内科学第9版内科肺部感染性疾病(最新)

肺部感染性疾病临沂市沂水中心医院呼吸内二科杨培霞•肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症•WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节肺炎概述病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大体病理标本←↑←右中叶肺炎正侧位片↓→↓右中叶肺炎CT片肺窗右中叶肺炎CT片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）•即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡•多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等•X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎大体病理标本↓3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）•以肺间质为主的炎症•多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起•累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿•X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影间质性肺炎病理切片→间质性肺炎X片间质性肺炎CT片肺窗（二）病因分类•1、细菌性肺炎•2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）•3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）•4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）•5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）•6、物理、化学及过敏性肺炎1、细菌性肺炎最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化•肺炎球菌的比例下降•革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等•新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等•非致病菌成为机会致病菌•真菌发病率增加•耐药菌株不断增加•变化的原因：环境发生改变（三）患病环境分类按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）•CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎•肺炎球菌（40%）•革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP）•HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎•占全部院内感染的第3位•革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等•肺炎球菌（30%）•金黄色葡萄球菌（10%）•免疫受损宿主（ICH）•发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀•肺实变及胸水体征•革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现（一）确定肺炎诊断•首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来•其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度•1、病史•2、体征•3、实验室和影像学异常•4、重症肺炎的诊断标准（三）确定病原体•1、痰•2、经纤维支气管镜或人工气道吸引•3、防污染样本毛刷•4、支气管肺泡灌洗•5、经皮细针抽吸•6、血和胸腔积液培养治疗•抗感染治疗是最主要的环节•重症肺炎首选广谱强力抗菌药物•48～72小时后应对病情进行评价•并根据培养结果选择针对性抗生素预防•加强体育锻炼，增强体质•减少危险因素•注射流感或肺炎疫苗肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）第二节细菌性肺炎病因和发病机制•肺炎球菌属革兰阳性球菌•上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖•该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用•病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧•易累积胸膜引起渗出性胸膜炎肺炎链球菌电镜图片→肺炎链球菌显微镜图片→病理分期•充血水肿期•红色肝样变期•灰色肝样变期•溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片诊断•症状•体征•血常规•胸片•病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）•临床表现：起病缓慢，全身症状明显•胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展•血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术•病原体培养3.侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis)•宿主及高危因素•肺部症状和体征•胸部CT：结节影、晕轮征、新月征•痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性•痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑↑↑肺泡内大量的曲霉菌丝↑4.肺结核•结核中毒症状：低热、乏力等•痰找抗酸杆菌阳性•胸片干酪性肺炎X线正位片↑右侧包裹性积液5.肺癌•多无急性感染中毒症状•血白细胞计数通常不高•胸片右下肺癌X线正位片↑治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2.支持疗法•卧床休息•补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流4.感染性休克的治疗•补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等•血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应•控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整•糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者•纠正水、电解质和酸碱紊乱•处理心衰预防避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年四、肺真菌病肺真菌病是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病病人的增多等，肺真菌病有增多的趋势。真菌多在土壤中生长,孢子飞扬于空气中，被吸人到肺部可引起肺真菌病（外源性）。有些真菌为寄生菌，当机体免疫力下降时可引起感染。体内其他部位真菌感染亦可经淋巴或血液到肺部,为继发性肺真菌病。病理改变有过敏、化脓性炎症或形成慢性肉芽肿。X线影像表现无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，乃至肿块状阴影和空洞。由于肺真菌病临床表现无特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料，病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。(-)肺念珠菌病肺念珠菌病（pulmonarycandidiasis)又称支气管肺念珠菌病（broncho-pulmonarycandidiasis)，是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性下呼吸道真菌病。念珠菌有黏附黏膜组织的特性,其中白念珠菌对组织的黏附力尤强，故其致病力较其他念珠菌更强。念珠菌被吞哩后，在巨唾细胞内仍可长出芽管，穿破细胞膜并损伤巨噬细胞。念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素，引起休克。近年非白念珠菌（如热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等）感染有升高的趋势，可能与抗真菌药广泛应用有关。肺念珠菌病是念珠菌属引起的急性、亚急性或慢性支气管、肺部感染。(二)肺曲霉病肺曲霉病（pulmonaryaspergillosis)可由多种曲霉引起，烟曲霉为主要致病原。烟曲霉常定植在上呼吸道,病人免疫力的髙低对临床曲霉病的类型有明显的影响，如免疫力正常,可发生变应性支气管肺曲霉病和曲霉相关的过敏性肺炎,免疫力极度低下时,可致侵袭性肺曲霉病。曲霉属广泛存在于自然界,空气中到处有其孢子,在秋冬及阴雨季节,储藏的谷草霉变更多。吸人曲霉孢子$—f致病，如大量吸人可能引起急性气管-支气管炎或肺炎。曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为H1、实变、空洞、支气管炎或粟粒状弥漫性病变。临床上肺曲霉病可分五种类型：1、侵袭性肺曲霉病2、侵袭性气管支气管曲霉病3、慢性坏死性肺曲霉病4、曲霉肿5、变应性支气管肺曲霉病(三）肺隐球菌病肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis)为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统,但也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他脏器。本菌感染后仅引起轻度炎症反应,多发于免疫抑制宿主，如艾滋病病人;约20%发生在免疫功能正常的健康人。该名患者行CT引导下结节穿刺活检示：肺实质中有隐球菌（左图A）左肺上叶CT引导下活检结果（右图B）治疗上可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B。对免疫功能正常的无症状者，可临床观察随访或口服氟康唑200—400mg/d,疗程3—6个月；有症状的病人疗程6—12个月，重症病人尤其是合并隐球菌脑膜炎者可联合两种抗真菌药物治疗，如两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗。术前未经化疗而手术切除的肺隐球菌病,建议术后口服氟康唑200—400mg/d,疗程2—4个月。(四）肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎（pneumocystispneumonia,PCP)是机会性感染疾病。肺孢子菌（Pneumocystis，PC)是在哺乳动物和人的呼吸道发现的单细胞真菌属，以往称为卡氏肺囊虫（P/ieumocysiiscadnii,PC),20世纪80年代基因组序列分析结果显示其应归属于真菌。2002年重新命名为伊氏肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci)。PCP有3种结构形态,即滋养体、包襄和子孢子（囊内体）。PCP的感染途径为空气传播和体内潜伏状态肺孢子菌的激活。PCP潜伏期一般为2周，而艾滋病病人潜伏期约4周。发病无性别和季节差异。上图为CT肺窗，双肺弥漫磨玻璃密度影（红色箭头），伴小叶间隔增厚（「铺路石」征），双肺另可见散在薄壁圆形囊腔（黄色箭头）。除了对症治疗和基础病治疗之外，主要是病原治疗。首选复方磺胺甲嗯唑（TMP-SMZ),TMP15—20mg/(kg·d)或SMZ75—100mg/(kg·d)，分3—4次口服或静脉滴注，疗程2—3周;如对TMP-SMZ耐药或不耐受，也可选用氨苯砜、克林霉素+伯氨唼、甲氧苄啶+氨苯砜、阿托伐醌等。棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净等对PCP也有良好的疗效。此外，糖皮质激素可抑制PCP的炎症反应,降低病死率,对于PaO2≤70mmHg者，应尽早使用泼尼松40tng，每日2次口服，连续5天，随后40mg/d,连续5天,然后20mg/d直至停用。临床对高危人群可预防性化学治疗。第四节、肺脓肿肺脓肿（lungabscess)是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线或CT显示肺实质内厚壁空洞或伴液平，如多个直径小于2cm的空洞也称为坏死性肺炎。原发性肺脓肿多见于易于误吸的无基础疾病者，继发性肺脓肿多继发于肺部新生物引起的气道堵塞或免疫抑制（如AIDS、器官移植）病肺脓肿多发生于壮年,男性多于女性。病原体主要是厌氧菌和兼性厌氧菌,近年来需氧菌感染比增高。【病因和发病机制】肺脓肿的病原体与感染途径密切相关。根据感染途径,肺脓肿可分为以下几种类型：1、吸入式肺脓肿2、继发性肺脓肿3、血源性肺脓肿【病理】感染物阻塞细支气管,致病菌繁殖引起小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔,空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连;如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔,则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。如急性肺脓肿治疗不彻底,或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔,炎症迁延3个月以上则称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管,致其变形或扩张。【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史,结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高,肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象，可作出诊断。二、鉴别诊断肺脓肿应与下列疾病相鉴别：1、细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。2、空洞性肺结核发病缓慢,病程长,常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等。3、支气管肺癌肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。4、肺大疱或肺囊肿继发感染肺大疱或肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑,常伴有液平面，周围无炎症反应。病人常无明显的毒性症状或咳嗽。5、其他如血管炎伴空洞坏死、肺栓塞伴梗死、真菌感染伴空洞形成、脓胸伴液平也需要注意鉴别。【治疗】1、抗生素治疗吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感，疗效较佳，故最常用。2、脓液引流脓液引流是提高疗效的有效措施。3、手术治疗适应证为:①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大（5cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。对病情严重不能耐受手术者,可经胸壁插人导管到脓腔进行引流。【附】传染性非典型肺炎病原体SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56℃以上90分钟即可杀死病毒发病机制和病理•SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播•发病机制未明•病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润临床表现•潜伏期2～10天•起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫•肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征实验室和其他检查1、实验室检查WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降2、胸部影像学检查•X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影•多发性，双侧性•双下肺多见•胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变SARS胸部X线表现演变过程SARS胸部CT表现↓3、病原学检查•病毒分离•聚合酶链反应（PCR）•检测特异性IgM、IgG抗体诊断•对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断•在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断治疗•抗病毒治疗•一般治疗•激素治疗•机械通气•并发症治疗复习思考题1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？•谢谢