《内科学》人卫第9版教材--高清彩色.-第十四章急性呼吸窘迫综合征

('1第十四章急性呼吸窘迫综合征宙kkyx2(H8急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损，肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成。主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫及难治性低氧血症,肺部影像学表现为双肺弥漫渗出性改变。为了强调ARDS为一动态发病过程，以便早期干预、提高临床疗效，以及对不同发展阶段的病人按严重程度进行分级，1994年的美欧ARDS共识会议(AECC)同时提出了急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)/ARDS的概念。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段,ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段,55%的ALI会在3天内进展为ARDS。鉴于用不同名称区分严重程度可能给临床和研究带来困惑,2012年发表的ARDS柏林定义取消了ALI命名,将本病定kkyx2018统一称为ARDS,原ALI相当于现在的轻症ARDSO【病因和发病机制】1-病因引起ARDS的原因或危险因素很多，可以分为肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)，但是这些直接和间接因素及其所引起的炎症反应、影像改变及病理生理反应常常相互重叠。ARDS的常见危险因素列于表2-14-1o2.发病机制ARDS的发病机制尚未完全阐明。尽管有些致病因素可以对肺泡膜造成直接损伤,但是ARDS的本质是多种炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板)及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。ARDS是全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的肺部表现。SIRS即指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应;机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎症反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)。如果SIRS和CARS在疾病发展过程中出现平衡失调，则会导致多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)o表2-14-1急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素肺炎非肺源性感染中毒症胃内容物吸入大面积创伤肺挫伤胰腺炎吸入性肺损伤重度烧伤非心源性休克药物过量输血相关急性肺损伤肺血管炎溺水^kkyx2018第十四章急性呼吸窘迫综合征2ARDS是MODS发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现，是肺组织对多种急性而严重的肺内和肺外源性损伤作出的损伤应答反应模式。炎症细胞和炎症介质是启动早期炎症反应与维持炎症反应的两个主要因素，在ARDS的发生发展中起关键作用。炎症细胞产生多种炎症介质和细胞因子，最重要的是肿瘤坏死因子-a(TNF-a)和白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1),导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过“呼吸暴发”释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质，引起靶细胞损害,表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺微血管通透性增高和微血栓形成，大量富含蛋白质和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡,形成非心源性肺水肿及透明膜。如果损伤修复过程正常有序发生，则可完成肺再上皮化和结构功能恢复;如果损伤修复过程异常无序,则向异常重塑和ARDS后肺纤维化（post-ARDSpulmonaryfibrosis）演化，最终形成不可逆转的纤维化病灶。【病理与病理生理】病理过程可分为三个阶段:渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段常重叠存在。在渗出期,ARDS的病理改变为弥漫性肺泡损伤（diffusealveolardamage），主要表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，I型肺泡上皮细胞受损坏死，肺间质和肺泡腔内有富含蛋白质的水肿液及炎症细胞浸润,肺微血管充血、出血、微血栓形成。经过约72小时后，由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成透明膜,伴灶性或大面积肺泡萎陷。ARDS肺脏大体表现为暗红色或暗紫红色的肝样变，重量明显增加，可见水肿、出血，切面有液体渗出，故有“湿肺”之称。由于肺泡膜通透性增加与肺表面活性物质减少，引起肺间质和肺泡水肿以及小气道陷闭和肺泡萎陷不张。通过CT观察发现,ARDS肺形态改变具有两个特点，一是肺水肿和肺不张在肺内呈“不均一”分布，即在重力依赖区（dependentregions,仰卧位时靠近背部的肺区）以肺水肿和肺不张为主，通气功能极差，而在非重力依赖区（non-dependentregions,仰卧位时靠近前胸壁的肺区）的肺泡通气功能基本正常;二是由于肺水肿和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少，因而称ARDS病人的肺为“婴儿肺”（babylung）或“小肺”（smalllung）o上述病理和肺形态改变可引起肺顺应性降低、肺内分流增加,造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。呼吸窘迫的发生机制主要有:①低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性刺激呼吸中枢，产生过度通气;②肺充血、水肿刺激毛细血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，导致呼吸窘迫。由于呼吸的代偿,PaCC>2蟹\'罰可以降低或正常。另外，由于微血管闭塞、功能残气量减少导致的肺血管阻力增加会导致肺动脉高压及无效腔增大，严重者可出现急性肺心病及高碳酸血症。增生期:这个阶段通常为ARDS发病后2~3周。在增殖期,部分病人肺损伤进一步发展，出现早期纤维化，典型组织学改变是炎性渗出液和肺透明膜吸收消散而修复，亦可见肺泡渗出并机化形成,其中淋巴细胞增多取代中性粒细胞。此外，作为修复过程的一部分，II型肺泡上皮细胞沿肺泡基底膜增殖，合成分泌新的肺表面活性物质，并可分化为I型肺泡上皮细胞。纤维化期:尽管多数ARDS病人发病3~4周后，肺功能得以恢复,仍有部分病人将进入纤维化期，可能需要长期机械通气和（或）氧疗。组织学上,早期的肺泡炎性渗出水肿转化为肺间质纤维化。腺泡结构的显著破坏导致肺组织呈肺气肿样改变和肺大疱形成。肺微血管内膜的纤维化导致进行性肺血管闭塞和肺动^kkyx2018第十四章急性呼吸窘迫综合征3脉高压。上述病理改变导致病人肺顺应性降低和无效腔增加，并易发生气胸。【临床表现】ARDS大多数于原发病起病后72小时内发生，几乎不超过7天。除原发病的相应症状和体征外,最早出现的症状是呼吸增快，并呈进行性加重的呼吸困难、发紺，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音;后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。（影像及实验室检查】1.X线胸片早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多,继之出现斑片状以至融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影（图2-14-1）。其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变;后期可出现肺图2-14-1ARDS病人的X线胸片显示两肺广泛斑片浸润影4第二篇呼吸系统疾病间质纤维化的改变。2.动脉血气分析典型的改变为Pa。，降低,PaCO2降低,pH升高。根据动脉血气分析和吸入氧浓度可计算肺氧合功能指标，如氧合指数(PaO2/FiO2)、肺泡-动脉氧分压差［PgO2］、肺内分流(Qs/QT)等指标，对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。目前在临床上以PaO2/FiO2最为常用，Pa。，的单位采用mmHg,FiO2为吸入氧浓度(吸入氧分数)，如某位病人在吸入40%氧气的条件下,Pa。？为80mmHg,则PaO2/FiO2为80/0.4=200mmHgoPaO2/FiO2正常值为400-500mmHg,QOOmmHg是诊断ARDS的必要条件。考虑到ARDS的病遂生""理特点，新的ARDS柏林定义对监测PaO2/FiO2时病人的呼吸支持形式进行了限制，规定在监测动脉血气分析时病人应用的呼气末正压(PEEP)/持续气道内正压(CPAP)不低于5cmH20o早期由于过度通气而出现呼吸性碱中毒,pH可高于正常,PaCO2低于正常。后期若无效腔通气增加、呼吸肌疲劳或合并代谢性酸中毒，则pH可低于正常，甚至出现PaCO2高于正常。3.床旁呼吸功能监测ARDS时血管外肺水增加、肺顺应性降低、出现明显的肺内右向左分流，但无呼吸气流受限。上述改变对ARDS疾病严重性评价和疗效判断有一定的意义。4.心脏超声和Swan-Ganz导管检查有助于明确心脏情况和指导治疗。若有条件,在诊断ARDS时应常规进行心脏超声检査。通过置入Swan-Ganz导管可测定肺动脉楔压(PAWP),这是反映左心房压较为可靠的指标。PAWP-般<12mmHg,若>18mmHg则支持左心衰竭的诊断。考虑到心源性肺水肿和ARDS有合并存在的可能性，目前认为PAWP>18mmHg并非ARDS的排除标准，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时,应考虑ARDS诊断。【诊断】根据ARDS柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS。1.明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。2.胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影,不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素,需要用客观检查(如超声心动图)来评价心源性肺水肿。4.低氧血症根据PaO2/FiO2确立ARDS诊断,并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。需要注意的是上述氧合指数中PaO2的监测都是在机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cmH2O的条件下测得;所在地海拔超过1000m时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2=(PaO2/FiO2)x(所在地大气压值/760)。轻度：200mmHg60mmHg而Fi（）2<0.6。一般PEEP水平为8~18<：111珏0。2.小潮气量ARDS机械通气釆用小潮气量，即6~8ml/kg,旨在将吸气平台压控制在30~35cmH2O以下,防止肺泡过度扩张。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH7.25-7.30）,即允许性高碳酸血症。合并代谢性酸中毒时需适当补碱。迄今为止，对ARDS病人机械通气时如何选择通气模式尚无统一标准。压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平，避免呼吸机相关性肺损伤，因而较容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等。高频振荡通气（HFOV）可改善ARDS病人的肺功能,但不能提高存活率。对于中重度ARDS,可使用俯卧位通气、肺复张法（recruitmentmaneuver）等进一步改善氧合。对于经过严格选择的重度ARDS,以体外膜式氧合（ECMO）进行肺替代治疗有望改善存活率。（四）液体管理为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环,保持肺脏处于相对“干”的状态。在血压稳定和保证脏器组织灌注前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。关于补液性质尚存在争议，由于毛细血管通透性增加，胶体物质可渗至肺间质，所以在ARDS早期，除非有低蛋白血症，不宜输注过多胶体液。有低血压和重要脏器（如肾脏）低灌注的病人应首先保证充足的血容量。（五）营养支持与监护ARDS时机体处于高代谢状态,应补充足够的营养。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养,不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠黏膜,防止肠道菌群移位。ARDS病人应入住ICU,动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，以便及时调整治疗方案。（六）其他治疗重症ARDS病人采用肺保护性机械通气时，单纯使用镇静剂不足以保证人机同步。48小时内早期使用神经肌肉阻滞剂（顺阿曲库铉）可提高病人生存率,减少呼吸机使用天数，且不会增加ICU获嚇得性肌肉麻痹风险，但在其广泛应用于临床之前还需更多研究加以验证。在ARDS早期和晚期，均有许多研究试图用糖皮质激素减轻肺内肺炎反应,但很少能证明糖皮质激素的益处。故目前证据不支持用大剂量糖皮质激素治疗ARDS病人。肺表面活性物质替代疗法治疗ARDS等临床试验结果都令人失望。吸入一氧化氮和依前列醇可短期改善6第二篇呼吸系统疾病氧合，但都不能提高ARDS病人存活率,也不能缩短机械通气时间。【预后】文献系统综述提示ARDS的病死率为26%-44%0预后与原发病和疾病严重程度明显相关賈继°”发于感染中毒症或免疫功能低下病人并发条件致病菌引起的肺炎病人预后极差。ARDS单纯死于呼吸衰竭者仅占16%,49%的病人死于MODS0另外，老年病人（年龄超过60岁）预后不佳。有效的治疗策略和措施是降低病死率、改善预后的关键因素。ARDS协作网在1997年至2009年期间开展的临床试验显示,ARDS的病死率呈现明显的下降，这可能与釆取的允许性高碳酸血症和保护性肺通气策略、早期应用抗生素、预防溃疡和血栓形成、良好的液体管理、营养支持和其他脏器支持等措施有关。ARDS存活者大部分肺脏能完全恢复,部分遗留肺纤维化。（王辰）',)