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跌倒的预防及护理目录123对象筛查跌倒风险评估跌倒的预防及护理跌倒一、定义：跌倒：是指突发、不自主、非故意的体位改变、个体突然跌在地上或其他较低的位置。按照国际疾病分类对跌倒分类，包括以下两类：﴾1﴿从一个平面至另一个平面的跌落﴾2﴿同一平面的跌落年龄大于65岁的患者。曾有跌倒史者。贫血或血压不稳定者。意识障碍、失去定向感者。肢体功能障碍者。营养不良、虚弱、头晕者。步态不稳者。视力、听力较差、缺少照顾的患者。服用利尿药、泻药、镇静安眠药、降压药的患者。65岁以上的老人，有30%的跌倒史。80岁以上的老人，有40-50%的跌倒史。65岁以上的人群外伤性住院的首要原因，也是伤害死亡的第一位.跌倒造成的后果创伤、造成生命危险延长住院时间导致合并症降低活动能力影响病人对安全的感受及心理的健康导致因害怕跌倒而降低对日常和康复活动的意愿医护工作量增加和影响心理健康谁应该被筛查？所有的住院病人所有的老年病患二、跌倒风险评估内部因素评估：年龄、疾病、心理认知、跌倒史、跌倒风险评估量表外部因素评估：药物、环境、设备、设施、陪护、医护人员、制度法规因素内部因素评估一：年龄：≧65岁心理认知:1病人在无帮助时没有发生跌倒2从事危险行为的自信心增加/高估自己能力3低估自己不良后果的可能性生理改变与跌倒1、肌肉骨髂系统：钙质流失：弯腰、驼背或骨折关节退化、僵硬、疼痛肌肉萎缩、肌力下降2、感觉系统神经传导速度变慢，对外界刺激的反应较不灵敏。对疼痛，碰触，震动的感受变差，容易受伤而不知道。平衡感觉变差，走路的步态不稳，重心不稳，易造成跌倒。3感官系统（1）视觉改变1、晶体和睫状肌调节能力变差：老花眼2、视觉中枢退化，无法正确判断物体间的距离，大小和运动速度，因此阶梯，花色地毯易造成判断错误而发生跌倒3、视网膜感光细胞功能降低，进入黑暗的房间时会看不见东西而增加跌倒的危险性（2）听觉系统听力会随着老化而衰退，对声音的接受能力减弱，因而容易发生意外。老年人对高频率声音的敏感度较差，反应变得较慢。老年人的耳垢较干，堆积太多会造成传导性的听力丧失。4.泌尿系统前列腺肥大：尿频，尿急，尿不尽膀胱容积变小：夜尿尿急及憋尿能力差需要较频繁的跑厕所，特别需要注意安全。尤其是在夜晚，常因太急或灯光昏暗而不小心滑倒。二、跌倒史：第一次因跌倒伤害需要住院，将增加跌倒伤害复发的风险，尤其是40岁以上的人。发生再次跌倒与年龄、视力障碍、肢体活动障碍、头晕、体位性低血压、睡眠障碍、班次、使用器械辅助有关三、意识、智能状态6个月内有意识障碍或智能障碍病史意识障碍：模糊、谵妄、嗜睡、昏迷认知障碍：病弱、老年痴呆、精神异常定向障碍：时间、地点、人物行为异常：精神病、肝性脑病情绪异常：烦躁、激动暴躁、暴力倾向幻觉四。感觉受损视力：失明，白内障，青光眼，糖尿病性视网膜病变，老年性视力退化听觉：听力下降，耳聋五，步态不稳1，活动能力受损：肢体乏力，偏瘫，截瘫，足部损伤，退化性关节炎2平衡失调：醉酒，戒断综合征3共济失调：小脑病变，舞蹈病4卧床休息48小时以上，导致下肢软弱无力5使用步行辅助器具，如拐杖，助行架6步行时不能向前望：驼背7不能提起脚步：帕金森氏病六，疾病因素1眩晕/晕厥：高血压，脑梗塞，后循环缺血，贫血，消化道出血，阿斯综合征，低血糖，心率失常，心衰，房颤。2体位性低血压。3抽搐：痢疾、高热、惊厥。4体温大于或等于38.5摄氏度。5尿频，尿急，腹泻6中风，帕金森、痴呆、关节肌肉疾病7糖尿病患者七、药物因素1易引起跌倒的药物药物类别引起跌倒的原因降压药血压低、疲倦利尿剂血压低、小便次数增加降糖药头晕抗抑郁药嗜睡、疲乏、视力模糊镇静药体位性低血压、视力模糊、头晕安眠药、止痛药眩晕、嗜睡、意识不清轻泻剂抗感冒药腹泻、如厕增加嗜睡七、药物因素药物类别引起跌倒的原因抗胆碱能药低血压、瞳孔散大、嗜睡抗组胺药嗜睡、注意力、警觉度下降抗癫痫药镇静、嗜睡、眩晕、运动失调2、多重药会导致跌倒的发生：增加副作用、交互作用3、开始用药或改变剂量是跌倒发生率较高综合因素：疲劳、独居、日常生活的依赖程度，过去12个月内的跌倒是独立预测跌倒的因素。何时筛查？1入院时，转入时2病情变化时及手术当日3使用镇静，止痛，安眠，利尿，降压等药物时4跌倒时5周期性：每天，每周患者跌倒危险因素评估在此处添加文本项目危险因素评分值实际得分项目危险因素评分值实际得分年龄年龄＞65岁＜6岁5肢体情况关节僵硬、变形、疼痛4肢体肌力下降4跌倒史跌倒既往史5移动时需要帮助4神经精神情况老年痴呆3药物影响使用镇静药、镇痛药1使用利尿药1烦躁不安2使用降压药1使用降血糖药1昏迷2使用化疗药1使用缓泻药1视听视听力下降，视2患者跌倒危险因素评估评分说明：<2分为低风险，3-5分为中度风险，>5分为高风险。疾病因素眩晕症5不良症状尿频1出血量＞500ml4血压＜90/60mmgH3血红蛋白＜60g/L3皮肤感觉异常1类隐血3肢体残缺5偏瘫4合计分值分属低度危险性中度危险性高度危险性评估人签名危险因素评分日期（得分）跌倒病史（包括目前入院期间和过去12个月）0=无25=有有第二个诊断：如各种综合征、眼部疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等），在6个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糖药、散瞳剂）或其他（如果列出多于一种内科诊断）0=无15=有患者有：静脉输液、肝素帽、监测器0=无20=有Morse跌倒危险因素评估危险因素评分日期（得分）使用移动的辅助器材：1、没有、卧床、护士协助2、拐杖、伞、助行器3、扶家具0=卧床休息15=使用拐杖、手杖、助行器30=扶靠家具行走步态：1、正常、卧床、轮椅2、虚弱不稳3、残疾、缺陷0=正常，卧床休息不能活动10=双下肢乏力20=残疾或功能障碍心理、精神状态：1、认知自己的活动能力2、高估、忘记自己活动的限制性；模糊、定向力障碍、幻觉、烦躁；0=正常，能量力而行15=认知障碍Morse跌倒危险因素评估评分说明：Morse跌倒风险评估量表是评估患者是否存在危险因素，＜25分为低风险，25-45分为中度风险，＞45分为高风险。外部因素评估（一）环境因素1环境陌生2通道阻塞3路面湿滑或凹凸不平4房间或走廊通道照明不足5厕所，浴池边无扶手，走廊内无扶栏6医疗仪器电源线未缠好7呼叫器放置位置不当8床头柜距离病人位置太远（二）、设备、设施因素1、病床较小，过高，上床不方便，难以在床上坐稳2、轮椅或床制动不好或未及时制动3、衣裤过长过大4、鞋子过大、鞋跟过高过细、鞋底光滑5、约束带、床栏等防护措施不到位6、缺乏助行器或不合适（三）、制度法规因素1、预防跌倒的安全管理制度制定不完善2、防跌倒的制度实施，宣传措施执行不到位三、跌倒预防如何防？1、床头警示标识、列入交班内容2、提高危机意识3、满足患者基本需要4、环境、设施安全5、合理使用约束6、评估药物的效果及副作用三、跌倒预防（一）、提高危机意识1、入院时向病人及家人介绍病室环境及安全设施。2、教导病人、陪护使用呼叫铃。3、发放跌倒告知书。4、教育患者、陪护预防跌倒的方法及注意事项。5、患者卧床勿跨越床栏或由床尾下床。三、跌倒预防（一）、提高危机意识1、告知患者有护士、陪护协助下方可下床活动。2、患者久卧床后，指导患者遵守起床三步曲，即醒来后先躺5分钟，再坐5分钟，下地后先站5分钟，然后再走。宣传四防知识，即防摔、防碰、防绊、防颠。3、请家人带来病人惯用物品如眼镜、鞋、助听器、助行器及经常使用的物件等放在触手可及的位置三、跌倒预防（一）、提高危机意识1、关注特殊人群：无人照顾的病人或照顾不周。2、关注特殊时段：有治疗时、下午和下半夜。3、关注特殊活动：起身、行走。三、跌倒预防（二）、满足患者基本需要1、患者经常需用物品放置妥当。2、及时发现病人的需要并给予协助进食、喝水取日用品协助病人取舒适体位协助病人上、下床如厕协助有需要的病人进行日常活动三、跌倒预防（三）、设施、环境安全环境1、照明充足、地面干爽，通道没有障碍物2、楼梯、浴室、洗手间、应有稳实的扶手方便进出3、使用适当的助行器及教导正确的使用方法设施：1、锁好床轮、将床调到最低位置。2、使用平车、轮椅外出检查的患者，应加安全带及上床栏。3、步态不稳的患者外出检查必须由家属及护送人员陪同。三、跌倒预防（四）、合理使用约束必要时经患者及家属同意使用约束工具加强陪护三、跌倒预防（五）、评估药物的效果及副作用告知患者药物的副作用，提醒患者服药后尽量卧床休息、防止跌倒观察病人现用药物的效果及副作用，必要时报告医生预防跌倒十知道1行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。2下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药、安眠药等。3当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4保持地面干燥。如地面弄湿，及时请护士处理。5将您的物品收纳于柜中，保持走到通畅。6卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安、意识不清时。7请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。8将您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持灯光明亮，使您行动更方便。10上厕所时，如您有需要，请按呼叫铃。四、跌倒后的处理（一）、跌倒后的应急预案1、立即到场，检查，同时通知医生。2、判断神志，受伤部位，程度，全身状况等，初步判断跌倒原因。3、协助医生，遵嘱完成各项检查。4、对疑有骨折或肌肉，韧带损伤的患者，根据跌伤部位和伤情采取相应措施。5、加强巡视，及时观察病情变化及治疗效果。6、准确，及时书写护理记录。7、分析原因，宣教指导。（二）、找出跌倒的原因伤害级数（湖南省医院评审敏感指标标准）1级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需要外科缝合处理的皮肤小裂伤。2级：需要采取缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。平衡功能分级一级：静态平衡被测试者在不需要帮助的情况下不能维持所要求的体位（坐位或站立位）。二级：自动态平衡被测试者能维持所要求的体位，并能在一定范围内主动移动身体重心后仍维持原来的体位。三级：他动态平衡被测试者在受到外力干扰而移动身体重心后仍能恢复并维持原来的体位。总结跌倒对于老年人是一个非常重要的健康问题，发病率很高，并且会带来一系列临床问题，甚至致死。老年人跌倒的发生，并不像一般人认为的是一种意外，而是存在潜在的危险。老年人跌倒完全是可以预防和控制的，临床要重视易于跌倒老年人的筛查。跌倒需要采取综合性干预措施.谢谢大家！