医院等级评审条款解读,医院等级评审工作汇报

医院等级评审临床科室各条款C级指标检查方法解读医院评建办公室三级综合医院评审标准•细则共设置7章73节378条标准与监测指标。•第一章至第六章共67节342条636款标准，在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。•第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。•从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审标准共16节60条94款。现场评审（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项核查等。（二）药事管理系统追踪检查第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务五、基本医疗保障服务六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【Ｃ】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制,并有专人负责3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。医院制度中有关于患者从就诊（门、急诊）到留观、入院、出院、转科、转院服务流程和相关制度。医院从患者就诊（门、急诊）到留观、入院、出院、转科、转院相关制度中规定进行患者入院、出院、转科等工作时有专人负责部门之间的协调，并有专人负责联系与护送，为患抽查10份病历，核实相关科室在进行患者的留观、入院、出院、转科、转院的过程中是否严格执行医院规定的相关服务流程。四、住院、转诊、转科服务流程管理临床相关条款C级指标2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【Ｃ】4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。医院收治患者管理规定中关于紧急情况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，对原因和处理方案及时告知患者或家属。访谈患者及家属，医院在没有空床或医疗设施有限时对其安置处理是否明确告知了原因和处理的方案。临床相关条款C级指标2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【Ｃ】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。急诊室有完善的急诊服务流程和入院制度包括危重患者先抢救后补办入院手续的规定，保障患者入院便捷。。访谈5名急诊科医护人员是否知晓危重患者入院手续办理临床相关条款C级指标2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【Ｃ】1.转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转医院工作制度中关于转诊或转科管理制度及流程，转诊或转科前病人评估记录和知情同意书访谈5名医院医护人员，如何在病人转诊或转科前做好哪些准备，如何把握适宜的时机。相关科室的医务人员转诊或转科时如何告知病人或家属实地抽查访视5位转诊或转科患者病历，查阅知情同意书、转诊的理由、不适宜的转诊或转科可能导临床相关条款C级指标2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【Ｃ】3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。工作制度中有病情和病历等资料交接制度。访谈5名医务人员，是否熟悉转科制度及流程。抽查10份病历，转科病人交接班本的交接记录及病历中的转科记录，内容是否完善，交接是否仔细，是否严格按转诊、转科交接制度及流程来落实工作。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【Ｃ】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。工作制度中有出院患者健康教育制度。工作制度中有出院患者随访、预约管理相关制度。访谈临床科室5名医护人员，对出院患者健康教育制度的知晓程度，患者出院时告知的内容和注意事项。2.6.1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【Ｃ】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利。3.医务人员熟知并尊重医院保障患者合法权益的制度，包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉权等，有授权委托的规定。各科室，5名医师，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设备等，对患者权益保护的情况。查阅病历10份，医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。六、患者的合法权益临床相关条款C级指标2.6.2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有【Ｃ】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。说明内容应有记录,并取得其书面同意。2.相关人员熟抽查10份现行病历和存档病历：知情同意书中有（1）病情诊断（2）医疗措施（3）手术或特殊检查的风险告知（4）诊疗方案及替代方案。（5）患方或近亲属的签字抽查10名医护人员询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定临床相关条款C级指标2.6.3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.3.1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同【Ｃ】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作等时应履行书面知医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。选择10份运行病历，追踪检查知情同意履行情况，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应临床相关条款C级指标2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。【Ｃ】1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。医院制度中有开展实验性临床医疗管理的相关制度，包括审批、审核、全程管理等规定或程序。临床相关条款C级指标2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。【Ｃ】3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。临床试验项目归档处抽取5份案例的原始病历，核实药物临床试验质量管理规范程度，及临床试验全过程的标准规定，包括方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、分析总结和报告。临床试验项目归档处抽取5份案例的原始病历，核实参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。临床相关条款C级指标2.6.5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【Ｃ】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度,了解不同习惯。4.医务人员自觉保护患者隐私.医院制度中有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，包括尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。随机抽查5名医护人员，对维护与尊重患者权益制度和规定的知晓情况，知晓不经同意不得泄露患者信息的规临床相关条款C级指标第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全临床相关条款C级指标二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【Ｃ】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄医院工作制度与诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。访谈至少5名护士、药剂师。1.随机抽取10份病历（门诊、住院各5份）、20张处方（门诊、住院各10张）查看医嘱开具、模糊医嘱澄清及医嘱外医疗活动。临床相关条款C级指标3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【Ｃ】1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医工作制度中有关紧急抢救情况下使用口头医嘱的管理与流程规定至少5名临床科室（包括急诊、手术科室）医生和护士。随机抽取10份住院抢救病历（查阅用药、费用、护理等执业活动与医嘱是否一致）临床相关条款C级指标3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。1.工作制度中有关临床危急值报告制度、流程及重要检查(验)结果等报告范围的规定。2.危急值报告科室需报告危急值项目名录。3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【Ｃ】2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。门（急）诊和病房医生、护士各5人；危急值报告科室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科危急值报告发出与接获科室（查阅记录和登记的完整性、规范性、准确性，以及流程的及时性、正确性）1.包含危急值报告住院病历10份。2.危急值报告发出与接获部门的对应登记记录。考核实际或模拟发出危急值报告接获科室的应对临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【Ｃ】3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。1.工作制度中有关医生接获临床危急值后及时追踪与处置的规定。2.有危急值报告的病历资料。门（急）诊和病房医生、护士各5人；危急值报告科室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人接获危急值报告的临床科室1.包含危急值报告住院病历10份。2.危急值报告发出与接获部门的对应登记记录。考核实际或模拟发出危急值报告接获科室的应对临床相关条款C级指标3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【Ｃ】4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。门（急）诊和病房医生、护士各5人；危急值报告科室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人危急值报告发出与接获科室（查阅记录和登记的完整性、规范性、准确性，以及流程的及时性、正确性）1.包含危急值报告住院病历10份。2.危急值报告发出与接获部门的对应登记记录。考核实际或模拟发出危急值报告接获科室的应对3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。【Ｃ】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。工作制度中有关手术患者术前准备管理的相关制度规定。工作制度中有关择期手术患者须完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱的规定。手术室择期手术病例开台过程。10份住院择期手术病历（查阅术前检查、病情和风险评估、术前访视以及履行知情同意手续）临床相关条款C级指标三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。【Ｃ】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。工作制度中有关手术患者手术部位识别标示与流程，特别是对涉及有双侧、多重结构的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记（包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）的规定。至少10名手术科室、手术室医护人员1.手术开台过程。2.手术室实地查看5位手术患者手术部位标识。临床相关条款C级指标3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。【Ｃ】3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。1.工作制度中有关手术患者手术部位识别标示与流程，特别是对涉及有双侧、多重结构的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记（包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）的规定。1.至少10名手术科室、手术室医护人员1.手术开台过程。2.手术室实地查看5位手术患者手术部位标识。临床相关条款C级指标3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【Ｃ】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录。3.准备切开皮肤前，三方共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，再次核对，并正确记录工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定。手术科室医生、护士各4人，麻醉医师2人。至少2例手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。10份住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。临床相关条款C级指标3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需【Ｃ】1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。工作制度中关于按照《医务人员手卫生规范》实施手部卫生管理及其规范的规定。至少10名医院职工，包括医生、护士、医技科室及行政管理与后勤保障部门工作人员。10个相关科室，其中消毒供应部门、设置有重症医学、急诊急救、血液透析、产科和新生儿床位，以及开展手术、介入和内镜检查等操作的科室必查。重点查看：手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷；手卫生宣教、图示等。10名医院工作人员手卫生依从性与操作。临床相关条款C级指标四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程【Ｃ】1.对医务人员提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求的宣教、图示。3.手术室、新生儿室等重点科室,医务人医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等）全院及各科室手卫生宣教资料及图示。临床相关条款C级指标3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名【Ｃ】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。工作制度中有关处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并有转抄和执行者签字，以及药师审核处方或用药医嘱，药学技术人员统一摆药、护士规范发药的规定。门急诊、住院医生、护士及临床药师至少各3名。(访谈提纲：处方或用药医嘱转抄、执行核对程序；药师审核处方或用药医嘱规定与程序设计；注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使用操作规范及输液门急诊、病房至少各2个。（有处理字迹难辨的处方或医嘱制度、程序和措施；医嘱核对与执行流程、处方或用药医在转抄和执行时是否有转抄和执行者签字）临床相关条款C级指标五、特殊药物的管理，提高用药安全3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名【Ｃ】2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按照规范实施发门急诊、住院医生、护士及临床药师至少各3名。(访谈提纲：处方或用药医嘱转抄、执行核对程序；药师审核处方或用药医嘱规定与程序设计；注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使用操作规范及输液反应至少5名住院患者（其中需包含至少3名静脉注射患者）用药过程。1.规定期限内门诊、住院处方各25份。2.10份返回修改用药医嘱病历。临床相关条款C级指标3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名【Ｃ】3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。工作制度中有关注射剂需按说明书应用并注意药物配伍禁忌的规定。门急诊、住院医生、护士及临床药师至少各3名。(访谈提纲：处方或用药医嘱转抄、执行核对程序；药师审核处方或用药医嘱规定与程序设计；注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案）至少5名住院患者（其中需包含至少3名静脉注射患者）用药过程。问卷抽查考核药物配伍禁忌临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名【Ｃ】4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。门急诊、住院医生、护士及临床药师至少各3名。(访谈提纲：处方或用药医嘱转抄、执行核对程序；药师审核处方或用药医嘱规定与程序设计；注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案）至少5名住院患者（其中需包含至少3名静脉注射患者）用药过程。规定时限内输液反应病例不良事件报告与处置。3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【Ｃ】1.有临床危急值报告制度与工作流程。2.医技部门有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。工作制度中关于临床危急值报告、工作流程的规定，以及纳入危急值管理项目表。至少5名医技部门(包括临床实验室、病理、医学影像、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测等）相关医务人员；门诊、病房医护人员至少各3名纳入危急值管理项目的医技科室、门诊科室和病房至少各3个。10例危急值报告病例观察或模拟危急值报告与接获。六、临床“危急值”报告制度临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｃ】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关规定。至少5名医技部门(包括临床实验室、病理、医学影像、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测等）相关医务人员；门诊、病房医护人员至少各3名纳入危急值管理项目的医技科室、门诊科室和病房至少各3个。10例危急值报告病例观察或模拟危急值报告与接获。3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｃ】2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。3.医师接获危急值工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关规定。至少5名医技部门(包括临床实验室、病理、医学影像、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测等）相关医务人员；门诊、病房医护人员至少各3名纳入危急值管理项目的医技科室、门诊科室和病房至少各3个。10例危急值报告病例观察或模拟危急值报告与接获。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。4.每百张床位年报告≥1.医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。医生、护士、医技科室工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。至少2个职能部门、3个医技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）10例报告的医疗安全不良事件。九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。【Ｃ】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。工作制度中关于鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件、自愿参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告，以及对不良事件呈报实行非惩罚激励的规定。同前款本项下C之1。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。【Ｃ】3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。1.《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》及其执行文件。2.规定时间内经由法定主体鉴定/裁定/判定构成医疗事故，或发生经济赔（补）偿案例汇总登记与案卷。医生、护士及医技科室卫生技术人员至少各3名5例构成医疗事故或发生人民币1万元或以上经济赔（补）偿住院病例。3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【Ｃ】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。1.工作制度中有关开展安全信息分析、利用信息资源改进医疗安全管理的规定。2.定期开展安全信息分析，利用信息资源改进医疗安全管理医疗安全工作执行文件。（包括会议记录/纪要、讨论记录、总结分析报告、出台具体工作方案、措施等）3..对重大不安全事件分析会议记录与证明。（至少包括主持与参加人员；各部门联合参加的案例分析、情况通报、质量分析等会议记录、纪要；开展全院性教育与培训资料）主要职能部门、临床科室医疗和护理负责人至少各3名。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【Ｃ】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。工作制度中关于医务人员履告知、引导患者参与医疗安全活动责任和义务，以及针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的相关规定。十、患者参与医疗安全3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【Ｃ】2.针对患者病情,向患者及其近亲属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如告知在就诊时提供真实病情和有关信息工作制度中关于医务人员履告知、引导患者参与医疗安全活动责任和义务，以及针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的相关规定。门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。依设定条件抽取10份出院患者病例至少2个门诊科室、3个病区5名医护人员。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。【Ｃ】1.邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。2.鼓励患者向药工作制度中关于鼓励、引导患者（尤其是需要接受有创诊疗、使用药物治疗或输液输血等诊疗措施患者）主动参与医疗安全管理的规定、具体措施与流程，以及制度规定有效执行、落实的记录与证明。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进临床相关条款C级指标4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。2．有科室质量与安全管理工作计划并实施3．有科室质量与安全工作制度并落实。4．有科室质量与安全管理的各项工作记录有科质量与安全管理小组名单、工作计划、工作制度、实施记录，并体现科主任是第一责任人一、质量与安全管理组织4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【Ｃ】1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施医院有危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等医疗质量关键环节管理标准与措施二、医疗质量管理与持续改进临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【Ｃ】2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3．有主管职能部门监管。查阅急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等重点部门的管理标准、具体措施。查阅监管记录实地访视急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等重点部门管理标准与措施4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【Ｃ】1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。查职能部门对核心制度的监管制度，实施记录抽查内、外、妇医务人员接受培训时间与核心制度掌握情况参加2-3个科室早交班、了解交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病例讨论等核心制度落实情况临床相关条款C级指标4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【Ｃ】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。查各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南是否齐全。查医务人员本专业岗位相关规范和指南培训资料；临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【Ｃ】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。医务处；查任一医疗方面员工医疗档案有否记录培训；4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【Ｃ】3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。查培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员负责实施。抽问负责人员是否知晓其岗位职责；临床相关条款C级指标4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.4.1有医疗风险管理方案。【Ｃ】1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落查阅医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。有无针对主要风险制定防范不良事件发生的制访谈任一员工；实地查看有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范的落实情况临床相关条款C级指标4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.4.1有医疗风险管理方案。【Ｃ】3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。查阅对员工做医疗风险事件的预警内容及方式临床相关条款C级指标4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.4.2落实患者安全目标。【Ｃ】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。查医院及科室制定的实施“患者安全目标”相关文件、人力与物力资源投入情况医务处临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.4.2落实患者安全目标。【Ｃ】3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资料。访谈医生、护士、工人、管理人员对患者安全目标知晓情况实地查看“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。(医务处)4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【Ｃ】1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流查阅主管部门防范医疗风险教育与培训（含典型案例分析）资料。查各科室根据专业特点制定的相关教育与培训课程内容与记录查阅针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.2.5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.5.2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能。查阅科室质量管理小组人员接受质量管理技能培训资料与记录医务处4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。【Ｃ】1.根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。2.开展院、科两级的质量与安全教育和培训,有记录。查阅年度质量与安全管理目标的教育培训计划、院科两级的培训资料、培训记录临床相关条款C级指标4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。【Ｃ】1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。2.当可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时,有中止实施诊疗查阅医疗技术风险处置与损害处置预案与流程核实医院文件是否有中止实施诊疗技术的相关规定临床相关条款C级指标三、医疗技术管理4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.3.3.2有新技术准入与风险管理。【Ｃ】1.有新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入,应有保障患者安全措施和风险处置预案。查阅新技术、新项目准入管理制度，包括申请、立项、论证、审批等管理程序，在新技术准入申请材料即有该技术的风险评估分析与防范方案科教科临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。【Ｃ】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理查阅临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批程序文件现场查看2例临床科研项目中使用医疗技术的申报材料，是否包括可行性与安全性论证、保障患者安全措施和风险处置预案、医学伦理审4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择【Ｃ】4.充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书。调查访谈5位受试者随机抽查5例医疗技术应用于临床科研项目的患者病历，是否有相关的知情同意书临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，有高风险技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单。4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）【Ｃ】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。查阅医院诊疗技术资格许可授权考评组织人员构成、岗位职责、工作制度、授权标准、实施方案和流程等调查考评组织内人员的资质考核组织内人员诊疗技术临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）【Ｃ】3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。主管部门授权审批记录及评定记录查阅查阅医院资格许可授权管理制度中，是否包括有复评和取消、降低操作权利的相关规定。4.4.1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重【Ｃ】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度,并组织落实。查阅医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单，相关职责分工文件临床路径实施方案及相关制度个案追踪：按照病种检查，了解临床路径的落实四、临床路径与单病种质量管理与持续改进临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.4.1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之【Ｃ】3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4.有指定的部门负责上述工作。查阅质量主管部门主管临床路径、单病种质量管理工作，并作为规范临床诊疗行为，加强质量管理的重要手段4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【Ｃ】1.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录,有临床路径文本和单病种质量管理标准。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。查阅医院实施临床路径与单病种管理科室与病种目录，查看临床路径文本和单病种质量管理标准。查阅告知患者的临床路径文本临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【Ｃ】3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意。4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录实地检查科室“临床路径与单病种质量管理”教育、培训落实情况。抽查5-10医务人员对临床路径管理知晓情况4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【Ｃ】1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。现场查看：临床路径与单病种管理信息管理系统，调阅实时监测分析数据临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范【Ｃ】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序,至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发查医院有临床路径和单病种质量管理规定与程序，监测指标至少满足本标准第七章有关要求。对执行“临床路径”的病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改【Ｃ】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查及结果分析、反馈。“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估的相关资料；主管部门监控科室实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性并进行分析临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。专人负责上报单病种质量信息。访谈单病种科室医务人员，了解单病种上报规定与流程，是否为专人负责上报。实地访视科室单病种病例信息登记的完整性、准确性等。4.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【Ｃ】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培查阅相关资料临床相关条款C级指标五、住院诊疗管理与持续改进临床相关条款C级指标4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行【Ｃ】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等,用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为。3.对医务人员进行查阅医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，抽查对临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的规范要求查阅科室对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训记录4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【Ｃ】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症,并明确排除禁忌症。2.进行有创检查前,向患者充分说明,征随机抽查10份住院病历，考查临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等检查的适应症和禁忌症是否符合相应要求。随机抽查10份有创检查患者住院病历，考查是否签署知情同意临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【Ｃ】3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中随机抽查10份病历，检查病历里是否记录诊疗计划变更与调整、重要检查或检验结果分析与处理意见4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。【Ｃ】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。查阅医院抗菌药物管理制度或指南。随机抽查10份住院病历，考查抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。【Ｃ】3.实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。查定期开展抗菌药物临床应用监测分析资料。4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。【Ｃ】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂,符合注射剂配制GMP规范要求。3.不具备药学部门集中配制条件,由经药学部门培训与考核查阅医院有肠道外营养疗法的规范或指南实地访视肠道外营养注射剂的调配流程，是否集中配制，是否由经培训与考核合格的注册护理人员进行临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【Ｃ】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范,方便查询。2.有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。查阅医院有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。访谈医生5名了解使用激素类药物及血液制剂的所需的程序或规范。抽查5份有使用激素类药物与血液制剂的病历，有无用药情况记录4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【Ｃ】1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范,方便查询。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物,对可能发生的不良反应有处置预案,药学部门能提供必要的信息支持。查肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范查阅有肿瘤化疗药物的不良反应处置预案；现场访视医院信息系统或药学部，考核能否为肿瘤化学治疗提供必要的信息支持。临床相关条款C级指标4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【Ｃ】3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细查看肿瘤化学治疗等特殊药品的新制剂、新采购药品的使用说明随机抽查10份超常规、超剂量、新途径使用肿瘤化学治疗药物的住院病历，考核用药方案是否由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.7开展单病种过程质量管理。【Ｃ】有单病种过程质量等质控指标,管理临床诊疗活动。查阅应用卫生部要求的单病种质量控制指标，管理临床诊疗活动的相关记录4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划【Ｃ】有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序,并落实。有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理【Ｃ】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要查阅医院有无科主任负责制和三级医师查房制度，有各级医师的岗位职责，实行分级管理实地访视4-6个科室，了解临床科室床位、工作量、诊疗小组人员构成、职责，组长是否由副主任医师及以上人员担任4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。【Ｃ】1.根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景。抽查10份住院病历，检查是否有患者病情评估，并据此制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。随机抽查10份住院病历，是否根据患者检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。【Ｃ】3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导。考查上述10份住院病历的诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。考查上述10份住院病历诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导，并记录在病历中。4.5.4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。【Ｃ】1.有院内会诊管理相关制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。医院有会诊管理制度与流程，是否包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实有多科会诊机制并有记录。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。【Ｃ】1.有医师外出会诊管理的制度与流程,包括:本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。2.建立医师外出会诊管理档案。查阅医院有医师外出会诊管理制度与流程、会诊医师资质与责任。查阅主管部门医师外出会诊记录。4.5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。【Ｃ】有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序,并执行。查阅医院是否有增补与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的审批程度与流程临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执【Ｃ】1.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。2.新的指南/规范是先培训、后执行。实地访视2-3科室业务培训计划、签到及记录等材料。4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.6.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【Ｃ】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务,包括在生活或查阅医院有患者出院指导与随访工作制度与要求，并落实。电话随访5位出院患者进行调查。向负责人了解建立出院病人完善的出院指导和随访与指导制度、流程，随机抽查书面问卷、召回、家访、电话、网络等随访记录，是否按流程不定期随防。是否有统计分析，有负责人督导和持续改进措施。抽查10份出院病历，检查经治医师、责任护士是否根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.6.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【Ｃ】3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程,并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。查阅患者出院指导与随访工作制度中，是否包括住院患者出院后的随访与指导流程电话调查5位到社区医院的患者，询问社区医师是否提供治疗建议方案。4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.6.2对特定患者采用多种形式定期随访。【Ｃ】有对特定患者(根据临床/科研需要)定期随访制度,随访形式包括:书面随访、电话随访、召回、家访等,并有记录。现场查看书面随访、电话随访、召回、家访等随访形式案例及记录。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.6.3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。【Ｃ】患者出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有经治医师签名。抽查10份病历，患者出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有经治医师签名。4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和【Ｃ】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理2.有质量与安全管理小组工查阅医院科室质量与安全管理小组人员构成、工作职责、工作计划和工作记录临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和【Ｃ】3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训查阅科室培训计划、签到及记录等材料。随机访视2-3个临床科室，了解科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【Ｃ】1.医院对科室有明确的质量与安全指标,包括:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;患者安全类指标;单病种质查阅医院对科室是否有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【Ｃ】2.定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。实地访视4-5个科室定期质量与安全指标，定期分析与评价，整改措施。4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.7.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。【Ｃ】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。3.病历书写为临查阅医院有病历书写基本规范和住院病历质量监控管理规定。查阅医院将病历书写基本规范作为医师岗前培训、三基培训的基本内容之一的培训课件与签现场查看、抽查病历、随机提问考临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.7.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。【Ｃ】4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有查阅规定是否明确病历质量评价结果与医师临床技能考核相关联。查阅院科两级病历质控人员，定期开展质控活动的记录4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）【Ｃ】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。3.应用“临床路查阅医院对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求应用“临床路径”缩短患者平均住随机访谈4-5个科室主任，缩短平均住院日具体举措与效果，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。(2)有提升医院信息化建设,合理临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录查阅医院有对住院时间超过30天的患者的管理规定，规定要求科室将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点，进行分析评价。主管部门对住院时间超过30天患者管理规定执行情况，进行检查、分4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.8.1新生儿病室符合规范。【Ｃ】1.新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求,做到洁污区域分开,功能流程合理2.新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要,符合相关规范,实地访视新生儿室，考查其建筑布局是否符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。实地访视新生儿，考查其病室床位数是否满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.8.1新生儿病室符合规范。【Ｃ】3.新生儿病室设备设施符合相关要求,至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本实地访视新生儿病室，考查其设备设施是否符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.8.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。【Ｃ】1.医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1。2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。3.护士人数与床查阅医院人事材料，医护人员配备是否符合要求，人员梯队结构是否合理。医师人数与床位数之比应不低于0．31∶。人力资源提供员工信息和资格证书。查看人事部门记录，护士排班表，判断护：床比不临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.8.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。【Ｃ】4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。5.护士对新生儿的护理实行责任制。人力资源或护理部提供员工信息和资格证书查验护理责任制资料。4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范。【Ｃ】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范查阅医院文件，是否有新生儿室感染预防与控制相关规章制度和工作规范。查阅医院感染管理工作流程。访谈新生儿室医务人员知晓上述制度规范和流程。实地访视新生儿病室工作流程是否符合医院感染控制原则。随机抽查科主任1名医生1名、护士1名，考查其对于感染管理制度、规范和流程的知晓临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范。【Ｃ】4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物手卫生设施是否符全要求实地考察医护人员的手卫生和无菌操作技术实地访视每个房间，是否至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【Ｃ】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(3)手术医师知晓医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序查阅手术分级授权申报资料、审批文件、授权具体人员名单随机访谈5位手术医师，调查对手术分级管理制度及具体方案的知晓情况六、手术治疗管理与持续改进临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。【Ｃ】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。2.手术医师知晓率100%。查阅手术医师分级管理制度，是否包括手术医师能力评价与再授权的制度与程序现场访谈5位不同级别手术医师，了解医师对手术授权制度及流程的知晓情况4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度【Ｃ】1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括:(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施医院有术前讨论制度医院有术前讨论制度抽查10份住院待手术病历，查看是否在术前完成病史、体格检查、影像与实验室检查等评估。是否在术前完成术前讨论，并明确(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度【Ｃ】3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。查阅院科两级培训课件、签到与记录4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。【Ｃ】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行去手术室随机抽查当天接受手术的10份病历，考查是否有手术治疗计划或方案内容、是否完整，病历中是否包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策，以及根据手术治疗计划进行的术前准备临床相关条款C级指标4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。【Ｃ】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。(2)手术前应向患者或近亲属签署知情同意书。查阅医院有患者手术知情同意制度抽查10份病历,手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。抽查10份病历,手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法临床相关条款C级指标临床相关条款C级指标4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。【Ｃ】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。(4)手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险查阅医院有患者手术知情同意制度抽查10份病历,肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书。抽查10份病历,手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等。4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。【Ｃ】2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关查阅对术前知情同意告知与签署有明确的时限要求查阅规定,有知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署。访谈5名医师对手术知情同意书签署的培训与知晓情况手术室、麻醉科临床相关条款C级指标4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.4.1有重大手术报告审批制度。【Ｃ】1.有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓查阅医院重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程；有明确需要报告审批的手术目录与情形院科两级签到记录及培训课件等随机访谈5位手术科室医师，调查对重大手术审批制度及流程的知晓情况临床相关条款C级指标4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【Ｃ】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。查阅医院急诊手术管理制度与流程，科室培训课件与记录访谈急诊科医务人员5名，考查其是否熟悉急诊手术管理制度与流程临床相关条款C级指标4.6.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【Ｃ】1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》,结合本院实际,制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。3.相关人员知晓并执行上述制度查阅医院制度，有手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。查阅培训计划、签到记录及培训课件访谈手术科室医生5名，考查其是否熟悉手术预防性抗菌药物临床应用管理制度及执行情况临床相关条款C级指标4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。【Ｃ】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写,主刀签名)。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓查阅医院有明确规定，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）医院规定参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。访谈3-5个手术医生，是否掌握手术记录与术后首次病程记录完成的时限要求临床相关条款C级指标4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.6.2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【Ｃ】1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，并落实查阅手术室相关配套制度与程序随机访谈手术室、病理科各1名人员，是否了解手术后标本的病理学检查流程到手术室、病理科现场查看手术切除组织标识、固定、送检交接登记本、冰冻检查结果回报记录本，考核相关规定与程序的执行情况。临床相关条款C级指标4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【Ｃ】1.有术后患者管理相关制度与流程。(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。(3)在术后适当时有术后患者管理相关制度与流程随机抽查10份手术患者病历，考查术后医嘱是否由手术医师或由手术者授权委托的医师开具10份手术患者病历，考查病历中是否记录术后生命指标监测结果随机抽查10份手术患者病历，考查是否对患临床相关条款C级指标4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【Ｃ】1.有术后患者管理相关制度与流程。(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。有术后患者管理相关制度与流程随机考查5个手术科室医生各1名，考查其是否熟悉围手术期管理随机抽查10份手术患者病历，考查特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品的用法、用量、时机是否符合国家有关规定临床相关条款C级指标4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【Ｃ】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓医院和科室建有大型手术、高危手术患者风险评估的制度与操作程序访谈手术科室主任3名，是否掌握本科室的术后常见并发症及预防措施临床相关条款C级指标4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的【Ｃ】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规查阅科室质量与安全管理小组人员构成、工作职责有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范临床相关条款C级指标4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的【Ｃ】3.有质量与安全管理小组工作职责工作计划和工作记录4.定期开展手术质量评价5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。访谈4-5个科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。定期开展手术质量评价记录访谈4-5个手术科室主任，是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量考核的重点内容随机访谈4-5个手术医生，了临床相关条款C级指标4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续【Ｃ】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例查看医院手术质量管理的数据库：(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质量临床相关条款C级指标4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效【Ｃ】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手访谈4-5个手术科室主任，是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并根临床相关条款C级指标4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。【Ｃ】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，明确将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标、对手术医师资格评价与再授权的重要依据对手术医师培训签到临床相关条款C级指标二十七、病历（案）管理与持续改进4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【Ｃ】1.病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%。10份手术+输血+重症病历临床相关条款C级指标4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.27.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。【Ｃ】1.病程记录及时、完整、准确,符合《病历书写基本规范》。2.相关人员知晓岗位职责。医师知晓病历书写规范10份手术+输血+重症病历临床相关条款C级指标4.27.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.27.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。【Ｃ】1.有《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医师。2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。《病历书写基本规范》的实施文件临床医师“三基”训练记录新上岗医师、临床研究生、进修医师的上岗培训记录病历书写的相关培训与训练计划访谈临床医师5名临床相关条款C级指标4.27.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.27.4.2有病历质量控制与评价组织。【Ｃ】1.有病历质量控制与评价组织,由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评病历质量控制与评价组织体系，标准，评价记录，汇总分析访谈临床医师5名随机选取5名医师的医师考核档案临床相关条款C级指标4.27.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4.27.4.2有病历质量控制与评价组织。【Ｃ】4.主管部门定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况,反馈至各科室和责任医师,对存在问题与缺陷及时改进。职能部门的督导记录纳入科室考核的记录院科两级病历检查、反馈记录临床相关条款C级指标信息提供时限第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）参加三级医院复审者，为评审前12个月第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。下载邮箱：hmpjbgs@163.com密码：hm1671谢谢！