医院常用知情同意书【范本模板】

('1、入院须知医院入院须知患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。我院始建于20148年，是一所综合医院。“以病人为中心"是我们的服务宗旨。现将住院患者须知通知您,希望得到您的理解和配合,让我们共同创造一个温馨的环境,使您早日康复。您享有的权利和义务：一、在我院就诊中您享有的权利：1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处,请及时提出请医护人员解答.您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。3、您身体出现不适或需要帮助时,请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督,有违反者，请举报至监察办公室，电话。8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见,以及时改进我们的工作和服务。9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼.10、我院文明服务缺陷管理电话，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督.二、在我院就诊中您应履行的义务：1、您必须提供真实的个人信息,包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等.凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义.7、为配合治疗,住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。09、您应及时足额缴纳医药费用,如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果,我院不承担责任.10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负.13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为,病室不得反锁、拴死。14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房,如若带入请自行妥善保管,防止丢失。患者违反规定造成财产损失的,我院不承担赔偿责任。15、医生根据患者病情开具留陪伴医嘱，陪伴应严格遵守医院的相关制度和规定.相关问题请咨询主管医护人员.患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。20、为了青年医护人员的成长，请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持.12、入院宣教医院入院宣教患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院,感谢您对我院的信任和支持。为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。一、作息制度：1、探视人员请于晚上9点以前准时离开病房以免影响患者休息.2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点—6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查,以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您.二、订餐制度：1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员.2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单,请您根据饮食单在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道您发饭。3、进餐时间:早7点早饭，11点午饭,晚5点晚饭。三、陪伴制度：1、病房医生根据患者病情开陪伴医嘱，每位患者只能有一名陪传递人员（护工属于陪伴人员）.2、陪伴人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床;不得在病房浴室洗澡、洗衣服;不得自带床铺被褥等.4、陪伴人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况,须待以上工作结束后，再向医护人员询问。5、陪伴人员必须爱护公物,节约水电。四、探视制度：1、探视时间：周一至周五:下午3:00～6:00，周六、周日及节假日：上午9：30～11：30,下午3:00~6：00,其他时间请不要安排探视。每位患者限2人同时探视。2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情,是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者.为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡.2、您的床头桌最多放三样物品,物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物.贵重物品请您随身携带以免丢失。3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤.4、为了预防坠床摔伤,病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿;神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。28、住院期间您需要帮助时,可以按呼叫器与护士联系。9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便,避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。10、病区内电话为内线办公用,是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院.12、我院为无烟医院,为了您的健康请您不要在病房吸烟。13、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。六、出院结账:1、如果您是荣县本地基本医疗保险人员，请在您出院时带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后,请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药.2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复!我已知晓上述入院宣教的全部内容。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日33、授权委托书医院授权委托书患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：(手印)年月日44、病危病重通知书医院病危病重通知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在我院科住院治疗.目前诊断为。虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：肺性脑病,严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；1、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；2、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；3、弥漫性血管内凝血(DIC）；4、多器官功能衰竭；5、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；6、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询.请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知.我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我（“同意”或“不同意"）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意"）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月5医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名签名日期年月日65、输血/血液制品治疗知情同意书医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,根据病情，需要输注血液（全血或成分血)/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段.⒈患者基本情况：）诊断：___________________________________________________________________）血型：___________________________________________________________________）输血史：________________________妊娠史：）输血前检查：□ALT____U/L□抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb□梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题.（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。)因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起休克;2)发热反应;3)感染肝炎（乙肝、丙肝等)；4)感染艾滋病、梅毒;5)感染疟疾;6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染;除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如_________________________________________________________________________3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险:7一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应,医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限,在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。□我（“同意”或“不同意”)实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意")接受贵院的必要处置。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名签名日期年月日86、使用自费药品和医用耗材告知同意书医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担.患者可以选择是否使用此种自费药品/材料.序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知.(患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。1234567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。97、拒绝或放弃医学治疗告知书医院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果.患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题.10医护人员签名签名日期年月日118、自动出院或转院告知书医院自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加;5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果.患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝医院的医疗诊治服务,并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知.我仍然坚持离开该医院.我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题.医护人员签名签名日期年月日12139、劝阻住院患者外出告知书医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下:1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失;3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机;5、患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外.鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病,不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背,我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出,并且自愿承担一切风险和不良后果。外出事由：；外出时间：年月日时分；外出去向：，联系电话：;预计回院时间：年月日时分.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题.医护人员签名签名日期年月日1410、尸体解剖告知书医院尸体解剖告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的家人在我院科住院治疗，因疾病于年月日时分去世,敬请节哀并特此告知如下事项:1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见,死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请.我院不具有尸体冷冻条件，应送到殡仪管冷冻.冷冻条件下尸检时间可以延长至7日(尸体冷冻费用需患方交纳）.3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间,从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏,同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且,即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：（1)卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；(2)设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校,或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。6、您可以委托法医病理学人员参加尸检,也可以委派代表观察尸检过程。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑,我们对尸检处理的决定是：(“同意尸检"或“不同意尸检”）。死者授权亲属签名:与死者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。医护人员签名：签名日期年月日1511、核治疗知情同意书医院抗结核治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行治疗.结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时,应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗,否则会贻误病情，失去最佳治疗时机.有时病变非常隐蔽，表现极不典型,有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何治疗都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3。我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:1)胃肠道刺激；2)肝、肾功能损害；3)血细胞减少；4)精神兴奋；5)步态不稳；6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7)视神经炎、视力模糊、视力减退；8)过敏反应；9)头痛；10)发热；11)呼吸困难；12)肌肉疼痛；13)皮疹；14)周围神经炎15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项,如特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。\uf06c我理解我的治疗需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到治疗百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日16医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日1712、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书医院大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张，需要在麻醉下进行手术。下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张,大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉.病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。手术潜在风险和对策医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险;2)术中根据具体情况可能改变手术方式；3)术中血管损伤周围神经,导致术后暂时或永久性神经功能障碍,即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；4)术后感染,包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等;5)术后出血,保守压迫治疗，严重者需手术止血；6)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏,导致伤口不愈合；7)术后下肢不适症状不缓解,皮下淤血红肿,硬结或条索;局部溃疡长期不愈合,色素沉着不改变；8)术后局部曲张静脉复发、残留；9)术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞，严重者生命危险；10)其他意外.4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、18细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日1913、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书院血管瘤（静脉畸形)切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术.血管瘤（静脉畸形），先天发育异常所致，血管组织(多为静脉系统）延伸、扩张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块.多随生长发育而增大。手术控制病灶,延缓发展，但不能根治，可能残留或近远期复发。手术潜在风险和对策医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)围手术期心、脑血管意外，生命危险；2)术中出血，失血性休克，生命危险；术中可能联合注射硬化治疗；3)术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等;4)术后切口感染,脂肪液化、皮缘坏死,切口愈合延迟；5)术后出血,必要时再次手术止血；6)术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；7)术后部分血管瘤残留；8)手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤；9)术后局部皮肤色素沉着,皮肤坏死，重者可能需植皮；10)其他意外.4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日20如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日2114、查知情同意书医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议:医生告知我目前诊断考虑为,根据你病情诊治的需要,你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定.胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状,疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者.2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者.胃镜检查的禁忌证：（一)相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者.3、有出血倾向,血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）.4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3）食道贲门撕裂(4）食管胃肠穿孔(5）出血(6）原有食道胃静脉曲张，诱发大出血（7)各种严重心律失常(8）急性心肌梗死（9）脑血管病（10）下颌关节脱臼（11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：22一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。\uf06c我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。\uf06c我理解我的检查需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到检查百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日2315、肠镜检查知情同意书医院肠镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查,建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证:1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史,需要进行肠镜检查者.6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。肠镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者.4、高度脊柱畸形患者。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者.5、烈性传染病患者。肠镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）出血(2）穿孔（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5)脑血管病（6）虚脱、低血糖(7)在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱(8)原有肠梗阻加重（9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。24\uf06c我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。\uf06c我理解我的检查需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到检查百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日2516、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书医院内镜下消化道息肉切除知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除，□粘膜切除，□粘膜下层膜剥离术治疗。消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展,可通过内镜下消化道息肉切除达到治疗目的。手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何介入治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3。我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果.在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。4)出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症,甚至危及生命，并可能需要手术治疗.6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗,可根据病人情况决定下一步治疗。7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。8)部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。9)少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗.10)部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。11)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。12)如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。13)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术,并因此增加医疗费用.在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：26一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。\uf06c我理解我的治疗需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到治疗百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题.医生签名签名日期年月日2717、糖尿病诊疗知情同意书医院糖尿病诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有糖尿病及(并发症），（伴发病）,需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。拟实施的医疗方案名称：（1）拟实施的检查方案：1）一般常规化验检查：血常规;尿常规；便常规＋潜血；生化7;电解质;血沉；凝血分析；胸片;心电图；腹部B超;乙肝2;抗—HCV;抗-HIV。2）糖尿病相关检查:空腹胰岛素；餐后2小时胰岛素；空腹C肽;餐后2小时C肽；ICA；GAD抗体；糖化血红蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐；眼底照像；诱发电位；膀胱B超；心电和心率变异监测；颈动脉和下肢动脉彩超；踝肱比;指端毛细血管血糖监测;骨密度和骨代谢指标测定；甲状腺功能和相关抗体检测.（2）拟实施的糖尿病治疗措施：以中国糖尿病防治指南为依据，遵循个体化原则1）饮食控制：入院后医生和营养师会根据患者的身高、体重和活动量制定适合每个患者的治疗方案(包括总热量，糖、蛋白和脂肪的比例等)，饮食控制是糖尿病控制最基本的治疗手段.2）运动：住院期间根据病情进行适当的运动，有助于控制血糖。3)降糖药物的应用：医生会按照目前国内的糖尿病治疗指南，根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果），选择降糖药物（包括胰岛素治疗）.4)糖尿病教育：住院期间医生、护士和营养师会为患者进行糖尿病相关知识的讲解,有助于患者配合医务人员获得糖尿病的满意控制。5）血糖监测：住院期间进行餐前，餐后2小时，睡前血糖检测，有时需要检测夜间血糖，为调整降糖药物的种类和剂量，提供直接依据。6）对伴发病如高血压、血脂紊乱等的治疗将依据国内相关疾病的防治指南制定医疗方案。7）并发症的治疗:主要目的是延缓并发症的进展，减少糖尿病致残和致死的危险。因糖尿病并发症涉及到其它的器官和组织，有时需要其他专科的配合和支持.拟实施医疗方案的目的及预期效果：糖尿病是一种慢性的需要长期治疗和监控的代谢性疾病，长期高血糖能引起大小血管和神经病变,导致心脏、血管、肾脏、眼等器官的功能障碍。根据病因不同,糖尿病可以分为多个类型，不同病因类型、同一类型的不同发展阶段和伴随疾病的不同使每个病人的病情存在差异；不同降糖药物具有不同的作用机理,具有不同的适应症和禁忌证，只有对这些因素进行综合评估才能制定适合每个具体患者的最佳的治疗方案,在必要的时候需要对某些检查进行复查以利于诊疗方案的调整。（1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与糖尿病病因分型和降糖药物选择密切相关的潜在的伴随疾病。（2）糖尿病相关检查：测定空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素、空腹C肽、餐后2小时C肽评估胰岛B细胞功能；测定胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）为1型糖尿病诊断提供依据；测定糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白了解患者近2-3月或2—3周血糖控制情况;测定尿白蛋白/肌酐(3次）了解肾脏受损情况；眼底照像了解有无视网膜病变；诱发电位了解是否存在糖尿病周围神经病变；膀胱B超了解是否存在糖尿病神经病变导致的膀胱功能失调；心电和心率变异监测了解是否存在严重的心律失常；颈动脉和下肢动脉彩超、踝肱比了解是28否存在外周大血管病变；指端毛细血管血糖监测，了解血糖的变化。骨密度测定为骨质疏松的诊断提供依据，骨代谢指标的测定有助于指导抗骨质疏松药物的选择；甲状腺功能监测有助于发现同时存在的甲状腺疾病.（3)糖尿病患者数据库和生物样本库的建立及其意义：糖尿病的病因和发病机理至今没有彻底弄清，现有的治疗措施还不能根治糖尿病或阻止糖尿病的进展。我们还需要对糖尿病和其并发症的病因和发生规律进行更深入的研究并在此基础上找到更好的治疗糖尿病和其并发症的方法.糖尿病患者住院期间进行的检查（包括病史，体检,化验和器械检查）会产生大量医学数据；患者住院期间的生物样本（包括血液和尿液）进行医疗相关的检测后会剩余部分样本（通常作为医疗垃圾被销毁)，将这些剩余样本进行收集储存，供今后研究分析所用是一种经济有效的途径。综合分析研究这些医学资源对于研究糖尿病的病因（包括遗传和环境因素)、发病机理、疾病的发展规律、各项治疗措施的评价有非常重要的意义。患者的生物样本将以数码标记，以血清和DNA(一种从血液中提取的遗传物质，将被用于今后的糖尿病遗传学研究）形式长期存放在荣县仁康医院内分泌实验室，直到用完为至。所有用于识别患者身份的信息将被严格保密.患者提供生物样本是自愿的，完全是为糖尿病科学研究提供支持，拒绝提供生物样本的患者所得到的医疗服务质量不会受到任何影响诊疗潜在风险和对策医生告知我针对糖尿病及其并发症可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同病人的情况可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策：我理解全面的化验检查,有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早发现糖尿病并发症和潜在的其它疾病，但检查项目的增多会导致医疗支出的增加。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定的影响。我理解进行血样检测，需要静脉穿刺取样，针刺处会感到疼痛、有时会出现青紫.我理解糖尿病患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其它疾病者，不管在住院前还是住院后，都存在发生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件发生(包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反应等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生，将得到全力抢救。我理解内分泌病房主要解决我内分泌代谢病专业领域的医疗问题，非本专业的疾病需要其它专业科室进行诊治，本病房将给予应有的协助。我理解由于现有的医疗水平条件的限制，糖尿病本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目标，且糖尿病及其并发症是不可根治的,需要我积极配合，门诊长期坚持治疗，才能延缓疾病的进展。我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物治疗不良反应的发生,但不可能完全避免,且不可预测，需要在我的配合下,根据临床情况不断调整治疗方案。一旦发生严重不良反应，将得到全力抢救。我理解虽然对我的信息采取了保密措施,但泄密的可能性依然不能完全消除。我理解我提供的生物样本和糖尿病相关的医疗数据被用于科学研究，我并不能从中直接受益。我理解住院期间能从糖尿病医生，护士和营养师获得糖尿病控制的相关信息和知识，对长期糖尿病控制非常有益。10.我理解对于住院期间新发现的医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其它化验检查时，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。29\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。\uf06c我理解我的治疗需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到治疗百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题.医生签名签名日期年月日3018、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书医院甲基强的松龙冲击治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行甲基强的松龙冲击治疗。甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙200mg，500mg或1000mg，一般静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用.手术潜在风险和对策医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策:1)我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。2)我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。3)我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。4)我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。5)我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。6)我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。7)我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）.8)我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。9)我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。10)我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想.11)我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.2。我理解治疗中或治疗后不遵医嘱,可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。\uf06c我并未得到治疗百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日31医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日3219、组织活检术知情同意书医院组织活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病,需要在麻醉下进行组织活检术。组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断,指导治疗方案.根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织等活检。手术潜在风险和对策医生告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：我理解我可能出现局部出血。我理解我可能出现局部感染。我理解我可能出现局部创口愈合不良.4)我理解我可能出现局部神经损伤.5)我理解我可能出现活检不成功。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日3320、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书医院急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。随着我国社会人口老龄化的加剧，脑血管病的病人越来越多,全国大约有550万例，其中有四分之三是缺血性脑血管病，即脑梗塞等。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的.国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12~24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓,DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓,所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著.美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是:2003年之前全国至少有20％急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五”攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100～150万IU尿激酶,r—tPA按0。6mg/Kg剂量给药，出血等副作用较多.动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少.只要病例选择合适，溶栓及时(在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法.治疗潜在风险和对策医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段.尿激酶r—tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)全身出血不止(包括消化道出血、全身皮下出血);2)药物过敏;3)转成脑出血；4)脑水肿加重,脑疝;5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞；7)溶栓无效，病情继续进展；8)增加医疗费用,尿激酶或r—tPA的价格比较昂贵。4。如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。34患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。\uf06c我理解我的治疗需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到治疗百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日3521、免疫抑制剂治疗知情同意书医院免疫抑制剂治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受如下免疫抑制剂药物治疗：□糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□细胞毒药物(环磷酰胺）□霉酚酸酯(骁悉)□环孢素A□他克莫司（FK506）□其它药物：在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病,可相当程度地改善肾病患者的预后。治疗潜在风险和对策医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.2.我理解该治疗可能发生的风险：1)糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症,出现满月脸、多毛等,药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死,诱发消化性溃疡或溃疡复发,免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；2)环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎,恶心、呕吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险；3)霉酚酸酯（骁悉)的副作用：主要有各类感染(包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症;骨髓抑制如白细胞减少、贫血;恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等；4)环孢素A的副作用:主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭;血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状;血脂异常；致癌性等;5)他克莫司（FK506）的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性(包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等；6)其它药物副反应:7)部分患者治疗效果不佳。3。我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时，以上这些风险可能会加大，甚至会危及生命,必要时可能不得不中断治疗。4.我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响药物效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：36一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题.\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。\uf06c我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。\uf06c我并未得到治疗百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日3722、膀胱造瘘术知情同意书医院膀胱造瘘术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行膀胱造瘘术。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术.用以暂时性或永久性尿流改道.暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤；泌尿道手术后确保尿路的愈合,如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括:神经原性膀胱功能障碍,不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险:1)心脑血管意外（心梗,脑梗,重要器官栓塞）；2)出血;3)损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等)；4)膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能；5)造瘘管脱出；6)造瘘后出血；7)术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞)；8)感染；9)造瘘管堵塞,脱出。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细38胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日3923、包皮环切术知情同意书医院包皮环切术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在局部麻醉下进行包皮环切术。包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果,包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术.手术潜在风险和对策:医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外,危及生命;2)出血；3)损伤周围脏器（阴茎，神经等)；4)术中情况改变术式,包皮系带成形术，包皮龟头松解；5)术后出血，再次手术止血可能;6)心脑血管意外，危及生命；7)感染，伤口愈合不良；8)术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；9)尿道外口狭窄可能。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.40患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日4124、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书医院耻骨上膀胱切开取石术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱结石，需要在麻醉下进行术。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状,常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断.如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症,严重时可造成膀胱恶性肿瘤。耻骨上膀胱切开取石是一种常用的手术方法，其目的不仅在于取出结石,还可同时处理膀胱内的其他病变.手术潜在风险和对策：医生告知我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.3。我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等;3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式;4)术后出血,需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5)重要器官储备功能下降,术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6)术后可能会出现感染,包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7)手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8)手术后结石残留或复发,需进一步治疗；9)术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状;如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等;10)根据患者情况术后可能转入监护病房;11)术中可能会使用一次性器械或贵重药物；12)如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择42\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日4325、耻骨上前列腺切除术知情同意书医院耻骨上前列腺切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有良性前列腺增生，需要在麻醉下进行术。良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的前列腺增大，下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生.甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。耻骨上前列腺切除术是治疗良性前列腺增生的方法之一,主要应用于前列腺体积较大的患者.手术潜在风险和对策：医生告知我如下耻骨上前列腺切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道,膀胱,输尿管，输尿管口，肠管,血管，神经等；3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；4)术后出血，需进一步处理;如为活动性出血，可能再次手术止血；5)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；6)术后可能会出现感染，包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7)手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8)术后病理恶性可能,肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗9)逆行射精,性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等;尿外渗；复发；10)排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等)，需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；11)术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状(膀胱过度活动症）；12)根据患者情况术后可能转入监护病房;13)术中可能会使用一次性器械或贵重药物；14)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:44一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日4526、妇科检查/治疗知情同意书医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下进行检查/治疗。其目的和预期效果是:女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检.绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血;2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。2。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。\uf06c我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。\uf06c我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日46如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日4727、妇科手术知情同意书医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术.手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命;2)术中、术后大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命；3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）;5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合,及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；8)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；9)尿路感染及肾衰;10)脑并发症：脑血管意外、癫痫;11)精神并发症:手术后精神病及其它精神问题；12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞,导致死亡；13)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。48\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日4928、异位妊娠诊疗知情同意书医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1。疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠,又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块;腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3。拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗:包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。②保守治疗:药物治疗:MTX，米非司酮，中药。③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应;④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何介入治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β—HCG,复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。目的：提高确诊率;协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。（2）药物治疗优点:不需手术。风险:药物本身的毒副作用,治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手50术治疗.(3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）目的:明确诊断及/或镜下治疗.优点：早期诊断,及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快.风险：作为诊断手段，有损伤，费用大。（4）手术治疗方法:腹腔镜下手术、剖腹探查□1)输卵管切除术（已破裂、无生育要求）□2)保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求）风险:以上手术可能发生的并发症包括但不限于：①麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；②术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；③术中损伤神经、血管及邻近器官，如：___________________________；④伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；⑤脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；⑥呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；⑦心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；⑧尿路感染及肾衰；⑨脑并发症：脑血管意外、癫痫；⑩精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题;⑪血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞；⑫多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血）；⑬卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素,丧失生育能力；⑭再次发生异位妊娠(保留功能性手术)；⑮持续性异位妊娠(保留功能性手术）；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响,是否仍要求保胎□是□否7。临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在,因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整.\uf06c我理解我的治疗需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到治疗百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日51医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题.医生签名签名日期年月日5229、宫颈活组织检查术知情同意书医院宫颈活组织检查术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在麻醉下进行手术。宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果,以明确疾病的诊断.手术潜在风险和对策医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2)术中、术后出血多，严重者可致休克,需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除,危及生命；术后出血可能发生在术后10～14天。3)感染,瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等;4)术中可能轻微疼痛。5)宫颈活检者,请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳；6)LEEP电切术活检者,应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳；7)如需进行宫颈锥切术,则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄,请于6周复诊，两个月内禁止性生活；8)如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、53细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日5430、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我有症状，需要在麻醉下(或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法,但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查,帮助明确疾病的诊断。诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于:不规则阴道流血绝经后出血月经紊乱子宫内膜增厚子宫内膜增生药物治疗后复查者乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:1）术中、术后大出血,严重者可致休克，子宫切除，危及生命;2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；3)继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；5）请于检查后2周内避免性交；6)因该操作不是在直视下进行，因此,有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。55特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日5631、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书医院肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能.根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死,心力衰竭,血压降低，休克，甚至死亡;c)肺栓塞,呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6)术中止血带及尿管并发症出现。7)骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长;b)内固定物或假体松动,断裂，异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合；c)术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬,僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e)术后伤口感染，骨髓炎；f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。8)取骨处可能疼痛。9)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。10)术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；11)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；12)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂;13)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；14)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：___________________________________________________57___________________________________________________________________________________________________________________________________________4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日5832、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书医院肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。肱骨位于人体上臂,连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤。肱骨干骨折后如采用保守治疗,不愈合及畸形愈合几率很高,将严重影响受伤肢体的功能.骨折内固定手术,是通过金属接骨板螺钉或髓内钉，骨折外固定手术是通过外固定架固定，均能达到固定骨折的目的。肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系，早期进行功能锻炼，获得更好的骨折愈合和功能恢复。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式;3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经几率较高,可能造成术后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡;c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩.6)术中止血带及尿管并发症出现。7)骨折固定的意外情况,需行二次或多次手术：a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢不等长；b)内固定物松动,断裂，异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存在一定不愈合几率,可能需要再次手术固定及植骨治疗可能.8)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎;9)骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死10)术后伤口感染,骨髓炎；11)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位.取骨处可能疼痛.12)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。13)术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡;14)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；15)不恰当的功能锻炼或过早负(持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂;16)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；17)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项.如:____________________________________________________________________________________________________。594。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日6033、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书医院肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间的骨折）和关节外骨折(肱骨髁上骨折），如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能.根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术;年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：5)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；6)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低,休克，甚至死亡；7)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡;8)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。9)术中止血带及尿管并发症出现。10)骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：11)骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；12)术后骨折再移位；13)尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；14)内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合;15)术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内；16)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬,僵直，异位骨化，疼痛,无力，活动受限，创伤性关节炎；17)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死18)术后伤口感染，骨髓炎；19)若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛.20)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。21)术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；22)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；23)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂;24)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；25)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特61别注意的其他事项。如：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.5。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日6234、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书医院桡骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折(累及肱骨髁间的骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折）,如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式,骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术;年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命.3。我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：5)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；6)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；7)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；8)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,术后发生尺神经炎。9)术中止血带及尿管并发症出现。10)骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：11)骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；12)术后骨折再移位；13)尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；14)内固定物或假体松动,断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合;15)术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内；16)术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力,活动受限，创伤性关节炎；17)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死18)术后伤口感染,骨髓炎；19)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛.20)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。21)术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞,甚至死亡；22)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;23)不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂;24)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；6325)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项.如：______________________________________________________________________________________________________.4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日6435、股骨粗隆间骨折手术知情同意书医院股骨粗隆间骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗.对于少数有手术禁忌症或不愿意接受手术的患者，采用保守治疗。而对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定,并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当前医学界公认的首选方法。手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固定。股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折，减轻患处的疼痛，早期开始患肢的功能锻炼，有利于改善生活质量、缩短患者卧床制动的时间,极大地减少褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险.2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解每个患者的病情均不同,而且是动态变化的,在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况,而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。4。我理解此手术存在以下风险和/或局限性:1)麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命.4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死,心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡;c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观.6)术中止血带及尿管并发症出现.7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术:a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长;b)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合;8)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬,僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎;9)骨折碎裂较重，影响血供，继发股骨头坏死等缺血性骨坏死10)术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；11)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位，取骨处可能疼痛。12)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。13)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞,甚至死亡;14)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；15)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；16)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；6517)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:____________________________________________________________________________________________________________________________________________5。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。6。我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史,可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。7。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日6636、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书医院股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。空心钉内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年、或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定,并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死的可能性。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3。我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。4。我理解此手术存在以下风险和/或局限性：1)麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命;2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血,严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡;5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,影响功能及美观.6)术中止血带及尿管并发症出现。7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：8)骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长;9)内固定物松动，断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合；10)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬,僵直,异位骨化，疼痛,活动受限,创伤性关节炎；11)内固定术后继发股骨头缺血性骨坏死；12)术后伤口感染，骨髓炎,败血症等；13)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;14)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；15)不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；16)术后可能需要患肢较长时间（3至6个月）内不能负重或者不能全部负重；17)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；18)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。5。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者67有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。7。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日6837、股骨干骨折手术知情同意书医院股骨干骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何手术麻醉都存在风险.2。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命.3。我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克,需大量输血，甚至死亡可能。4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低,休克，甚至死亡;c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6)术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：8)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；9)内固定物松动,断裂，异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术;10)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直,异位骨化，疼痛，活动受限,创伤性关节炎；11)骨折碎裂较重，影响血供,并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死12)术后伤口感染，骨髓炎；13)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染,继发骨折等,人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。。14)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。15)术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。16)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管69炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；17)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能;18)骨折不愈合或愈合不良,需二次手术、植骨等可能；19)内固定物松动，断裂，移位,排异反应，必要时手术取出；20)因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;21)术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木,相邻关节功能障碍,进一步需手术可能；22)骨折对位，对线不佳,下肢畸形可能，需进一步手术可能;23)感染，骨髓炎,需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；24)股骨感染、坏死,骨切除、置换可能；25)再骨折可能，进一步治疗可能；26)肿瘤或病理性骨折可能,需进一步治疗可能；27)不恰当的功能锻炼或过早负（持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；28)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；29)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项.如：____________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日7038、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书医院胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术.胫骨平台骨折属于关节内骨折,可由间接暴力或直接暴力引起。力的传导由足沿胫骨向上，作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折.当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻,导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤.胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变，并严重影响膝关节功能,由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带,平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤.且胫骨平台处为松质骨，骨折后常伴有大量骨缺损，常需植骨治疗具体术式需要根据术中具体情况最后确定.常见手术为切开复位内固定+植骨术，必要时一期或二期修复韧带等损伤.胫骨平台骨折切开复位固定手术目的是尽可能解剖复位骨折，填补骨缺损，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留膝关节功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系.手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性:1)麻醉意外,严重者可致休克、猝死等甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命.4)围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清,昏迷等甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等;皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6)术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落,损伤尿道、膀胱等.7)骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术:a)骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能,严重可致生命意外;b)内固定物松动，断裂，异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能；c)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限,创伤性关节炎；d)骨折碎裂较重,影响血供,并发缺血性骨坏死.e)术后伤口感染,关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等；f)若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位.自体取骨处可能疼痛、麻木,继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。71g)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。h)术中或术后发现合并韧带（前后交叉韧带，内外侧副韧带等），软骨,半月板等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。i)术中韧带重建，修复，半月板切除、修复可能。j)术中辅助关节镜探查、修复可能。8)术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞，甚至死亡；9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；10)内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；11)因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;12)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂；13)术后关节功能障碍,膝关节僵直,顽固性疼痛,麻木，膝内、外翻畸形，创伤性关节炎,需多次手术治疗，如：关节探查、松解、置换等，骨缺损需重建膝关节可能。14)术后并发膝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。15)术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能.16)肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗；17)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；18)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项.如：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5。我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。72医生签名签名日期年月日7339、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书医院踝关节骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端稍膨大的部分构成外踝,胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO分型可分为A/B/C三型骨折.踝关节骨折属于关节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废.移位较大或者不稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术.踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式;3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命.4)围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现:a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6)术中止血带及尿管并发症出现，如:损伤皮肤,血管神经等损伤，尿管脱落,损伤尿道、膀胱等.7)骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术：a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外；b)内固定物松动,断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能；c)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛,活动受限，创伤性关节炎；远期行踝关节融合或置换可能。d)骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。e)术后伤口感染,关节腔感染，骨髓炎,需进一步治疗，灌洗、清创等；f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位.自体取骨处可能疼痛、麻木,继发骨折,感染,人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能.g)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。h)术中或术后发现合并韧带（下胫腓联合韧带，内外侧副韧带等)、软骨等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。i)术中韧带重建，修复，软骨碎片切除、修复可能。j)术中辅助关节镜探查、修复可能.8)术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭74塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；10)内固定物松动，断裂，移位，排异反应,必要时手术取出;11)因各种原因取出内固定，如：感染,内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等；12)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂；13)术后关节功能障碍,踝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗,如：关节探查、松解、融合、置换等。14)术后并发踝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能.15)术后感染,骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。16)肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗;17)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重;18)除上述情况外,本医疗措施尚可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5。我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日7540、内固定取出术知情同意书医院内固定取出术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术.内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率.手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克,甚至死亡;c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6)术中止血带及尿管并发症出现。7)内固定取出的意外情况,需行二次或多次手术：a)拆除内固定过程中造成新的骨折;b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内.8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡;9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；12)除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险：76一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日7741、骨科有创检查和治疗知情同意书医院骨科有创检查和治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。骨科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下，或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施;其中包括关节穿刺（穿刺液常规或生化分析、细菌培养和药敏测定)、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。诊治潜在风险和对策医生告知我如下骨科有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此诊治可能出现的风险:1)麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书)；2)术中因解剖位置及关系变异变更术式或内固定方式;3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配,引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命.4)内固定并发症：内固定物松动、断裂、脱落、金属过敏反应、固定螺钉松动、断裂、脱落可能;5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等;6)肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连，需再次手术吻合或松懈；7)血管吻合后再次栓塞，需再次手术甚至截肢；8)骨折延迟愈合或不愈合;9)创伤性关节炎或骨化性肌炎；10)术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、褥疮或石膏压迫性溃疡；11)骨筋膜间室综合症；12)脂肪栓塞综合症；13)截肢/指术后痛性神经瘤形成；14)糖尿病患者术中/术后发生高渗性昏迷、低血糖性休克、酮症酸中毒可能；15)诱发原有或潜在疾病；16)因病情需要再次检查/手术；17)因病灶或患者健康的原因,需要及时终止检查/手术;18)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；19)其他系统并发症、心脑血管意外、呼吸道或泌尿系感染、应激性溃疡等；20)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5。我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响诊治效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:78一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题.\uf06c我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。\uf06c我理解我的诊治需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到诊治百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。医生签名签名日期年月日7942、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书医院抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议该患儿患有，拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论.1。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.2.我理解在治疗过程中，可能发生的风险:）寒战、发热、心跳加速、呕吐、呼吸困难、过敏性休克等全身性反应；）输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的局部反应；）血清病(发热、瘙痒、皮疹伴有关节痛，肾脏损伤等）；）白细胞、血小板下降，导致严重的出血和感染,危及生命；）因免疫过度抑制发生罕见恶性病（特别是淋巴细胞增生症）;）该药物价格昂贵,使用后可能无效，晚期也可能出现夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病等克隆性疾病；）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_______________________________________________________________________________________________________________________________________________。特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情,可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。\uf06c我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整.\uf06c我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日80如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日8143、麻醉知情同意书医院麻醉知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要接受麻醉。1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加,而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉;□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征,并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性,根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病,麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症,建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。麻醉潜在风险和对策（一）麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问.我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：1。与原发病或并存疾病相关:脑出血，脑梗塞，脑水肿;严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿,肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。2。与药物相关:过敏反应或过敏性休克,局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制,循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。3。与不同麻醉方法和操作相关：1)神经阻滞：血肿，气胸,神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染,硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。3)全身麻醉：呕吐、误吸,喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败,术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等.4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染,心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。5。与输液、输血及血液制品相关:血源性传染病,热源反应，过敏反应，凝血病等。6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停,压迫心脏82或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。7。与急诊手术相关:以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。\uf06c我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。患者签名签名日期年月日我同意接受术后疼痛治疗：患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性,并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题.医生签名签名日期年月日8344、麻醉/辅助镇静知情同意书医院麻醉/辅助镇静知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受麻醉/辅助镇静。1．麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静，减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。2．采用麻醉/辅助镇静的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和/或治疗操作时的痛苦，以保证操作顺利进行。我有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。3．为了我的安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我检查麻醉期间,麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行必要治疗和处理。4．但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。麻醉/辅助镇静潜在风险和对策1．麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。一旦发生，授权麻醉医师及时处理和全力救治。2．我理解麻醉/辅助镇静存在以下（但不限于）风险:1)根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后,患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。2)全麻时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸,甚至窒息死亡。3)全身麻醉可引起喉或支气管痉挛。4)麻醉可诱发、加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭。5)麻醉过程中,可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。6)患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。7)常规胃肠镜等介入检查和治疗可能引起的并发症。8)其它特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。\uf06c我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。84\uf06c我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性,并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题.医生签名签名日期年月日45、腹腔镜手术知情同意书医院腹腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科"的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等.与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可85能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。手术潜在风险和对策:医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险：因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；其它目前无法预计的风险和并发症。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日8646、LC知情同意书医院腹腔镜胆囊切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。□胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见.胆囊结石成因十分复杂,是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40％的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗.□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形,有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm;年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等,存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。手术潜在风险和对策医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险：1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2)麻醉并发症，严重者可致休克,危及生命；3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；5)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6)术中、术后伤口渗血、出血;7)手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留，术后复发；8)术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术；10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；11)呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;12)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；13)血栓性静脉炎,肺栓塞或其他部位栓塞;14)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）;15)水电解质平衡紊乱；16)诱发原有疾病恶化；17)因病灶或患者健康的原因,终止手术；18)术后胃肠道出血,应激性溃疡，严重者死亡;19)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡;20)胆道损伤，胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；8721)术后结石复发;22)肿瘤切除术后复发、远处转移；23)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。24)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；25)其它目前无法预计的风险和并发症.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日47、胆管探查手术知情同意书医院胆管探查手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术.□胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石,是常见病、多发病.胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主,手术方式包括有胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi’s括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅.大多数患者术中可以取尽结石,但仍有少数患者结石无法取尽需要后续进一步治疗。部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石，需要再次或多次手术治疗.88□急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生,如梗阻未能解除、感染未能控制,病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快,可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等.急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高.但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术,也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡.手术潜在风险和对策医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘等;4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成，切口疝；5)术中、术后伤口渗血、出血；6)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7)术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式，扩大手术范围；8)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10)呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;11)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14)水电解质平衡紊乱；15)诱发原有疾病恶化；16)因病灶或患者健康的原因,终止手术；17)术后胃肠道出血,应激性溃疡，严重者死亡;18)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19)胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；20)术后早期胆总管“T"管脱出或部分脱出,胆汁性腹膜炎，须立即再次手术;21)术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；22)长期带管或“T”管折断；23)术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；24)术后胆道感染、腹腔感染；25)术后胆管残留结石；26)术后结石复发；27)肿瘤切除术后复发、远处转移;28)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29)其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。895.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日9048、胆管系统手术知情同意书医院胆管系统手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。□胆石症:包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆囊结石主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20％—40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石.其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时,可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。□急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症,在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术,病情可能会迅速发展出现休克,死亡率非常高。□胆囊癌：是胆道系统最常见的恶性病变。胆囊癌无明确病因，但70%的病人与胆囊结石存在有关。早期胆囊癌无特异性症状，而当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床,则出现定位症状,如右上腹痛等.治疗胆囊癌首选手术切除,根据病变程度选择手术方法。胆囊癌的预后与分期有关，但总体预后很差。□胆管癌：是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤,根据生长部位可分为上段、中段、下段胆管癌。临床表现主要有黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等。胆管癌应主要采取手术治疗,不同部位的切除手术方法不尽相同。胆管癌患者的预后与分期、治疗方式等有关，肿瘤分期晚、无法手术根治性切除的患者预后很差。手术潜在风险和对策医生告知我胆管系统手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命;2)术中因解剖位置及关系变异变更术式;3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5)术中、术后伤口渗血、出血；6)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；917)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9)术后手术部位出血,可能需要行二次手术；10)呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞;13)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）;14)水电解质平衡紊乱；15)诱发原有疾病恶化;16)因病灶或患者健康的原因，终止手术；17)术后胃肠道出血，应激性溃疡,严重者死亡；18)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡;19)胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等；20)术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出,胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；21)术后2周拔除“T"管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；22)长期带管或“T"管折断；23)术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；24)术后胆道感染、腹腔感染;25)术后胆管残留结石；26)术后结石复发；27)肿瘤切除术后复发、远处转移；28)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29)其它目前无法预计的风险和并发症.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5。我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述92我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日9349、腹膜后肿物手术知情同意书医院腹膜后肿物手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织等。约80%的肿瘤是恶性的。不同病人差异很大，临床表现多种多样,主要包括：①占位症状,腹部胀满感，上部巨大肿瘤可影响呼吸，有时肿瘤有内出血、坏死、可突然增大，症状加剧，并可出现剧烈疼痛；②压迫症状,因压迫胃肠道、泌尿系统、神经、血管和淋巴管等，可出现恶心、呕吐、排便习惯改变、里急后重、肠梗阻、尿频、尿急、肾积水、疼痛或麻木、阴囊及下肢水肿、腹壁静脉曲张等；③全身症状,腹膜后肿瘤发展到一定时期,也会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等；④有内分泌功能的腹膜后肿瘤会有相应内分泌紊乱症状。不同类型的腹膜后肿瘤预后差别很大,但绝大多数如不治疗预后较差。腹膜后肿瘤需采取以手术切除为主的综合治疗.手术主要目的为切除肿瘤,改善症状。腹膜后肿瘤的预后主要取决于其恶性程度，以及能否根治性切除。手术潜在风险和对策医生告知我腹膜后肿物手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉意外、心脑血管意外；2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡;3)术后出血，需二次手术；4)损伤胰腺，致胰皮肤瘘；5)损伤胆道，致胆瘘；6)损伤胃肠道，致肠瘘；7)损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管；8)肾、输尿管、膀胱损伤；9)术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡；10)术后胃排空障碍,出现术后腹胀、恶心、呕吐；11)术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;12)术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；13)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝；14)肿瘤切除术后复发，远处转移;15)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮,深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；16)其它目前无法预计的风险和并发症.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：94一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日959650、阑尾手术知情同意书医院阑尾手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术.阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官.其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时,易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎.而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等,查体时表现为右下腹部的压痛。早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。手术潜在风险和对策医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡;3)术中肠管损伤；4)术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；5)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；6)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；7)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；8)术后粪瘘、腹壁窦道形成；9)阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；10)术后粘连性肠梗阻；11)术后胃肠道出血，应激性溃疡,严重者死亡；12)女性不孕症;13)急性、慢性阑尾炎误诊可能；14)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；15)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；16)其它目前无法预计的风险和并发症。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：97一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日9851、甲状腺手术知情同意书医院甲状腺手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。□结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节.甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节.较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状,出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险.□甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤.按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。肿瘤增长缓慢,一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。如不治疗有继发甲亢及癌变等风险.□甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内,随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状,影响工作、生活,继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%～20%）,均应尽早手术.甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％）和恶变（发生率约为10%)的可能,故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小）切除。对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。预后主要与肿瘤病理类型密切相关，如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%，而未分化癌变程很短，一般仅生存几月。手术潜在风险和对策：医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.3.我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉并发症，严重者可致休克,危及生命；2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗;4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成,切口疝；5)术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；6)手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发；7)不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9)围手术期甲亢危象;10)术后气管塌陷,需行气管切开；9911)术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗；12)脑并发症:脑血管意外、癫痫；13)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；14)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；15)血栓性静脉炎，以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞;16)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；17)水电解质平衡紊乱；18)诱发原有疾病恶化；19)因病灶或患者健康的原因，终止手术；20)术后发生气管软化,导致窒息甚至死亡；21)手术体位致术后头疼；22)术后胸导管瘘或淋巴瘘；23)术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；24)舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；25)膈神经损伤致膈肌麻痹；26)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；27)术中大出血,导致失血性休克，严重者死亡；28)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29)其它目前无法预计的风险和并发症.4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日10052、乳腺手术知情同意书医院乳腺手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全麻□静吸复合全麻麻醉下进行□（左/右/双侧）乳腺区段切除术□（左/右/双侧）乳腺癌根治术□(左/右/双侧)乳腺癌保乳根治术□（左/右/双侧)前哨淋巴结活检术□(左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术□（左/右/双侧)导管内乳头状瘤切除术手术目的：□明确诊断□消除病灶□对局部病灶达到根治或控制□明确恶性疾病（如乳癌）的分期手术潜在风险和对策医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外,包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;4)伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等,严重者导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命；5)如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；6)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊,以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7)前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能,需行腋窝清扫术.8)术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。9)根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）;10)术后静脉血栓形成,引起相应部位水肿,严重者可发生肺栓塞,危及生命；11)乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等;12)多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；13)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术;4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。101特殊风险或主要的高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。\uf06c我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。\uf06c我理解我的手术需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到手术百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日10253、微创腋臭切除术知情同意书医院微创腋臭切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因腋臭需要在麻醉下进行微创腋臭切除术.微创腋臭切除术：取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织,缝合切口，加压包扎.手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊,以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.3、特殊风险：1)术后效果不满意,腋臭不能完全消失。2)术后局部瘢痕挛缩,上肢活动受限.3)术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，费用自理。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:103一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日10454、肿物切除手术知情同意书医院肿物切除手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术.皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物,缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求;2)我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊，以便进一步处理;3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师;5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血,清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1)肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2)术后肿物复发。3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。105\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日10655、胸腔穿刺术知情同意书医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有,需要在麻醉下进行手术.□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显.□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损,空气进入胸膜腔.患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状.张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张;术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40～70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。手术潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等;2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外;3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状:穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)穿刺失败;6)术中、术后出血、渗液、渗血;7)胸膜反应:心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9)肺水肿；10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；11)穿刺处局部或胸膜腔感染,必要时需要置管引流；12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果.特殊风险或主要高危因素107我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日10856、腹腔穿刺术知情同意书医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行术.腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚.腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起.各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。手术潜在风险和对策医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何操作麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)局麻醉过敏，药物毒性反应；3)穿刺部位局部血肿；4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)穿刺及留置管失败；6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎;9)穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11)穿刺放液后可致血压下降或休克。12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡;14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染,褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15)其它目前无法预计的风险和并发症。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：109一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日11057、腰椎穿刺术知情同意书医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在麻醉下进行术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义.手术潜在风险和对策医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:1）穿刺过程中可能会出现如下危险：a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿,严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；b)感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；d)有穿刺失败的可能,届时可能需要再次穿刺;2）术后可能出现如下危险：a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；b)中枢神经系统感染；c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；d)术后低颅压综合征；e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状;f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5。我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施.患者知情选择111\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日11258、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书医院腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺,并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。手术潜在风险和对策医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何操作及治疗都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.3。我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1）穿刺过程中可能会出现如下危险：a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍;b)感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能,造成肢体感觉、运动障碍,甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；b)中枢神经系统感染；c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷,可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡;d)术后低颅压综合征；e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状;f)鞘内注射药物过敏,如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤,如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题.\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。113\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日11459、骨髓穿刺/活检术知情同意书医院骨髓穿刺/活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要在麻醉下进行术。□穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化；□骨髓组织性病理检查,协助确定诊断及检测病情变化;□其他__________________________________________手术潜在风险和对策医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)局麻药过敏，药物毒性反应；3)穿刺部位局部出血血肿；4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等;5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺;6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；7)穿刺针折断；8)除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_____________________________________________。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：115患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日11660、肝脏穿刺术知情同意书医院肝脏穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。肝脏穿刺术：该操作全部在B超直视下实施，可以在B超下选择进针的最佳路径,避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小,合并症少.肝脏穿刺术的目的是:1、确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。2、确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及判定预后.3、治疗前后的两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果.4、有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等,进行相应诊断或治疗。手术潜在风险和对策：医生告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险.2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；2)局麻药过敏,药物毒性反应;3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经;4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)穿刺失败;6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；7)穿刺管折断、遗留、堵塞等；8)肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；9)损伤腹腔其他脏器,严重者需手术治疗；10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；11)术后诊断仍不能明确；12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。117患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日11861、（）手术知情同意书医院手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。手术目的：①进一步明确诊断②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）③缓解症状④其他预期效果:①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1。我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命;3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；4)伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;5)脂肪、羊水栓塞:严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6)呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；7)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;8)尿路感染及肾衰;9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；10)精神并发症:手术后精神病及特别的其他精神问题；11)血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞;12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）;13)水电解质平衡紊乱；14)诱发原有疾病恶化；15)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;16)再次手术;17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；18)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；19)术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________________；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。119特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整.\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日12062、手术中冰冻切片检查知情同意书医院手术中冰冻切片检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号检查介绍和建议医生已告知我患有_______________，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。手术中冰冻检查潜在风险和对策：1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性,其准确率一般在95％左右。2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤,病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。3、我理解冰冻报告不能作为最后诊断,最后诊断必须等待石蜡切片。4、我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变.5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受"，或“拒绝”冰冻检查,或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”.患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日12163、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书医院经外周置入的中心静脉导管(PICC）术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患需要在麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管（PICC）术。为方便治疗，需要为患者进行PICC术。、减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦;、避免化疗药物外渗引起的并发症；、中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。手术潜在风险和对策医生告知我PICC术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何麻醉都存在风险.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺;2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如:气胸等；5)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；6)液体渗出，局部组织发生坏死；7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如:____________________________________________________________________________________________________________________。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整.\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细122胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日12364、深静脉置管术知情同意书医院深静脉置管术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。1)减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2)避免化疗药物外渗引起的并发症；3)深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效,保护外周静脉。□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键.□其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1.我理解任何麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.3。我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘.局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管,引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿;4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂,眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等;8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等,出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9)穿刺及置管失败；10)渗液、渗血,出血量大时可出现休克甚至危及生命；11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。特殊风险或主要高危因素124我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题.\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行。\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺。\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日12565、气管插管和机械通气知情同意书医院气管插管和机械通气知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。手术潜在风险和对策:医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张;6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食道；8)插管失败；机械通气：1）呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重;5）病人需要约束治疗;6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒;7）气管食管瘘;4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.5。如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我的病情,可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题.\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行.126\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日12766、气管切开术知情同意书医院气管切开术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3。此手术可能发生的风险和医生的对策:1）心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；2)术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤,出血；②食管损伤,气管—食管瘘：少见。较小的、时间不长的瘘孔,有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者,只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等;④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿:是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要作特殊处理。⑥气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺,抽除气体。严重者可行闭式引流术。3)出血：术中伤口少量出血,可压迫止血，若出血较多,可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点。术后出血，对症处理；4)由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命；5)肺部并发症:如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等;6)术中术后急性窒息致死亡；7）术后喉狭窄；8)置管位置不佳，必要时二次手术；9）术后伤口感染，不愈合或愈合延迟；10)术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理;11）术后脱管；12）其它难以预料的意外.4。如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.128特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择\uf06c我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。\uf06c我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整.\uf06c我理解我的操作需要多位医生共同进行.\uf06c我并未得到操作百分之百成功的许诺.\uf06c我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日129',)