门诊电子病历书写基本规范,门诊电子病历书写基本规范及要求

门诊病历书写规范门诊病历书写规范20152015年年33月月66日日依据依据20102010年卫生部年卫生部《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》12病历的功能病历的功能•1.1.诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录•2.2.医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料•3.3.真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量•4.4.法律的可靠证据法律的可靠证据十八项核心制度十八项核心制度4病历书写基本规范病历书写基本规范————基本要求基本要求•病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写）写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如民共和国法定计量单位，如mm（米）、（米）、cmcm（厘米）、（厘米）、mmmm（毫米）、（毫米）、ll（升）、（升）、mlml（毫升）、（毫升）、kgkg（千（千克）、克）、gg（克）、（克）、mgmg（毫克）、（毫克）、ugug（微克）。（微克）。•病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。5病历书写基本规范病历书写基本规范————基本要求基本要求•书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双线双线划在划在错字上错字上（（不得划メ）不得划メ），，保留原记录清晰可保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。辩，并注明修改时间，修改人签名。不得不得采用采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹。•上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。写病历的责任。6病历书写基本规范病历书写基本规范————基本要求基本要求•病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改并签名。并签名。•病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时制记录小时制记录，各项记录必须有完整日期，，各项记录必须有完整日期，按按““年、月、日年、月、日””方式书写，急诊、抢救要写方式书写，急诊、抢救要写时间，如时间，如20102010年年1212月月2929日下午日下午33时时2525分分写成写成2010-12-29152010-12-2915：：30307病历书写基本规范病历书写基本规范————基本要求基本要求•对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由当由患者本人患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其事行为能力时，应当由其法定代理人法定代理人签字；患者因签字；患者因病无法签字时，应当由病无法签字时，应当由其授权的人员其授权的人员((应当由其近应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字))签字；签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字人签字。。8病历书写基本规范病历书写基本规范•门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求•一一门（急）诊病历内容包括门（急）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。影像检查资料等。•二二门（急）诊病历首页内容应当包括门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、职业、工作单位（或地址）、药物况、职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、联系电话过敏史、联系电话等项目。等项目。9病历书写基本规范病历书写基本规范•门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求•三三门（急）诊病历记录应当由接诊医门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度严格执行疫情报告制度，，发现法定传染病除发现法定传染病除在病历上注明在病历上注明外，外，必必须按规定报告，药物过敏史必须填写在须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面病历封面。。10病历书写基本规范病历书写基本规范•门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求•四四急诊留观记录是急诊患者因病情需要急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向并注明患者去向。抢救危重患者时，应。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。当书写抢救记录。门（急）诊门（急）诊抢救记录抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。书写内容及要求执行。11门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求•五、五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。录和复诊病历记录。•初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、•科别科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。治疗意见和医师签名等。门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。13（一）初诊病历记录书写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求•11、封面：一般项目（患者姓名、性别、出、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作单位、生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史、电话）。住址和药物过敏史、电话）。•22、内容：、内容：•（（11）就诊日期：年、月、日。）就诊日期：年、月、日。•（（22））就诊科别就诊科别。。•（（33）主诉：主要症状（或体征）及持续的）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间（不大于时间（不大于2020个字，能产生第一诊断）个字，能产生第一诊断）14（一）初诊病历记录书写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求（（44）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。（（55）体检：）体检：•①①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择一般情况：一般患者根据病情需要重点选择TT、、PP、、RR、、BPBP的测量。的测量。•②②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。•③③就诊前的辅助检查结果。就诊前的辅助检查结果。15（一）初诊病历记录书写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求（（66））诊断：诊断或初步诊断诊断：诊断或初步诊断（（要求名称规范、按主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）（（77））处理意见：处理意见：①①记录实验室检查和辅助检查项目。记录实验室检查和辅助检查项目。②②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总量及使用方法。总量及使用方法。16（一）初诊病历记录书写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求③③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）④④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。转院时间。⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间⑥⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案录在案。（（88）签名：经治医师签全名。）签名：经治医师签全名。（（99））门诊手术记录按照病程记录中手术记录要门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。求书写。17（二）复诊病历记录内容及要求：（二）复诊病历记录内容及要求：•复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、•科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。•11、日期：年、月、日，急诊注明时分。、日期：年、月、日，急诊注明时分。•22、上次诊治后的病情变化和治疗反应、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免。（避免写写““病情同前病情同前””））•年月日科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛•33、、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。现阳性体征。•44、补充的实验室或其他特殊检查。、补充的实验室或其他特殊检查。18（二）复诊病历记录内容及要求：（二）复诊病历记录内容及要求：•55、诊断：对上次已确诊的患者，如、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。明确诊断或写修正诊断。•66、处理、签名与初诊病历书写要求、处理、签名与初诊病历书写要求相同。相同。19电子门诊病历电子门诊病历•按照本院现有“门诊医生工作站”要求按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存进行操作书写、保存,,诊疗完成后打印诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属一份交给就诊患者或家属;;•出诊医师均要求书写门诊电子病历出诊医师均要求书写门诊电子病历,,上上级医师也可在下级医师级医师也可在下级医师((包括轮转、进包括轮转、进修、实习医生修、实习医生))帮助下书写门诊电子病帮助下书写门诊电子病历历,,但需出诊医师亲自确认、签字但需出诊医师亲自确认、签字门诊电子病历门诊电子病历电子病历打印给就诊患者或家属后不得电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改修改;;在对门诊患者诊疗中需保护患者在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容隐私及其病历内容21加强病历的书写水平加强病历的书写水平•医护人员应当更新有关病历的观念医护人员应当更新有关病历的观念————病历的作用、功能在加强、扩展病历的作用、功能在加强、扩展•病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的作为原始证据作用及在而在处理医疗纠纷时的作为原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再病历书写质量的要求不再只是只是医院加强医疗质医院加强医疗质量进行量进行内部监督管理的需要内部监督管理的需要，更，更关键关键的是病历的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔挑剔以以及法律的及法律的约束约束。。