医院手术知情同意书,医院手术知情同意书模板

('医院手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关手术操作的知情同意书。目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术，诊断或治疗操作的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术或操作。2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术操作。在手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。3.您的主诊医生是：您的经管医生是：4.目前诊断：5.拟施行的手术/操作名称：6.医生会向您解释以下内容。6.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：6.2替代方案：（1）利：弊：（2）利：弊：医生建议患方拟施行的手术/操作，患方选择。6.3可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）手术中可能发生的意外和风险：□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍□脑卒中□其他：（2）手术后可能出现的意外及并发症：□切口裂开□术后出血□局部或全身感染□水电解质平衡紊乱□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）□呼吸、心搏骤停□术后气道阻塞□诱发原有疾病恶化□再次手术□术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果和（或）入院诊断不符□脑卒中□其他：6.4基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保证患者安全，尽可能使治疗过程顺利完成。具体措施如下。（1）术前：①认真评估患者状况，选择合适的手术方案。②完善各项必需的术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、术前免疫全套、心电图、胸片及CT等。③根据基础疾病进行针对性治疗。（2）术中：①严密监测患者生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种急救设备，随时处理术中出现的各种情况。②仔细操作，动作轻柔、准确。③严密止血。（3）术后：严密监测生命体征及手术部位变化状况，并有针对性地使用抗炎、止血药物等进行对症治疗。（4）必要时请相关科室会诊协助治疗。（5）其他：6.5本次手术操作可能引起您的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症和风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。您对术后镇痛的意见：□不需要_□需要镇痛方式：□静脉PCA_□硬膜外PCA_□静注镇痛药_□肌注镇痛药□服镇痛药7.您/家属的主刀医生是，助手是。手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理及放射医生。8.拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行。术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与您家属取得联系。针对出现的情况，医生将按照专业判断，采取任何必要的手术/操作。9.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术操作中取下的相关组织、器官进行必要的医学处置。10.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片（有可能将其发表）用于医疗和教学。11.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告诉您的医生。您的签名表示;①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。③您已经得到了有关手术的信息。④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分',)