紧急抢救输血治疗知情同意书,特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书

('紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：____________________________________________患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD性血液制品抢救。2.患者血型为型RhD性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD性血液制品抢救。3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD性血液制品抢救。4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD性血液制品抢救。5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4.RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。4.我授权医师遇到意外情况时，为保障患者生命安全按照医学常规予以救治，我积极配合，承诺承担治疗并发症和采取救治措施所产生的一切后果，并及时交纳所需全部费用。5.我知道在输血治疗前，可以签署《放弃医疗书》拒绝该次输血治疗。6.我已经仔细阅读并理解了上述“患者病情及特殊情况告知”第条的详细内容及紧急抢救输血治疗的潜在风险，现经慎重考虑，我明确表示（填同意或不同意）接受本次紧急抢救输血治疗。患者签名签名日期年月日时分法定监护人/授权委托人/亲属签名签名日期年月日时分医师陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关紧急抢救输血治疗的原因、必要性以及紧急抢救输血治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于紧急抢救输血治疗相关的问题。医师签名签名日期年月日',)