病历书写基本规范-,病历书写基本规范最新版2023年

病历书写基本规范医务科》（卫医政发〔2010〕11号）0年版）》（2010年版）》：共九章收写要求、格式和示例4一、病历书写基本要求5书写原则：观、真实、准确、及时、完整、规范。6字及表述：用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确7改：不许涂改医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。范围：不限，但关键字不能修改，如“左、右，良、恶性”等8）:书写，并由相应医务人员签名。试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。同意书、沟通记录必须由参与者书写签名):禁止95、日期和时间时制记录。病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20式疗时间、办理住院号时间、到达病房时间、医嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准，并由护士记录到体温单上。106、时限程不再要求，但要求有沟通记录录：24小时内患者均要有。1次、稳定至少3天1次；会诊、输血当天，手术前1天，术后连续3天（至少有1次术者查房），出院前1天或当天应有病程记录。取消出院小结。但须有出院记录和出院沟通记录24小时内归入病历11）诊病历、住院病历各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等小、质地要统一12打印病历：卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改13二、住院病历书写内容及要求院记录、病程记录病程记录、、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助像检查资料、病理资料等。通记录，手术及输血的评估内容14（一）入院记录、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。：入院后24小时内院后24小时内死亡后24小时内儿入院记录录4，产科入院记录（产前观察表、产程记录、分娩记录）151、入院记录书写要求及内容民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。改入院证，要有告知及签字确认患者基本信息。符，不是本人陈述要有授权。16（2）主诉持续时间。20个字。导出第一诊断.断名称或辅助检查结果间先后顺序分别列出化放疗、取内固定病人等。17方面的详细情，应按时间顺序书写前驱症状、可能的原因或诱因等按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况要症状之间的相互关系后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。外伤情况及原因能明确者写具体，否则不要写18：去的健康和疾病情况。一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）19史、月经史，家族史长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）3代内直系亲属死亡要有原因、时间。齐全，不能漏项。20按照系统、检查顺序进行书写。血压（要求无论手写还是打印病历均要一次完成），一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛），脊柱，四肢，神经系统（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存在、病理反射未引出等笼统字眼）等。应当根据专科需要记录专科特殊情况。人内科系统外，其他专科均应书写）21相关的主要检查及其结果。检查结果。查，应当写明该机构名称及检查号。建议格式：日期+项目+结果（医疗机构+编号）果没有要有会诊结果22院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。。因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。主要症状或体征的原因待查，如“发热原因待查，肠结核？”最后诊断、补充诊断、更正诊断（目前我们存在病程记录不允许复印，医保、农合、纠纷双方不认可的情况，建议继续采用）23记录的经治医师签名,必须手签（要有执业医师资格）。名，建议与病史陈述者相符，位置位于病史之后、体格检查之前。24入院病历（俗称大病历）书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。尿、造血、内分泌及代谢、入病案。25表格式入院记录全部内容，不得空项。案质量控制中心备案，审批后使用。表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等情况，不建议采用）262、再次或多次入院记录次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住，然后再书写本次入院的现病史。经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。273、24小时内入出院记录性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。院记录后写出出院原因及出院医嘱首次病程记录284、24小时内入院死亡记录亡性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡签名等录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容，书写首次病程记录29二、病程记录23项日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院讨论记录、病重（病危）患者护理记录、讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录立沟通记录根据医院管理制度30也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）主治医师以上资格人员签名确认。同行;>1/2下一行31患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（要符合诊疗规范）向患者及其近亲属告知的重要事项等。（视医院制度另建沟通记录）32情(不依据护理级别)至少每天1次；一次。术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录……以延长到5天，医院要有程序相关文件；综合医院的慢性、康复病人是否能够延长，原则上不行？332、上级医师查房记录/主任程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.师查房，上级医师可以代替下级医师查房。34首次查房记录：后48小时内完成。查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。次病程记录.35日常查房记录：情和诊疗情况确定病重：2-3天，一般：每周1～2次。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。查房记录必须签字，无论签字与否，上级医师担负责任相同。36疑难病例讨论记录医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅、修改并签名。量记录相同、相似的意见，如有原则性不同意见另行记录，不归入病案。37医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录38医师书写完成期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注名等39师于接班后24小时内完成入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、计划、医师签名等405、转科记录转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入主管医师不变：不必书写，如：心外科—心外ICU—心外科主管医师有变更必须书写41长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目、医师签名等。42取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。要争取签字，即使不签字也要如实记录。439、有创诊疗操作记录中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录书写（24小时内，不能晚于手术记录的要求）。单页或病程记录。作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。》进行操作和记录要求书写术前小结等内容，但病程中要记录相关内容，原则上谁操作谁谈话、记录、签字。4410、会诊记录需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。记录和会诊意见记录。45简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。见记录:24小时内完成0分钟内到场，即刻完成会诊记录。常规会诊要主治以上，特殊情况下急会诊可以先由住院医师完成，必要时再请上级医师。病程记录中记录会诊意见执行情况。4611、术前小结医师对患者病情所作的总结。成（超时限需再写）。结,急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。、术前诊断、手术指征（要明确列出进行手术的理由，不能简单的把病名作为手术指征）、拟施拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。47须要有）如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用应用的特殊物品;是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。肿瘤外科术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等4812、术前讨论记录再是中等手术以上的都需讨论，具体讨论范围根据医院及科室情况申请备案），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等论）发言，不能只记综合意见。持人审阅、修改并签名。4913、手术记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内完成。（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。50括外请专家手术时)。、多名手术者：由手术者分别书写所做手术的手术记录做执业范围内的手术入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-------《医疗器械临床使用安全管理规范》：建议单独一页重新签手术知情同意书》进行操作和记录5114、术后首次病程记录师在患者术后即时完成的病程记录。间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。。5215、手术安全核查记录和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点输血的病人还应对血型、用血量进行核对。行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在《手术安全核查表》上签名。医政发【2010】41号）：包括门诊手术都要有，并由门诊手术室负责保存1年。，但是可操作性差，三方签字后都有责任，建议巡回护士执笔并监督完成。53醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。页，也可在病程中记录。年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。54醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。知5518、麻醉术后访视记录师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。中记录。龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉8小时内至少随访一次。（建议尽早完成）56期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成（建议在病人离院前完成）。院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。一份交于患者写。57诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。一定要统一）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。原因。的各种疾病。5821、死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。亡病例讨论记录,据病情可简可繁。、修改、签名。59医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等有关的诊疗信息。有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。选择60操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查（有创治疗）或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求。重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的检查（治疗）或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施就诊流程、医疗信息等61首选。力人时。力人意识丧失状态情同意书序文件）:抢救患者62成年人）；自己的劳动收入为主要生活来源的。病人﹝包括痴呆症人﹞。分限制性和无民事行为能力人的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。后果且已成年的精神病人(包括痴呆症人)63护人）及顺序：母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近亲属偶，父母,成年子女,其他近亲属：女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，女。64知情同意书履行的主体---谁签名？并签字。委托人属、关系人65方法（其告知范围目前无成熟方案，目前采用知情同意书中的模糊处理）内容66有效告知67鲁卫医发[2008]3号（2008.7.28)获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率≥90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和率达到100%。68期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。(入院沟通记录术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。69医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等指导者手术者（作为术者要签字）70醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师期。71输血治疗知情同意书向患者告知输血/血液制品的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。人血浆蛋白制品。需输血(血液制品)：只签一次72操作报单记录后的评估分析内容73特殊检查、特殊治疗同意书治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。检查、治疗：目的方式不同要分别签，如：诊断和治疗74：查和治疗。对患者产生不查和治疗。75病危（重）通知书时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。属，另一份归病历中保存。76诊疗项目/服务设施告知同意书知书书：医保病人是否批准77确理解；推卸责任签后无责任；重告知轻选择知不及时……..签名不是代理人；签名顺序不符合法律要求名医师应不是同一人。只签一名授权委托人78产科住院病历、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。79产（包括社会因素、无并发症者—目前存在法律上的争议）：记录，其他按一般手术病历要求书写症等的剖宫产：求书写，写术前讨论的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘（病人处理、医院处理及有传染病必需医院处理）情况的记录剖宫产：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写80动中下达的医学指令。嘱单，时间记录至分钟应当只包含一个内容消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。81下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。致：医嘱单、报告单、记账单）822、医嘱开具、书写基本要求止时间应当由医师书写。或输入微机。开写医嘱。项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。83称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称（建议通用名+商品名）、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称84药品剂量与数量）；位；85给药途径、次数、时间o)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(ivdrip或ivgtt)；….(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；…..c)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St或Stat)……86具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当嘱。873、长期医嘱及长期医嘱单师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日签名、护士签名等。签名、护士签名等。（长期医嘱可以不必执行护士签字）（长期医嘱可以不必执行护士签字）88长期医嘱的内容及顺序、特殊体位等)；等)；、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；89出时间：写的多项医嘱：只在第一项写时间同日、同时开写的多项医嘱：两头签字手术、分娩时：须注明重整医嘱并签名904、临时医嘱及临时医嘱单时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。时医嘱单上。括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。91括：声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。诊疗操作名称。名）、时间、麻醉方式、术前准备等。等医嘱线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写92五、辅助检查报告单检验、检查结果的记录。。诊断性临床报告、细胞学检查报告应当由执业医师签发。患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。93包含检验值参考范围、异常结果提示、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需要报告的内验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006〕73号）94六、病案首页（重点）：由住院处依据患者提供的信息录入执业医师填写（注意诊断顺序）由财务部门填写(有费用清单不必填)01］286号）95及尸检的诊断。师）的诊断。的最后诊断。对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。要并发症或伴随疾病。感染外的其他诊断。96病理原则未治疾病及陈旧性情况在后的疾病在后病在后写，病因在前，症状在后97选择规则总则：的主要诊断的选择疗的疾病有具有编码资格的人员并负责编码及培训98化性心脏病：高血压动脉硬化性心脏病硬化性心脏病壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死99管炎急性感染老年性慢性支气管炎急性感染气管炎喘心病100P1L1：脐带绕颈）（未治）急性胃肠炎101及治疗性操作)名称。分质102相比较诊断的前三个之一相符或相似。比较的诊断的前三个不相符合。状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。、抢救成功次数必须相同名（与病历内一致、三级）103第三部分病历管理与质控104病案（病历）管理含义理，理、装订、编号、提供和保管等工作程序.病案内容行机械管理，而且还对病案进行卫生信息管理，即对病案记录的内容进行深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，进行科学管理.105病案（病历）质量控制程进行质量检查、评估，如病案回收率、疾病分类编码正确率等控制:书写质量进行监控，从格式到内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点106卫医发〔2002〕193号病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管保管病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历107应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。108在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。109医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：人或其代理人（要有授权委托书，包括夫妻）；者近亲属或其代理人；构。110负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：的，应当提供其有效身份证明；人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。111医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。112发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。的病历可以是复印件。门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。113病案（病历）管理相关规章制度114住院病历质量评价标准使用说明行病历质量评价筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分0分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历115项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分116住院病历内容分值(100分)书写基本原则和要求5入院记录20病程记录首次病程记录550上级级医师查房记录10一般病程记录15围手术期记录15出院（死亡）相关记录5知情同意书10医嘱、辅助检查报告单、体温单10病案首页5117单项否决：乙级病历导致的严重错误；医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；入院8小时内完成；未在患者入院48小时内完成；或无介入治疗记录；手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；时内完成或无手术者签字；118麻醉记录；手术安全核查记录手术清点记录；病重（病危）患者护理记录患方签名的知情同意书出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成；页主要信息未填写119单项否决：丙级病历院记录三项乙级病历单项否决