妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治--ppt课件

妊娠期及产褥期静脉血栓妊娠期及产褥期静脉血栓治：治：2015英国皇家妇产科医师学会指南解读南方医科大学顺德医院郭跃文1PPT课件栓塞性疾病静脉血栓栓塞疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。孕产妇处于生理性高凝状态，是发生VTE危人群。肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一国，尽管孕产妇死亡的主要原因是产后出血，着国人生活饮食结构的改变及计划生育政策的，高龄孕妇逐年增多，妊娠期并发症，如妊娠血压疾病、糖尿病等的发病率升高；辅助生殖（ART）使得双胎妊娠的发生率升高。这些都生VTE的危险因素，从而进一步使VTE的率及病死率升高。2PPT课件精品资料你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早塞疾病发生风险的诊疗指5年4月，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）关于降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发的诊疗指南。南是对2009年版本的更新，在孕前血栓风险易栓症合并妊娠的诊疗、预防血栓形成的时机时间，以及预防措施等方面做了更新，阐述更。我国目前尚缺少关于妊娠期及产褥期VTE。该指南更新的循证医学证据，对RCOG指南给荐意见做一解读，以期更好地为临床工作者提。5PPT课件更新点如下妊娠期及产褥期VTE的危险因素评分细则更加完善。有VTE病史的孕妇建议分层管理。抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓高危因素情况下，虑产前和产后预防血栓形成。于剖宫产产妇，尤其是对于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高疾病、双胎妊娠、有剖宫产史等危险因素的产妇，应在术后10使用低分子量肝素（LMWH）预防血栓形成。MWH是产前和产后预防血栓形成的首选药物，对母乳喂养是安。血栓形成风险极高的妊娠女性中，若存在出血风险升高可能或需麻醉时，普通肝素应优先于LMWH使用。在剖宫产术后使用普通肝素，应从术后第4~14天开始，每天监测血小板计数直至停药。推荐使用阿司匹林预防妊娠期血栓形成。6PPT课件险评估该该指南推荐，对所有女性在孕前或早孕期进行VTE相关风险的详细评估。对于因妊娠期合并症住院、产程中及分娩后的孕产妇，应再次予风险评估。7PPT课件-肥胖在多种VTE危险因素中，高龄和肥胖等险因素更值得关注。由于饮食结构改变、社会精神压力及缺乏动等原因，肥胖人数逐年增加。大量研究明，肥胖是发生妊娠期VTE的危险因素危险程度随体重增加而升高。8PPT课件-高龄此外，由于我国计划生育政策调整，高龄妇的比例也逐渐增大。有研究显示，35岁孕妇患VTE的相对危险度增加2倍。美国一项较大规模的队列研究发现35-44岁发生VTE的风险是25-34岁非孕妇女的2倍对于高龄孕妇，产前发生VTE的风险无明异，产后发生VTE的风险为25-34岁孕妇.2倍。因此，为了降低妊娠期及产褥期VTE的发生，应严格管理女性孕前和孕期的体重，鼓励在35岁之前生育。9PPT课件妊娠期及产褥期VTE的危险因素评分10PPT课件的孕妇的管理妊娠期VTE复发率为10.9%，非孕期为3.7%，妊娠期相对风险.5。在妊娠相关的VTE中，遗传性易栓症占20%-50%。因此，南推荐对有VTE病史的孕妇进行分层管理。）对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征（APS）相关的病史，以及VTE复发的孕产妇（通常长期口服抗凝药），产前后6周应予更高剂量LMWH预防血栓发生，同时应结合血液家的意见进行管理。）对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（包括含雌激素孕药或妊娠）或存在其他危险因素（除外手术）的原发性VTE的女性，应在整个产前阶段予LMWH预防血栓。）对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性VTE病史的，可自孕28周起预防性使用LMWH，且需要严密监测其他危素的出现和发展。11PPT课件合并妊娠的管理指南推荐，应根据易栓症的危险程度，以及是否存在家族史或危险因素，对孕妇进行分层管理。）对于无症状抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏或存在超过1栓形成倾向缺陷（包括莱顿第V因子纯合突变，抗凝血酶基因突变或复合杂合子）的女性，应咨询相关专家意见，且应考虑产防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产周内预防性使用抗凝药物。）该指南认为，莱顿第V因子杂合突变、凝血酶原基因突变、脂抗体阳性是无症状易栓症女性发生血栓的危险因素。除此之外，存在3项其他危险因素（表1中分数为1分的项目）的女性，考虑在产前预防血栓形成。若存在2项其他危险因素，则考虑28周起预防血栓形成。若只存在1项其他危险因素，则考虑10d内预防血栓形成。）对于无VTE病史及危险因素，但一级亲属存在无明显诱因或素相关的VTE家族史（50岁以下发病）的孕妇，应做易栓症试验。12PPT课件性是否需要抗凝治疗在无血栓病史及产科合并症情况下，由于凝血障碍或结缔组织因，在孕产妇体内可检测到抗磷脂抗体。与存在血栓病史、复产或胎停育的孕妇相比，狼疮抗凝物和/或抗心磷脂和/或2糖蛋白1抗体持续阳性的孕产妇，发生VTE的风险很小。英国一项研究发现，抗磷脂抗体持续阳性并不会影响妊娠结局，数学者认为，与莱顿第V因子或凝血酶原相似，抗磷脂抗体性可看作是血栓形成的危险因素。因此，对于无VTE病史，但抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在他血栓形成危险因素情况下，应考虑产前产后预防血栓形成。13PPT课件应常规抗凝治疗在发展中国家，孕产妇死亡的主要原因为产后出血。而妊娠期期VTE发病率较低，并未引起重视。因此目前我国关于剖宫是否常规抗凝研究较少。然而在发达国家，产后大出血多数能救治和预防，而VTE成为孕产妇死亡的主要原因之一。除了本身存在一些血栓形成的高危因素且产前行预防性抗凝治产妇外，目前我国剖宫产术后并不常规使用抗凝药物预防血栓14PPT课件应常规抗凝治疗该指南推荐，对于所有行剖宫产术的产妇应在术后10d内使MWH预防血栓形成。由于剖宫产术后产妇伤口疼痛及麻醉药物等因素，产妇短时间内无法下床活动，或活动量较小，血液长时于高凝状态，更易发生静脉栓塞及肺动脉栓塞。尤其是对于一些肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、剖宫产史险因素的产妇。国外多项研究的结果发现，对于合并双胎、妊娠期高血压疾病、、高龄等血栓形成高危因素的孕产妇，只要不存在使用LMWH，为了进一步改善孕产妇围产结局，应推荐术后10d内使用H。15PPT课件形成的时机近年来大量研究结果发现，由于孕期血液呈高凝状态，纤维蛋水平较非孕期升高，以及孕期日常活动减少等因素，晚孕期发生的风险逐渐增高。产后（特别是产后1周内）发生VTE的风高于孕前。因此，整个孕期都应警惕VTE的发生，并积极预防形成。前：该指南推荐，对于存在VTE病史的女性，产前应尽早开始血栓形成。对存在4项及以上危险因素（见表1，除外VTE及易栓症）的孕妇，应考虑预防性使用LMWH至产后6周；在3项危险因素（除外VTE病史、易栓症）的孕妇，应考虑28周起预防性使用LMWH至产后6周，且产后应再次评估形成的风险。16PPT课件形成的时机2.产程中：该指南推荐，对于产前使用LMWH的女性发生阴道出血或一旦临产，应建议立即停药，且在入院后评估血成的风险。对于产前使用LMWH且行择期剖宫产的孕妇，应在前1d注射1次预防剂量LMWH，手术当天不再用药。3.产后：大量基于人群的队列研究表明，产后发生VTE的风险产程延长、制动、感染、出血及输血等。因此，对于明确存在发VTE风险的孕产妇，应根据其实际情况在产后10d至6周内血栓形成。17PPT课件药物-低分子肝素MWH：防妊娠期VTE方面，LMWH与普通肝素一样安全有效的。但使LMWH可降低肝素诱导性血小板减少症的发生风险。一项2777妇使用LMWH预防VTE的系统回顾研究中，并未发现发生肝导性血小板减少症的病例。此外，有研究发现，孕期使用普通肝能导致骨质疏松和骨折，但LMWH发生此类问题的风险较低。，指南指出，LMWH是产前和产后预防血栓形成的首选药物；WH的剂量主要取决于患者的体重。对应用过普通肝素的孕妇，只测血小板计数，不需要监测抗凝血因子Ⅹa水平。同时，母乳喂程中应用LMWH是安全的。18PPT课件素的禁忌症南还提出了LMWH的使用禁忌证，包括：）已知的出凝血障碍（如血友病、血管性血友病或获得性凝血病））活动性产前或产后出血。）存在发生产前、产后大出血风险的孕妇（如前置胎盘）。）血小板减少症（血小板计数＜75×109/L）。）急性中风（出血或缺血性）的前4周。）严重肾脏疾病，肾小球滤过率低于30ml/（min·1.73m2）严重肝脏疾病（凝血酶原时间超过正常范围，或存在静脉曲张））血压控制不佳（收缩压＞200mmHg或舒张压＞120mmHgmHg=0.133kPa）。19PPT课件药物-普通肝素通肝素：普通肝素的优点是半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫的结合完全可逆。该指南指出，在血栓形成风险极高的孕妇中，如在出血风险升高的可能，或需要行局部麻醉时，与LMWH相比，肝素可优先用于产褥期。20PPT课件的药物-华法林法林：研究表明，华法林可穿透胎盘，导致胎儿先天性异常的发险升高，如特征性华法林胚胎病（约5%，表现为鼻骨发育不全、性心脏缺陷、室管膜缺损、脑室增宽、胼胝体发育不全或点状骨、自然流产、胎死宫内、胎儿神经系统异常及母胎出血等。因此华法林仅限于在孕期不适用肝素的少数情况，如装有机械心膜的孕妇。对于长期口服华法林抗凝治疗的孕妇，在产后出血发生降低后（通常在产后5~7d），可以从LMWH转为华法林继续治疗。华法林对母乳喂养也是安全的。21PPT课件的药物-其他他：除上述药物外，小剂量阿司匹林、口服凝血酶和凝血因子Ⅹ制剂、右旋糖酐等也可用于预防血栓，但指南强调，当前不推荐在及哺乳期使用非维生素K拮抗剂口服抗凝。目前尚无关于妊娠期阿司匹林预防血栓的对照研究。但对非妊娠期术后住院患者的研究，与肝素相比，每日口服300mg阿司匹林对预防深静脉血栓形作用较小。对老年女性的研究也显示，低剂量阿司匹林预防VTE果与安慰剂相比较无差别。因此，不推荐阿司匹林用于妊娠期女性VTE。此外，对于存在药物禁忌证的患者，可考虑使用弹力袜预栓形成。22PPT课件结我国作为一个人口大国，育龄妇女人群庞大，应对妊娠期期VTE给予足够的重视，进一步提高临床和基础研究水平，的预防及诊疗提供高质量、可靠的临床证据。期待未来能有高证医学证据，并应用于临床实际工作中，以切实提高妊娠期和女的医疗保健水平。23PPT课件