病历书写基本规范,病历书写基本规范最新版

病历书写基本规范主要内容与病历相关法律法规、部门规章山东省病历书写基本规范第一部分与病历相关的法律法规、部门规章◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)一、《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。二、中华人民共和国侵权责任法第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。紧急救治义务的适用条件：⑴必须是抢救生命垂危的患者等紧急情况；⑵不能取得患者或者近亲属的意见；⑶经医疗机构负责人或者授权的负责人批准；⑷可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第二部分病历书写基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（鲁卫医字〔2010〕105号）《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录一、病历书写基本要求1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、用笔颜色：◆蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单◆计算机打印病历:符合病历保存要求。3、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、修改：不许涂改。修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书……(模仿\代签名):6、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方式◆与医疗行为相符7、时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●病案首页：24小时内8、页码：●门（急）诊病历、住院病历。●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。●纸张大小、质地9、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.（一）入院记录●指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后24小时内●书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（2）主诉●患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。●主诉症状多项●时间尽量准确（3）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）既往史：●指患者过去的健康和疾病情况。●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（8）辅助检查：●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。●应分类按检查时间顺序记录检查结果。●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（9）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(10）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录,不归入病案。表格式入院记录书包含入院记录要求的全部内容，不得空项。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。2、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。3、24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。4、24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.二、病程记录23项首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录1、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排2、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。<1/2行,同行;>1/2下一行患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。间隔时间：依据患者的病情(护理级别)☉病危：据病情随时书写，至少每天1次；☉病重：至少2天记录一次。☉对病情稳定：至少3天记录一次。☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称.疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.■上级医师首次查房记录：1、患者入院48小时内完成。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.上级医师日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。5、交（接）班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前由交班医师书写完成，内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。6、转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。7、阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡尸解9、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。10、会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录:会诊意见记录:常规会诊意见记录:24小时内完成急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。11、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。12、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前72小时内完成。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。13、手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后24小时内完成。。内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。执业范围临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-------《医疗器械临床使用安全管理规范》改变术式或扩大范围-----手术同意书14、术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。15、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。16、麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期17、麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。改变麻醉方式告知18、麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。患者离开麻醉恢复室(PACU)后48小时内至少随访一次。19、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者满足复诊需求。20、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：死亡诊断：21、死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。另立专页，主持人审阅、修改、签名。三、知情同意书7676医疗告知:知情:选择:知情同意:7777医疗告知的形式口头告知：操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查（有创治疗）或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求。书面告知：重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的检查（治疗）或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施公示告知：就诊流程、医疗信息等7878医疗告知对象患者本人:患者为完全民事行为能力人时首选。患者的监护人:患者为非完全民事行为能力人时。委托代理人:授权委托书。近亲属或关系人:近亲属是完全民事行为能力人1)患者满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态2)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况医疗机构负责人或被授权的负责人:抢救患者7979告知内容患者病情医疗措施及其理由医疗风险有无其他可替代的诊疗方法相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容8080告知的要求如实告知充分告知通俗告知有效告知明确告知及时告知书面告知知情同意书履行的主体---谁签名？医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方：《病历书写基本规范》◆具备完全民事行为能力：患者本人授权委托人◆不具备完全民事行为能力：监护人◆因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人◆抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人《民法通则》◆完全民事行为能力人(1)18周岁以上的公民（即成年人）；(2)16~18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。◆无民事能力行为能力人（1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人(1)年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。◆法定代理人（监护人）及顺序：未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近亲属精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近亲属◆近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。外请专家：手术指导者手术者麻醉同意书指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。输血治疗知情同意书指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。血液制品同一次住院多次输血(血液制品)按照《临床输血技术规范》操作检验项目临床大量输血申报单输血记录单病程记录患者输血不良反应回报单特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。同一次住院期间多次相同检查、治疗特殊检查（治疗）范围《医疗机构管理条例实施细则》第88条：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。病危（重）通知书指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书拒绝或放弃医学治疗告知书自动出院或转院告知书劝阻住院患者外出告知书尸体解剖告知书………四、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。2、医嘱开具、书写基本要求医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。对患者的一切处置均需开写医嘱。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。3、长期医嘱及长期医嘱单长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。长期医嘱的内容及顺序①专科护理常规及分级护理；②重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；③饮食；④特别记录(如记出入量、定时测血压等)；⑤治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；⑥检查、化验等。4、临时医嘱及临时医嘱单临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。五、辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医师签发。辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。临床检验报告：六、病案首页病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入病案首页医疗情况部分：由经治执业医师填写住院费用：由财务部门填写(费用清单)患者出院或死亡后24小时内完成。住院病案首页填写说明新住院病案首页医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作医师手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈合等级麻醉方式麻醉医师////////离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作医师手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈合等级麻醉方式麻醉医师////////离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。增强法律意识按《规范》规定写自己所做的做自己所写的思考题1.《中华人民共和国执业医师法》是何时颁布执行的？2《中华人民共和国侵权责任法》是何时颁布执行的？3.病历书写原则？4.简述疑难病例讨论记录？5.医疗告知的形式，对象和内容？谢谢聆听！