病历书写规范(诊断学第七版),诊断学第九版大病历书写规范

('主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。2、一般为20字左右。3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗。4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。既往史：1、预防接种及传染病史。2、药物及其他过敏史。3、手术、外伤史及输血史。4、过去健康状况及疾病的系统回顾。如：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或重度史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。造血系统：无发晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。个人史：1、出生地及居住地无血吸虫病疫水接触史，无到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况；2、生活习惯及嗜好无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）嗜好及其用量和年限；3、职业和工作条件无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；4、冶游史无婚外性行为，无患过下疳、淋病、梅毒等。（小儿）个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重XKg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史：母乳喂养，X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。婚育史：已/未婚，X岁结婚，配偶健康状况、性生活情况（关系和睦）。足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数（GXPX）、计划生育措施。月经史：初潮年龄行经天数/月经周期天数末次月经时间（或绝经年龄）月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。家族史：1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无患有同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史。3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查T：P：R：BP：W：（小儿）一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷），（自主、被动、强迫）体位，面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急慢性病容或特殊面容），查体能否合作。皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。头部及其器官：头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕、头发（量、色泽、分布）。头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。口腔：气味、有无张口呼吸、唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。肺：视诊呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊呼吸活动度、语震（两侧对比），胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊呈（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，肺下界移动度约Xcm。听诊呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导传导（增强、减弱、消失）等。心：视诊心前区有无隆起，心尖（或心脏）搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1）cm，搏动范围直径约X（2.0~2.5）cm，强度。触诊心尖搏动性质及位置，心尖部有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感叩诊心脏相对浊音界（距正中线距离）如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距前正中线8~10cm。听诊心率XX次/分，心律，心音强弱，A2>P2（P2>A2）,有无心音分裂、无额外心音、各瓣膜听诊区未闻及杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如“3/6级收缩期杂音；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。桡动脉：脉率X次/分，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：（腹围在腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。触诊腹部柔软（紧张度），有无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤、肿块（部位、大小、轮廓、腹部体毛。肝脏：大小（右叶以锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘X厘米表示）质地（Ⅰ度：软；Ⅱ：度韧；Ⅲ度：硬；）表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。胆囊：大小、形态、有无压痛、Muiphy征。脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。叩诊：肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音，高度鼓音、双肾区有无叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。肛门、直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊（括约肌紧张度正常，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度、有无结节及压痛等）。外生殖器：（视病情需要作相应检查）男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性：外生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。脊柱：无畸形，（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。活动度正常，无压痛及叩痛。四肢：有无畸形、杵状指、趾，静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。神经反射：生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提高反射）深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。病理征：是否未引出Babinski征、Oppenheim征、戈登征、查多克征、Hoffmann征脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征。专科检查（外科、耳鼻喉、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科写“外科情况”、“妇产科检查”等等）如：双肾区无隆起，双肾为触及，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，双侧输尿管体表径路无压痛。膀胱区无隆起，未触及肿物，叩诊呈鼓音。男性生殖器外观，阴毛分正常，阴茎外观正常，尿道口无红肿、流脓，双侧阴囊无红肿、触痛，双侧睾丸分别为15ml、质地韧，双侧附睾、输精管无异常，双侧精索静脉无曲张，直肠指诊，前列腺二度肿大质地韧，表面光滑，未触及结节，中央沟存在，无触痛。（前面体格检查中的相应项目不必重复写，只写“见科情况”）实验室检查及器械检查：记录与诊断相关的实验室检查及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、粪、尿常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。如系在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。病例摘要简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室检查及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数不超过300字为宜。初步诊断：1、XX诊断依据：流行病学资料：（可略）症状：（主诉）既往史：（导致其他诊断的病史）体检：辅助检查：根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时写多个诊断]鉴别诊断：1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。2、同上（一两个即可）诊疗计划：1、饮食，X科护理常规、X级护理。2、完善XX检查以确定诊断3、相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）',)