麻醉知情同意书,麻醉知情同意书模板

('麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者身份证号码：诊断、替代方案和治疗建议：医师已告知我：患者目前诊断为，拟于年月日行需要接受麻醉。1．临床麻醉的主要目的：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，避免发生术中知晓，保障患者生命安全，为手术创造有利条件。但目前任何一种麻醉方法都存在一定局限性和风险，尚难以完全避免发生一些麻醉相关意外或并发症。如合并其他疾病，麻醉技术和药品有可能诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险也可能显著增加。2．我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情、手术需要及麻醉医师建议，我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞麻醉；□监测麻醉□其他麻醉医师告知我本次麻醉潜在风险有：(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，我授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治；如果所选麻醉方法不能满足手术的需要时，则授权麻醉医师根据具体情况变更麻醉方式。(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：1．与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。2．与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。3．与不同麻醉方法和操作相关：（1）神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，臂丛神经、喉返神经损伤或麻痹，全脊髓麻醉，阻滞不完善需变更麻醉方式等；（2）椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后持续性头痛，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等；（3）全身麻醉：喉痉挛，支气管痉挛，上、下呼吸道梗阻，气管、支气管插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙床损伤或牙齿脱落，呕吐、误吸，苏醒延迟，术后认知障碍等；4．与有创伤性监测相关：皮下或纵隔血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺脑栓塞，心包填塞，穿刺导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等；5．与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等；6．与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等；7.如果遇到麻醉前不可预计的困难穿刺或困难插管，可能造成穿刺或气管插管失败、暂停例行手术、患者呼吸心跳停止、死亡等；8．与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高；9．与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，皮肤搔痒，尿潴留，镇痛不完善等；10．目前尚不能预知的风险；11．如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，吸毒史，则上述风险可能会进一步加大，甚或在麻醉中或麻醉后导致相关病情出现不可逆转的恶化，甚至死亡。麻醉医师已告知我根据我的病情，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。2.我知道麻醉是具有创伤性的，即使在签署了麻醉同意书后，我仍然可以放弃此次麻醉或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。3.麻醉医师已告知我根据我的病情及此次手术方式最适宜的麻醉方案、可能存在的替代麻醉方式及优缺点、可能的麻醉风险和麻醉并发症，以及处理预案，并且详细解答了有关此次麻醉的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意接受本次麻醉。4.我理解我的麻醉需要多位医务人员共同进行，麻醉前我并未得到此次麻醉百分之百成功和安全的承诺，如有意外，我授权医师在手术中可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。5.如果出现麻醉并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。6.我授权医师对麻醉产生的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日□术后疼痛治疗：为了减轻我术后疼痛，麻醉医师已向我介绍了各种术后疼痛治疗的方法，优缺点以及可能出现的意外与并发症；并告知我术后疼痛治疗是自愿选择以及其中所涉及的自费项目。经过慎重考虑，我明确表示（填同意）（签名：）接受本次术后疼痛治疗。麻醉医师陈述：我已详细告知了患者，根据他的病情及此次手术方式最适宜的麻醉方案、可能存在的替代麻醉方式及优缺点、可能的麻醉风险和麻醉并发症，以及处理预案，还介绍了其他麻醉方式和术后疼痛治疗的相关问题，并且解答了患者关于此次麻醉及术后疼痛治疗的相关问题。医师签名签名日期年月日',)