我国基本医疗保险制度中个人账户功能再议

('龙源期刊网http://www.qikan.com.cn我国基本医疗保险制度中个人账户功能再议作者：李理来源：《法制与社会》2011年第07期摘要我国医疗保险个人账户是在医疗保障改革中逐步确立下来的，在保障职工基本医疗权益方面发挥了重要作用，但也存在不利于分散风险、积累作用有限、无法控制医疗总费用增长等问题。鉴此，本文建议对个人账户进行改革和调整。关键词医疗保险统账结合个人账户作者简介：李理，中级经济师，中国人民大学劳动人事学院2005级社会保障专业硕士研究生。中图分类号：D63文献标识码：A文章编号：1009-0592(2011)03-182-02一、我国基本医疗保险制度中个人账户的产生我国传统城镇职工医疗保险制度作为一种国家劳动保险制度，是20世纪50年代初根据计划经济体制的需要建立起来的，主要由覆盖企业职工的劳保医疗制度和覆盖机关、事业单位人员的公费医疗制度构成。在计划经济时期，这一制度对保护职工的健康发挥了重要作用。但随着我国经济体制改革的逐步推进和深化，传统职工医疗保险制度的弊端日益暴露出来，越来越不适应社会经济发展的需要。于是，从80年代初开始，我国开始对职工医疗保险制度进行改革。1993年，在总结各地医疗保障制度初步改革经验的基础上，第十四届三中全会通过的“《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：城镇职工养老和医疗保险金由单”位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。我国的医疗保障制度改革由此进入新“”的历史时期，其特点是探索建立统筹医疗基金和个人账户相结合，简称统账结合的医疗保险制度。从1994“”年开始，国务院在镇江、九江市进行统账结合的试点，到1996年初在50多个城“”市进行医疗保障改革扩大试点的工作，逐步积累了建立统账结合医疗保险制度的经验。其中“”“”比较典型和突出的是镇江、九江的三段通道模式，深圳、海南的板块结合模式，青岛、塘“”“”沽等地的三金管理模式。此外，上海、北京等许多地方在大病统筹方面也有新的改进。在认真总结试点城市医疗保险制度改革探索经验的基础上，1998年底，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国城镇职工医疗保险制度改革进入全面推进的新阶段。“《决定》确定了我国基本医疗保险制度改革的基本思路是基本保障、广泛覆盖、双方负”担（用人单位、个人）、统账结合。其中最引人关注的就是社会统筹和个人账户相结合的制度，一般规定单位以工资总额的6%为基本医疗保险的缴费率，个人以工资收入的2%为缴费率，两者合计为工资总额的8%。个人缴费的全部和单位缴费的30%左右注入个人账户，总计相当龙源期刊网http://www.qikan.com.cn于个人工资的3.8%，单位缴费总额的70%左右划入统筹基金，相当于工资总额的4.2%，统筹基金主要支付住院(大病)的医疗费用，而个人账户主要支付门诊(小病)的医疗费用。“”经过十多年的医疗保险制度改革，特别是统账结合医疗保险模式试点的探索，我国基本形成了新的适用于全国城镇职工的基本医疗保险制度框架。二、我国基本医疗保险制度中个人账户的功能定位及成效“”统账结合的基本医疗保险制度是我国在社会保障领域的创新，在世界上的其他国家还没“”有先例。各界对于社会统筹争议不大，因为其体现了社会保障制度公平、风险共担、互助互“”济的原则，是世界各国普遍采用的医疗保险制度设计模式。但对于个人账户制度，却始终存在很大争议。“”“”“如何看待统账结合这一中国特色的方式，如何看待我国基本医疗保险制度中个人账”户的作用？笔者认为，应从我国特殊的历史背景着手开始分析。我国医疗保险制度的改革是在深厚的传统制度基础上的改革。传统的公费医疗和劳保医疗制度有两大缺陷：一是国家、企业大包大揽，个人基本不承担责任；二是对个人的医疗消费和医疗机构的服务提供均缺乏有效的监督和制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。这一情况决定了如果将传统的医疗保障简单地转化为社会统筹，则政府和企业的责任不能减轻，职工自我保障的意识也很难确立。在这一背景下，个人账户的建立和运行就起到了部分监督和制约的作用，主要体现在以下几个方面：1．明确个人在医疗保障中的权利和责任。在实践中，个人账户主要用于支付门诊或小病费用，因此体现了职工享受医疗保障的权利。但账户金额不足支付时，个人要承担一部分自付责任，体现了职工在医疗保障制度中应付的责任。2．促进形成合理的医疗供求关系。个人账户通过明确部分医疗资金的所有权，促使职工主动约束不合理的医疗消费，从而达到控制医疗费用的目的。3．强制性进行医疗基金储蓄。个人账户的运作方式可以鼓励职工积累医疗资金，以应对将来老年、大病时的医疗费用支付风险，强化医疗保障。4．督促企业主和单位缴纳医疗保险费用。由于个人账户的医疗资金直接关系到职工的切身利益，使职工有动力关心和监督单位缴纳医疗保险费用情况，从而可以在一定程度上减少政府的监督成本。三、我国基本医疗保险制度中个人账户存在的问题“”统帐结合下的个人账户，制度设计的本意是统筹基金和个人账户可以取长补短发挥作用，但实际运行中个人账户出现了不可回避的问题：1．个人账户缺乏横向互济功能。医疗保险的根本目的是为了建立医疗风险分担机制，将年轻健康无病者的富余医疗资金用于年老有病需要治疗者的身上，减少后者因疾病带来的经济损失。而我国医疗保险将近一半的资金固化到个人所有的账户上，不能横向互济，从而分散了龙源期刊网http://www.qikan.com.cn全社会的医疗资金，导致当期统筹基金供给减少，压力加大，实际医疗需求高的人基本要求得不到满足，而当前没有实际医疗需求的人则会将个人账户的资金闲置或转移。这一制度设计导致医疗保险分散风险和互助互济的功能大打折扣，劣势人群在健康风险方面处于更加容易受伤害的地位。2．个人账户纵向积累作用有限。与我国目前医疗开支的支付水平相比，强制积累的个人账户数额太小，一旦疾病发生或老龄化来临，仅靠个人账户仍然无法化解疾病风险，重大风险“”还是必须依靠社会统筹。因此有相当一部分年老或有病者的账户总是空账，刺激他们不断向社会统筹冲刺。另外，在个人账户收支的过程中，又必然会产生资金的漏出量，比如，发生的征缴费用，账户管理费用，沉淀基金的贬值等等，既增加了医疗保险制度的效率损失，也侵蚀了原本捉襟见肘的社会医疗保障资金。3．个人账户无法有效控制医疗总费用的增长。个人账户设计的目的之一是明确个人在医疗保障中的责任，促使个人主动约束不合理的医疗消费，以利于医疗市场形成合理的供求关系。但实践表明，目前我国医疗费用上涨的源头在医院一方，而不是患者一方，医疗消费中的需方不是费用的决定因素。因此在医疗信息不对称、供方诱导需求、个人账户无法对供方进行有效监督和控制的情况下，个人账户的设立并不一定能减少医疗总费用。“”此外大病（住院）统筹，小病（门诊）自费的制度设计，诱使患者在小病阶段减少或取消合理的医疗消费，从而产生健康方面的负面效果，也不符合预防为主的医学规律，最终也不利于医疗费用的控制。——四、思考是否需要取消医疗个人账户自1993“”年我国确立统账结合的基本医疗保险制度以来，关于取消医疗个人账户的声音就时有出现，个人账户由于不符合社会保险风险共担、互助互济的原则，同时在制度运行中产生了诸多问题，一直遭到包括国际劳工组织在内的一些专家的反对。如前文所述，分许和评价个人账户应从我国改革的特殊历史背景入手，而且，在目前的状况下，取消医疗个人账户，采取完全的社会统筹能否解决我国医疗保障中出现的问题，答案尚未可知。实践已经充分证明，医疗保险改革必须与医疗卫生体制改革、医药卫生体制改革并举，单一改革是无法解决我国复杂的医疗保障问题的。在其他改革没有跟进的情况下，贸然取消已“”经普遍实施的统账结合制度，会再一次产生巨大的转制成本，而且前景难料，将削弱民众对医疗保障已经比较脆弱的信心。因此，在现实国情的制约下，保持目前制度的平稳运行，改进统账的具体结合方式、比例问题，尽量弥合个人账户的缺陷，提高制度的有效性，可能是两难之中一个合理的选择。首先应强化个人账户的积累作用。目前我国还有部分地区医疗个人账户等同于银行储蓄账户，个人可以随意支取或转移，丧失了个人账户医疗资金积累的作用。应杜绝个人随意支取或转移账户资金的现象，做到专户专用，个人账户资金只能用于与医疗相关的开支。龙源期刊网http://www.qikan.com.cn“”其次可以采取一些补充性措施淡化个人账户，强化社会统筹。比如在板块模式的地区，个人账户用完后只能个人自付，但有些地方把一部分费用较高的门诊特殊病种（如慢性病）纳入统筹基金的支付范围，从而把这部分人个人账户的不公平转化为统筹支付的公平。另外可适当延展个人账户的功能。比如个人账户的结余资金可用于为参保人自己及其直系亲属支付医疗费用、缴纳参保费用、购买补充医疗保险以及参与医保部门定点监管的健康维护项目等。个人账户资金的灵活支配、多范围支付，一是个人将更加重视账户资金积累，自觉约束不合理消费；二是把个人账户资金投入预防和保健，不仅有利于减少疾病和医疗费用的发生，更有助于提高医保基金运行效率；三是实现家庭账户转移后，从纵横两方面延展了个人账户的功能，可以使基金的互濟性得到体现，并为将来更大范围的互济开辟道路，有利于完善统账结合的医保制度。参考文献：[1]陈新中，俞云燕．从新加坡经验再看通道式个人账户的功能．卫生经济研究．2009（1）．[2]张小平．对我国城镇职工基本医疗保险个人账户的再思考．中国卫生经济．2008（5）．[3]钱海波，黄文龙，等．论我国城镇医疗保障制度改革的缺失与出路．我国医院．2006（6）．[4]王积全．论医疗保险个人账户的建制效力．甘肃联合大学学报（社会科学版）．2006（1）．[5]胡苏云．健康与发展：我国医疗卫生制度的理论分析．社会保障制度，2005（10）．[6]林枫．论医疗保险个人账户.社会保险研究．2004（1-2）．[7]林国平．对设立职工基本医疗保险个人账户的质疑．华东经济管理．2002（4）．',)