完全病历,完全病历模板

病历书写中南大学湘雅医院呼吸科苏晓丽论断学多媒体概述（一）病历(casehistory)是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。内容：1）临床资料2）医生对病情的分析与判断、诊断及治疗过程,对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的记录。概述（二）病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。病历的基本要求内容要真实格式要规范描述要精炼，用词要恰当内容要全面版面整洁、字迹清晰病历的种类、格式与内容门诊病历（包括急诊病历）要求简明扼要，重点突出病历的种类、格式与内容住院病历包括：完全病历：内容最完整、格式最正规的病历。入院记录：完全病历的简要形式，要求简明扼要。首次病志：入院第一天的记录病程记录：会诊记录诊疗操作记录：手术、穿刺等记录转科记录出院记录死亡记录完全病历的格式一般资料姓名性别年龄婚姻籍贯民族职业住址入院日期病历书写日期病史来源及可靠程度完全病历的格式主诉现病史既往史系统回顾个人史月经史婚姻生育史家族史体格检查实验室检查及特殊检查结果住院病历的格式病历摘要入院诊断:1．2．3．医师签名：主诉（chiefcomplaints）定义：主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。（要扼要，不＞20字）内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振主诉目的：1．主诉可指向何系统的疾病如咳嗽、咳痰3个月，咯血2天2．反应疾病是急起、缓起如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性主诉要求：1.主诉要简明，尽可能用病人自己的言词。而不是医生对患者的诊断用语。如糖尿病1年，而是：多尿、多饮、多食、消瘦一年2.两个以上的主诉，要按时间的先后秩序写出。如上腹反复疼痛5年，解黑便2天3.文字要精练，术语要确切如劳动后心悸、气促5年病史现病史(historyofpresentillness)是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。现病史内容：1、起病情况：起病日期、缓急，可能的原因及诱因2、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。部位：上腹痛­——考虑肾、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛­——阑尾炎性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛现病史内容3、病情发展与演变好转：通过治疗后间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。恶化：恶性淋巴瘤：肝肿大，每日长大一横指现病史内容4、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食物等）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢某种病按规律病出现的伴随症状实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（应出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现病史内容5、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。6、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。既往史(pasthistory)1．既往健康情况：体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．预防接种史4．外伤手术史5．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎6．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等7．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等8.输血史系统回顾(reviewofhistory)呼吸系统(respiratorysystem)循环系统(circulatorysystem)消化系统(digestivesystem)泌尿系统(urinarysystem)造血系统(hematopoieticsystem)代谢及内分泌系统(metabolismandendocrinesystem)肌肉骨骼系统(musculoskeletalsystem)神经系统(nervoussystem)个人史、月经史、婚姻生育史个人史(personalhistory)：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史月经及生育史(menstrualandobstetricalhistory)经期（天）初潮年龄未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）；计划生育,孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）婚姻史(maritalhistory)：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况家族史(familyhistory)1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因体格检查(physicalexamination)生命征(vitalsign)：体温脉搏呼吸血压一般状态(generalstatus)：发育营养面容表情体位神志步态皮肤（skin）淋巴结（lymphnode）头部：头颅眼耳鼻口颈部：软硬度颈动脉颈静脉甲状腺气管体格检查胸部：胸廓形态胸壁静脉乳房肺：视触叩听心：视触叩听周围血管腹部：视触叩听肛门外生殖器脊柱四肢神经系统：神经反射病理征脑膜刺激征专科情况：如外科、眼科、妇科等实验室检查(laboratoryexamination)三大常规等特殊检查病历摘要(summaryofhistory)将病史、体征及实验室检查等主要材料作扼要地摘述，可作为诊断的依据。包括：1）一般资料+主诉+入院日期2）现病史中主要部分——系统重点摘要，不要重抄3）既往史等中之主要部分4）体征中之阳性体征以及重要的阴性体征5）化验、辅助检查中之阳性结果及重要的阴性结果诊断(diagnosis)包括：病因诊断：风心病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣关闭不全、心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症（发病机理与主病有关）：房颤合并症：肠蛔虫入院记录(residentadmitnote)入院记录：由住院医师书写，24小时内完成。内容和格式：是完全病历的简要形式。内容大致同病历摘要首次病程记录(firstprogressnote)为入院后第一次病程记录，当班医师8小时内完成。内容：1.一般资料、主诉及现病史、体查、辅助检查中的重要内容。2.诊断、鉴别诊断及其根据3.下一步的检查措施4.入院后采取的治疗措施病程记录(progressnote)病人住院期间病情变化及诊治过程的全面记录轻症病人2-3天记录一次；重症病人每天最少记录一次；危重病人随时记录。内容：病情变化及原因分析，检查结果及分析，治疗疗效及分析，上级医师意见，诊疗操作记录出院记录(dischargenote)内容入院日期、出院日期、住院天数、出院诊断入院时情况、住院诊疗经过、出院时情况出院医嘱在门诊病历上，同样要书写出院记录，包括住院登记号码门诊病历书写门诊病历要求简明、扼要、重点突出。一、初诊病历的格式与内容。×科××年×月×日体温××℃主诉：现病史：既往史、个人史、家族史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）门诊病历书写体格检查：记录阳性体征及有意见的阴性体征。BP、一般情况，肺：心：腹、肝、脾、四肢。初步诊断：1、2、处理（R）1．必要的三大常规（辅助检查项目）。2．特殊检查：胸透、胸片、ECG、CT、B超等。门诊病历书写3、药物：①②③④4．劳动鉴定医师签名：×××门诊病历书写三、门诊诊断一时有困难者，可用症状待查作诊断以待进一步确诊。如：发热待查、咯血待查、腹痛待查、头痛待查等。四、急诊病人就诊时：1、要记录：××年×月×日×时×分2、主诉、现病史、过去史同上。3、体查：注意生命体征的记录4、救治措施及抢救经过。5、如抢救无效死亡，应记录死亡时间、死亡诊断、死亡原因。临床思维方法中南大学湘雅医院呼吸科苏晓丽论断学多媒体诊断步骤（diagnosisprocedure）三个基本步骤搜集资料初步诊断验证或修正诊断诊断步骤询问病史、体格检查综合分析，初步印象诊断基本、常规的辅助检查综合分析，筛选出最可能的1-2个诊断特殊检查，帮助明确或排除某些诊断综合分析，得出诊断对症治疗疗效好，明确诊断疗效不佳，重新分析，修正诊断临床思维及诊断方法一、临床诊断思维的基本原则1、实事求是的原则。2、“一元论”原则。即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。3、用发病率和疾病谱观点择选诊断的原则先考虑常见病、多发病、流行病的诊断，次考虑罕见病的诊断，这符合概率分布的基本原理，可以减少误诊的机会。临床思维及诊断方法4、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病。5、首选考虑可治的疾病，以便早期及时的予以恰当的处理。如咯血病人，胸片右上肺有阴影诊断不清，应首选考虑肺结核的诊断，因为及时处理，常使事半而功倍。6、简化思维程序的原则根据收集的资料，参照疾病的多种表现，逐一对照，逐一排除，抓住关键和特征，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。临床诊断的种类、内容和方式直接诊断病情简单、直观，根据病史或体征，无需特殊检查即能作出诊断：如外伤血肿、急性扁桃体炎、麻疹等。排除诊断当临床症状、体征不具特异性，有多种疾病的可能性，根据疾病的特点，发现不符合点，逐一排除，留下1—2个可能性较大的诊断进一步证实。临床诊断的种类、内容和方式鉴别诊断用于：主要症状体征有多种可能性，一时难以区分，无法确定诊断，需不断搜集多种资料予以鉴别。方法：不断收集新资料，将新旧材料不断的比较和衡量，分清主次，相容与相反，把最可能的诊断从各种相似的病群中辨别出来。例如：肺部肿块的鉴别诊断。临床综合诊断的内容病因诊断根据典型临床表现，提出的病因和本质。如：风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等病理解剖诊断（解剖异常）对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如：二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。临床综合诊断的内容病理生理诊断（功能改变）是疾病引起的机体功能变化。如：心功能不足、肝肾功能障碍等。疾病的分型与分期分型---右叶性肺炎：消遥型、休克型传染性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊、已、庚等分期---肝硬化：肝功能代偿期、肝功能失代偿期临床综合诊断的内容并发症的诊断是指原发病的发展导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如：慢性肺部疾病并发肺性脑病风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎临床综合诊断的内容合并症（并发疾病）的诊断是指同时存在的与主要诊断的疾病不相符的疾病。对机体和主要疾病可能发生影响。如：龋齿，肠蛔虫症等。举例：慢性支气管炎喘息型慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病房性早博肺心功能失代偿期肺性脑病龋齿