医院等级评审迎检经验分享,医院等级评审标准细则及检查方法

等级医院评审迎检经验分享贵州医科大学附属医院贵州省医院感染管理质量控制中心前言作为一名医务人员，在医院工作总有一个迈步过去的坎，那就是等级医院评审工作。俗话说，没有参加过等级医院评审的人生是不完整的。很荣幸，去年能够参加我院的三甲复审工作。作为一名院感组联络员，记录员分别参与了我院三甲复审预评审和正式评审的工作。回顾这项工作，总结了一些个人经验，与大家一起分享，希望能够带给大家一些帮助！目录01评审资料准备2.现场检查准备3.正式评审迎检01评审资料准备1资料准备≠补资料涉及条款有哪些？分解条款内容有哪些？资料如何归纳整理？资料去哪里？1评审资料准备1评审资料准备——涉及条款（以2011年版三级综合医院评审细则为例）1.评审条款分解（等级评审办公室完成）2.对于有争议的条款进行反馈；3.最终确定院感科负责的条款、参与的条款1评审资料准备——分解条款内容院级、行政层面主要包括院感科设置及院感工作是否纳入医院总体计划等资料院感委员会主要包括院感委员会各部门及委员履职情况院感科院感科开展工作情况，资料准备注重PDCA体现临床、医技科室临床、医技科室实际执行院感防控措施的资料及相关制度1评审资料准备——分解条款内容院级层面主要包括院感科设置及院感工作是否纳入医院总体计划等资料行政部门医务处、护理部、科研处设备处、后勤处等部门参与医院感染管理工作的支撑材料1评审资料准备——分解条款内容1评审资料准备——分解条款内容院感委员会主要包括院感委员会各部门及委员履职情况院感科院感科开展工作情况，资料准备注重PDCA体现1评审资料准备——支撑材料的归纳整理科内讨论各项条款的支撑材料，并进行记录；科室人员分工准备资料；科内定期汇报材料准备情况。1评审资料准备——支撑材料的归纳整理4.20.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。C1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高级以上专业技术职称。C1-1：XXX任职医院感染管理科负责人红头文件C1-2负责人专业技术资格证书C1-3院感科专职人员配置名单、人员专业C1-4各临床门诊科室兼职人员配置名单及专职人员职责C2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。C2-1：医院感染管理三级组织C2-2：医院感染管理委员会会议记录。1评审资料准备——支撑材料的归纳整理1评审资料准备——支撑材料的归纳整理医院感染管理科下发的制度、SOP等文件科室自行制定的工作制度及工作流程科室院感质控工作开展相关资料（特色）临床、医技科室科室人员培训相关资料其他医院感染管理相关资料评审资料准备——资料去向1去向1去向2去向3三甲办公室（二甲办公室）其他职能科室（设备处、后勤处）临床、医技科室评审资料准备1去向1三甲办公室（二甲办公室）目的：备查。以备各小组专家需要在办公室进行资料查阅。资料准备特点：所有条款均需涉及，但无需原始资料。准备方式：科室文件的复印件。评审资料准备1目的：备查。专家在检查现场查阅，主要为多部门联合管理条款。资料准备特点：需要准备工作原始资料，参与院感委员会的支撑材料。准备方式：原始资料的复印件。由其他职能科室人员自行放置在备查文件中。去向2其他职能科室（设备处、后勤处）评审资料准备1目的：专家在检查现场查阅。资料准备特点：资料要求全面（制度、流程、培训、自查、督查等）。准备方式：原始资料。去向3临床、医技科室1评审资料准备——支撑材料的归纳整理资料归纳条理清晰，能够快速查找；资料内容核实无误，确保医务人员回答的与资料上相同；资料整理遵循PDCA的原则进行放置，科室主要负责人掌握科内情况；部分操作行为需要有相应资料来佐证。1评审资料准备——支撑材料的归纳整理诊疗操作操作流程清洁消毒清洁消毒记录使用消毒设备（空消机）设备维护、配件更换说明书使用个人防护等一次性耗材耗材领用出库单可复用医疗用品、诊疗器械厂家可复用证明，清洗消毒方法说明02现场检查准备（内审）2A.等级医院评审分组情况进行院内自查发现问题整改问题，查缺补漏了解评审方法B.C.D联络员、记录员的培养2现场检查准备——专家分组情况综合管理1综合管理2医疗组药事组护理组院感组现场检查准备——了解评审方法2Q：只有院感组的专家检查院感相关内容吗？A：不是。Q：院感组的专家只检查院感相关内容吗？A：不是。Q：每个部门只需要接待一组专家检查吗？A：不是。现场检查准备——了解评审方法2现场检查准备——了解评审方法2运用PDCA原理判别条款设计判别条款等级时已按照PDCA的原理设计的。ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管、有结果有机制且能有效执行仅有制度、规章或流程、未执行PDCAPDCPD仅P或全无现场检查准备——了解评审方法2采用追踪方法进行检查。通过个案追踪、系统追踪对医院能够实施追踪检查的标准进行检查，追踪患者就医的整个流程，追踪患者到每个环节，追踪医生护士的工作到每个环节，追踪一项工作到整个落实过程。现场检查准备——院内自查发现问题2存在的问题改进措施应知应会手册、培训全面排查相关制度及流程是否齐全系统追踪工作流程执行情况，抓落实科室负责人需了解本部门院感特点及防控要点工作人员对院感相关知识掌握不到位工作人员对相关制度了解不到位工作人员相关工作流程执行不到位科室负责人对院感工作的重视程度不到位现场检查准备——整改问题，查缺补漏2从院级层面上让科主任重视院感工作采用个案追踪和系统追踪了解防控措施的落实情况院感知识掌握不足——加强培训（应知应会手册）到临床科室翻阅其制度及流程，是否已更新、规范2现场检查准备——应知应会手册制作院感科需要对院感应知应会知识进行编辑。应知应会知识应当简洁、明了、易记忆。010203应知应会知识注意正确性，避免出现知识错误。2现场检查准备——制度及流程医院感染管理制度环境物体表面清洁消毒制度多重耐药菌处置流程新冠肺炎疫情防控应急预案及演练主要查看：制定和修订时间、内容是否符合国家相关规范要求、内容是否符合科室实际情况、是否与实际操作一致2现场检查准备——通过追踪检查，了解制度及流程落实情况环境物体表面清洁消毒情况多重耐药菌患者的处置情况个人防护用品使用情况传染病院内防控措施落实情况新冠肺炎疫情防控措施落实情况主要查看内容：工作流程是否符合规范要求、是否符合科室实际情况、是否与相关制度和流程要求一致2现场检查准备——实地检查，排查漏洞实地检查细致，不放过细节，多观察和提问。实地检查包括门急诊、医技科室。发现的问题整理成台账，督促整改。2现场检查准备——联络员、记录员的培养联络员负责联系各相关资料提供专家所需要的各种资料。负责提醒专家集合时间、开会时间。负责带领检查专家到达检查地点，通知受检科室。记录员负责记录检查专家所有工作内容。记录员要求速记能力强，打字速度快。对其他科室的术语（如病理科、输血科等）要稍有了解2现场检查准备——联络员、记录员的培养2现场检查准备——联络员、记录员的培养03正式评审3接（mian）受（dui）检（xian）阅（shi）学习交流的好机会正式评审——注意事项3陪检人员保持安静，保持病区正常秩序。对于检查专家需要的资料获取及时、准确。对于专家提出的问题，真实，准确。记录员记录准确。1234注意事项04评审案例展示——多重耐药菌管理4微生物室调取多重耐药菌检出信息任意临床科室（如ICU）抽查多重耐药菌患者现场观察、提问防控措施措施到位结束此项检查查看科室制度、流程、培训、自查、督查措施不到位发现问题结束此项检查与院感科监测数据进行核对检查4.20.5的相关内容评审案例展示——医院感染监测工作4院感科采用信息化查看院感明细查看是否存在院感聚集现象查看流程查看调查报告、演练内容等到临床科室了解医务人员院感暴发处置流程知晓情况以评促建以评促改评建结合重在内涵谢谢大家