《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》要点汇总

('《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》要点前言慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病。慢阻肺诊治指南是临床防治诊治的重要指引，对规范诊治行为，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，具有重要的意义。一、定义及疾病负担慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率。上述因素决定了慢阻肺存在明显的异质性。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病，严重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。二、病因及危险因素（一）个体因素1.遗传因素：慢阻肺有遗传易感性。2.年龄和性别：年龄是慢阻肺的危险因素，年龄越大，慢阻肺患病率越高。3.肺生长发育：妊娠、出生和青少年时期直接和间接暴露于有害因素时可以影响肺的生长，肺的生长发育不良是慢阻肺的危险因素。4.支气管哮喘（简称哮喘）和气道高反应性：哮喘不仅可以和慢阻肺同时存在，也是慢阻肺的危险因素，气道高反应性也参与慢阻肺的发病过程。5.低体重指数：低体重指数也与慢阻肺的发病有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。（二）环境因素1.烟草：吸烟是慢阻肺最重要的环境致病因素。2.燃料烟雾：柴草、煤炭和动物粪便等燃料产生的烟雾中含有大量有害成分，例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多环有机化合物等。3.空气污染：空气污染物中的颗粒物质（PM）和有害气体物质（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用，空气中PM2.5的浓度超过35μg/m3时，慢阻肺的患病危险度明显增加。4.职业性粉尘：当职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等）的浓度过大或接触时间过久，可导致慢阻肺的发生。5.感染和慢性支气管炎：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的重要因素，病毒和（或）细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。6.社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关。三、发病机制、病理学表现及病理生理改变（一）发病机制慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。（二）病理学表现慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管。（三）病理生理改变慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。四、临床表现、诊断及评估（一）临床表现1.病史：诊断慢阻肺时，为减少漏诊，应全面采集病史，包括症状、危险因素暴露史、既往史、系统回顾和合并症等。2.症状：（1）主要临床表现：慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期慢阻肺患者可以没有明显的症状，随病情进展日益显著；咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。（2）症状特征及演变：①慢性咳嗽：是慢阻肺常见的症状。咳嗽症状出现缓慢，迁延多年，以晨起和夜间阵咳为著。②咳痰：多为咳嗽伴随症状，痰液常为白色黏液浆液性，常于早晨起床时剧烈阵咳，咳出较多黏液浆液样痰后症状缓解；急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳出。③气短或呼吸困难：早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难；活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。④胸闷和喘息：部分患者有明显的胸闷和喘息，此非慢阻肺特异性症状，常见于重症或急性加重患者。3.并发症的表现：（1）右心功能不全：（2）呼吸衰竭：（3）自发性气胸：4.体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，胸部体检可见以下体征：（1）视诊及触诊：（2）叩诊：（3）听诊：5.实验室检查及其他监测指标：（1）肺功能检查：肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指标，是慢阻肺诊断的“金标准”，也是慢阻肺的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。（2）胸部影像学检查：（3）脉搏氧饱和度（SpO2）监测和动脉血气分析：（4）心电图和超声心动图检查：（5）血常规检查：（二）诊断与鉴别诊断1.诊断标准：慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即明确存在持续的气流受限。2.鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等疾病进行鉴别（表2）。（三）慢阻肺的综合评估1.症状评估：2.肺功能评估：3.急性加重风险评估：4.稳定期慢阻肺综合评估与分组：5.慢阻肺合并症的评估：五、稳定期管理（一）管理目标管理目标主要基于症状和未来急性加重风险：（1）减轻当前症状：包括缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状况；（2）降低未来风险：包括防止疾病进展、防治急性加重及减少病死率。（二）教育与危险因素管理1.教育：教育的主要内容包括：（1）戒烟宣教；（2）慢阻肺的病理生理与临床基础知识；（3）长期规律使用药物的重要性；（4）吸入药物和吸入装置的正确使用；（5）缓解呼吸困难的技巧；（6）了解需到医院就诊的时机；（7）呼吸康复相关知识；（8）急性加重的处理方式；（9）终末期慢阻肺的伦理问题。2.危险因素的管理：（1）戒烟及烟草依赖的治疗。②建议（Advise）所有吸烟者必须戒烟。③评估（Assess）吸烟者的戒烟意愿。④提供戒烟帮助（Assist），向吸烟者提供实用的戒烟咨询，向吸烟者提供戒烟资料，介绍戒烟热线（全国专业戒烟热线400-808-5531，卫生热线12320），推荐有戒烟意愿的吸烟者使用戒烟药物。⑤安排（Arrange）随访：吸烟者开始戒烟后，应安排随访至少6个月，6个月内随访次数不宜少于6次。（2）控制职业性或环境污染。（三）药物治疗1.支气管舒张剂：支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重风险。与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入治疗。2.吸入糖皮质激素：慢阻肺稳定期长期单一应用ICS治疗并不能阻止FEV1的降低趋势，对病死率亦无明显改善；因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。3.联合治疗：不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗。ICS和LABA联合较单用ICS或单用LABA在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳。ICS+LABA治疗后仍然有症状的患者中，增加LAMA的三联治疗能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状，并能减少急性加重；且与单独使用LAMA或LABA+LAMA联合治疗比较，使用三联治疗的患者能获得更好的疗效。4.给药途径和吸入装置选择和吸入前准备：5.初始治疗方案推荐：稳定期慢阻肺患者初始治疗方案见图4。A组：1种支气管舒张剂（短效或长效）；B组：1种长效支气管舒张剂；若患者CAT>20分，可考虑使用LAMA+LABA联合治疗；C组：LAMA或ICS+LABA；D组：根据患者的情况选择LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA。若CAT>20分，推荐首选双支气管舒张剂联合治疗。对于血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl或合并哮喘的患者首先推荐含ICS的联合治疗。6.慢阻肺稳定期药物治疗的随访及流程：7.磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂：目前应用临床的选择性PDE-4抑制剂罗氟司特在亚洲人群中耐受性良好，口服罗氟司特1次/d可改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1，同时对于固定剂量ICS+LABA控制不佳的患者，加用罗氟司特对肺功能也有改善。8.其他药物：（1）祛痰药及抗氧化剂：（2）免疫调节剂：（3）中医治疗：（4）α-1抗胰蛋白酶强化治疗：（四）非药物干预1.呼吸康复治疗：呼吸康复的定义是，“在全面评估基础上，为患者提供个体化的综合干预措施，包括但不限于运动锻炼、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状况，并促进健康行为的长期保持。”呼吸康复可减轻患者呼吸困难症状、提高运动耐力、改善生活质量、减轻焦虑和抑郁症状、减少急性加重后4周内的再住院风险。2.氧疗：慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗（LTOT）可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。接受LTOT的稳定期患者应有如下之一特征：（1）PaO2≤7.3kPa（55mmHg），或SaO2≤88%，伴或不伴有3周发生2次高碳酸血症的情况。（2）PaO2为7.3～8.0kPa（55～60mmHg），患者出现肺动脉高压，外周水肿（有充血性心力衰竭迹象），或红细胞增多症（红细胞压积>55%）。3.家庭无创通气：家庭无创正压通气（hNPPV）治疗稳定期慢阻肺患者经历过一段时间的争论，近期大样本临床对照研究证实，对于存在严重二氧化碳潴留（PaCO2≥52mmHg，pH值>7.30）的重度或极重度慢阻肺患者，hNPPV可以改善症状、降低住院需求和病死率；尤其适合于合并阻塞性睡眠障碍的患者。4.疫苗接种：疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段。在慢阻肺中，尤其是年龄>65岁的患者，推荐每年接种流感疫苗和每5年接种肺炎球菌疫苗。5.内科介入治疗：慢阻肺的内科介入治疗是基于外科肺减容术的原理和患者获益分析，为减少外科肺减容术相关并发症及病死率，而开展经支气管镜肺减容术（BLVR）。目前在国际上应用最广且我国批准临床应用的是支气管内活瓣（EBV）植入肺减容术。多项随机对照研究显示：与标准内科治疗相比，EBV植入肺减容术能改善肺功能、呼吸困难、运动能力和生活质量。6.外科干预：（1）肺移植。目前常用的病例入选标准如下：①BODE（bodymassindex，airwayobstruction，dyspnoea，exercisecapacity）指数≥7；②FEV1占预计值<（15%～20%）；③每年病情加重3次或3次以上；④1次严重的急性呼吸衰竭伴高碳酸血症；⑤中至重度的肺动脉高压。（2）外科肺减容术（LVRS），是指通过手术切除部分气肿的肺组织来治疗慢阻肺的手段。LVRS手术的适应征包括：年龄<75岁，戒烟超过6个月，经过最佳的内科药物治疗和康复治疗后仍有严重的呼吸困难，肺功能检查提示有明显的阻塞性通气功能障碍（FEV1占预计值<45%），肺弥散功能DLCO>20%，肺容量检查有气体潴留的证据（包括RV占预计值%>150%，TLC占预计值>120%，RV/TLC>60%），胸部CT提示存在过度通气的区域和相对正常的肺组织，经过康复锻炼后6min步行距离>140m。7.双向转诊及分级管理：基层医疗卫生机构主要进行慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别和筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等。二级及以上医院主要进行慢阻肺确诊、患者综合评估、戒烟干预、稳定期规范管理和治疗方案制定、急性加重期诊治、疑难危重症诊治等。基层医疗机构在初次筛查疑诊患者、需要调整药物治疗方案、需要评估诊治合并症和并发症、出现急性加重或其他需要上级医院处理的情况时，应转诊至二级及以上医院。二级及以上医院在明确诊断、病情稳定、确定治疗和管理方案后，应将患者转诊至基层医疗机构进行长期管理。8.姑息治疗及终末期管理：姑息治疗需对慢阻肺患者身体、心理和精神状况等综合评估，选择康复训练、营养支持、氧疗、无创通气或其他药物等治疗，从而改善患者呼吸困难、疲劳、抑郁或焦虑等症状，减轻患者和家属痛苦。六、慢阻肺急性加重管理（一）慢阻肺急性加重的诱因、诊断与评估1.慢阻肺急性加重的病因和诱发因素：慢阻肺急性加重可由多种因素引起，常见的是上呼吸道和气管、支气管感染。吸烟、空气污染、吸入变应原、气温变化等理化因素以及稳定期治疗不规范或中断均可导致急性加重。2.慢阻肺急性加重的诊断与评估：诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，即呼吸系统症状突然恶化超出日常变异。主要症状为呼吸困难加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，也可出现心悸、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。肺炎、急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等疾病的症状和慢阻肺急性加重类似，需加以鉴别（表8）。（二）慢阻肺急性加重的治疗1.治疗的场所选择和分级治疗原则：2.药物治疗。支气管舒张剂：近年来，快速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床，但其用于治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据，目前建议在病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12～24h后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需要监测和避免不良反应。抗感染治疗：（1）抗菌治疗指征：慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为：①同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症状（AnthonisenⅠ型）；②具备脓性痰和另1个主要症状（AnthonisenⅡ型）；③需要有创或无创机械通气治疗。（2）病原学检测：适于门诊治疗的轻症患者不建议常规进行痰培养。（3）抗菌治疗的药物选择：初始经验性抗菌治疗应对患者进行分组和覆盖常见的致病原，存在PA危险因素和预后不良危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案（表10）。慢阻肺急性加重合并肺炎的抗菌治疗参考中国成人肺炎指南；住院继发感染的治疗参考“中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）”。（4）抗菌药物治疗后评估及抗菌疗程：抗菌药物治疗2～3d后需要评估疗效。若呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反应好，推荐抗菌疗程为5～7d。3.糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。4.其他治疗、并发症和合并症的防治处理：（1）心力衰竭和心律失常：（2）肺栓塞：（3）肺动脉高压：（三）呼吸支持1.控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的基础治疗，氧流量调节应以改善患者的低氧血症、保证SpO288%～92%为目标。2.经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：在临床实践中主要应用于合并轻度呼吸衰竭的患者。3.无创机械通气（NPPV）：NPPV是目前慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者首选的呼吸支持方式，可改善患者呼吸性酸中毒，降低PaCO2、呼吸频率、呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死率和气管插管率等；同时也能避免气管插管相关的附加损害，包括气道损伤、减低呼吸机相关性肺炎的发生及镇静剂的使用等。4.有创通气：随着NPPV疗效的肯定，慢阻肺急性加重患者对有创通气的需求越来越少。（四）出院、访视及预防1.出院标准：可参考的指标包括：（1）导致急性加重的诱发因素达到有效控制；（2）急性加重相关的病情明显改善，临床稳定12～24h；（3）临床评估适合家庭医疗，吸入短效β2受体激动剂应少于1次/4h；（4）治疗方案转变为长期维持治疗方案。2.出院前的处理：3.出院后访视原则：4.慢阻肺急性加重的预防：减少急性加重频率的干预措施见表13，包括戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、长效支气管舒张剂吸入或长效支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入、抗氧化剂和黏液溶解剂（N-乙酰半胱氨酸、厄多司坦、羧甲司坦）。七、慢阻肺与合并症（一）心血管疾病（二）骨质疏松（三）焦虑和抑郁（四）肺癌（五）代谢综合征和糖尿病（六）胃食管反流病（GRED）（七）支气管扩张（八）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）（九）慢阻肺作为其他疾病的合并症八、慢性阻塞性肺疾病指南更新：未能满足的需求和展望（一）我国慢阻肺患病率不断攀升的相关因素（二）早防早治的关键问题和策略（三）积极与保守的起始药物治疗之间的平衡（四）三联治疗降低慢阻肺总体病死率的研究结果的提示（五）指征或标志物导向的个体化起始治疗和治疗方案调整（六）慢阻肺急性加重表型与应对策略（七）慢阻肺需要多方位的探索（八）指南发布后的普及推广和针对性探索研究（完结）',)