心理咨询用-知情同意书,心理咨询知情同意书的基本内容有哪些

('知情同意书_____________，您好！为了保护您的权益，在咨询开始前，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本知情同意书所列的各项描述。一、保密约定：对于您提供的信息，心理咨询师会严格保密，没有您的同意，咨询师不会将其泄露出去。然而，根据《中国心理学会临床与咨询工作伦理守则》，下列内容将不会被保密：1．有伤害自身或伤害他人的严重危险时。2．有致命性的传染性疾病等且可能危及他人时。3．如果您是未成年人，您正在受到性侵犯或虐待时。4．如果您是成年人，您正存在对未成年人有性侵犯或虐待时。5．法律规定需要披露时。如果需要与同事及学生讨论、督导案例，或者需要会诊、督导您的问题以便进一步帮助您，以及用于论文及学术交流时，咨询师应会隐去可能辨认出您的任何相关信息，包括使用化名等。咨询过程中不得对咨询过程录音录像，如需要录音录像需要征得您的书面知情同意。有时因咨询、督导或学术交流需要，可能会对您的咨询进行录音、录像，该记录不做其他用途使用，并且在录音、录像之前会征得您的同意，您有拒绝的权利。二、咨询的长短及频率：心理咨询通常以定期访谈的形式进行，每次咨询时间、间隔及频率，视您的心理问题性质、程度、预后、以及个人需要和具体情况而定（常规是每周1-3次）。为了咨询能提供的帮助，咨询不宜无故中断。三、收费标准：1．咨询收费标准为人民币＿元／节，个人咨询的一般面谈时间是每节50分钟，10分钟为咨询师整理总结时间。特殊情况（如创伤咨询、实境脱敏咨询等）的时间可以延长到2节以上，收费按照实际使用节数计算；2．咨询收费上涨，一般在涨价前1个月会通知您；3．缴费方式：分为按次缴费，按月缴费两种方式。可通过微信、支付宝。4．连续两次违约或不支付咨询费用，则会被视为自动停止咨询，不再保留预约时间。四、时间设置：1．预约：请您至少提前1天预约心理咨询。2．迟到：如果您迟到，迟到的时间将从本次咨询时间内扣除。3．变更和未到：如果您有不得已的情况，需要改变预约时间，请至少提前24小时联系告知咨询师，并和咨询师共同商定一个改变后的时间。如果您已经约定时间，但未按预约时间前来，您需要支付当次的咨询费用。4．若咨询师因故需要推迟或取消约定，会提前联系和告知您，顺延或重新约定新的咨询时间。5．若咨询师无故缺席咨询，将会跟您重新约定时间并免费补做一次咨询。五、咨询的结束您可以在任何时候终止或者暂停您的咨询，但建议您在做此类决定之前和咨询师讨论您的想法，共同讨论停止或暂停咨询。六、其它相关事项：您有责任在心理咨询过程中保证按时出席访谈，如实陈述您的想法、态度、感受、心理活动、服药的情况、生活中发生的重大事件等。七、补充条款：1．如果您需要用药，则必须在接受药物治疗的前提下，才能进行心理咨询。2．心理咨询期间，您有责任保证自己的生命安全，不发生自杀自残事件。3．咨询师对于咨询中存在的困难，应及时寻求上级督导师进行督导，督导中应隐去可能辨认出来访者的相关信息。4．本机构不具备危机干预条件。如您有自杀／自残／自伤等危机情况，请及时与专业的危机干预机构联系。拨打危机干预电话：；；心理危机干预热线每天10：00-18：00,20：00-24：00；同时心理咨询将自动结束。我已经阅读并理解上述条款，同意与心理咨询师建立职业性心理咨询关系。我________________（同意／不同意）录音、录像。来访者：______________________心理咨询师：________________联系电话：___________________签订日期：___________________身份证号码：________________________________公司联系电话：来访者基本信息表性别年龄婚否民族文化程度专业/职业紧急联系人紧急联系电话注：本表格收集的信息仅用于心理咨询或发生紧急情况时。我们承诺会对您的信息严格保密，未经您的允许我们不会将您的信息泄露给他人。',)