消化道出血护理查房--ppt课件

上消化道出血护理查房消化内科陈琳二疾病相关知识介绍上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内是指在数小时内失血量超出失血量超出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，其临，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达病死率高达8-13.7%8-13.7%。。（一）病因：（一）病因：11、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡22、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎33、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂44、胃癌、胃癌55、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。（二）临床表现：（二）临床表现：11、、呕血、黑便22、、失血性周围循环衰竭33、、氮质血症44、、发热55、、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别（二）临床表现：（二）临床表现：11、、呕血、黑便22、、失血性周围循环衰竭33、、氮质血症44、、发热55、、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高（二）临床表现：（二）临床表现：11、、呕血、黑便22、、失血性周围循环衰竭33、、氮质血症44、、发热55、、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。（二）临床表现：（二）临床表现：11、、呕血、黑便22、、失血性周围循环衰竭33、、氮质血症44、、发热55、、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。（二）临床表现：（二）临床表现：11、、呕血、黑便22、、失血性周围循环衰竭33、、氮质血症44、、发热55、、血象1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20109/Lⅹ，血止后2～3天恢复正常；（三）辅助检查（三）辅助检查11、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。态观察有无活动性出血，判断治疗效果。22、内镜检查、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后选检查方法，应尽早在出血后24-48h24-48h内进行急内进行急诊内镜检查。诊内镜检查。33、、XX线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。数天后进行为宜。出血的病因诊断出血的病因诊断11、病史、体格检查、实验室检查、病史、体格检查、实验室检查22、胃镜、胃镜::确诊手段，确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)33、、XX线钡餐：一般在出血停止线钡餐：一般在出血停止11周后进行周后进行44、其他、其他::选择性动脉造影、放射性核素显像、选择性动脉造影、放射性核素显像、55、剖腹探查、剖腹探查上消化道出血的上消化道出血的确立诊断：确立诊断：11、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；现；22、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。33、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。部出血。44、咯血与呕血的鉴别诊断；、咯血与呕血的鉴别诊断；55、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等。。失血量估计失血量估计失血量估计失血量估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断11、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；22、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；音亢进；33、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定44、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；织红计数持续升高；55、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；66、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止（五）治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病1、一般急救措施1、心理护理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。2、补充血容量——放在一切治疗措施之首。1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血3、止血止血药物止血药物一、常规止血药一、常规止血药11、维生素、维生素KK11：：为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子ⅡⅡ、、ⅦⅦ、、ⅨⅨ、、ⅩⅩ所必需所必需的物质的物质22、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以：血管收缩剂，常以44～～8mg8mg加入生理盐加入生理盐水水100ml100ml中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。33、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。口服、胃管或内镜下注入。44、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；附性，使血管收缩；止血药物止血药物二、抑酸药二、抑酸药11、、HH22受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）22、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI））奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑埃索美拉唑止血药物止血药物三、三、降门脉压药降门脉压药11、血管收缩药、血管收缩药--垂体后叶素、加压素垂体后叶素、加压素22、血管扩张药、血管扩张药--硝酸甘油、酚妥拉明、消硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定心痛、心痛定33、生长抑素、生长抑素--奥曲肽奥曲肽44、心得安、心得安（心率减慢（心率减慢2525％）％）气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:•痛苦•并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)•早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用组织灌流量的改变与消化道出血有关1，卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录内镜治疗•硬化剂注射•皮圈套扎•硬化剂注射+皮圈套扎优点:•止血确实•可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（（TIPSTIPS））食管静脉曲张食管静脉曲张TIPSTIPS治疗，其价治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人流量个体化等优点，因此现在有人提出了提出了““急诊急诊TIPSTIPS””的概念。的概念。适用于准备肝移植的患者适用于准备肝移植的患者介入治疗护理诊断护理诊断11、血容量不足：、血容量不足：与血容量急速减少有关与血容量急速减少有关22、活动无耐力：、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关33、恐惧：、恐惧：与上消化道大出血有关与上消化道大出血有关44、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量--与肝硬化与肝硬化门脉高压白蛋白丢失有关门脉高压白蛋白丢失有关护理措施护理措施紧急护理措施紧急护理措施一般护理措施一般护理措施加强基础护理加强基础护理病情观察用药护理用药护理心理护理心理护理（一）紧急护理措施1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息2.镇静剂（门脉高压慎用）3.建立静脉通路，补充血容量4.配血、备血5.发绀者应吸氧6.休克者注意保暖、心电监护安慰解释（二）一般护理措施（二）一般护理措施1、环境：安静2、体位：绝对卧床可适当抬高下肢呕血时要头偏一侧33、饮食护理、饮食护理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量、多餐。病情稳定病情稳定后，指导患者要定时定量，后，指导患者要定时定量，少少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物刺激性食物门脉高压者：软食门脉高压者：软食三、加强基础护理三、加强基础护理11、口腔护理、口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐、呕吐避免口臭避免口臭增加患者舒适感增加患者舒适感22、皮肤护理、皮肤护理皮肤清洁皮肤清洁保持床铺清洁、干燥保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物呕血、便血后及时清理用物（四）病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止---（后）出血是否停止的判断出血是否停止的判断11、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；色血便；22、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；33、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；下降；网织红计数持续升高；44、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止（五）用药护理（五）用药护理严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应及不良反应（六）心理护理1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹健康指导健康指导饮食知识饮食知识禁酒、戒烟禁酒、戒烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查定期复查你们好你们好谢谢