2023-CSCO结直肠癌指南更新(全文)

('2023CSCO结直肠癌指南更新（全文）2023CSCO结直肠癌指南更新要点——影像诊断结直肠癌肝脏转移瘤-影像诊断1.结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。直肠癌的诊断2.结直肠癌TNM分期更新。下段直肠癌的T4a/b分期统一。直肠癌的T分期增加【注释c】，直肠癌cT4a期：直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF，诊断为T4aMRF-；直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF，诊断为T4a伴MRF+。增加【注释d】，直肠癌cT4b期：直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器(输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等)、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等)、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。3.直肠癌N分期更新，增加侧方淋巴结概念，引入TD概念，定义MRF。直肠癌的N分期增加【注释e】，直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径≥5mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结，报告为cN分期；非区域淋巴结包括髂外淋巴结、髂总淋巴结及腹股沟淋巴结，报告为cM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为cN分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。增加【注释f】，侧方淋巴结：下段直肠癌或cT3-4可等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。增加【注释g】，癌结节(tumordeposit，TD)：有研究提出TD影像诊断依据可包括形态不规则、棘状突、信号或回声不均匀位于血管走行区域、与直肠癌原发灶无直接连接。TD与直肠癌患者生存预后存在关联性，需密切关注但是TD与完全被肿瘤侵犯的淋巴结存在影像学鉴别诊断困难。增加【注释h】，MRF：直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVI仅与MRF距离≤1mm，但未见侵犯脏层腹膜，诊断为T3MRF+；直肠癌原发灶侵犯MRF以外结构，诊断为T4b；在影像学能够明确诊断前述TD的前提下TD与MRF间距≤1mm时，诊断为MRF+。4.增加【附录2.2.3-1】“直肠癌下缘位置标定”：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离；肿瘤所处象限(顺钟向点数)。附录2.2.3-1直肠-肛管癌影像诊断内容新增【注释a】，至今尚无统一的直肠定义，各专业可根据临床目的采用不同定义。例如，根据2018年NCCN指南第二版直肠定义，MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下为直肠。新增【注释b】，直肠癌位置与风险度分层、治疗决策和手术方式密切相关；鉴于与病理环周切缘的密切关联性，推荐放射科医师标注直肠癌与耻骨直肠肌间距离和累及象限，特别是前1/4象限(顺钟位10点-2点)。5.MRF&anal：安全手术切面。MRF&anal：安全手术切面安全手术切除平面：手术前需高分辨率MRI扫描确定直肠癌或癌组织所累及的解剖层面，包括MRF、内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌；推荐影像科医师于影像可见的MRF区域标注MRF+/-；推荐放射科医师根据平行于肛管的冠状位，判断并标注下段直肠癌或肛管癌所累及解剖层次，如累及内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌或肛提肌记录为anal+。6.新增“直肠癌新辅助疗效评价标准”。新增【附录2.2.3-3】评价直肠癌-肛管癌放化疗效果的影像诊断内容：附录2.2.3-3评价直肠癌-肛管癌放化疗效果的影像诊断内容新增【附录2.2.3-4】直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价标准：此项工作需要临床研究证据进一步证实。轴位小FOV高分辨T2WI非抑脂序列为评价TRG的主要序列。信号定义：肿瘤高于直肠肌层但低于黏膜下层的中等信号；黏液为高于黏膜下层的极高信号；纤维为与肌肉相似的低信号或更低信号。根据病理Mandard诊断标准得出直肠癌TRG的MRI诊断标准：1)mrTRG1：无残余肿瘤。2)mrTRG2：大量纤维成分，少量残余肿瘤。3)mrTRG3：纤维/黏液成分与残余肿瘤各约占50%。4)mrTRG4：少量纤维/黏液成分，大部分为残余肿瘤。5)mrTRG5：肿瘤未见明确变化。新增【附录2.2.3-4】推荐直肠癌或肛管癌结构化报告所包含的内容和结论：1)化疗前报告内容：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离、肿瘤所处象限；肿瘤浸润深度及与周围结构及脏器的相对关系；区域淋巴结位置、大小及数目；EMVI评分；MRF+/-或anal+/-；侧方淋巴结大小及数目；非区域淋巴结位置、大小及数目；肝转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。2)放化疗前报告结论：直肠癌cT分期；cN分期；EMVI+/-；MRF+/-；anal+/-；侧方淋巴结+/-；cM分期（需报告非区域淋巴结转移)。3)放化疗后报告内容：治疗后残存肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离、所处象限；浸润深度及与周围结构及器官的相对关系；区域淋巴结转移位置、大小及数目变化；EMVI评分；MRF+/-或anal+/-持续阳性/阳性退缩为阴性；侧方淋巴结位置、大小及数目变化；非区域淋巴结转移位置、大小及数目变化；肝转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。4)放化疗后报告结论：直肠癌ymrcT分期；ymrcN分期；ymrEMVI、ymrMRF、ymranal、以及侧方淋巴结持续阳性/阳性退缩为阴性；ymrcM分期（需报告非区域淋巴结变化）。2023CSCO结直肠癌指南更新要点——内科治疗转移性结直肠癌诊疗策略1.MSI-H/dMMR患者姑息治疗中“双免”推荐：姑息一线治疗中，针对MSI-H/dMMR患者，新增“纳武利尤单抗+伊匹木单抗（III级推荐）；姑息治疗组一线方案姑息二线及三线治疗中，针对MSI-H/dMMR、且未使用过免疫检查点抑制剂的患者，新增“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”（II级推荐）。姑息治疗组二线方案姑息治疗组三线方案2.明确结直肠癌中优先推荐的PD-1/PD-L1种类：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗±伊匹木单抗、恩沃利单抗、替雷利珠单抗、斯鲁利单抗。3.姑息一线、三线新增“TAS-102联合贝伐珠单抗”推荐：姑息一线治疗中，针对不适合强烈治疗（MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态）患者，新增“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗”（III级推荐）；姑息治疗组一线方案（续表）姑息三线治疗中，针对已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态)患者，将“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗”从III级推荐提升至II级推荐。姑息治疗组三线方案姑息治疗组三线方案（续表）2023CSCO结直肠癌指南更新要点——外科治疗1.基于MMR/MSI状态制定M0结直肠癌术前新辅助治疗策略：cT4bM0dMMR/MSI-H结肠癌患者，新增“PD-1单抗±CTLA-4单抗新辅助治疗”（II级推荐）；MSI-H直肠癌，新辅助IO推荐：cT1-2N0直肠癌的治疗原则pMMR/MSS或者MMR/MS状态不明的患者治疗pMMR/MSS或者MMR/MS状态不明的患者治疗（续表）对于dMMR/MSI-H患者，特别是保留肛门括约肌有困难或者T4b无法取得R0切除的患者，可考虑新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术时机和手术方案。关于新辅助免疫治疗的具体药物选择可参考MSKCC局部进展期直肠癌免疫治疗临床研究（多塔利单抗），考虑到药物的可及性，亦可考虑应用其他同类药物或者参加临床试验。【注释i】对于pMMRLARC，多个小样本研究显示术前新辅助治疗中联合IO可提高pCR，建议患者参加临床研究或MDT讨论后决策。2.ctDNA检测MRD在结肠癌术后辅助化疗决策的价值：病理诊断原则中，增加【注释s】，描述ctDNA检测MRD的价值，重点介绍技术方法优缺点。II期结肠癌术后辅助化疗中，增加【注释i】：近期公布的DYNAMIC研究表明，基于ctDNA检测的微小残留病灶（MRD)状态可能会改变部分II期结肠癌的术后辅助化疗策略：仅干预MRD阳性者而阴性者单纯观察，并未带来明显的生存差异。',)