护理文书书写规范-PPT课件,护理文书书写规范ppt课件

护理文书书写规范护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发【2010】11号）规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量目的★及时★准确★客观★完整★规范记录要求具体要求：使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。内容简明扼要、重点突出，表述准确，不主观臆断：文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。护理文件记录应在患者入院后按要求完成。具体要求:书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红色在双横线上方书写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期;进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。体温单医嘱单手术清点记录患者护理记录护理评估单血糖监测单血液透析治疗记录单护理文书一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏（一）楣栏内容姓名性别年龄科别病室入院日期病历号填写要求填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。（二）一般项目日期住院日数手术/分娩后日数、时间内容日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年—月—日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年—月—日跨月的第一日应填写月—日手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写10天，若在10天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写日期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数40/51/62/73/84/95/101、40-42℃℃之间的记录蓝色或黑色碳素笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；时间的记录均用阿拉伯数字按12小时制填写×时×分；(如13:40入院则在相应时间栏内些一时四十分）除入院需填写具体时间外，其他均不填写。一般病人：每日测一次体温；新入院病人：每日测两次体温，连续测三天；39℃以上者：每四小时测一次体温；37.5℃以上者：每日测四次体温；体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数相同，特殊情况遵医嘱执行。2、体温测量数量3、体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色“●”表示腋温——用蓝色“×”表示肛温——用蓝色“○”表示体温不升——在体温描述栏35℃一下写“不升”相邻的两次符号之间用蓝线相连体温物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并记录。当日未测者应在35°C以下纵向注明“外出”，之间不连线。脉搏——用红色“●”心率——用红色“○”心率与脉搏重叠——用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏超过150次/分用红笔以数字形式纵向记录在相应时间格内脉搏呼吸使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格画R.若R>50/分或<10次/分用蓝黑色笔纵向填写相应数字，之间不连线。R与P重叠时，R圈在P外。（四）特殊项目栏血压出入量小便大便大便次数体重身高药物过敏特殊治疗空格栏记录频次新入院患者应当日测一次并记录，若为下肢血压应标注L血压记录方式收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁用“﹡”表示。小便记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：入量小时数：出量如：入量：18h：2500出量：18h：150024小时总结时，仍在输液者计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，技及时记录，避免统计量的误差。每日记录12h小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24h的，按实际时数记录，如“10h总入量ml”.出入量记录患者前24小时的大便次数，无大便——“0”灌肠——“E”灌肠后大便一次——“1/E”灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”大便失禁或人工肛门——“﹡”大便次数记录频次新入院当日测量一次并记录，有特殊医嘱按医嘱测量并记录体重特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（㎏）！新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米（cm）身高药物过敏用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“﹢”表示，如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。空格栏（五）页码页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写二、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是士执行医嘱的依据。医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院病历号（或病案号）内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药临时医嘱姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）楣栏楣栏内容内容下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码注意注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，但在执行前应向医生复述一遍无误后执行，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱在处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”，并注明药物批号。同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“..”代替。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。医嘱处理注意三、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。楣栏楣栏姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等）清点内容清点内容包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，填写完整、清晰、不涂改、不漏项；物品的清点要求与记录：1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；要求2、手术中追加的器械、敷料应及时记录；3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名；4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师；要求5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名；6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线；7、表格里德清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“√”，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。要求要求备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。术毕，巡回护士将手术清点记录单放入患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者双方签字。四、护理记录单指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、下药监护的患者。根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院号（病案号）诊断入院日期和时间护士签名页码填写内容记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项3、呼吸单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧4、皮肤情况皮肤正常——“√”出现异常情况——“×”注：压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况。5、管路管理根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。管路正常——“√”管路出现异常——“×”在病情观察栏内具体描述异常情况。6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。（3）注意：1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“小时小结”，用蓝黑笔单线标识。2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用蓝黑笔单线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。7、根据患者病情决定记录频次患者发生病情变化或抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。8、手术患者记录内容包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。10、按时间先后，于相应栏内记录保用医嘱执行情况。11、每次记录应在护士签名栏内签全名。瞳孔单位：mm直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。血糖监测记录单按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmol/L，如有特殊情况记录在备注当中。患者跌倒坠床危险因素评估单根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打钩评估范围a视觉障碍者；b意识改变患者；c药物过量或中毒患者；d全麻恢复期患者；e躯体或肢体移动障碍患者；f老年患者及婴幼儿；g其他需重点观察的患者。适应评估范围的患者应有明显的防跌倒标识，据病情使用床栏。根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。