，不得延误时机。（12）对因工作不慎，管理不当，造成不良后果的管理人员，要追究其责任。(二十六)病理科办公用品、耗材及试剂管理制度1.科室所用物品、试剂等由专人负责保管。2.根据所用物品、试剂需求，提前做好计划，经科主任批准后请领。应严格审批程序，并保证常用物品有一定库存，方便使用。3.物品存放需有专门仓库，分类保管。易燃、剧毒物品及强酸独存独放，专人负责，有详细领用记录。4.需要冰箱保存的试剂、抗体按要求及时存放到冰箱。保证冰箱温度恒定，有调控记录。5.借用物品和试剂，一律通过科主任或保管人员，必须有借条并记录。若借用数量较大，则需要器械科转帐办理。6.所有物品和试剂每年清点一次，做到帐物相符。7.保管人员要高度负责，严格管理，保证供应，及时交接。(二十七)病理科设备管理制度1.仪器由专人负责保管，大型仪器和精密仪器均配备必要的操作规程和注意事项。本科仪器由技术员保管。24病理科建设与管理指南2.仪器使用严格遵守操作规程，使用完毕后及时做好仪器复原与清洁工作并按规定登记，建立健全各种仪器设备保管、使用记录。如发现问题需查明原因，并告知负责人做出处理。3.对各种仪器要定期维护，仪器要做到“五防”：防尘、防潮、防热、防霉、防震，保证正常使用。4.所有仪器设备说明书、图纸等由专人负责妥善保存。5.建立健全的仪器设备保管、使用记录，做好仪器设备的进、出、缺损、消耗登记，做到帐物相符，分类清楚，摆放条理，整洁美观，保证正常使用。6.他人借用仪器必须经科主任和器械（设备）科同意。7.定期对仪器进行清查，及时与设备科联系，对损坏仪器进行维修及报废处理。8.计量器具按规定每年检测，准确率100%。9.科室万元以上设备完好率≥95%。(二十八)病理科设备使用制度及程序设备使用前首先了解各种设备性能特点及注意事项，经工程师或具有资质的人员培训合格后，认真操作，逐步熟悉。1.自动组织脱水机操作程序（1）打开脱水槽，放入样品框，关闭脱水槽。（2）调整到所需工作程序，（3）检查起止时间。（4）次日上午，查看组织处理系统液晶荧屏提示，启动抽出脱水槽内的石蜡，打开脱水槽，取出组织置入包埋中心蜡缸中，待包埋。（5）从烤箱取出已烤好的脱水篮及铁片放入脱水槽中，关闭脱水槽。（6）启动自动清洗程序，待清洗结束后，取出脱水框，检查及擦拭脱水槽。（7）检查I号蜡缸内的石蜡，若低于标准线，可将II号蜡缸的蜡倒入I号蜡缸内，依此循环，将IV号蜡缸内补足新蜡。（8）定期更换一次清洗试剂（二甲苯与无水酒精同时更换）。（9）定期更换一次固定液（AF液：甲醛10ml，95%酒精90ml）。（10）定期更换一次固定液、脱水液及透明液，或根据需求及时更换。并记录更换的日期。2.石蜡包埋机操作程序（1）打开或自动定时起动包埋中心和冷冻台；打开工作灯，调节石蜡流量开关，预热包埋框及镊子。（2）选择合适的包埋框，先加入少量的蜡，用热镊子夹取组织块，使病灶或指定面向下埋入蜡中，并用镊子轻轻按压，加上该组织的塑料框格，再加合适的蜡，待蜡稍凝后将其移入冷冻台上使其加速凝固。（3）待全部包埋结束后，将蜡块从包埋框中取出，修整蜡块边缘多余的石蜡，按序号排列，并与取材单上逐一核对，数据准确后放入冰盒内于冰箱冷冻层内。（4）关闭流量开关及包埋工作灯，清理包埋机上剩余残蜡，将脱水篮及铁片于烤箱内烘烤备用。（5）将包埋框按大小规格清理排列放好备用。（6）检查包埋机溶蜡槽中的石蜡量，并及时添加。（7）在包埋过程中，如遇组织块的数目与所标记的数目不相符合；脱水盒开盖，组织块滑出脱水盒，不易辨认或丢失等。应及时与取材医师联系核对，并在取材单上签字注明。3.石蜡切片操作程序25病理科建设与管理指南（1）将切片刀片装于持刀座上，调整（检查）刀刃与蜡块表面呈5度夹角。（2）将蜡块装于切片机的持物器内固定，旋转持物器于适当位置。（3）移动刀座、使蜡块与刀刃近似接触，旋紧刀座。（4）定好欲取切片的厚度标尺（4～6微米）。（5）右手速度均匀的转动切片机旋转轮。左手轻轻转动微动装置，使样品徐徐向前推进，直至组织平面完全修出平整或所需的部分已切出，微小组织应注意勿修切过多。（6）右手持镊子夹住切片的上端，左手以毛笔衬于切片下面，轻轻将切片平摊于40℃左右温水内，切片即自行展平，或用镊子将少许折皱摊平；用镊子由切片相连的骑缝处分开，取玻片插入切片下，以镊子将蜡片引向玻片之适当位置。（7）裱片于玻片下1/3中间位置，使切片与玻片之间无气泡，裱好后随即在切片写上号码。（8）将切片置烤片机内烤干30分钟以上即可染色。（9）有特殊要求者应按要求切片。（10）切片结束后，将切片机上蜡絮彻底清理。(二十九)病理科生物安全管理制度1．病理科实验室生物安全小组职责组长：病理科主任组员：职责（1）对医院实验室生物安全管理委员会负责，对病理科实验室生物安全事件处理统筹安排。（2）定期检查病理科实验室的生物安全，进行相关知识及法规的培训。组织有关人员进行实验室生物安全应急处理演练。（3）在发生突发生物安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施。（4）安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。（5）根据实际情况及时报请医院实验室生物安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案（1）总则①目的对医院工作者及患者健康与安全负责的精神，加强病理科实验室生物安全的管理，制定有效的应急处理程序和控制措施，以保证在实验室发生生物安全事件时，做到应急准备充分，信息渠道畅通，反应灵敏，从而遏制生物安全事件危害的进一步扩大，保证相关人员的健康，保证公众健康和社会稳定。②工作原则a.预防为主常备不懈b.设施规范管理到位c.主动监测反应及时③适用范围本预案适用于发生本院病理科内部的、实验室安全相关的危害工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件。主要包括：a.病原微生物和有毒有害化学试剂的实验室污染事件；b.工作人员受到实验室内有毒有害病原微生物或有毒有害化学试剂的感染或侵害；26病理科建设与管理指南c.病原微生物、有毒有害化学试剂被泄漏出实验室事件。d.由于停电、火灾等不可预测因素所引起的实验室其他污染事件。④预案启动当出现（三）中的任意情况，启动本预案。（2）人员组成与职责任务①人员组成病理科主任病理科技术组组长病理科安全员②职能与工作a.制定实验室生物安全防护措施，规划对病理科实验室的硬件建设、组织实施科学管理。在实验室生物安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署。b.制定病理科实验室生物安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范，对病理科各类实验室的安全进行监督检查，督促各项生物安全管理责任和措施落实到位；突发事件发生时，在上级部门的领导下实施全面的应急工作。（3）预防预警①预防a.加强实验室标准化建设，对实验室设备的配置、个人防护和实验室安全行为应按《病原微生物实验室生物安全管理条例》做出明确规定。b.建立实验室病原微生物专库，建立有毒有害化学试剂专库。对于传染病病原样本、剧毒化学品建立严格的监督管理制度。c.增强安全意识，合理完善实验室生物安全的各项规章制度。把生物安全管理责任和措施落到实处，消除安全隐患。实验室工作人员应自觉遵守实验室生物安全管理规定，严格按照操作规程和技术规范开展研究工作。d.提高警惕，加强安全保卫，防止不法之徒盗窃病原微生物和有毒有害化学试剂，用于对人群进行生物化学恐怖攻击，对公众健康产生严重损害，影响社会稳定。②预警a.建立有效的预警机制，为各种病原微生物和有毒有害化学试剂建立档案和使用纪录，填写准确。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告（见处理程序）。b.建立实验室工作人员健康档案，定期体检。发现与实验室生物安全有关的人员感染或伤害应立即报告。c.定期开展自查，及时发现安全隐患，发出预警通报。③应急控制措施实验室生物安全事件发生后，立即启动应急机制。在第一时间向医院相关部门报告（医务科、保卫处），在保证自身安全的情况下，采取有效措施控制危害的蔓延。3.病理科主任生物安全职责（1）在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理的管理工作。（2）制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。（3）督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。（4）参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。（5）负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。（6）确定本科人员轮换和值班。（7）经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。27病理科建设与管理指南4.病理科技术组长生物安全职责（1）在科主任领导下，负责指导本病理科技术工作和实验室安全工作。（2）参加部分技术工作，并检查科内的技术质量，解决业务上复杂疑难问题。5.病理科技师生物安全职责（1）在科主任领导和主管技师指导下进行工作。（2）亲自参加检验，并指导技士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。（3）负责毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。（4）开展技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。（5）负责开展对本专业质量控制工作。6.病理科实验室人员准入制度（1）病理科实验室工作人员应接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。（2）从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。（3）从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。（4）从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的病理诊断和病理技术方法，能独立进行日常病理诊断和病理技术工作。有效保证所承担环节的工作质量。（5）从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。（6）在满足上述基本原则的前提下，必须是自愿从事相关实验活动，了解所从事工作的生物安全风险，必要时在生物安全知情书上签字。并经实验室负责人批准后，才能上岗工作。（7）实验活动辅助人员；（专职消毒人员、废弃物管理人员、保洁人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。（8）外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务科备案。7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度（1）制定年度生物安全培训、考核计划并实施。28病理科建设与管理指南（2）培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准，本实验室生物安全手册，生物安全管理制度，应急预案、紧急事件的上报和处置程序，生物安全风险评估，生物安全操作规范，仪器设备的使用、保养、维护，个人防护用品的正确使用，菌（毒）株及标本的收集、运输、保存、使用、销毁，实验室的消毒与灭菌，感染性废物的处置、急救等。（3）每年组织全员（包括科室管理人员、技术人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。（4）培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可多样化，如笔试、口试、实际操作等。（5）建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。（6）对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。（7）进入科室的外单位人员（包括进修、实习等工作人员）根据其所从事工作的生物安全风险进行必要的生物安全培训。（8）当有关部门颁发、修订新的生物安全相关法律、法规、规范、标准或实验室生物安全手册等应及时组织开展相关内容的培训。8.病理科实验室人员健康监护制度（1）医院对新从事病理科实验室技术人员必须进行的上岗前体检。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案并在上岗证上盖章确认，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。（2）从事高致病性病原微生物操作的人员，在连续工作后进行必要的医学观察，临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗（3）实验室人员应注意个人身体健康情况，出现不适及时报告。（4）发生实验室意外事件或生物安全事故后应对可疑感染人员进行针对性体检，体检结果记入健康监护档案。（5）实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。（1）与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。（2）生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。（3）生物安全实验室记录、资料至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。（4）生物安全实验室资料档案原则上不外借。（5）因工作需要复制档案资料者需经批准。（6）超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。10.病理科实验室生物安全自查制度29病理科建设与管理指南为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。（1）实验室生物安全小组每月组织一次生物安全检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。（2）科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每周进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。（3）生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。（4）对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。（5）按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。（6）将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划输出。（7）将自查结果上报医院相关部门。11.病理科实验室设备检测、维护制度（1）实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。（2）科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.（3）科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。（4）主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。（5）仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。（6）仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。（7）仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。（8）所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。（9）在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备如冰箱应定期检查，并记录运行情况。（10）因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。（11）使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。（12）科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完30病理科建设与管理指南好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。（13）冰箱定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。（14）所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。12．病理科实验室生物安全防护制度（1）实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。（2）在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。（3）当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。（4）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（5）在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。（6）实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。（7）各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。（8）技术人员结束操作后应及时洗手。（9）每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。（10）当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。（11）当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。（12）当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗。之后到眼科就诊。13.病理科实验室操作安全规程（1）实验室工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。31病理科建设与管理指南（2）微生物实验室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全柜或在通风柜内操作。（3）实验中产生的废弃物及时放医疗垃圾桶中。（4）注意保持实验室内空气的流通。（5）实验完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手。（6）实验中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理。（7）严格按垃圾分类要求分装垃圾。14.病理科生物病理样本管理制度（1）实验室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本，定期进行安全检查。（2）实验室普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本由专人保存。做好病理样本进出和储存记录，建立档案。（3）保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂。（4）对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求。（5）病理样本运送、销毁时，必须有专人护送，护送人员应接受实验室生物安全相关知识培训，并采取必要的防护措施。(三十)病理科医疗废物管理制度及处置流程根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》制定本制度。对医疗废物实施分类收集，集中暂存，统一交医疗废物处理中心处置。1.医疗废物分类收集工作制度：（1）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。（2）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。（3）对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。（4）废弃的放射性、毒性等化学制品及其相关废物的管理，在医务科、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。（5）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同4。（6）具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。（7）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。2.医疗废物产生地工作制度：（1）科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点。（2）严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。（3）盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。（4）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。（5）禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。32病理科建设与管理指南3.医疗废物对外交接、登记制度（1）依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。（2）对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。（3）一旦交接医疗废物过程中出现问题应及时向主管领导汇报，以便尽快解决。4.医疗废物处置流程(三十一)病理科废弃有害液体统一回收制度与程序1.立刻对工作中产生的废弃有害液体进行统一回收。2.确保用专用仪器处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3.将医疗废物置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标示的规定》的包装物或者容器内。4.医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标示和警示说明。5.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。6.建立医疗废物的暂时储存设施、设备并定期进行消毒和清洁。7.对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量，交接时间及交接人员、处理方式。8.有医院指定的回收人员定期到病理科回收，经病理科工作人员与回收人员双方交接验收并签字后，由回收人员送到医院医疗垃圾回收站，按国家规定统一焚毁。9.有条件的可以将废液回收循环利用，如利用CBG液体试剂回收仪，可以将常用而且用量大的福尔马林、二甲苯和乙醇等试剂回收，至少有90%的试剂可以重复利用，减少了实验室废液的产生。按指定路线运送至暂时储存间两日内将医疗废物交于上级医疗废物集中处置单位处置每天运送结束后对运送工具进行清洁消毒处理填写《危险废物转移联单》，双签字医疗废物暂存间清洁消毒处理医疗废物产生按标准分类、收集达到容器四分之三时密封、贴标签保洁人员分别于上午、下午定时收集医疗废物并称重量填写《医疗废物处置交接登记本》，双签字33病理科建设与管理指南10.处理程序:技术人员将废弃有害液体用双层黄色专用医疗垃圾袋盛放并系紧袋口→放入专用盛放有害液体的垃圾桶→保洁人员移送至医疗废物回收站→回收站进行无害化处理(三十二)病理科保密制度1、实验室设有专人具体负责保密工作，严格贯彻执行,发现问题及时纠正。2、患者的病理检查信息属于个人隐私，病理科科仅允许以下人员进行查询：①与患者样品检查过程有关的实验室工作人员；②取得患者授权的个人；③参与患者诊断治疗过程的医务人员为患者约定俗成的授权者。3、实验室所有记录分类保管，查阅记录的权限如下：①记录形成过程的相关人员；②经实验室管理人员授权的个人，（包括外来人员）；③国家或地方法律机构授权的人员。4、实验室的电子数据及其传输过程的相关信息的保密，遵循我院计算机管理的相关规定。5、任何人不得私自对外公布传染病相关信息。6、实验涉及经济保密、公文保密和国防保密部分，按有关部门的规定执行。7、其他法律法规规定应保密的信息查阅权限依据法律法规规定。医院、临床科室、供应商要求保密的信息，其查阅权限分别依据医院、临床科室、供应商的规定和要求而定。(三十三)病理科实验室安全与环境保护1.加强实验室的环境安全病理实验室在设计中就要考虑到其特殊性，尤其是新建、改建、扩建的病理实验室时，应配备完善的安全防护和环境保护的设施。（1）实验室的工作区域主要分为污染区、半污染区和非污染区，这些区域应明确分开做到既相互联系又互不干扰和污染。①污染区：污染源主要是临床送检的标本和属于危险品的化学试剂。①接收送检的标本的收发室、取材室、储存室都属于污染区，应安装紫外灯等消毒装置，每天进行消毒；安装良好的通风设施，将甲醛等有害废气排出。②半污染区：污染源主要属于危险品的化学试剂。制片技术室包括组织处理实验室、组织包埋实验室、石蜡组织切片室、HE染色以及一些相关技术实验室、病理诊断室、组织切片和蜡块储存室、大体标本制作室等属于半污染区，应安装良好的通风设施，将有害废气排出。③非污染区：非污染区不应有生物性和化学性的污染物存在，但也应该安装良好的通风设施，保持室内空气新鲜。（2）配备实验室所必须的设施，一旦出现事故能在最短时间内进行救治和处理，使对实验室工作人员受到的伤害和实验室受到的破坏最大限度地减低。①配备工作衣、手套、口罩、眼镜、面罩等劳动防护用品，供实验室需要时使用。②安装喷淋设备。③安装专门的通风柜台（局部通风），分别用于取材、配制和使用有害的化学试剂，使工作中产生的有害废气从通风柜里排走而不会散发到整个实验室。同时实验室也安装良好的通风设施如排气扇（全室通风），将实验室中的有害废气排出。34病理科建设与管理指南④有污染物的实验室要在天花板或墙壁上固定安装紫外灯（离地面约2.5米左右）进行消毒。⑤实验室要配备足够数量的消防器材和设施，消防器材不得移作它用，楼梯、走廊内不得堆放杂物，保证消防通道畅通。⑥配备有消毒药水、止血帖等药箱，以作急救用途。2.加强实验室排污管理，维护环境和公共安全病理实验室产生的污染主要是危险品污染、医疗垃圾和废气污染。（1）危险品污染：实验室中使用的许多化学药品都是危险品，包括：爆炸品、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害品和感染性物品、腐蚀品以及压缩气体和液化气体等均列为危险品。①致癌物质如黄曲霉素B1、联苯胺类（DAB）等②高毒试剂如三氯甲烷、苯胺、硫化氢、氯化氢、叠氮钠。③中毒试剂如苯、硫酸、甲醛、甲醇、二甲苯。④低毒试剂如正丁醇、乙二醇、二甲基酰烷、亚铁氰化钾、铁氰化钾、氨及氢氧化铵、三硝基酚、对苯二酚、氢氧化钾、盐酸、乙醚、丙酮等。用过废弃的危险品包括固体试剂和废液应分别用专用的密闭容器收集，并贴上标签加以识别，由医院统一运走处理。容器要防渗漏，防止挥发性气体溢出造成环境污染。一些废液如乙醇，经稀释后符合排放要求的可排入下水道。（2）医疗垃圾：实验室垃圾主要分为生活垃圾和医疗垃圾两种。①生活垃圾：包括办公垃圾及实验室工作人员的生活中的废弃物，一般用黑色塑料袋收集。②医疗垃圾：主要有以下三类，分别用专用黄色垃圾袋存放。a感染性废弃物：被患者组织、体液、分泌物、排泄物污染的容器等物品和使用后的一次性医疗用品和器械。b病理性废弃物：临床送检后废弃的人体组织、器官、体液、分泌物、排泄物，病理切片后废弃的人体组织、病理组织蜡块等c损伤性废弃物：能够刺伤或者割伤人体的废弃医用锐器如解剖和取材用的刀具、刀片、组织切片用的刀片、载玻片、盖玻片、玻璃容器等。应用锐器收集盒存放后放有黄色垃圾袋，密闭后放入第二个黄色垃圾袋中。实验室每天将产生的医疗垃圾分别放入规定的垃圾袋或包装物内，分类收集，不能混合收集；在收集医疗垃圾前，应当对垃圾袋或包装物进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他损坏。（3）废气污染：实验室废气主要是实验一些化学试剂所产生的具有刺激气味和有害的气体如甲醛、二甲苯等，这些废气集中在实验室，对人危害较大，应通过通风柜排走，避免散发到实验室。废气排到室外后，由于浓度很低，对空气污染不是很大，但应在高处排放，低层实验室不得直接排出窗外，有条件的应将废气过滤后排放。3.加强实验室的管理，防止意外发生病理实验室存放和使用的化学试剂多为危险品，容易造人员伤害和引起火灾，保存的档案资料如文字材料和组织都是易燃品，因此，必须特别重视实验室安全、环境保护与管理工作。做好在实验室工作人员的安全教育工作，提高安全意识和自我防范能力。做到以防为主，安全第一。（1）每个实验室应制定相应的实验室安全和环保管理条例，专人负责安全和环保工作，定期检查，发现问题及时处理。（2）工作人员进入实验室工作前应接受培训，了解实验室运作的情况，掌握安全操作技能和提高自我保护能力。35病理科建设与管理指南（3）易燃、易爆、有毒等危险品应有专门试剂柜和仓库存放，存放易燃、易爆物品的场所要有“严禁烟火”的警示。剧毒品要专人负责保管，并做好使用登记工作。实验室内不能储存太多的危险化学品。（4）实验室尽可能采用无毒、无害或者低毒、低害得试剂，替代毒性大、危害严重的试剂。（5）接触过危险物品的实验器皿、包装物等，必须完全清除危害后，才能改为他用或废弃。（6）做好消毒工作。实验室工作人员可以洗手液洗手，用75%乙醇消毒皮肤；实验室内环境可用紫外线光照射、甲醛气体熏蒸等方法消毒；解剖、取材用过的器械、实验工作台面可以用新洁尔灭、过氧乙酸和消毒宁等消毒剂浸泡或擦拭消毒。（7）高压消毒设备和压缩气体钢瓶等压力容器必须有专人负责保管和指导使用。（8）下班前必须将水、电、门、窗关好，有毒化学药品锁好保管。(三十四)病理科质量管理制度1.根据卫生部和省市主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标；2.成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。3.制订病理科规范化制度规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。4.坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法：（1）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。（2）病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保管。（3）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。（4）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。（5）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。（6）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。5.搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。(三十五)病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。考核方法与改进措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。36病理科建设与管理指南（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。（3）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。（4）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。考核方法与改进措施：（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。37病理科建设与管理指南考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改进措施：（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。控制流程：严格考核→发现问题→提出改进措施→监督落实→再次考核。(三十六)病理科质量与安全管理培训教育制度质量与安全是医院的核心和关键，只有提高科室全员质量与安全管理水平及意识，才能使质量管理富有成效，从而推动全面质控管工作的开展。1.制定年度质量与安全管理培训计划并实施。2.培训内容：保障医疗质量与安全的规章制度、岗位责任、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规和质量管理文件生物安全管理制度，应急预案、紧急事件的上报和处置程序，生物安全风险评估，生物安全操作规范，仪器设备的使用、保养、维护，个人防护用品的正确使用，实验室的消毒与灭菌，感染性废物的处置、急救等。3.培训对象：科室全体成员。4.培训时间每月一次。5.培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可多样化，如笔试、口试、实际操作等，建立并保存质量与安全工作人员的培训、考核档案。6.对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。7.迸入科室的外单位人员根据其所从事工作的生物安全风险进行必要的质量与安全培训。8.当有关部门颁发、修订新的生物安全相关法律、法规、标准或实验室生物安全手册等应及时组织开展相关内容的培训。9.开展质量与安全教育活动，树立质量与安全意识。保障医疗质量和安全。(三十七)病理科质量与安全控制指标病理诊断准确率≥95％HE切片优良率≥90％临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％大体标本常规病理诊断结果出具时间≤5天内窥镜组织病理诊断结果出具时间≤3天病理报告书写合格率≥90％细胞学诊断结果出具时间≤2天(三十八)病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责病理科质量管理小组成员：1.组长：2.组员：职责：督导检查各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程的落实；加强质量控制和管理，对开展的各项技术或检测项目进行室内质量控制；加强科室对仪器设备、试剂和耗材、仪器使用、室内控制等内容；定期组织检查并召开质量管理小组会议，分析存在的问题并查找原因，积极进行整改，确保病理诊断质量持续改进。病理科安全管理小组38病理科建设与管理指南成员：1.组长：病理科主任2.组员：职责：督导检查病理科安全管理制度的落实；定期巡视，查找安全隐患；定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训；配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用；加强有害样品的预防与控制工作；按照相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体；定期组织检查并召开安全管理小组会议，分析存在的问题并进行改进，确保各项工作安全。(三十九)病理科差错事故登记制度1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。3.一旦发生差错事故，当事人应立即向科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。(四十)病理科意外事件处理与报告制度1.职业暴露的处置：（1）在科室发生职业暴露后，按照既往进行的该种污染物的生物安全危害度评估结果，快速有效的对意外暴露人员进行紧急医学处置；对污染区域进行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物对周围环境的污染和扩散。（2）一般性的事故可在紧急医学处置后，立即向科室负责人报告事故情况和处理方法，及时查找避免处理中的疏漏之处。（3）当重大事故发生时，在进行紧急医学处置的同时，要立即向科室负责人报告情况；立即协调现场紧急处理和周围环境污染防控；协调评估职业暴露的危害性和对暴露人员的伤害程度；对药物可以治疗和预防该污染物感染的，力争在暴露后最短时间内开始预防性用药；留取暴露人员相应的标本备检，并同时进行医学观察。（4）建立意外事故登记，详细记录事故发生的时间、地点及经过，暴露方式，损伤的具体部位、程度，接触物种类（培养液、血液或其他体液）的情况，处理方法及处理经过，确定定期检测的日期、检测项目和结果。2.意外事故现场处理方法：（1）工作人员发生意外事故时，如针刺切割损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急医学处置（根据事故情况采用相应的处理方法）。根据生物安全危害度和暴露程度，现场初步评估职业暴露危害程度和选择处理方式。（2）化学污染：立即用流动清水冲洗被污染部位；根据造成污染的化学物质的不同性质用药；在发生事件后的48小时内向有关部门汇报，并报告感染管理39病理科建设与管理指南科。3.锐器刺伤：（1）被锐器刺伤后，应立即采用相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。（2）意外受伤后必须在48小时内报告有关部门，并报告感染管理科。（3）可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗；（4）可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如6周、12周、6个月等）。4.皮肤、粘膜、角膜被污染（1）皮肤若意外接触到血液、体液或其他化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗；（2）若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗；（3）及时就诊，请专科医生诊治；48小时内向有关部门报告，并报告感染管理科。5.标本污染（1）棉质工作服、衣物有明显污染时，可随时用有效氯500mg/L的消毒液，浸泡30～60分钟，然后冲洗干净。（2）各种物体表面若被明显污染，用1000～2000mg/L有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持30～60分钟，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液内1小时。（3）仪器污染应考虑消毒方法对仪器的损伤和对检测项目的影响，从而选用适当的方法。(四十一)病理科紧急情况处理规程及应急预案1.意外事故应急预案的实施原则（1）在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。（2）一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。（3）立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。（4）做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报院里。详细记录意外事故处理的经过。2.紧急情况应急预案：（1）意外刺伤、割伤和擦伤①工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，应脱去隔离衣，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。②立即通知科主任和安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理。如被HBV等病原污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白及其它相关疫苗；如被HIV病原污染的锐器刺伤应在两个小时内服用AZT等抗病毒药物。③科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。④将其正确的医疗资料存档，分析事故原因，记录意外事故处理经过。（2）打碎或溅出传染性物质40病理科建设与管理指南①如不慎打碎污染了传染性物质的容器或小瓶及包括培养物在内的感染性物质溅出，应先用一块布或纸巾盖上，再把消毒液倒在上面，至少作用30分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。②玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净。③将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。④上述操作均应戴手套进行。（3）离心管碎裂①当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟②通知生物安全员，在生物安全员的指导下进行清理。③必要时，在一层手套外再戴一双手套，夹取碎片时要用镊子。④所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的消毒液里（10%“84”消毒液）浸泡消毒或高压处理。⑤离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再使用。（4）危险化学药品溢出①向生物安全员或科主任通报情况，同时上报医院有关部门，疏散现场不必要的人员撤离现场。②照顾可能已经受化学物质污染的人员并采取适当的医疗处理措施，较为严重的伤害者应立即被送至急救室或特定的医院进行紧急的医疗处理，将其医疗资料存档。③如果溢出物是易燃品，熄灭所有明火，关闭可能产生火花的电器。④避免吸入溢出物的挥发气体，如果安全的话，需要进行通风。⑤将溢出物清理干净。（5）实验室断电①实验室检验设备均配有UPS电源，防止瞬间断电对检验工作的影响及对设备造成的损害。②如发生瞬间断电，对实验室正常工作基本上不会有影响。但实验室工作人员或值班人员在正常供电后，应对冰箱等所有用电设备进行检查，如仪器设备运行正常无须采取措施；如设备出现异常情况或持续报警，应立即通知配电室或器械维修组（夜班通知总值班）。③如实验室发生非瞬间的断电，应立即通知总值班，并询问停电原因及时间，如被告之是医院一路或双路电停止的情况，会立即启动“医院防停电突发事件应急预案”。在医院恢复正常供电之前，工作人员或值班人员应将仪器设备的开关暂时关闭，待恢复供电之后，重新开启设备。如仪器出现异常，采取同2的措施。(四十二)病理科火灾应急预案1.人员分工报警组：负责向保卫科报告或拨打119报警电话，待公安消防队到达后，迅速带领其到达火灾现场。疏散组：负责迅速梳散病人及其家属远离火灾发生地。灭火组：负责组织科室在岗成员灭火。2.处置程序（1）实验室一旦发现火情，发现人应立即用楼道中间位置的消防器材进行灭火，并迅速报告科主任或消防安全员（值班时报告保卫科和总值班）。41病理科建设与管理指南（2）如是初起小火，在科主任的组织及保卫科协助指挥下，协同在场人员进行灭火；如情况紧急可直接拨打火警电话“119”，告之火灾地点、时间、类型、事态、损害情况和报警人身份。同时报告医院保卫科进行疏散。（3）在保证疏散通道畅通的情况下，要“统一组织、镇静有序、避开火源、迅速撤离”火灾现场。（4）被疏散人员通过楼梯时应靠右侧行走，留出左侧便于抢救伤员和抢险人员通过。（5）在保证人员安全的情况下，应尽快撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备和重要资料。（6）离开危险区域的人员不要围观，应迅速倒疏散指定集合地点集合以便清点人数及时汇报。(四十三)病理标本处理意外紧急预案1.目的病理标本处理意外包括病理标本丢失、病理标本混淆及病理标本固定、脱水、透明不当，规范其处理行为，确保病理诊断的可靠性。2.适用范围在病理实验室内发生或发现的病理标本丢失、标本混淆、标本固定、脱水及透明不当。不包括因标本过小、在标本处理过程中的自然消失。3.职责（1）技术组或诊断组主管或负责人：负责组织人员进行丢失标本的查找、标本混淆的查对、标本固定及脱水不足等原因分析、更正。（2）责任技术员和或医生：负责对丢失标本的查找、混淆标本的查对及标本固定和脱水不足的及原因分析、更正。（3）标本接收员：负责标本接收、运输等环节的调查和分析。（4）前处理：负责标本分理环节的调查和分析。4.工作流程（1）标本丢失的处理①病理技术员、病理医生一旦发现标本丢失，应立即向技术组或诊断组主管或负责人汇报②技术组或诊断组主管或负责人应察看病理申请单，了解所送标本的内容，分析标本丢失的原因及可能丢失的各个环节，并组织科内在场人员进行寻找。③如确实无法找到标本，根据标本的种类及时与临床医师沟通，如为组织标本应和主管医师说明情况，并根据病人病情进行重新取材或临床随访观察。（2）标本混淆的处理①技术员在标本处理过程中意识到或发现编号错误，应立即停止操作，查找原因。A如组织块编号错误，应立即告知取材医师，并和取材医师一起核对编号，如能当场更正，应立即纠正。如无法立即更正，应向病理实验室负责人汇报，待切片制成后和诊断医师一起查找原因，并在病理申请单背面清楚注解。B如在切片时切片编号错误，应将蜡块和切片进行核对，如能当场更正，应立即纠正。如无法立即更正，应向病理实验室负责人汇报，待切片制成后和诊断医师一起查对，并在病理申请单背面清楚注解。②诊断医师发现或技术员陈述切片混淆时，首先和制片技术员联系，并将切片与蜡块对照。A如切片和蜡块组织不一致，应将蜡块重切后再重新阅片。找出编号错误切片的原始蜡块，并确定当天其它切片均编号正确。42病理科建设与管理指南B如切片和蜡块一致，说明错误可能发生在取材或取材前环节。应和取材医师联系，并和取材医师一同将蜡块和大体描述进行对照，同时将该天有可能混淆的切片和相应蜡块进行核对。如不能找出原因并更正，可将剩余标本找出、核对，如无法确定是否蜡块编号错误，应补取材。如没有剩余标本，应和临床医师说明情况，后者再根据病人情况进行相应处理。C如取材环节没有发现错误，说明错误可能发生在标本来实验室之前，应立即和前处理、标本接收员、业务员、临床医师等联系，分别分析各个环节可能出错的原因。如有可能，在保证无误的前提下，尽可能更正。③各个环节均查不出原因或虽查出原因但无法更正时，应和临床医师说明情况，后者再根据病人情况进行相应处理。（3）标本固定、脱水及透明不当①标本固定、脱水及透明不足，主要原因是：A固定液、脱水液和透明液浓度过低或其内含过多的杂质，此时处理的标本难以成功切片，应适当增加浸蜡时间（大约24小时），同时更换上述各处理液，以免下一批标本出现同样的问题。如果还不能成功切片，则能补材的补财，不能补财的应和临床医师说明情况，后者再根据病人情况进行相应处理。B自动脱水机故障，致使标本悬在空中，标本干枯，此时应根据标本处理情况进行手工处理，适当增加浸蜡时间，不能成功切片，则能补材的补财，不能补财的应和临床医师说明情况，后者再根据病人情况进行相应处理。②标本固定、脱水及透明过长主要原因是自动脱水机故障，致使标本滞留在某一处理液内，处理时间过长，此时应根据标本处理情况进行手工继续处理，不能成功切片者，则能补材的补财，不能补财的应和临床医师说明情况，后者再根据病人情况进行相应处理。5.标本丢失或混淆应记录在《差错事故及投诉记录表》(四十四)病理科医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。1.目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。2.适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。3.医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（1）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（2）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：43病理科建设与管理指南Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。4.医疗安全（不良）事件报告的原则：（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。①自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。②保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。③非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。④公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。5.职责（1）医务人员和相关科室：①识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。②相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（2）护理部：①指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。②对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。③负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（3）质量控制科：①指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。②对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。③每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或医务科论。④负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（4）医疗质量管理委员会①每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。44病理科建设与管理指南②根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。6.医疗安全（不良）事件的上报（1）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。（2）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程①主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。②当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。（3）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。7.奖惩（1）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。（2）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（3）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：①主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；②发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（4）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（5）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》执行。（6）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。(四十五)病理科安全保卫制度1.科主任是科室安全工作的第一责任人，负责安全教育和检查。2.全体工作人员必须高度重视安全工作，施行安全员负责制，门康为安全员，负责科内日常巡视、安全监督、安全教育，并做好各种防火、防水和防盗的安全措施。3.任何实验都要有安全防护措施，重大设备要有安全操作规程。4.实验前要进行全面的安全检查，如有运行中的仪器设备，现场不能无人监守，实验完毕离开实验室之前要关好门窗，切断电源，水源和火源。5.实验室内严禁吸烟，严禁私用电炉。6.剧毒物品管理办法按本手册专项管理办法执行。7.电炉、烘箱要设置在不燃的基础上，使用电烘箱要安装测温控制装置，严格掌握烘烤温度。电热设备用完后应立即切断电源，未经实验室负责人同意，任何人不得装接新的电源。8.使用易燃易爆气体，盛装氧、氢等气体的气瓶应与实验室相应设施隔开。使45病理科建设与管理指南用电炉、酒精灯等要远离化学易燃物品。9.做易燃、易爆物品操作时，要有专人负责，在专用设施内进行，周围不得放置化学易燃易爆等危险品。10.在使用有毒物质或进行能产生有害气体实验时，应在不燃结构的通风橱内进行。11.实验室预备有相应的消防器材，所有人员均应参加安全消防的培训。12.实验室工作人员必须遵守大型仪器操作规程，污物必须按规定进行处理。13.紧急情况处置：水灾，应及时关闭水阀；火灾，及时切断电源、火源，使用灭火器灭火，同时拨打“119”电话向消防部门报警；盗窃，保护现场并及时向院保安部门报警。14.下班或节假日，各室要进行安全检查，切断电源、火源、关窗、锁门。节假日需要加班的人员，必须向科室负责人报告登记并明确加班期间的火、水、电等安全责任和做好安全记录。15.违反上述规定，发生责任事故，造成伤亡或重大经济损失，应追究当事人和有关人员的责任，并严肃处理。(四十六)病理科服务承诺（便民措施）病理科全体工作人员处处本着“以病人为中心、以质量为核心”的工作方针和服务理念，认真贯彻全心全意为患者服务的宗旨，在完成常规工作的同时，开展如下便民措施：1.为外地患者邮寄及传真病理报告。2.为患者提供加急服务。有要求特别加快出病理报告的活检标本，可为其单独进行制片，一般五小时内发出报告（常规出报告时间至少为2天）。3.对前来进行病理会诊的外地患者，根据需要帮助其联系我院相关临床科室的专家，以便进行下一步的治疗。4.疑难病例需进一步检查、确诊者，为其联系病理界各个领域全国知名、权威专家，协助会诊。五、病理科工作质量控制规程病理科工作流程图以下为工作日当天上午送检切除标本处理的流程，如果为下午送检的标本则多加一天（共四个工作日）。临床科室送检标本核对接收标本第一个工作日（第一个24小时）编号固定（不少于6小时）肉眼检查、取材脱水、透明、浸蜡包埋第二个工作日（第二个24小时）切片46病理科建设与管理指南染色封固初诊医师阅片复诊医师阅片疑难病例第三个工作日（第三个24小时）打印报告重切、补取、讨论、免疫组化、特染、会诊发送报告(一)标本采集、送检及组固定要求1.凡手术切除或抽取、钳取、刮取自人体的组织、细胞等均应按病理送检项目的要求，及时、完整送病理科检查，不得随意丢弃、切开、私自留取或仅部分送检标本；如有特殊需要必须征得病理科的同意，在病理医师的指导下切开或留取组织；2.标本采集时要注意尽量减少烧灼，以免影响诊断；3.标本切除后应立即固定，标本离体到固定时间不宜超过半小时，除有特殊要求外，标本必须使用足量10%中性缓冲福尔马林固定，固定液不少于标本体积的3-5倍；4.对标本较小、难以制作切片或其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况（如标本干涸、严重自溶或腐败者），应与送检医师及时联系说明情况；对于一份标本分送两家或以上医院病理科者，应拒绝接收；5.空腔标本和大的实质性脏器标本必须按操作规程及时剖开，充分固定，时间应大于6小时（或过夜）6.住院病人的标本由科室安排专人送检，门诊病人的标本由病人或其家属送到病理科；7.有标本采集时间、标本送达病理科时间、标本固定时间（时间精确到分钟）；8.标本送检时应和填写详细的病理申请单一起送到病理科，原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可按流程接收和处理标本，但需要在限定的时间内（12小时）补充书面病理申请单，否则不出具书面病例报告；9.建立标本核对、送检交接登记和互签字制度，以保证标本的可追溯性；10.标本和申请单应有两套各自独立的标记，接收标本、取材时实行“双核对”(二)病理申请单填写规范病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单，是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案，临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项，签名要清楚，内容要全面：1.申请单上必须清楚填写病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；2.申请单应详细填写患者临床病史（女性患者还须有月经史、孕产史和有无使用避孕器的记录）和其他（检验、影像）结果、手术所见及临床诊断；3.申请单上须注明手术类型、取材部位、标本件数；4.既往曾做过病理检查者，需注明原病理号和病理诊断结果；约5个工作日47病理科建设与管理指南5.须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清学、HIV等；6.申请单要求字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染；7.病理申请单必须有申请医师的签字（盖章），医师的名字易辨认。(三)病理科诊断规范病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。1.病理学诊断有有以下几种形式。（1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体内多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号内，如（腹膜后）××瘤。疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润范围、切缘情况及转移情况。（2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。（3）Ⅲ类诊断即描述性诊断。镜检病变不特异性、病变不足、取材代表性不够、或原始样品过小或采集过程中挤压严重时，则只能对病变作形态学描述，均需在报告中说明。（4）Ⅳ类诊断即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时。2.病理诊断的步骤（1）病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。(2)熟悉临床资料病理学的检查方法主要是眼观和镜检，并由此获取建立病理诊断的形态学依据。但这绝不意味着仅仅领先这些依据就能正确地完整地确立患者的诊断。病理诊断离不开完整、准确的临床资料。不少疾病要领先临床标准与病理标准即“双标准”才能诊断。①年龄a肿瘤年龄不同的肿瘤常有一个好发年龄段，即瘤年龄。b相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态表现不一致有些肿瘤发生于婴细胞时，细胞幼稚不成熟，但无真正异型性，不能误诊为恶性。c相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同。②性别在肿瘤诊断及预后判断上，亦具有一定的价值。a鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生于青春期男性，是否可发生于女性尚有争议。b腹膜播散性平滑肌瘤病，几乎均发生于女性。c相同形态细胞肿瘤在两性的命名不同。③婚否对涉及妊娠、泌乳及性传播性疾病的诊断，尤应注意婚否，并在写出诊48病理科建设与管理指南断前作有关的了解，以免误诊及医患纠纷。④部位对判断肿瘤的类型、病理诊断的标准和预测其生物学行为均有重大意义。a不同肿瘤的好发部位常有一定规律性大致有三种情况：有些肿瘤好发于正常即有该组织的部位，有些肿瘤多见于正常无或很少有该组织的部位，有些肿瘤几乎只发生在特定的部位。b相同组织类型的肿瘤在不同的部位良恶性诊断标准不一。c完全相同形态的肿瘤因发生部位不同其生物学行为大相径庭。⑤病史及临床症状临床病史、症状、体征及辅助检查结果对病理诊断的意义更为重要。有些疾病的病理诊断必须结合临床表现才能作出，有些疾病无病史则不能也不宜由病理医师单独作出病理诊断。病理学家对没有临床资料的病理标本不应单独作出诊断。a与外伤有关的病变骨折骨痂，易误诊为骨肉瘤；术后梭形细胞结节，易误诊为梭形细胞肉瘤。b药物治疗后引起病变形态发生医源性变化子宫内膜用药后，形态变化与月经周期不吻合；子宫颈上皮在大量应用孕激素后可出现假恶性变化，易误诊为癌。c放疗后肉瘤或恶变放射后肉瘤的诊断除形态学标准外，需具备临床上两个条件：发生肉瘤的部位必须在照射野内；临床上出现肉瘤前有较长无症状潜伏期，至少3~4年，平均10年以上。d病史在淋巴结疾病诊断中的作用一般而言，先发热后有淋巴结肿大，时大时小，有疼痛或近期有病毒感染、疫苗注射及过敏史等，对诊断组织细胞坏死性淋巴结炎或弥漫性反应性增生，有很强的提示性。反之，淋巴结先肿大后有发热伴淋巴结进行性增大及纵隔、腹膜后淋巴结肿大，或肝、脾肿大，对诊断恶性淋巴瘤或白血病具有很高的诊断参考价值。e病史在假恶性病变诊断中至关重要。f月经史是诊断妇科疾病必须掌握的资料，它在相当程度上影响着病理诊断。⑥术中所见术中所见对判断某些疾病的生物学行为极为重要。。⑦以往曾做过的病理检查结果及记录对判断肿瘤的演变以及区别复发、转移、多原发癌有极重要的价值。⑧熟悉临床资料的渠道有：a认真阅读病理检查申请单；b调阅临床病历及影像学资料；c亲自检查病人。(3)镜检镜检是病理检查中的至关重要的一步。病变的组织学、细胞学、特染和免疫组化结果的信息均来自镜检。病理医师对病变的病理诊断与鉴别诊断的思考也在这一步集中，并最终形成诊断意见。镜检应当遵循有序、全面、细致的原则，即从低倍（物镜×4→×10）到高倍[物镜×20→×40→×100(油镜，必要时)]的顺序依次进行。对每张切片也应依序（↑→↓→↑→↓…）观察。发现有组织污染，应查明原因。对镜下见到与自己思路不一致的图像，不要任意取舍。要采取逆向思维进行分析，然后再作结论。在观察中，应注意选择片内的“正常”组织、细胞、特染物质及免疫组化染色反应作“自身参照”。切片质量不佳或取材的代表性不全时，应深切、薄切或再取材。对复杂或疑难病例，如一次阅片难以形成判断，可稍放置并查阅资料后再次阅片。不要急于匆忙诊断。(4)形成诊断过程中应注意的问题a必须坚持临床资料与病理资料的统一，要始终记住病理学检查是一种特殊形式的“会诊”，是一种临床和病理双方为明确诊断而进行的合作行为。病理医49病理科建设与管理指南师应重视临床资料并作为形成诊断的重要依据，慎重作出病理诊断。对与临床资料不符的诊断应慎之又慎。对缺乏必需临床资料的病例，不要单方面作出诊断，应与临床取得联系，或调阅病历及影像学资料，必要时，应亲自检查病人。总之要坚持临床标准与病理标准的“双标准”原则。b必须坚持巨检与镜检的统一，病理标本的肉眼检查与正确取材是完成病理诊断的重要环节的继续，二者相辅相成。病理医师在阅片时应复阅肉眼所见记录或重看标本，结合肉眼形态及临床资料进行分析，作出确切诊断。c必须坚持HE图像与辅助检查结果（特染、免疫组化、电镜、DNA检测等）的统一，HE图像是病理诊断最基本的依据。当HE图像不足以确定诊断时，须进一步作各种辅助检测，帮助确定诊断。必须指出，在应用辅助检测技术时，仍然需要密切结合HE图像与临床表现，一定要尽量做到三者统一；如不能统一时，应重新考虑原来的诊断是否正确，并作补充检查。d注意经验与新信息的结合，在诊断过程中必须不断通过阅读文献（信息）来更新和积累自己的知识和经验，以利于提高诊断水平。e学会逆向思维与倾听不同意见在病理诊断过程中，对一些较特殊或复杂的病变常会提出一毓可能性，此时，应逐一加以比较、鉴别及排除，要注意不能仅考虑符合自己诊断的一面，也要考虑到和自己诊断不符合的一面，要进行逆向思维。只有不断否定、肯定、再否定、再肯定，反复推敲，才能避免诊断错误。此外，还应虚心倾听不同意见，认真分析不同意见与病变符合的一面，再复看切片并加以分析比较，得出最后断意见。3.病理报告的书写规范（1）病理学报告内容①患者的一般资料应填写完备，包括病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和/或住院号；②大体描述：首先指明标本属切取还是切除。切除标本应指明术式、器官、病变部位、数目、大小、切缘、送检或检出之淋巴结情况。③镜检：宜简，有确诊或鉴别诊断意义者才写，供临床医师分析，无特殊性者可略去。④病理诊断：病变部位和疾病名称。恶性肿瘤应符合TNM分期要求，写明原发灶大小、组织学分型、分级及浸润深度与转移，切缘有无癌残留。未做病原学检查者，原则上不应写病原病理诊断，如有典型的HE表现和临床病史可写“符合”或“考虑”为某某病。一般情况下，也不宜写纯功能性诊断，要写规范的中文或国际通用的病理专业术语。做过特染或免疫组化染色者，应写出与诊断有关的结果。原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝穿刺标本无足够的汇管区等）影响正确的诊断，均需在报告中说明。⑤其他需要报告或建议内容：多用于活检中的复杂疑难或罕见病例，是对病理诊断的补充。内容包括指出诊断依据及重要的鉴别诊断，指出与判断预后有关的指标，提供治疗的参考意见，注明选用的参考文献。建议较常用来提示该例还应补做的检查，对交界性病变或潜在恶性病变患者的随访等。⑥签名（初、复检医师亲笔签名）、报告日期。（2）病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质的，需重新审查。（3）病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。（4）严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。50病理科建设与管理指南（5）病理诊断报告原则上在5个工作日内发出（≥85%）。4.病理学诊断的局限性病理学诊断的重要性是从所周知的，甚至被誉为“金标准”。正确的病理诊断对临床诊断的最后确立的确具有重要意义，并有助于临床制订治疗方案和判断预后；有计划的定期活检可以协助临床了解疾病发展的动态变化，判断疗效；科学的完整病理资料有助于新的疾病或类型的发现，推动医学的发展。但是，病理诊断也存在着局限性，而这种局限性常为临床和病理双方所忽视。病理学诊断的局限性可归纳如下：（1）只能对有形态学改变的疾病，尤其是有特征性和具有确定诊断性病变的疾病进行诊断。对于无形态学改变的功能或代谢变化不一致性的表现。（2）一次活检的病理学诊断只反映某一疾病发展中某一阶段的病理变化。多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示特征性变化。此外，形态变化具有“滞后”性。如取材样本中病变处在非特征期，则可导致“漏诊”或“误诊”。这实质上是疾病发展中“流”与“截面”之间关系的反映。（3）只局部地反映送检样本的病变。如取材不当（如癌旁或非癌区或非病变区），也会造成“误诊”或“漏诊”。严格地说，应属“漏取”或“误取”。其本质是疾病发展中局部与整体或空间的“面”与“点”之间关系的反映。（4）只反映诊断当时医学对某一疾病（类型）的认识深度与诊断标准，带有明显的时代（有时仅相隔几年至十几年）印迹。随着对疾病认识的深化和诊断标准的变化，原来诊断的可靠性与准确性将发生变化。事实上，一个新的疾病（或亚型）的出现，常常是对以前认识的修正、深化甚至是否定。WHO肿瘤组织学分型的每一次改版都是对上一版的补充、修正或局部否定。这种现象其本质是相对真理与绝对真理的关系。既不能循古判今，也不应以今非古。（5）它在相当程度上受病理医师的基本知识、阅片经验及逻辑思维的影响，带有主观性和经验性。这种影响在对一些交界性病变的判断时表现得最为突出。在这种情况下，病变形态的不确定性（灰区）、诊断标准的人为性与武断性、观察者对图像识别和进行判断过程中的主观性，必然会导致一张切片经不同专家会诊得出不同的结论。一张切片经不同专家会诊出现几种诊断的事例亦屡见不鲜。这实质上是认识论中认识与客观事物间存在差距的表现。当然也反映观察者辨证思维的缺陷。（6）新技术、新方法尚不够普及，使一些本来可通过免疫组化、电镜检查、细胞遗传学和分子病理学技术等得到确诊的病例，因得不到新技术、新方法的帮助而无法确定诊断。病理学里有些疾病其形态有共同性或相似性（即“同形异病”），它们实际上并不是同一个独立疾病单元（entity），但它们在HE切片上却因“同形”而难以区别，只能靠上述技术手段才能进一步明确。如病理科设备简陋，其诊断的局限性必然更突出。这实质上是设备陈旧与先进认识差距的反映。上述局限性，可以通过主、客观的努力得到缩小，但要使它完全消失则是不客观的。临床与病理双方均应对此持高度警觉性。(四)病理科技术操作规范1.常规石蜡制片操作（1）固定固定应在标本离体后尽快进行，小标本可在取材后直接放入固定液内，大标本应在离体后半小时内放入固定液内。固定液与标本的比例不得少于标本体积的3-5倍。有特殊要求者应事先选定相应得固定液，如查糖原，应选择无水乙醇作固定液等。固定时间应适当，微小标本（如胃粘膜等）2～4h即可，大标本51病理科建设与管理指南应置放12～24h，但亦不要过久，以免影响抗原性，造成免疫组化操作中得困难。常用的用固定液有：①甲醛无色气体，易溶于水成为甲醛溶液。易挥发，且有强烈刺激气味，常用的是37％～40％的甲醛溶液。用作固定的浓度习惯为10％福尔马林（即1份甲醛溶液加9份水配制而成），实际含甲醛4％。10％福尔马林渗透力强，固定均匀，对组织收缩少。对脂肪、神经及髓鞘、糖等固定效果好，是最常用的固定剂。经福尔马林固定时间长的组织，易产生黑色的沉淀，称福尔马林色素。②乙醇无色液体，易溶于水，它除可作为固定剂外，还可作为脱水剂，对组织有硬化作用。固定用一般是80%~95%浓度，乙醇渗透力校弱，它能溶解脂肪，核蛋白被沉淀后，仍能溶于水，因此核的着色不良。③中性甲醛液（混合固定液）甲醛（浓）120ml，加蒸馏水880ml,磷酸二氢钠（NaH2PO4·H2O）4g，磷酸氢二纳（Na2HPO4）13g。此液固定效果比单纯10％福尔马林要好。④AF液（混合固定液）95％乙醇90ml，甲醛(浓)10ml。也有配方是95％乙醇85ml，甲醛（浓）10ml，冰醋酸5ml。此液除有固定作用外，兼有脱水作用，因此，固定后可直接入95％乙醇脱水。以上4种固定液，以中性甲醛为首选，其次为10％福尔马林，乙醇应尽量不用。（2）组织脱水最常用的脱水剂为乙醇，其它尚有正丁醇和二氧已环以及丙酮等。脱水用的乙醇浓度一般从70％～75％开始，然后依次80％→95％→100％，即由低浓度逐步到高浓度。脱水的时间与组织大小、厚薄有很大关系，组织厚大，脱水时间要长些；而小薄的组织脱水时间相对的可以短些。组织脱水时间在低浓度乙醇中可以长些（如70％～80％），而在高浓度乙醇中要短些，这是因为高浓度的乙醇渗透力不强，延长脱水时间无益，相反高浓度乙醇易使组织收缩、变脆，致使以后切片和观察困难。（3）组织透明采用既能与脱水剂（如乙醇）混合，并使之被提去，又能作为石蜡溶媒的诱导剂，使石蜡真正渗入组织中的过程称为媒介。由于常用的透明剂作用之后，其折射指数与组织蛋白折射指数接近，组织显示出半透明状态，因此，常称此过程为透明。但并非所有媒介过程均使组织透明。常用的透明剂为二甲苯，它易使组织收缩、变脆，故透明时间不宜长，一般1～2h，2级（即换2次），最好是肉眼观察，见组织呈棕黄色或暗红色透明状（象琥珀样）即可。（4）组织浸蜡组织经媒介（透明）处理后，置入熔化的石蜡内浸渍，使石蜡分子浸透入组织中的过程称浸蜡或石蜡渗透。渗透的过程也可用火棉胶代替石蜡，称为浸胶。但其透明过程应作相应更动。浸蜡一般分2-3级，总共4-24h，浸蜡时间过短，蜡没有完全渗入组织中，组织过软，切片困难；浸蜡时间过长，造成组织硬脆，切片也困难。（5）组织包埋把浸蜡的组织包在蜡里成块，使之有一定的硬度和韧度，便于在切片机上夹持切片，称之为包埋。注意事项：52病理科建设与管理指南①包埋框要比组织块大，这样保证包成的蜡块组织四周都有蜡边。②胃、肠、胆囊等组织，将能看到组织各个层面的一面作为切面。其它组织将切面朝下。③包埋蜡冬季用低熔点（56~58℃），夏秋季用高熔点蜡（60~62℃）。④包埋蜡最好是经多次熔化、沉淀过的蜡，这样的蜡干净致密，利于切片。（6）组织处理过程①常规组织处理过程53病理科建设与管理指南a.中性甲醛固定液3hb.75％乙醇1hc.80％乙醇1hd.95％乙醇Ⅰ1he.95％乙醇Ⅱ1hf.100％乙醇Ⅰ1hg.100％乙醇Ⅱ1hh.二甲苯Ⅰ0.5hi.二甲苯Ⅱ1hj.浸蜡Ⅰ1hk.浸蜡Ⅱ1hl.浸蜡Ⅲ2h②淋巴组织处理程序先用4%中性甲醛固定1小时后，再沿其长轴切成数片（厚2-3mm），继续固定。a.中性甲醛固定液120分钟b.75％乙醇30分钟c.80％乙醇30分钟d.95％乙醇30分钟e.95％乙醇40分钟f.100％乙醇30分钟g.100％乙醇30分钟h.二甲苯Ⅰ30分钟i.二甲苯Ⅱ30分钟j.浸蜡Ⅰ20分钟k.浸蜡Ⅱ50分钟l.浸蜡Ⅲ60分钟③小组织处理程序a.中性甲醛固定液120分钟b.75％乙醇30分钟c.80％乙醇30分钟d.95％乙醇30分钟e.95％乙醇40分钟f.100％乙醇30分钟g.100％乙醇40分钟h.二甲苯Ⅰ20分钟i.二甲苯Ⅱ30分钟j.浸蜡Ⅰ20分钟k.浸蜡Ⅱ20分钟l.浸蜡Ⅲ30分钟m.浸蜡Ⅳ30分钟n.包埋（7）组织切片①切片前蜡块要冷冻，这样容易切片，特别在夏秋季一定要冷冻，但不能把刚包埋好的热蜡块冷冻，否则会造成蜡块裂痕，一夹就碎。②修蜡块时要把组织全部切出。③蜡片切成后，切面朝下把切片放入40℃水中,摊平后用镊子轻轻将连续蜡片分开,用载玻片捞起,蜡片应捞在玻片的1/3处。④蜡片厚度一般在3-5微米，淋巴结切片要薄，一般要求2-3微米。⑤内镜小活检、穿刺等需连续切片6～8片以上。⑥用一边毛砂处理的载玻片时用铅笔写号即可。不需配制蛋白甘油。⑦如遇难切的蜡片时，可用与蜡块切面差不多大小的薄纸潮湿后贴在蜡块上切片，然后将附有蜡片的一面朝上放入水中漂片。⑧如遇易脱片组织（如血凝块、脑组织）时，可将载玻片上涂少许蛋白甘油后再捞片或用多聚赖氨酸处理过的玻片。⑨不完整的蜡片，或皱缩或卷片，可能是刀不快。⑩切出的蜡片总是皱缩，也可能是切片角度不对，慢慢调试，一旦有最佳磨刀角度和切片角度后不要随意改变。⑪切片厚薄不匀或空片，可能是刀未固定紧或蜡块未夹紧，也可能是切片机有问题。54病理科建设与管理指南⑫烤片时间与温度有关，一般时间宁长勿短，否则会造成脱片。62℃0.5h以上，90℃15min以上。⑬连续切片放入热水漂片时，不要捞取第一、二张蜡片，因为前2张蜡片厚组织有空洞（镜下可见）。⑭如遇硬脂酸石蜡处理的蜡块时，切的蜡片不能直接入热水漂片，否则蜡片会散碎而应先入冷水，然后再慢慢加热水。为了不影响切片、特殊染色及免疫组化的效果，目前，不用硬脂酸石蜡来代替二甲苯、石蜡。（8）HE染色①染色程序a脱蜡二甲苯Ⅰ5～10min→二甲苯Ⅱ5～10min→100%乙醇1～2min→95%乙醇1~2min→自来水洗b染色苏木精浸染5min→自来水洗→1％盐酸乙醇分化数秒→自来水洗→伊红浸染数秒→自来水洗c脱水、透明、封片95％乙醇1min→100%乙醇Ⅰ1min→100%乙醇Ⅱ1min→100%乙醇Ⅲ1min→二甲苯1min→二甲苯Ⅰ1min→二甲苯Ⅱ1min→滴中性树胶、盖玻片②染色注意事项a二甲苯脱蜡时间冬季长些，夏季可短些，为防止脱蜡不净影响染色，脱蜡时间宁长勿短。b盐酸乙相离分化时间灵活掌握，可以在切片蓝化后镜下观察。c染色后的脱水透明也很重要，若脱水不完全，切会会模糊不清，脱水的乙醇要保持纯度，切片在进入脱水乙醇前尽量把水多去掉。d若用Harris苏木精液时，染色前要先用一张纸把液体表面的结晶捞去，否则会污染切片。e在脱水透明时，二甲苯一石碳酸的作用利于透明，此步故也可省去。fHE染色虽是常规染色，但是要制出一张完美的HE切片并不是易事，如两种颜色的深浅对比、与染液的浓度、染液的新旧、染色时间有关，需每位操作者灵活运用。（9）常规石蜡制片注意事项制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施；常规制片应在取材后1-2个工作日内完成。2.蜡块质量标准（1）组织块脱水透明好，无回缩。（2）蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm）；切出组织面积不低于90%。（3）标签整齐牢固，编号字迹清楚。（4）蜡块数量与取材相符。（5）切后封蜡。检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对。验收评分办法：每项不合格扣1分。总合格率达98%。3.石蜡切片质量标准、完成时限及检查方法（1）质量标准①组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取材数一致。小组织（内镜咬检等）连续切片6片以上，排列整齐。55病理科建设与管理指南②切片薄（3～5μm），厚薄均匀。③切片无刀痕、裂隙、颤痕。④切片平坦，无皱褶、折叠；无切片时因刀不锋利而致的挤压和细胞舒展不良。⑤切片无污染物。⑥盖玻片大小适度（组织不外露）。封片无溢胶、无缺胶、无气泡。⑦切片清洁透明度好。⑧切片染色适度，细胞核与细胞质对比清晰，核染色质清晰。⑨切片无松散，裱贴位置适当。⑩切片整洁，标签端正粘贴牢固、编号清晰、字迹工整。（2）完成时限常规制片应在取材后1-2个工作日内完成。（3）检查方法：随机抽查切片50张以上与申请单核对，肉眼及显镜下检查各项内容。按《临床技术操作规范病理学分册》6页扣分标准扣分(1～9每一项满分均为10分):①组织稍不完整：扣1～3分；不完整：扣4～10分；未达到规定面数：扣5分。②切片厚（细胞重叠），影响诊断：扣6～10分；厚薄不均匀：扣3～5分。③有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：扣5分。④有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各扣2分；有皱褶或折叠，影响诊断：各扣5分。⑤有污染物：扣10分。⑥有气泡：扣3分；胶液外溢：扣3分。⑦透明度差：扣1～3分；组织结构模糊：扣5～7分。⑧细胞核着色灰淡或过蓝：扣5分；红（细胞质）与蓝（细胞核）对比不清晰：扣5分。⑨切片松散：扣5分；切片裱贴位置不当：扣5分。⑩切片不整洁：扣3分；标签粘贴不牢：扣3分；编号不清晰：扣4分。切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）。(五)病理科标本检查和取材操作规范1．肉眼观察与记录一般要注意标本的大小（以mm、cm记录，有时可用拟物化比较，如花生米大、鸽蛋大）、形状、表面和切面的颜色、质地以及病变部位、形态特点和病变与周围组织的关系。描述应先描述主要病变，后描述次要病变。2．取材（1）组织块应具备的条件①疾病本质的代表性既能反映所患疾病的病理特征，怀疑感染性病变，还应包括病原菌成分。②组织学的代表性组织块内应饮食有非病变的组织学成分（病变区+非病变区），便于识别及作出组织学定位，提供组织学、组织化学、免疫组化的“自身对照”。③疾病范围的代表性根据病变的性质（炎症、肿瘤等），在眼观可疑的多个病灶及病灶周边取材，可准确判断病变的真实范围。④病变生物学行为的代表性对有包膜的肿瘤，或有被膜器官内的肿瘤，常在跨包膜或被膜处取材[病变+包（被）膜+正常（临近）组织]。这种取材，对判断那些不能靠组织细胞形态学而必须靠生物学行为，即有浸润、穿破包（被）56病理科建设与管理指南膜侵入包膜内血管等，才能判断良恶性的肿瘤，尤为重要。⑤病变发展过程的代表性组织内应包含病变区与非病变区以及两者间的移行区，以有助于观察癌前变化。⑥手术范围合适程度的代表性指自肿块或手术切除大标本切缘的取材，合理和正确的取材，可以反映浸润的范围，证实手术范围是否合适。在有另送检的标本如淋巴结、网膜或胸脑膜结节时，应单独取材，它可能反映转移的范围。（2）决定取材（组织块）数量的原则组织块是病理医师获取病变信息的主要信息源（另一些信息来自临床及巨检），是获取组织病理学（包括特染、免疫组化、电镜观察、病原学检查）的唯一信息源。因此，取材的数量应以保存具体病例的更多的有代表性的信息为依据，而很难做到千人一标准，百病一标准。它们应包括：——病变特征区；——病变与非病变交界区；——主要病变以外的卫星病变、散在病变区；——切除的大标本的深部及四周切缘区；——提示转移（肿瘤）扩散（炎症）的病组织。取材应争取一次取齐。对小块组织原则上应全部选为组织块保存。对于取材的最少块数可因病变标本不同而作出不同的规定。（3）活检——切取标本的取材（只切取病变的一小部分组织块，称为切取标本）。①切取标本中大多数小标本是由临床医师切取后送检，病理医师一般仅对其作肉眼观察和修切。——体积＜2cm×1.5cm×0.3cm，原则上全取。但可视其厚度（＞0.5cm）再做剖面切开，使组织块厚度保持在2mm。可大致分为1~2个1.5cm×1.5cm×0.2cm的组织片（全包）。——体积＞2cm×2cm×0.5cm，如病变均一，可先作最大径切开，视厚度再啬剖面，按每块1.5cm×1.5cm×0.2cm的要求取2~3个组织片（全包）。如病变不均匀，应分别自不同变化之剖面切取2~5个组织片（全包）。——体积＞4cm×4cm×1cm，可先做最大蹭剖面，巨检，视标本厚度分别做平行术页状切开（每隔0.5cm），标本三维相似者，也可做与厚剖面垂直剖面切开。病变均一者，蹭取一块，周边取4块（上下左右），总数在5块左右。病变不均一者，应在不同病灶剖面取材，总数在5~6块左右。②送检的息肉样物——较小者，正中切开，切取2块，全包，蒂部应摆正，原则上应连续。——长度＞2cm者，正中切开后，横断为2，一块为息肉上部，一块包括息肉下部+蒂部+粘膜的组织块。——多个息肉，应分别取材，分别编号。③送检物为碎组织（子宫内膜、宫腔刮出物等）——将碎组织平铺成3mm厚的正方或长方形，测量体积。——选取其中灰白、浅橙或杂色的实性区作组织块；有膜状物者宜单独包；有绒毛或或小水泡者宜单独包；怀疑绒癌或宫外孕者，血块样物也应选一小块。——按总量为1.5cm×1.5cm×0.2cm的倍数分成若干“组织块”。④送检为排出物者,少量的全包,大者选无明显坏死、粘液区包。⑤宫颈活切、原则上全部取材，单块小组织厚度>5mm者，正中切开（包在一个盒内），否则不作修切，但注意包埋面。⑥内镜取材，全取（记录块数）分号。57病理科建设与管理指南（4）活检——切除标本的取材切除标本有2个含义：a.病灶全部及其周围一圈“正常”组织。病变器官的病变全部及临近组织。b.病变全部及大部分器官成分或患病的整个器官。病变器官的病变全部及临近器官的部分。这种取材由病理医师执行。(六)对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序1.组织制片过程中，应确保蜡块与记录单一致，切片号与蜡块号一致。2.制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加贴标有病理科病理号的标签。3.制片完成后，技术人员应将所制切片与其相应的活检记录单/取材工作单等进行认真核对，确认无误后，将切片连同相关的活检申请单/活检记录单/取材工作单等一并移交给病理医师，双方经核对无误后，办理移交签字手续。(七)病理科的室内质量控制室内质量控制的目的是为了使病理科的各项工作能规范、有序地进行，每项工作有明确的责任人，及时发现、迅速纠正差错，不断提高切片质量及诊断正确率。1.室内质量控制内容病理科的质量集中体现在病理诊断报告书上，而此前的每一道工序，从接收标本开始，直到发出诊断书，均可直接影响病理诊断。因此，对每一项工作都不能有丝毫的轻视和疏忽；每一位工作者都必须按章程办事，避免出现差错。（1）标本的接收、巨检和取材应认真按“病理标本巨检规范”要求进行。（2）组织处理及制片①负责组织处理的技术人员从巨检医师手中接收组织块时，应清点无误后再签收。②组织脱水、浸蜡、包埋、切片、染色、封片等，均应按技术规范进行，对每道工序，都必须对组织数量，检查有无遗漏、丢失。③标本量多的单位，对大、小标本应分别处理，以提高切片质量。④包埋或其他工序中，万一发现组织块标签脱落，相互混淆，技术员绝不能擅自认定，建议待切片出来后和诊断医师共同辨认。⑤须根据本身条件、标本多少、季节变化等随时注意切片质量，由专人负责更换脱水和染色试剂，以保证每次切片的质量恒定。要避免当整批切片出现质量问题后才更换试剂。⑥每批切片完成后应按顺序排列并与申请单、组织块核对无误后交诊断组签收。（3）显微镜检查①镜检操作应认真按“病理切片的镜检规范”进行。②建立三级医生复片制度。有独立签发报告资格的住院医师遇下述情况应交主治医师复阅切片：恶性肿瘤、交界性肿瘤或初步诊断难以肯定的临床诊断不符者、罕见病例或第一次碰到的病种或类型等。主治医师如遇诊断难以肯定的病例、罕见病变。不典型病变，可以交副主任医师职称以上的医师或主任复阅切片。③参与三级阅片的每一位医师均应把自己的诊断意见记录于申请单上并签名，经科室讨论的应简要记录讨论情况。④对以一些本科室难以肯定判断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或专家会诊。⑤按规范写出书面报告或打印图文报告。58病理科建设与管理指南⑥报告书由报告医师核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收。2.室内质量控制及自我评估病理科应定期进行室内质量自我检查评估，并作记录，其工作由科内质量控制小组负责完成（通常由科主任或科主任指定的高年资医师及技术专业人员组成，也可邀请外院专家参加），检查评估的材料和有关内容有以下几项。（1）医疗事故登记本对出现的医疗事故，应按有关医疗事故条例进行初步定性和分级，并记录在案。对偶发事件或意外事件，如小标本的制品损失、由器械故障而导致的制片质量不佳等，亦应做好记录备查。（2）质量控制执行情况登记本应详细检查有关质量控制执行情况的记录，通常可分为下列四种情况：①完全执行；②部分尚未执行，但未发现明显后果；③部分尚未执行，但出现后果（例如未按要求定时更换试剂，一批或部分切片质量不佳，对报告未仔细查对而出现报告书上文字错、漏等情况，应由上级医师复阅的切片未经复阅出现错误诊断等）。④基本上未执行。（3）随机抽查一般抽查上个月的活检材料20例（包括申请单、所有该例的切片等），查看内容包括：①临床医师填写的申请单内容是否完整。如性别、年龄等一般项目有否填写，临床病史有否做概要叙述，手术所见和病变情况有否描述清楚，有关检查有否记录，临床诊断有否填写，其它和病理诊断有关的资料（如妇产科病人之月经史、生育史等）是否完善，申请医师有否签名等。对不符合要求的应作详细记录，并向医务科或院质量控制部门汇报，或与有关科室联系，提出改进意见。②申请单中应由病理科填写的部分内容是否符合要求。如巨检描述与取材是否规范，标本大小是否按国际测量单位记录，各取材部位是否分别标明，巨检者与记录者是否签名，该显微镜下观察的病例有否显微镜下的描述，描述与诊断书的书写是否规范，初检医师和复检医师有否分别签名等。③查看切片和申请单上标明的编号是否相符，按下述要求观察每一张切片（切片厚薄、染色鲜艳程度、透明度、有无刀痕、切片有无破碎皱褶、有无人为假象、有无污染及气泡、树胶封固是否合适、切片附贴标签位置是否恰当），由于切片过厚，严重破碎、皱褶或有刀痕、严重人为假象。染色反差很小，过染，细胞、组织分辨不清，以致影响诊断者，为“较差”。有些缺点，但不是很多或不是很严重，为“一般”。仅有一些次要缺点，如小气泡、封固胶过多、附贴位置略偏或染色稍偏，为“良好”，未见明显缺点者为“优秀”。④复阅病理切片，核查病理诊断是否正确及书写是否符合规范。良、恶性判断出现错误，列为“原则性错误”。可能影响治疗的错误，列为“明显错误”。肿瘤、病变分型、分类错误，但不影响治疗的列为“一般错误”。病变描述不完整或用词比太确切列为“基本正确”，符合规范的为“正确”。要求不出现“原则性错误”及“明显错误”。⑤查看抽出的病例中除HE切片外，应作特染、酶标的病例是否做了；已做的特染切片是否质量合格，判断是否正确；已做的酶标所选择的血清种类是否恰当，酶标的定位是否良好，背景及反差是否清楚，酶标阳性的判断是否正59病理科建设与管理指南确等。（4）查看标本从接收到发出报告的时间按工作日计算，一般要求小标本3个工作日、手术标本5个工作日。有以下情况可另增加时间：过夜固定、重新切片、补充临床资料、重新取材、特染、免疫组化。对有特殊情况，不能按时发出报告者，应口头通知或发出延发病理诊断报告通知单，告知初步意见及延迟原因。(八)病理科室间质量评价室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。1.评价原则：室间质控评价工作应本着执行规范、严格检查、注重整改、善意批评、少作指责的重要环节。2.评价内容：应包括可视管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。3.评价方式：采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考察等多种形式，以尽量体现所检科室工作水平及状况。4.评价计划：（1）定期请上级医院病理科相关专家来我科指导与检查相关质控内容，对检查评价中存在的问题进行分析研究，提出整改计划。（2）定期请德州市市人民医院病理科相关专家来我科指导与检查相关质控内容，并与他们就相关内容进行比对，对评价中存在的问题要进行分析研究，提出整改措施；（3）定期与同城市级医院病理科就相关内容如病理诊断等方面进行室间对比，互相取长补短，提高医院病理质控工作的整体水平。',)