浙江省等级医院评审标准(印刷版)

('______________________________________________________________________________________________________________一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无□有□编号（）是否达标：是□否□编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独立执业（3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术（6）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（1）有□无□（2）有□无□（3）有□无□（4）有□无□（5）有□无□（6）有□无□是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有□无□是□否□3诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（9）现场抽查有关记录、文书（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（8）有□无□（9）有□无□（10）有□无□是□否□4行风建设（11）就诊病人综合满意度＜85%（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）查当地纪委、检察部门资料（11）合格□不合格□（12）有□无□是□否□5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（13）因管理原因直接造成重大事件（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（13）有□无□（14）有□无□是□否□6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务（15）有□无□是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数:达标率：%（一）规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1)核定床位数三级甲等≥800张三级乙等≥600张二级甲等≥280张二级乙等≥120张(2)床位使用率：三级医院：90—100%二级医院：85—100%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位:张开放床位:张床位使用率:%是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标2主要专科床位数大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：三级甲等≥50%三级乙等≥55%二级甲等≥60%二级乙等≥65%现场检查、查看医院文件内科：%外科：%是□否□3重症医学科床位数占医院总床位百分比：三级甲等≥2.5%三级乙等≥2.2%二级甲等≥2.0%二级乙等≥1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房重症医学科床位数：张是□否□4急诊科床位数占医院总床位百分比：三级甲等≥3%（必设EICU且≥1%）三级乙等≥3%二级甲等≥3%二级乙等≥2.5%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科急诊科床位数：张EICU床位数：张是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标5卫技人员配备三级甲等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.25以上（2）床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）=1∶0.65以上三级乙等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.15以上（2）床位∶护理人员=1∶0.6以上二级医院：（1）床位∶卫技人员=1∶1以上（2）床位∶护理人员=1∶0.55以上中医药人员：床位：中医药人员=1∶0.04以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）床位∶卫技人员=（2）床位∶护理人员=（3）床位：中医药人员=是□否□6重要部门护理人员配备（1）病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（2）ICU护士与实际开放床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1（3）手术室护士与实际开放手术床位比达到3：1（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位=；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4)麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）(2)ICU（1A）（2B）（1B）（1C）(3)内科（20A）（7A）（1A）（3B）(4)外科（16A）（7A）（1A）（3B）(5)妇产科（2A）（1A）（3B）（1B）(6)儿科（3A）（1A）（1B）（1B）(7)耳鼻喉科（1A）（2B）（1B）（1C）(8)口腔科（1A）（2B）（1B）（1C）(9)眼科（2A）（2B）（1B）（1C）(10）感染科（1A）（2B）（1B）（1C）(11)中医科（1A）（2B）（1B）（1C）(12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）(13）护理部门（2A）（5B）（3B）（1B）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核（3）13欺项中允许有一项不合格(1）急诊科（）(2）ICU（）(3）内科（）(4）外科（）(5）妇产科（）(6）儿科（）(7）耳鼻喉科（）(8）口腔科（）(9）眼科（）(10）感染科（）(11）中医科（）(12）麻醉科（）(13）护理部门（）是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）心内科（4A）（1A）（1B）（1C）(2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）(3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）(4）神经内科（2A）（2B）(5）内分泌科（1A）（2B）(6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）(7）心胸外科（2A）（2B）(8）神经外科（2A）（1A）（1B）(9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）(10）泌尿外科（2A）（2B）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2））允许有一项不合格(1）心内科（）(2）呼吸科（）(3）消化科（）(4）神经内科（）(5）内分泌科（）(6）普外科（）(7）心胸外科（）(8）神经外科（）(9）骨科（）(10）泌尿外科（）是□否□9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）放射科（2A）（1A）（1B）（1C）(2）超声科（1A）（2B）（1B）（1C）(3）药剂科（1A）（3B）（1B）（1C）(4）检验科（1A）（3B）（1B）（1C）(5）病理科（1A）（2B）（1C）(6）输血科/血库（1B）（1B）（1C）（1C）(7）营养科（1B）（1B）（1C）（1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格(1）放射科（）(2）超声科（）(3）药剂科（）(4）检验科（）(5）病理科（）(6）输血科/血库（）(7）营养科（）是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标10卫技人员学位数三级甲等：博士数≥15硕士数≥80三级乙等：博士数≥1硕士数≥40二级甲等：硕士数≥5评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）博士数：名硕士数：名是□否□11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生、信息、设备、财务、总务人事任命文件、现场查看；根据医院实际情况功能相近的科室可以整合符合□不符合□是□否□12主要临床科室三级医院二级医院现场查看并查医院文件一级临床专科设置数：二级临床专科设置数：是□否□一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科、麻醉科、康复科、感染科、全科医学科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科、麻醉科、感染科、全科医学科二级临床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科：设2个以上专科或学组精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室现场查看，查人事任命文件符合□不符合□是□否□（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标14区域外住院病人比例三级甲等：≥30%三级乙等：≥10%查连续住院号病历300份区域外住院病人比例：%是□否□15承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合□不符合□是□否□16传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率≤1%（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合□不符合□(2）一类传染病漏报率：%(3）二类传染病漏报率：%(4)符合□不符合□是□否□17感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合□不符合□是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标18公共卫生任务（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病）门诊（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）现场查看（2）查区域疾控中心评价报告，合格率达85%。（1）有□没有□（2）符合□不符合□是□否□19健康教育（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2）医院设固定的健康教育栏（窗）（3）提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有□没有□（2）有□没有□（3）有□没有□是□否□20康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有□没有□（2）有□没有□（3）有□没有□是□否□21紧急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案(1)符合□不符合□(2)有□没有□是□否□22院际会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记符合□不符合□是□否□23扶贫助困（1）有惠民措施（2）开展政府指定的其他扶贫项目（3）特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看（1）符合□不符合□（2）符合□不符合□（3）有□没有□是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标24环境保护（1）医疗废弃物管理符合要求（2）污水处理符合要求（3）医院废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废所排放监测记录（1）符合□不符合□（2）符合□不符合□是□否□（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标25年门急诊人次三级甲等≥80万人次三级乙等≥70万人次二级甲等≥30万人次二级乙等≥10万人次评审前一年医院业务报表及财务报表年门急诊人次：是□否□26年出院人次三级甲等≥2.5万人次三级乙等≥2万人次二级甲等≥1万人次二级乙等≥0.3万人次评审前一年医院业务报表及财务报表年出院人次：是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标27手术类别四类（含）以上手术比例：三级甲等≥30%三级乙等≥15%三类（含）以上手术比例：二级甲等≥30%二级乙等≥15%查连续3个月的麻醉纪录单或HIS系统四类（含）以上手术比例：%三类（含）以上手术比例：%是□否□28平均住院日三级医院≤12天二级医院≤10天评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）平均住院日：天是□否□29出院者平均医药费用(1）年度增长率不超过本地区GDP增长率(2）不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅和医院财务报表（1）年度增长率：%（2）住院均次费用：元是□否□30每门急诊人次平均收费水平(1）年度增长率不超过本地区GDP增长率(2）不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅和医院财务报表（1）年度增长率：%（2）门急诊均次费用：元；是□否□31药品收入占业务收入比例三级医院≤45%二级医院≤50%评审前一年医院财务报表药品收入占业务收入比例：%是□否□32百元消耗（1）百元医疗收入的医疗支出费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值（2）百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审前一年省卫生厅和医院财务报表（1）百元医疗收入的医疗支出费用：元（2）百元医疗收入消耗卫生材料费用：元是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标33管理费用支出比例管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审前一年医院财务报表管理费用占业务支出比例：%是□否□34国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等：省级以上主委≥3名（省级医院）或副主委≥5名三级乙等：省级以上副主委≥2名或市级以上主委≥3名二级甲等：市级以上副主委≥1名或市级以上委员≥3名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数：省级以上副主委数：市级以上主委数:市级以上副主委数:市级以上委员数:是□否□（四）科研与教学精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标35科研立项数三级甲等：厅局级以上30项（国家级1项=省部级3项=厅局级9项，下同；省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级3项）三级乙等：厅局级以上12项（须有省部级1项以上）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级5项二级乙等：县（市、区）级≥2项按时结题率≥90%查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协）会A类相当于厅局级）项目任务书国家级:项省部级:项厅局级:项县（市、区）级:项按时结题率:%是□否□36科技奖励数三级甲等：厅局级以上10项（国家级1项=省部级3项=厅局级9项；省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项）三级乙等：厅局级以上5项（厅局级二等奖以上至少1项）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项二级乙等：县（市、区）级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书国家级获奖数：项省部级获奖数：项厅局级获奖数：项县（市、区）级获奖数：项是□否□37重点学科、重点实验室数重点学科（包括重点扶植、省市共建学科和县级龙头学科；重点学科群1个=重点学科2个）与重点实验室总数（国家级1个=省部级2个=厅局级4个）：三级甲等：厅局级以上≥5个三级乙等：厅局级以上≥2个二级甲等：县（市、区）级以上≥1个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施国家级：个省级：个厅局级：个县（市、区）级：个是□否□38教学与进修（1）三级医院须为高等医学院校教学医院（2）接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：≥2个三级和4个二级甲等医院三级乙等：≥4个二级以上医院二级甲等：≥4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等：≥2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（1）查文件（2）查医院相关记录（1）是□否□（2）三级甲等:个三级乙等:个二级甲等:个二级乙等:个是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标39住院医师规范化培训（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达100%（1）查医院培训记录（2）查培训记录（1）符合□不符合□（2）符合□不符合□是□否□40继续教育（1）医院继续医学教育对象的学分达标率为100%（2）承担继续教育项目数：三级甲等：国家级≥5项且省级≥20项三级乙等：省级≥5项二级甲等：省级≥1项（1）检查继教对象的学分登记资料（2）查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况（1）符合□不符合□（2）国家级:项省级：项是□否□（五）行政管理精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标41管理与决策(1)实行院长负责制，班子成员分工明确，并实行管理问责制(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录(1)院长负责制：有□没有□管理问责制：有□没有□(2)三重一大事项管理程序符合□不符合□(3)符合□不符合□是□否□42医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有□没有□是□否□43院务公开（1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知（2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序（3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况（1）查医院门户网站、公告栏（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站（1）符合□不符合□（2）符合□不符合□（3）符合□不符合□是□否□44医保管理医保病人自费费用比例（医保目录外的费用比例）≤5%查当地医保部门的检查结果医保目录外的费用比例：%是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标45职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查防保科资料符合□不符合□是□否□46职业化培训（1）新任院级领导任期第一年内必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明（2）在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明（3）职能部门主要负责人五年内必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料查培训相关证明符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□是□否□47人力资源管理(1)人员聘用制度(2)岗位管理制度，有应急调度措施(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系(4)建立专业技术档案抽查管理制度及操作性文件(1)有□没有□(2)有□没有□(3)有□没有□(4)有□没有□是□否□48财务管理(1）收费项目明码标价(2）住院病人实行一日清单制或提供查询系统(3）评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况(4）评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项(1)查有关文件、医院会议记录、财务资料(2)现场考查(3)查医院收费系统(4)查同级物价和主管部门提供的证明(1)有□没有□(2)有□没有□(3)通报批评或群众举报：次(4)有□没有□是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标49信息管理（1）必备信息系统：10项（2）其他信息系统：16项（三级甲等≥12项，三级乙等≥11项，二级甲等≥10项，二级乙等≥8项)参照卫生部《医院信息系统基本功能规范》，对系统进行功能测试（1）必备信息系统开展数：（2）其他信息系统开展数：是□否□50廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录有□没有□是□否□51患者满意度(1)出院病人满意度≥90%(2)门诊病人满意度≥90%随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊病人现场发放调查表20份(1)出院病人满意度：%(2)门诊病人满意度：%是□否□52职工满意度职工对领导、医院现状的满意度≥90%随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度对医院现状满意度：%对领导满意度：%是□否□53平安医院、绿色医院创建按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾（1）平安医院有□没有□（2）绿色医院有□没有□是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标54院报、院刊、网站建设（1）定期出刊院报、院讯、院刊（2）建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、更新医院门户网站现场查看（1）有□没有□（2）符合□不符合□是□否□55药械管理（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量（2未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件（3）无假冒伪劣药品(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录（2）查同级药监部门或公安部门提供的证明（3）查同级药监部门提供的证明（1）符合□不符合□（2）有□没有□（3）有□没有□是□否□（六）改革与创新编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标56电子病历实施三级医院启动电子病历试点工作三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案；现场查看1个病区的移动查房电子病历实施病区数：移动查房：有□没有□是□否□57临床路径管理三级医院与二级甲等医院启动临床路径试点工作开展临床路径工作组织及实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况临床路径实施病区数：是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标58单病种管理三级医院≥6个病种二级甲等≥3个病种实施单病种管理计划、方案；抽查卫生部要求病种直报情况单病种管理实施数：是□否□59预约诊疗2种以上预约服务形式查看预约方式并现场预约测试预约服务形式：1________2________3________是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________二、质量安全本栏达标数:达标率：%（一）综合质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1甲级病历率甲级病历率≥90%现场抽查甲级病历率：%是□否□2医疗技术准入(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度查行政批件、伦理委员会意见、准人审批制度。(1)医疗技术准入管理：有□没有□(2)手术医师准入制：有□没有□手术分级授权管理制度：有□没有□是□否□3入出院诊断符合率入出院诊断符合率≥95％查医院上一年度统计报表入出院诊断符合率：％是□否□4手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率≥95％查医院上一年度统计报表手术前后诊断符合率：％是□否□5急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率≥80％查医院上一年度统计报表急危重症抢救成功率：％是□否□6临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％抽查三个外科病区出院登记诊断符合率：％是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标7重大医疗过失行为与医疗事故（1）重大医疗过失行为和医疗事故报告率达100%（2）医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数≤0.2‰（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率≤本地区平均医疗事故率）（3）因医疗纠纷争议发生的赔、补偿款每年不超过业务收入的1.5‰（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上，并参加医疗责任保险的，此项暂不考核）（1）查评审前一年医院原始报告和卫生行政部门记录（2）查评审前一年医学会鉴定文件（3）查医院财务报表（1）报告率：（2）医疗事故发生率：（3）赔、补偿款占业务收入比例：是□否□8医疗事故与投诉处置（1）评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任的二级医疗事故（2）开展医疗纠纷第三方处理（3）评审期内未发生因医院推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠纷到政府有关部门群体性上访（1）查省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（2）查医疗纠纷处理流程；查第三方处理记录（3）查相关部门上访记录（1）有□没有□（2）有□没有□（3）有□没有□是□否□（二）护理质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标9护理合格率基础护理合格率≥90%危重患者护理合格率≥90%现场抽查10个普通患者、5个危重患者基础护理合格率：%危重患者护理合格率：%是□否□10优质护理服务示范病房设优质护理服务示范病房：三级医院≥2个二级医院≥1个现场查看有优质护理服务示范病房：个是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________（三）院感质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标11无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率≥97%查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口甲级愈合率：%是□否□12无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率≤1.5%查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口感染率：%是□否□（四）放射质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标13图像质量评价三级甲等：X线片、CR、DR优良率≥90%三级乙等：X线片、CR、DR优良率≥90%二级甲等：X线片、CR、DR优良率≥85%二级乙等：X线片优良率≥80%查X线、CT、MRI资料各20份，按照放射质控要求评价影像质量X线片、CR、DR优良率：%是□否□14诊断质量评价放射诊断与手术、病理或出院随访符合率三级甲等≥94%三级乙等≥92%二级甲等≥90%二级乙等≥88%查放射诊断与手术、病理或出院随访符合率统计记录放射诊断与手术、病理或出院随访符合率:%是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________（五）临床检验质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标15实验室资格准入实验室必须通过《医疗机构临床实验室管理办法》的考核，并取得合格证检查省、市卫生行政部门批准文件或牌匾有□无□是□否□16开展项目三级甲等≥500项三级乙等≥400项，自检项目必须达到开展项目总数的90%二级甲等≥300项二级乙等≥200项，自检项目必须达到开展项目总数的80%现场查看检验项目清单符合□不符合□是□否□（六）药事质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标17抗感染药物占药品消耗比例三级甲等：≤21%三级乙等：≤25%二级甲等：≤30%二级乙等：≤33%通过HIS系统实时查药品分类账中抗感染药物占药品消耗金额比例抗感染药物占药品消耗比例：%是□否□18处方合格率处方合格率≥95%查药剂科处方检查点评通报资料处方合格率：%是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________（七）病理质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标19检测技术三级甲等：开展特殊染色技术≥10种。开展免疫组化技术≥60种。开展分子病理学技术（例原位杂交、基因测序等）。开展快速冷冻切片。常规切片优良率≥90%三级乙等：开展特殊染色技术≥5种。开展免疫组化技术≥30种。开展快速冷冻切片。常规切片优良率≥90%二级甲等：开展特殊染色技术≥5种。常规切片优良率≥85%二级乙等：常规切片优良率≥85%现场抽查常规切片20例，其余各5例进行评价，并验证相关记录（1）开展特殊染色技术：项（2）开展免疫组化技术：项（3）是否开展快速冷冻切片：是□否□（4）是否开展分子病理学技术是□否□（5）常规切片优良率：%是□否□20病理科专业人员配备三级甲等：应配专职细胞病理学诊断医师，>5名具备出具病理报告资格医师，>2名具备术中快速诊断报告资格医师三级乙等：>4名具备出具病理报告资格医师，>2名具备术中快速诊断报告资格医师二级甲等：>2名具备出具病理报告资格医师二级乙等：>1名具备出具病理报告资格医师查验相关证书及资料（1）病理医师：名（2）病理医师资质：合格□不合格□是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________（八）麻醉质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标21麻醉安全（1）麻醉死亡率：三级甲等≤0.025‰三级乙等≤0.05‰二级甲等≤0.075‰二级乙等≤0.1‰（2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率≤0.5‰（1）查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。（2）查麻醉记录单（1）麻醉死亡率：‰（2）并发症和意外发生率：‰是□否□22麻醉操作（1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率：三级甲等≥99%三级乙等≥97%二级甲等≥96%二级乙等≥95%（2）麻醉效果优良率：≥98%（1）查重大危重手术或生命体征不稳的麻醉记录单5份（2）查看麻醉登记本（1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率：%（2）麻醉效果优良率：%是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________（九）输血质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标23成份输血成分输血：三级医院≥95%二级医院≥90%红细胞使用率：三级医院≥90%二级医院≥85%查阅临床用血统计表和输血科发血记录统计成分输血：%红细胞使用率：%是□否□24自身输血三级医院：开展贮存式自身输血；开展术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术二级医院：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术（1）查阅输血科贮存式自身输血记录（2）查麻醉科急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术及麻醉记录单（1）贮存式自身输血：有□无□（2）急性等容性血液稀释：有□无□（3）回收式自身输血技术：有□无□是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十）设备管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标25设备准入按照《大型医用设备配置与使用管理办法》相关要求，配置和使用大型医用设备查医院设备科甲、乙类品目大型运行设备配置许可证符合□不符合□是□否□26设备质量保证（1）对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护、性能检测与校准工作并有记录（2）运行设备完好率达100%，待修及报废设备有标记（1）检查预防性维护、检测技校准记录（2）现场查看，抽查1-2种登记在册的设备（1）符合□不符合□（2）设备完好率：%是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________三、技术水平本栏达标数:达标率：%（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。技术指标分科检查见表2。“技术水平”分科考核内容见附件三。（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。表1技术指标检查及达标要求达标要求申报等级自选专科数（个）内科外科总数内科系统外科系统疾病达标标准操作技术达标标准手术达标标准三甲医院20至少5至少59个疾病各10例以上9个操作技术各10例以上9个手术各10例以上三乙医院16至少4至少47个疾病各10例以上7个操作技术各10例以上7个手术各10例以上精品资料______________________________________________________________________________________________________________二甲医院10至少3至少35个疾病各10例以上5个操作技术各10例以上5个手术各10例以上二乙医院6至少2至少23个疾病各10例以上3个操作技术各10例以上3个手术各10例以上精品资料______________________________________________________________________________________________________________表2技术指标分科检查表专科选择情况1□2□3□4□5□6□7□8□9□10□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20□21□22□23□24□序号专科标准实际完成例数(请在相应括号内填上例数)检查结果是否符合1呼吸内科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个2消化内科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个3神经内科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个4心血管内科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个5血液内科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□6肾内科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个7内分泌科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________8普外科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□9神经外科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□10骨科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□11泌尿外科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□12心胸外科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□13整形外科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□14妇产科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个15儿科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□16眼科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□17耳鼻咽喉科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□18皮肤科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个19急诊科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□精品资料______________________________________________________________________________________________________________20康复医学科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个21重症医学科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个22免疫科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□23口腔科手术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成手术数:个是□否□24感染科病种1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成的病种数:个是□否□操作技术1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）完成操作技术数:个精品资料______________________________________________________________________________________________________________三类指标（评价指标）总“评审内容”数：284项应“评审内容”数：应检查得分：实际“评审内容”数：实际检查总得分:得分率：%一、医院服务管理（一）预约诊疗服务编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务（1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务现场检查各科预约及记录（2）有完整的预约信息登记管理，加强号源管理，采用实名预约查看预约资料，现场检查预约挂号窗口（3）对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排现场查看特殊人群预约措施2制定预约诊疗工作制度和规范，有可（1）有明确管理部门负责管理预约工作查看相关科室职责（2）有专人和相应设施开展预约工作检查电脑、预约电话等相应设施精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分操作流程。（3）制定预约诊疗工作制度，规范预约流程和服务语言查制度、流程，通过现场预约进行考核（4）公开开诊科室、专家和预约服务信息，方便查询相关医疗信息公开情况，能够查询（5）不断提高预约就诊比例查预约登记（6）医务人员熟知预约诊疗制度与规范询问医务人员预约方式（7）有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录查看计算机管理，查相关记录、分析和改进措施3规范医务人员出诊管理，减少失约率。（1）对医师出诊有明确规定，有可操作性的管理措施查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录（2）医师按预约既定时间出诊，减少医方失约率查排班表与工作日志（3）医师出诊时间变动须提前公告现场检查公告方式（4）医师因特殊原因停诊的，安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟通查医师停诊时替补方案，核对工作日志（5）就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例了解对已预约患者的管理4与基层医疗机构建立预约转诊服务（1）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务查协议、转诊流程及改进措施（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记查双向转诊登记（3）预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输查转诊患者病情资料（4）有信息系统支持，定期进行总结提高查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施精品资料______________________________________________________________________________________________________________精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二）优化门诊流程编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分5优化门诊布局结构和流程(1)门诊布局合理，环境整洁，设施清洁，引导标识清楚现场检查门诊布局与标识(2)门诊流程合理，服务窗口与病人数相匹配，减少排队时间巡查就诊流程与服务窗口设置(3)实施分层挂号、收费现场查看(4)侯诊与就诊区域秩序良好现场查看，侯诊区、就诊区安静不拥挤(5)采取措施缩短患者等候时间查看具体措施(6)落实各种便民措施，提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统检查自助挂号、打印化验单、查询系统6公开出诊信息，提供咨询服务(1)通过显示屏、墙报专栏、触摸屏等多种形式公开医疗信息，调整时及时更改查公开出诊信息及更新(2)医务人员按工作时段开诊门诊诊间系统中抽查医师开诊时间(3)设立导医或咨询服务岗位，接受病人询问，引导病人就诊查看导医、服务台设置及工作状态(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节查看医护人员指导患者就诊情况(5)有定期出诊情况分析报告和持续改进措施查资料，考查对出诊情况的分析与改进7根据门诊患者流量，合理调配医疗(1)有门诊流量实时监测手段至少有一种门诊流量实时监控方法(2)制定调配医疗资源方案，并能有效实施；查调配方案，重点是能组织落实，有实际实施记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分资源(3)有门诊与医技科室协调机制查记录(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号查退号程序，询问相关人员8便民服务（1）医院开放节假日及双休日门诊查排班表与公开发布信息(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节查看计划、进度、相应设备及具体措施（三）完善急诊服务编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分9合理配置急诊人力资源，保证抢救能力(1)急诊24小时开放实地检查及查看工作日志(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）实地检查、核对排班表及工作日志(3)通讯、呼叫系统通畅现场呼叫，按指定时间到指定地点(4)遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施10加强急诊分诊，及时救治急危重症患者(1)急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅现场查看(2)设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度查看急诊分诊情况(3)有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与节假日的分流精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分(4)急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理查看各环节急诊优先安排，改进措施11落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程(2)与120急救中心建立联动协调机制，承担院前急救任务的医疗机构，其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定查记录(3)与基层医疗机构建立急诊转接服务机制查登记资料(4)转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救询问并检查相关资料(5)有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施12实施急诊分区救治(1)分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症监护室）现场检查(2)急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果查看获取相应检查结果的方法13建立重点病种的急诊服务流程与规范，“绿色通道”畅通(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法(2)建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道现场检查重点病种抢救程序(3)急诊室协调危重病人的住院、手术快捷通道，保障获取连贯诊疗检查危重患者诊疗流程，评价协调能力(4)紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（四）改进住院流程编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分14完善出入院服务流程(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助查服务流程，询问患者(2)对员工进行服务流程培训，当服务流程变更时对相关人员进行再培训查培训记录(3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施查检查记录及改进措施15提供出入院手续个性化服务（1）医院或科室负责登记与接待病人住院，根据病情合理安排入院时间查住院登记与接待流程（2）通过电话沟通等方式通知预约患者住院，避免患者长时间在医院等候查记录，询问患者（3）方便办理入院、出院手续，提供分时段办理出院手续的措施现场查看患者办理手续过程（4）急诊入院随到随办，及时便捷；急危重症患者不能因等待办理入院手续影响治疗查急诊入院规定，询问急危重症患者家属（5）简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直接在病区办理，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理查转科、出院流程及改进措施16加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务(1)有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循查制度及转科流程，并询问医务人员(2)转诊、转科前向患者告知理由，注意事项以及存在的风险抽查病历查看记录(3)根据病情选择适宜时机转科或转院，转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全（特别是重危病人、高危孕产妇、高危新生儿）抽查病历查看记录，询问患者(4)转诊时将病情和病历资料进行交接，保障诊疗的连续性查登记资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施查检查与评估资料及改进措施17加强出院患者健康教育和随访预约管理(1)落实患者健康教育相关制度查制度及具体措施，询问患者(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制度及登记资料(3)医务人员熟知出院管理相关制度询问医务人员相关制度知晓情况(4)患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施询问将出院患者或家属(5)出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访查随访登记及工作日志精品资料______________________________________________________________________________________________________________（五）医保服务管理编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分18有医疗保险管理制度，严格收费服务管理(1)设立医疗保险管理部门查文件、实地查看(2)建立完善医疗保险管理体系，协调各科室医保管理查文件资料及协调记录(3)制定和执行医疗保险服务相关制度查看制度和记录(4)医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况19公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目(1)公开医疗服务收费标准现场查看(2)公开医疗保险支付项目和标准现场查看(3)规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录(4)患者能方便获得医疗费用明细账单按医院提供的方法查询并打印明细账单(5)在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话现场查看(6)聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督查文件及会议记录、照片20保障各类参加医疗保险人员的权益(1)医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定抽查医务人员询问相关规定(2)核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院查各级医保检查反馈记录(3)维护参保人员的权益，向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询(4)对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意抽查病历并与收费清单核对(5)根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务查检查记录，并抽查病历核查精品资料______________________________________________________________________________________________________________（六）维护患者权益编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分21履行告知义务，尊重患者选择权(1)制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利查制度、规范，改进措施(2)患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利，在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见抽查内、外科系统各2份病历核查(3)履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录同上(4)在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由副主任医师及以上人员负责抽查2份手术后病历核查(5)特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行查相关规定(6)明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认抽查ICU病历2份核查(7)有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容查制度、满意度调查及改进措施（8）评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度抽查医护人员知悉度22对医护人员进行知情同意和告知方面的培训(1)制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经伦理委员会审定查目录及会议记录(2)对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训查培训记录，要求90%以上参加(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行查流程、改进措施，询问医护人员(4)用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度询问患者及家属精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分(5)知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定抽查2份病历核查(6)对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中同上(7)进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权询问患者及家属(8)要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续询问患者及家属(9)评价员工对履行知情同意义务的知晓程度询问医护人员知悉度23开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序(1)开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求查资料及规定(2)有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认查研究方案及处置预案(3)有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录查记录(4)有管理制度和监督机制，有监管记录查制度和检查记录，改进措施(5)有受试者的知情同意签字文本查资料24保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰(1)医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰询问医护人员(2)医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定询问医护人员及患者(3)定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的培训教育查培训记录(4)制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）查规定及具体方法，改进措施精品资料______________________________________________________________________________________________________________（七）加强投诉管理编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分25明确投诉接待部门及处理流程(1)明确投诉管理部门，指定专（兼）职人员负责接待投诉查文件、实地查看(2)制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的《重大医疗纠纷事件应急处置预案》查制度、处理流程，询问接待人员操作程序(3)建立医疗安全预警制度，发现重大医疗安全隐患及时处置查记录(4)投诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室，沟通渠道通畅，处理流程顺畅查规定及协调记录，改进措施(5)逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作查记录26公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式(1)在显著位置公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话，明确双休日、节假日、夜间投诉接待人员和联系方式现场查看，重点是双休日及晚上投诉渠道通畅(2)明示投诉处理流程，方便患者投诉投诉处理流程上墙(3)投诉电话通畅，投诉接待人员认真倾听意见，耐心沟通模拟患者投诉(4)有完善的投诉接待工作场所，并安装监控设备现场查看27建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改(1)投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理查投诉记录及处理过程(2)调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈，重大纠纷按规定及时向医院领导及卫生行政部门报告查处理结果的反馈，及向上级报告的原始资料(3)在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决查记录及处理时间(4)根据调查确定性质，当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理查院周会等通报记录，扣奖单及其他处理记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分(5)及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问题提出整改方案查会议记录及有针对性的整改措施28建立健全投诉档案(1)有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况查记录(2)有健全的投诉档案抽查归档投诉档案二、患者安全目标（一）严格执行查对制度编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分29对就诊患者施行唯一标识管理(1)应对住院患者施行唯一标识管理查看相关资料，询问护士、患者。(2)患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。实地查看信息系统(3)三级医院和有条件的医院使用条形码管理实地查看30在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序查看相关资料，询问护士、患者。(2)在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名实地查看，询问相关医务人员、患者。(3)至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等实地查看，询问相关医务人员、患者。(4)各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。31健全病人转接登记制度，完善关键流程(1)建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程查看相关资料，询问相关医护人员。(2)重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。32使用“腕(1)使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输实地查看精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分带”作为识别患者身份的标识血等诊疗活动时辨识患者的有效手段(2)重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的腕带使用情况实地查看相关科室（二）严格执行医嘱编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分33在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱(1)制定并执行医嘱的相关规定实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员(2)相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录查看相关资料34规范执行特殊情况下的口头医嘱(1)有口头医嘱的相关管理制度查看相关资料，询问相关医护人员(2)护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记模拟考核1名护士（三）严格执行手术安全核查编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分35手术患者、手术部位的标识(1)对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员(2)涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分36择期手术术前管理及评估(1)有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员(2)完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱实地查看，查看相关病历资料(3)手术医师均知晓，对执行情况有监督实地查看，查看资料，询问相关医护人员37有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程(1)有切实可行的手术安全核查、风险评估制度查看相关资料，询问相关医护人员(2)严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员(3)准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员（四）严格执行手卫生规定编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分38制定手卫生规范，配置有效、便捷设施(1)有手卫生管理制度及实施规范实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员(2)配置有效、便捷的手卫生设施实地查看(3)对员工实施手卫生规范培训查看相关资料，询问相关人员(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容查看相关资料，询问相关医务人员39“六步法”洗手的宣教与实施(1)有洗手“六步法”的宣教、图示实地查看(2)医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核现场考核医生、护士各1名精品资料______________________________________________________________________________________________________________(3)有定期抽查记录查看相关资料，询问相关医务人员精品资料______________________________________________________________________________________________________________（五）规范特殊药物的管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分40特殊药品的使用与管理(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员(2)有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法实地查看，查看相关资料。(3)对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示实地查看41在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认(1)所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字查看医嘱单，询问护士(2)有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员(3)制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案查看相关资料，询问相关医务人员(4)建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录查看相关资料，询问相关医务人员(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务查看相关资料，询问相关医务人员精品资料______________________________________________________________________________________________________________（六）临床“危急值”管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分42建立并实施“危急值”管理制度(1)确定“危急值”项目及范围查看相关资料，询问医、护、技人员各1名(2)制定“危急值”管理的相关制度和程序（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估43“危急值”报告管理(1)医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容询问相关医技人员(2)医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员模拟考核1名医技人员(3)保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录查看相关资料，询问相关医技人员44“危急值”接获管理(1)接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用询问相关医护人员(2)接获“危急值”后，有处理情况的记录查看相关资料，询问相关医护人员。精品资料______________________________________________________________________________________________________________（七）患者意外事件防范管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分45跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理(1)患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估查看护理记录(2)主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施查看相关资料，询问护士、患者(3)有预防跌倒/坠床的设施和具体措施实地查看，查看相关资料，询问护士、患者(4)有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录查看相关资料46跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理（1）制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程查看相关资料，询问护士（2）制定处理预案并有案例记录查看相关资料，询问护士（八）患者压疮防范管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分47压疮的防范措施(1)对患者的压疮风险进行评估并记录查看护理记录(2)规范地实施防范压疮的护理措施实地查看，查看相关资料，询问护士（3）针对执行情况有定期的督查和考核查看相关资料，询问护士48压疮的报告与处理(1)压疮发生后及时报告护理部查看相关资料，询问护士(2)按照压疮诊疗与护理规范及时处理查看护理记录，询问护士、患者(3)对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施查看相关资料，询问护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________（九）医疗安全（不良）事件报告管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分49建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度(1)建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度查看相关资料，询问相关医务人员(2)建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径(3)重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门(4)有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容(5)有非处罚性不良事件报告记录(6)有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件50对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进（1）有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录查看相关资料，询问相关医务人员（2）对改进措施的执行情况进行评估和督查（3）全院性医疗安全教育或法律知识一年2次，卫技人员听课率达到90%（4）每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录（十）鼓励患者参与医疗安全编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分51制定患者及家属参与医疗安全管理的措施(1)制定患者参与医疗安全活动的有关规定查看相关资料，询问患者(2)为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识(3)向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性52鼓励患者主动参与医疗安全活动(1)鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息精品资料______________________________________________________________________________________________________________(2)鼓励患者主动获取安全用药知识三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分53建立院科两级质量管理组织(1)医院至少设立下列管理委员会：医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等查文件(2)医院应设立学术委员会、伦理委员会查文件及活动记录(3)科室建立科主任领导下的质量管理小组，并逐步建立QCC小组（品管圈）查文件、科室记录54各级质量管理组织职责明确（1）明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人查文件、规定（2）院级质量管理委员会人员构成合理，职责明确查人员组成，评价合理性（3）各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性查会议记录、改进措施及落实（4）院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措查报告资料及改进、反馈结果（5）科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录查科室登记及整改措施，有实际改进精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二）医疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分55制定医疗质量管理与持续改进方案(1)有医疗质量管理和持续改进实施方案查资料(2)有医疗质量管理考核体系和管理流程查考核标准与流程(3)有医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施查关键环节与重点部门管理措施，实地查看(4)对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施查检查分析报告及改进措施56建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南(1)制定质量管理相关规章制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规等规范性文件，并及时完善查相关制度、操作规范及修订情况(2)组织对规范性文件进行培训，并有记录查培训记录，要求90%以上参加(3)医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录查检查记录、针对性的整改措施，现场检查57坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核(1)有各专业各岗位“三基”培训的制度与流程查制度及培训方案(2)有与培训相适宜的技能培训设施、设备实地查看(3)有不同层次及专业的卫生技术人员“三基”培训计划，并组织实施查记录，中级以下100%参加（重点查急诊、lCU、麻醉、腔镜等专业）(4)将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%，合格后上岗查培训、考核记录，抽查2个科室考卷精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分58建立医疗风险防范、控制和追溯机制(1)有医疗风险防范和控制的管理方法。管理方法包括医疗风险识别、分析、评估，处理和监控等内容查资料(2)有医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行医疗风险防范和控制查工作流程及现场检查(3)按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能培训查记录，抽查医务人员2人询问(4)职能部门定期检查与分析安全隐患，并提出改进措施查记录及整改措施，有改进实例59全员医疗质量和安全的教育与培训(1)定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度查会议记录或院内网资料(2)医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训查2级培训记录(3)每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90%以上查记录60应用医疗质量管理方法与工具，开展持续质量改进活动(1)至少掌握2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，参与质量改进活动查资料，抽查2名管理人员询问(2)实施临床和管理流程的改进工作，有多部门参与质量改进项目的实证查资料及会议记录(3)临床、医技科室有完整的质量检查记录，并用于本部门的持续改进查科室记录，有改进措施61建立医疗质量管理信息数据库(1)收集和整理医疗质量管理数据（内容见附件），集中归口管理(2)对收集数据进行适当分析，用于质量持续改进查资料，现场检查查分析报告，资料完整并有改进措施精品资料______________________________________________________________________________________________________________（三）医疗技术管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分62建立并执行医疗技术管理制度（1）制定并执行医疗技术管理工作制度，包括手术分级管理，一、二、三类医疗技术分级管理，医疗技术人员资质准入管理等制度查制度（2）职能部门将相关制度落实情况做为质量与安全监控基本项目，并有持续改进措施查职能科室检查记录及改进措施63医疗技术项目准入管理（1）医疗技术服务项目符合卫生行政部门核准的诊疗科目范围查文件、实地查看（2）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核查文件及审核资料（3）开展第二、三类医疗技术临床应用须经审批，并自开展之日起2年内，每年向该项目的批准部门提交临床应用情况报告查目录及审批报告(4)禁止应用未经批准或已废止和淘汰技术，并有近三年已经废止和淘汰的技术项目清单查项目清单，核查信息系统或收费系统64医疗技术人员准入管理（1）医疗、护理管理职能部门建立相应的资格许可授权程序与机制，负责手术与高风险性诊疗技术的分级管理和人员资质准入的管理查技术、人员分级管理制度（2）建立医疗技术管理档案，定期对人员技能及资质变化进行评价审定，实行动态管理，并及时更新抽查技术档案10份（3）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育查操作常规与培训记录65医疗技术风险管理（1）有医疗技术风险管理和风险预警机制，并组织实施查资料及实施记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（2）有高风险诊疗技术目录，实行分级分类管理，定期进行更新查技术目录及更新(3)有医疗技术风险处理预案、损害处理预案，有确保患者安全的方案或措施查预案及保证措施并有执行实例，询问医护人员（4）取得高风险技术操作“授权”的人员，应与医疗文书中操作记录的签名保持一致抽查10份病历66新技术新项目管理（1）建立新技术新项目准入管理制度查制度（2）新开展的医疗技术项目，应由医学伦理委员会讨论通过，并有记录文件查新技术目录及记录(3)医疗管理部门建档保存相关资料，并对安全、质量、疗效、经济性等情况进行追踪管理与评价抽查归档资料，评价管理措施(4)充分尊重患者的知情权和选择权，实施前签署知情同意书抽查10份病历(四)临床路径管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分67医院有组织地开展临床路径工作，标准化临床过程（1）医院建立“临床路径实施领导小组”，负责临床路径工作的开展查文件及记录（2）各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”查职责，抽查医护人员2名（3）医院领导协调路径实施过程查记录68医院以常见病、多发病为重点，制定临床路径（1）医院以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径文本，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文本查项目清单及路径文本（2）医院有明确的“临床路径”文本制定、试行、修订与批查规定及审批报告精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分准程序（3）患者进入路径前应知情同意抽查10份病历（4）有路径实施记录查资料69相关人员受到路径实施培训（1）医院有相关的教育与培训的教材与师资查看培训教材与师资（2）对相关的临床人员实施路径教育与培训，包括患者知情同意、提供服务的时效性要求查培训记录70运用信息系统监控路径实施情况，分析实施效果与存在问题和变异,完善路径（1）运用信息系统，实时监控路径执行情况现场检查（2）监测进入路径患者的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等查看动态监测及汇总数据（3）医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对发现的问题提出改进措施查分析报告及改进措施（4）医院定期与不定期对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估查分析评估报告（5）对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者精品资料______________________________________________________________________________________________________________(五)单病种质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分71建立单病种质量管理组织体系，明确职责，建立部门协调机制(1)建立单病种质量管理的组织体系查文件(2)将单病种质量管理纳入医院质量改进与患者安全计划查资料(3)各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”查职责，询问相关人员(4)医院领导协调单病种管理过程查记录72制定单病种管理执行文本，对参与人员实施培训(1)制定急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个病种执行文件（标准住院流程、临床表单）查文件、流程，现场检查执行情况(2)医院有制度与流程保障患者就诊流程和就诊信息的连贯性查制度并实地检查（3）开展单病种管理培训查培训记录，询问相关人员73定期对质量监控指标进行分析与评价，及时上报质量指标信息(1)监督单病种质量管理的依从性查登记分析记录(2)收集单病种质量监测资料，上报医疗质量管理委员会，对发现的问题提出改进措施查监测资料及改进措施（3）追踪改进措施的效果查记录，现场检查（4）专人按规定及时上报六个单病种质量指标信息查报表(5)确保单病种质量监测指标信息的准确性、可追溯性查资料(6)逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息现场查看精品资料______________________________________________________________________________________________________________（六）门诊管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分74门诊布局合理，具有良好服务环境和就诊的流程（1）有门诊管理制度及可操作的具体措施查制度、管理措施及改进方案（2）患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合，保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务现场查看（3）检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况75落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度（1）有发热患者筛查的流程，并公示现场查看（2）发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染现场查看（3）对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告现场查看传染病的登记及上报情况76合理配置门诊的专业技术人员，落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度（1）三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师，二级医院应为高年资初级及以上职称医师现场抽查5个专科的出诊医师资格（2）有健全的专家门诊、特需专家门诊准入、退出制度，具可操作性抽查专家门诊的准入、退出制度及实施整改77门诊管理核心制度的建立和实施（1）建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度检查制度及执行情况（2）出诊医生知晓并执行相关核心制度询问5个在岗医师的知晓情况78质量管理和医疗安全（1）制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施检查制度及执行情况（2）定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的考核内容之一检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录（3）定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量检查满意度调查的原始记录、分析、精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分反馈与整改措施（4）规定每天或半个工作日的应诊量，确保患者与接诊医师有充分的交流时间现场查看（5）投诉渠道及接待流程通畅，有登记、有结果、有反馈查相关部门的投诉登记、反馈、整改记录（6）门诊三次不能确诊者应请相关医师会诊，提高门诊确诊率检查门诊会诊制度(七)急诊管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分79急诊科布局、设备设施、人员配置合理（1）急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求现场检查急诊布局合理性，设施、设备完整性(2)急诊科应当配备足够数量，受过专门训练的医护人员。固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士数的75%，医生、护士持有急诊上岗证均要达到75％以上查急诊医护人员的排班及人事档案，核查省行业岗位培训中心签发的上岗证（3）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录查看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施(4)建立医院急诊急救领导小组，组织协调群体伤、群体中毒等重大突发事件的抢救查文件，模拟群体伤进行抢救80明确急诊抢救、服务工作流程(1)有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责分工与服务时限要求查制度，询问医护人员(2)有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范查流程与规范，现场查看病人进入流程的情况(3)急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责查排班，现场核对(4)医院各部门应提供“24小时×七天”连贯不间断的急诊服务查工作日志，实地察看81急救仪器装备、药品配置达(1)急救仪器装备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南现场检查药品及设施精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分到标准，医护人员能够熟练正确使用（试行）》的基本标准，处于随时可用完好状态(2)有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程查制度及登记(3)医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备现场抽查2人操作(4)医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录查操作规范，培训与考核记录(5)定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记录查制度、记录及改进措施82控制留观时间，收住入院实行急诊优先(1)有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间查留观病历及登记记录(2)医疗管理部门对急诊留观时间超过72小时的患者有管理与协调的职责查相关规定及处理记录(3)有急诊患者优先的制度与机制，保证急诊患者及时入院查制度及实施情况(4)定期与不定期评价急诊危重患者的流向情况，有改进的措施查制度、实施及改进措施83规范急诊病历书写与质量控制(1)按规定书写急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU及急诊病房住院病历各抽查2份现症及出院病历(2)有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价查考核记录84加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。(1)成立科室急诊质量与安全工作小组，并有开展工作的记录查看相关文件及工作记录(2)医院对急诊有明确的质量与安全指标，重点为急诊高危患者比例（多发伤、外伤性颅脑损伤、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）、急诊抢救比例、急诊抢救死亡比例查看相关记录(3)对急诊质量进行定期评价，有持续改进记录有计划、实施、评价、改进的记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________(八)住院诊疗管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分85有适宜的诊疗组织结构（1）病房诊疗活动在科主任领导下进行查文件及病区记录（2）可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理查文件，实地查看（3）各级人员有明确的岗位职责与技能要求查职责及规定，询问医师（4）诊疗小组组长对本组负责收治患者的诊疗工作。现场查看86为住院患者提供适宜的诊疗措施(1)为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中查制度及相应书写规定(2)诊疗计划包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用抽查5份运行病历（3）进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可同上（4）根据病情及检查结果调整诊疗计划,并在病程记录中记录调整原因同上87严格执行三级查房制(1)科主任或病区主任，每周1次科室查房（含疑查科室查房记录并与病历核对精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分度难病例讨论、重点查房）(2)术前、术后至少各查房1次抽查5份手术病历(3)现场考核三级查房质量抽查2个病区现场考核88规范院内会诊管理，提高会诊质量（1）制定会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等查制度及规定（2）定期检查会诊及时性与会诊记录质量查职能科室检查记录89为出院患者提供出院小结和随访指导(1)为出院患者提供出院小结询问患者或家属(2)为出院患者提供出院后的健康指导查书面指导，询问患者或家属(3)对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访查登记资料90加强住院病历的质量监控与管理(1)每位医生应知晓卫生部《病历书写基本规范》现场检查，询问医师(2)将病历书写基本规范培训作为医师岗前、三基培训的基本内容之一查培训记录(3)有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录查规定、检查记录、评价及针对性改进措施精品资料______________________________________________________________________________________________________________（九）手术治疗管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分91实行手术医师资格准入和手术分级授权管理。(1)有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度查制度和文件(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符查考核记录、抽查职称证书(3)定期对手术医师的能力进行评价与再授权查考核资料及授权文件(4)职能部门定期评价流程与执行记录，并加以改进查检查记录及改进措施92为手术患者制定适宜的手术方案(1)对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等查制度，抽查5份手术病历(2)对病情较重或手术难度较大手术术前必须进行讨论查科室讨论记录(3)根据病情评估结果与术前讨论制定手术方案抽查手术病历5份(4)手术方案记录在病历中，内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等同上(5)根据手术方案进行手术前准备现场检查，询问医师(6)由手术医师在手术前对手术部位进行标记现场查看93对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书(1)手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等查规定，询问患者或家属(2)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要充分说明抽查手术病历5份精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(3)手术知情同意谈话由主刀医师或第一助手进行并记录于病历中94执行重大疑难手术报告审批程序(1)有重大疑难手术报告审批制度与程序，对重大手术、重要脏器切除、截肢及首次开展的手术必须向医院有关部门报告，获得批准后方可实施，并有记录查规定，审批报告(2)制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全查规定，现场检查(3)管理部门有监管的措施与记录，有改进意见查检查记录及改进措施95规范围手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划(1)有“I”类切口手术抗菌药物预防性使用相关制度。查管理规定（2）管理部门对使用情况进行检查、评估，提出整改措施查检查、评估记录及整改措施(3)为术后患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病历中记录抽查5份手术病历(4)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具(5)病理结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录(6)手术后并发症的预防具体措施到位，对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有预防“深静脉栓塞”的医嘱96建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改(1)医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系查质量管理方案(2)将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量查质量评价指标精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分和控制体系评价的重要指标(3)把“非计划再次手术”指标，作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据查资格评价、手术授权报告(4)手术计划或方案中，应明确是否需要分次完成手术查5份手术病历97手术安全的监测与报告(1)将手术并发症的预防措施与控制指标作为医疗质量与安全评价的重点内容查资料(2)实施手术不良事件无责上报制度，记录、定期分析并改进查制度、报告程序、报告记录及整改措施(3)建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、非计划再次手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息查资料(4)运用监测数据，分析手术质量变化趋势，评估手术安全，持续改进查分析报告及改进措施精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分98实行麻醉医师资格审查与分级管理制度(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理查医院相关文件、登记本和记录单,了解职责和权限实施情况(2)麻醉科医师、护士经过严格的专业理论和技术培训，经考核合格，1990年以后参加工作和2004年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有岗位培训合格证书，且必须在从事麻醉二周年内完成培训麻醉科医师检查岗位培训合格证书,麻醉科护士检查医院培训记录（3）麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉，住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作查排班表及手术安排表，并实地抽查1间手术室(4)麻醉科医师人数按手术科室核定床位数：手术台数：医师数＝30：1：2配备查医院资料，核对医师人数（5）建立麻醉科医师执业能力评价制度，每年一次，并有评价记录查医院评价记录99制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估(1)建立并执行十项工作制度，执行情况按规定记录查八本记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查(2)制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，制定麻醉计划或方案，并详细记录于术前访视单抽查10份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审，访视病人5人(3)对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论查疑难危重病例讨论记录(4)向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书抽查10份病历，查术前知情同意书，访视病人5人(5)实施术后随访制度，随访结果记录在术后访视记录单上抽查10份病历，查术后访视记录，访视病人5人精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分100麻醉与镇痛操作必须全程记录(1)按规定使用全省统一的麻醉记录单，做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。使用电子麻醉单记录系统者，其内容应涵盖全省统一的记录单内容抽查10份病历，查麻醉记录单，逐项检查评审，填写规范（2）麻醉期间管理、诊断与处理准确，麻醉效果Ⅰ级成功率≥95%查10份麻醉记录单，含5份重大危重手术(3)非住院患者麻醉，按规定使用全省统一的麻醉小结单，填写规范、完整、真实，无涂改查10份非住院病人的麻醉小结单(4)麻醉过程中的意外与并发症处理过程，应该得到上级医师的指导，并记录于病历/麻醉记录单中。按《差错、事故、重大并发症记录本》记录，查5份发生麻醉意外或并发症的麻醉记录单101麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态（1）麻醉后恢复室床位数与手术间数比按1：3配置；每间恢复室至少按床位数3:1配备麻醉机(或呼吸机)，配备抢救用药及设备实地考察床位与设备配置（2）每张恢复室床位都要配备吸氧、吸痰设备，监测无创血压、心率和脉搏血氧饱和度等生命体征实地考察设备配置(3)麻醉后恢复室至少配备一位能独立实施麻醉的麻醉医师实地考察人员配置，查排班表(4)麻醉后恢复室有书面的入室和出室标准，进、出麻醉术后复苏室的时间、恢复室内监护结果和处理都需记录在恢复室记录单上实地查看书面标准，查10份恢复室记录单102建立镇痛治疗管理的规范与流程，开展疼(1)制定术后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规查看相关书面档案文件(2)麻醉科医师严格按照操作规范进行镇痛治疗，正查镇痛药物配方，查10份术后访视记录，访精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分痛门诊工作及手术室外麻醉工作确评价镇痛治疗效果，做好随访，并记录视病人5人。(3)建立疼痛门诊，设置规范的疼痛治疗室实地考察疼痛门诊（4）严格按照规范开展手术室外麻醉工作，每台麻醉配备两名麻醉医师，麻醉及抢救药品、设备符合规范要求实地考察设备及人员配置，查看排班表103建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进(1)成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录查小组人员组成记录及工作记录(2)建立麻醉质量管理数据库，对麻醉质量进行定期评价，持续改进查看数据库记录及评价记录(3)及时上报季报表，参加规定的室间质量评价，评价结果达到要求查4个季度上报资料,采访各类人员5人,了解季报准确性.(4)实施麻醉不良事件无责上报制度，定期分析、持续改进查不良事件上报记录，查讨论记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十一）重症医学科管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分104重症医学科的病房设置(1)床位使用率不超过85%现场查看，查记录(2)每床使用面积≥15平方米，每床间距离≥1米查资料，现场查看(3)医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求现场查看(4)具有良好的通风、采光、照明及空气净化条件,医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃(5)建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求105合理配置人力资源、落实ICU的人员准入制度(1)医师与床位数之比应大于0.8:1，在岗护士与床位数比例大于3：1现场查看，查相关记录(2)科主任与护士长必须在ICU工作三年以上查看相关记录(3)经过省级及以上的专业理论和技术培训并考核合格（或获得重症医学专业执业证书）查看培训记录、执业证书106医护人员基本技能要求(1)医护人员的基本技能应达到卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的相关要求现场抽查考核(2)住院医师应参加住院医师规范化培训，主治医师以上每年至少参加1次省级或以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习查看相关记录107有重症患者的转入转出标准，落实重症患者的病情严重程度评估制度(1)制定收治重症患者的范围与标准、转出重症医学科的标准与流程，保障重症医学科的患者出口通畅查看相关文件(2)对重症患者实行疾病严重程度评估，用于评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性现场查看精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分108基本设备与药品配置与使用符合要求(1)重症医学科的基本设备、药品配置应达到卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的相关要求。重点查呼吸机、床旁监护系统、设备带或功能架、心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救车、纤维支气管镜、升降温设备等，各种设备必须保持完好启用状态现场查看(2)医院有设备、药品的应急调配制度与流程。定期评价对紧急事件处理的反应性现场抽查(3)医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备现场抽查考核呼吸机、除颤仪的使用(4)床单元设施设备配置符合《重症医学科建设与管理指南》要求现场检查109医疗质量和医疗安全管理(1)设立ICU质量控制与安全管理小组，并有工作记录查相关记录(2)建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行现场抽查(3)重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，患者病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊现场查看病历(4)对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与再授权查相关记录(5)重症医学科有明确的质量与安全指标，如非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、导管相关性血行感染发生率（每千导管日CRBSI的发生率）、导尿管相关性感染发生率、重症患者死亡率、重症患者压疮发生率、非计划性拔管例数查相关记录(6)定期评价质控指标，重视重症医学质控中心的检查和指导，提出持续改进的具体措施查相关记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十二）传染病管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分110传染病科的设置及相关法律法规、规章制度知识的培训与实施(1)设置感染性疾病科，包括传染病门诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独挂号、候诊、一般三大常规检查和药房、收款等查文件、科室设置，现场查看(2)医院感染科病房及门诊的通道和辅助设施设置应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求，应三区分界清楚现场查看(3)贯彻并严格执行《传染病防治法》、《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》查疾控检查资料(4)感染科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。制定并执行传染病诊疗常规查制度、操作规范，督查记录及整改措施(5)加强传染病相关法律法规知识的培训查培训记录111有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报(1)专门部门和人员负责传染病疫情报告工作查资料并询问(2)有网络直报系统查询网络系统(3)法定传染病报告率100%，及时率100%查疾控检查资料112传染病患者入出院管理(1)制定传染病患者的收治范围和出科标准查资料并抽查出院病历核查(2)对入住感染科的患者实行疾病分类评估，实行分诊分住现场查看113传染病知识的培训及技术准入(1)对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训查培训资料并现场考核(2)“人工肝”及“肠道门诊”人员持证上岗抽查医护人员上岗证精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分114加强传染病质量监控管理与定期评价，促进持续改进(1)设立传染病医疗质量和安全管理工作小组，并有开展工作的记录查文件、记录(2)加强对感染科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录并持续改进查管理部门检查记录及改进工作措施(3)制定意外感染事件的防范措施及应急处理预案查看资料（十三）口腔治疗管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分115口腔科人员配置（1）每台牙椅配备不少于1名卫技人员查人事名册、工资册（2）护士配置符合临床工作和院感控制需要，且具有一定专科理论知识和基本操作技能要求查现场和人事名册，排班表。116牙椅设置与设备管理（1）每张牙椅建筑面积20m2以上，净使用面积7.5m2以上查看医院建筑图（2）牙椅数量符合医院规模：三甲不少于20台，三乙15台，二甲10台，二乙8台现场查看（3）仪器配备符合临床治疗要求，开展正畸、种植修复治疗的，必须配备口腔X线全景机查收费记录现场查看（4）种植手术室符合门诊手术室要求，配置口腔种植机和相关设备、器械查看制度查看相应的资料117口腔科院感管理（1）医护人员操作时采取标准预防措施现场查看（2）执行手卫生规范，洗手设备符合要求现场查看（3）有独立的清洗消毒室，清洗消毒室用房面积不少于20m2，流程合理，符合院感控制要求现场查看（4）物品的清洗、消毒/灭菌符合相关规范要求，有灭菌效果监测，监测有记录现场查看精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（5）清洗消毒室人员至少有一名执业护士并经过岗位培训，掌握相关的院感控制知识。查看相关人员资质和培训证明，现场考核118口腔门诊急救管理（1）配备简易急救设备和药品，并有应急预案现场查看，查看相关资料（2）制定常见意外的急救处理流程查看相关资料（3）能熟练处理口腔治疗常见意外现场考核119口腔有创治疗知情同意实施（1）知情同意书格式规范、内容全面查口内、口外、修复、正畸、种植科各一项（2）经治医生及时实施，医患双方签名并存档现场查看120义齿加工管理（1）义齿加工企业三证齐全查看相关资料（2）医院与加工企业有正规合同查看相关资料（3）义齿加工管理制度及落实查看相关资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十四）康复治疗管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分121康复医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求。(1)布局、设备设施符合《康复医学科建设与管理指南（试行）》的要求。康复病床数占医院总床位的2%以上查工作报表，现场查看床位及设施(2)配备足够数量，受过专门训练，掌握康复医学的基本理论知识和基本操作技能（包括中医药），具备独立工作能力的医护人员查人事名册，抽考2人(3)有固定的康复治疗师（应配备中医药康复师），康复医学科应当有固定的康复护士，且不少于在岗护士的50%，责任护士必须经过专门培训查人事名册，执业证书及培训记录(4)无障碍设施符合要求现场查看122康复医学科治疗室有规范的工作制度(1)制定收治范围与出科标准查资料，抽查病历及科室登记记录(2)评定、治疗室必须有登记制度查制度及登记记录(3)每项评定、治疗项目必须注明注意事项查记录(4)评定、治疗室配备必要的急诊处理设备及药物现场检查(5)仪器、设备、器械必须有专人负责、登记查记录并现场核对123执行相关制度与人员培训(1)建立康复诊疗制度、技术操作规程、质量控制标准，并严格执行查制度及操作规程，有改进措施(2)实施康复医学教育和继续教育制度，专业技术人员均应接受康复医学培训，持证上岗查培训记录、学分证明及上岗证124为出院患者提供较详细的出（1）医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求查制度、出院登记及改进措施精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分院医嘱和康复指导意见（2）管床医师、责任护士根据病情给予服药指导、康复训练指导等服务询问患者及家属（3）做好出院病人家庭环境改造及就业指导询问患者及家属（4）建立与完善住院患者出院后的随访与指导查出院登记及随访记录（5）病人如转结对的社区服务中心，能为结对的社区服务中心医师提供治疗建议方案，并有相应的记录查协议书及记录（十五）药事和药物使用管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分125医院药事管理工作和药剂科设置及人员配备符合规定（1）药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定查人员毕业证书和专业技术资格证书复印件。从人事部门数据库中查药学人员的配备情况，非药学技术人员不能从事药学技术工作（2）医院有落实药事管理法律法规和规章的措施，对相关人员进行法律法规和合理用药培训医院有建立药事管理委员会的文件，人员组成符合规定；有相关培训记录（3）对本院药事管理和药物临床应用的各个环节制定相应的规章制度和操作规程并落实医院有药事管理和药物临床应用的规章制度，有有效管理及改善措施并记录（4）对药学技术人员进行专业培训和继续教育查药学部门人员继续教育登记本和专业培训记录，要求每月一次培训精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分126建立临床药师制，开展临床药学工作（1）设置临床药学室，配备专职临床药师（三级医院配备5名，二级甲等医院配备3名），有临床药师工作及考核制度、记录及改善措施查有否设置临床药学室及人员配置并现场考核。查看药历、病例分析、医嘱审核记录等原始记录（2）临床药师指导临床正确用药，有工作记录和改善措施查工作记录和改善措施（3）开展临床药物浓度监测（TDM）查原始记录（4）为医护人员、病人合理用药提供信息与咨询服务，设立“药事咨询”专窗和“用药知识宣传栏”现场查看相关设施及一年的咨询记录，“用药知识宣传栏”要求每季更换一次。127医院有合理的药品遴选制度，有效控制药品质量，药品调剂和制剂配制符合相关规定（1）制定有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。查《药品处方集》和《基本用药供应目录》，药事管理委员会有关讨论记录（2）严格实行“一品两规”。因特殊诊疗需要超出“一品两规”应经药事管理委员会论证和审批现场抽查20种通用名药品，是否符合“一品两规”，查审批记录（3）药品采购、验收和药品价格管理规范，招标药品严格执行招标文件的规定抽查5家经销企业的证照，查5种进口药品，5批次实行批签发的生物制品，查看索证、价格和招标情况（4）建立药品质量监督管理组织和管理制度，定期进行药品质量监控，有工作记录和改进措施。实行库存药品实时管理，有联网的用药安全防火墙系统，实行计算机处方权限与用药时限管理查管理组织文件和管理制度，现场检查有无假劣药品。查阅文档与记录、改善措施。现场查看计算机操作系统（5）药库有符合标准的面积与布局，药品贮存基本设施齐全实地查看药库面积、贮存设施，查阅药品养护记录（6）建立突发事件应急药品供应机制和预案及落实情况，医院有药品召回制度查阅文件和现场考查2-3名药学人员对预案的掌握程度（7）医院配制制剂必须有《医疗机构制剂许可证》及制剂生产注册批件，按要求进行配制、质控。制剂调剂须经相关部门批准查制剂生产许可证及调剂许可；查批生产记录和质检报告；检查药检所检验报告单精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（8）胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行调配中心（室）集中调配供应，应符合卫生部颁布的《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》要求现场检查调配中心，查阅文件与记录128药房设施和工作流程合理，管理规范。药房和护士站正确、安全地贮存药品（1）门诊药房大窗口或柜台式发药。住院药房单剂量配发药品，药品在调配后应按规定予以标示现场查看门诊药房和住院药房的工作流程和调配完成的药品（2）调剂工作区与生活区分开，药品贮存条件符合规定现场查看药房、贮存库房，药品养护记录（3）制定药品分装、核对、清场制度和操作规程查阅文件和分装记录（4）有药品调剂质量监控制度，持续定期自查改善查质量监控制度和持续定期自查改善记录（5）定期对基数药品和存放于药房外的急救药品进行检查、督导查阅部门贮备药管理制度和检查、指导记录129有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方进行规范与指导（1）认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱。处方（医嘱）必须按《处方管理办法》的要求，开具规范，使用药品通用名，用药合理，对不合理处方（医嘱）进行干预，有可行的监督机制与措施查“医师签名（签章）式样备案表”，查100张处方，是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象。药房对不合理处方的记录与干预情况（2）调剂处方或医嘱时严格执行“四查十对”，药师对处方（医嘱）适宜性进行审查和核对，实行双签制查100张处方和调配药品流程（3）发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并进行发药交代和安全用药指导现场检查药师贴签,现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代130中药房管理和中药炮制、调配管理规范（1）中药房设置达到《医院中药房基本标准》现场查看（2）中药饮片调剂分剂量包装误差率控制在±5%，发药复核率达到100%抽查10张处方用药及登记本精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（3）毒性饮片有专人管理毒性饮片双人保管，有入库及使用的原始记录及帐物相符（4）中药饮片炮制必须符合规范抽查配制饮片10种是否符合炮制规范（质量标准）（5）中药发出时必须交待煎药方法及用法用量抽查10名在门诊中药房取药的患者，是否了解了煎药方法和用法用量131建立临床用药监测系统，评估用药效果与安全性，报告严重药物不良反应（1）建立动态用药监测制度，按有关规定落实处方点评和超常预警管理，并对点评结果进行公示。（点评处方量为当月处方量的5%）查监测制度和处方点评制度及工作记录、公示情况以及改善措施（2）建立临床用药安全性监测制度和有效的药害事件调查、处理程序。发现严重、群发不良反应事件应及时报告查ADR小组成立文件，报告制度和ADR报告情况（尤其是新的、严重的ADR，报告以各市中心收到为准）。（3）建立用药错误监测管理制度，有用药错误记录、处理程序和改进措施查阅制度与处理程序、改进措施的记录（4）建立高危药品管理制度并落实查阅制度及按制度执行情况132按照《抗菌药物临床应用指导原则》及临床诊疗指南，合理使用药品，并有可行的监督机制，促进合理用药（1）建立抗菌药物管理组织，职责分工明确，制订抗菌药物临床应用和管理实施细则查成立文件、相关制度、职责、人员资质和实施细则（2）对抗菌药物临床合理应用进行监督检查，落实各类手术（特别是Ⅰ类切口）预防性应用抗菌药物的规定，有干预和改进措施查检查原始记录，干预措施与落实情况。随机抽查10例清洁手术，10例使用喹诺酮类和特殊使用类别抗菌药物，根据《指导原则》和卫生部〔2009〕38号文件是否符合文件规定（3）有促进临床医师合理使用胃肠外营养、静脉输液、细胞毒、激素类等药物的措施查医院是否有胃肠外营养、静脉输液、细胞毒、激素等用药手册/指南（标准处方），以及临床使用情况精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十六）临床检验质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分133检验项目满足临床需求(1)检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度查制度、检验目录及急诊检验(2)每年复核现行开展项目是否符合要求，对新项目审批程序符合要求查记录及审批资料(3)向临床征询对项目设置合理性意见，保证检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求查资料及改进措施，询问医师(4)设置临床检验医师岗位，确立检验医师与临床定期沟通的制度，及时征求临床对检验结果的意见建议，并给予及时有效的反馈查制度、记录及改进措施，询问临床医师(5)确保有效的沟通方式和途径（如专线电话或呼机），保证临床咨询可以被及时受理，并尽快解答。实地查看、并通过咨询电话考核134实验室安全管理(1)具有安全管理流程及监督机制，保存完整的安全记录。对生物安全等做出充分警示查记录及管理流程和警示标志(2)工作人员在操作过程中，严格执行安全准则现场检查(3)实验室布局合理，配备必须的生物安全设备和人员防护措施，配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作查设备及完好情况(4)制定各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程查规定及记录，处理案例(5)废弃物的处置应符合国家的相关要求实地查看医疗废物处理(6)建立微生物菌种、毒株的管理规定，并有专人进行管理查管理规定、督查记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分与监督，不超范围从事病原微生物实验活动(7)建立易燃易爆化学品的管理制度，并指定专门的储存地点。对有毒物品应指定专人发放，并保留明确记录查制度及记录，实地查看(8)建立实验室生物安全管理机构和应急预案，二级生物安全实验室网络备案查卫生厅网络备案135人员培训与资质要求(1)不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗及定期培训及考核，对通过考核的人员予以授权，主管以上人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。查培训、轮岗记录，询问工作人员(2)分子生物学实验室、HIV初筛实验室的人员须经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作查上岗证(3)从事大型生化分析仪检测的工作人员有上岗证查上岗证(4)科主任和三级医院的室组长应当通过省级卫生行政部门的管理培训，并取得资质，从事实验室生物安全有关的工作人员应取得省级卫生行政部门生物安全培训合格证查上岗证(5)三甲医院应至少有2名执业医师，三乙医院至少有1名执业医师查医师资格证和执业证书136报告单的质量管理(1)诊断性报告必须由检验医师出具抽查诊断性报告单(2)严格执行报告单审核制度抽查报告单20份(3)检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定。限时承诺报告时间并向患者公布(4)所有检验报告单格式应规范、统一抽查5种不同种类报告单137标本管理(1)科室有标本管理程序，有标本采集运输指南，对相关人员进行定期培训查资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(2)有明确的标本接收程序、拒收标准，有相应的记录，标本全程可跟踪查现场和资料(3)标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录查现场和记录138质量管理与持续改进(1)实验室应建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格查资料及记录(2)设立质量控制或质量内审小组，并有开展工作的记录查资料及记录(2)有明确的全面质量管理及持续改进方案与流程，并定期对质量指标进行量化评估，并有针对性的进行改进查管理方案、检查记录及整改措施(4)常规开展室内质控，室内质控满足实验室检测项目要求，有效处理失控，并定期评估质控参数及失控率查质控记录及评估记录(5)参与医院对POCT项目的质量管理，组织对POCT项目结果与检验科大型仪器检测结果的比对查记录(6)参加省临床检验中心全部室间质评项目，选择性参加卫生部临床检验中心室间质评项目，成绩合格查证书139实验室信息管理(1)建立实验室信息管理系统，并与医院信息系统联网查现场(2)标本用条形码管理查现场(3)提供自动（助）取化验单系统查现场精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十七）病理质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分140病理科设置、布局、设备、设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（1）按照卫生行政部门规定，医院只设立一个独立建制的病理科，统一管理查医院相关设置（2）病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目，满足临床工作需求现场查看及查验资料（3）病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所现场查看及资料评估（4）病理科基本专业技术设备配置达到卫生部及省卫生厅相关规范要求。仪器设备应处正常运行或待用状态。使用试剂和耗材应符合国家相关规定现场查看及查验相关资料（5）因资质、设备、效益等因素影响，病理科部分病理学诊断服务项目可送达有资质同级以上医疗机构进行外包服务，其外包服务形式与质量保障应有明确协议或合同条款规定查验相关资料141从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。（1）具有病理学诊断所规定资质的医师从事病理学诊断工作，诊断质量符合相关规范要求。常规石蜡切片诊断正确率达≥95%以上；细胞病理学诊断总准确率应达≥90%查验各种证件。抽查具有代表性指定病种：组织病理学活检20例（其中2例为根治标本），快速冷冻切片5例，细胞病理学10例进行逐项评价（2）术中快速病理学诊断必须由已经该诊断专业培训，具有阅片经验的高年资主治医师及以上病理学专业技术任职资格人员承担。快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率达≥90%查验各种证件及资料（3）穿刺细胞学标本的采集应由具该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行查验证件（4）细胞病理学筛查工作由具资质的细胞病理学筛查员承担，病理诊断报告应由具相应资质的医师审核签发。查验报告单、申请单各5份精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（5）由具备病理专业资质的技术人员按流程完成制片工作，质量符合相关规范要求。常规病理学制片时限24～48h完成。快速冷冻制片15～20min完成（二级乙等医院不要求）抽查5份病例资料142有医院感染控制与环境安全管理流程与措施，环境保护及人员职业安全防护符合规定（1）标本取材室、制片室等的甲醛、二甲苯空间有害浓度应在规定范围内，具资质检测机构每年检测一次查验质检资料（2）病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一采用专用仪器回收处理或送具资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道现场查看及查验相关资料（3）严格区分污染区、非污染区。未固定病理标本取材应按照“P2”级实验室要求设计和操作，并设置单独的洗手池、溅眼喷淋、淋浴间等设备现场查看（4）取材后剩余病理标本在保存期限后应作为医疗废弃物，严格按相关规定妥善处理，不得随意丢弃现场查看，并查验资料（5）有完善的易燃品、剧毒化学试剂等危险物品的登记、使用和保管制度并执行现场查看及查阅相关资料（6）上岗前应接受生物安全等防护知识培训，配备必要的安全设备和个人防护用品，接触有害物品的人员应定期进行职业病体检现场查看个人防护用品，并查验相关资料143标本交接验收及保存（1）严格执行标本交接验收签名责任制（包括标本送检、制作、阅片、归档及因故退还等程序）现场考核标本接收流程及查验相关资料（2）建立有严格的档案管理制度，实行计算机图文报告及档案管理系统，对档案保存、调阅、借片等按规定执行并记录查验档案资料（3）病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年。取材后剩余组织标本保存期限为报告发出后2周。现场查看及查验记录144及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度（1）病理诊断流程应严格执行相关规定，实行三级复片和科内(院际间)疑难病例读片、会诊制度，有完善记录查看规定及疑难病例读片讨论记录（2）病理诊断报告书书写规范，应签署阅片医师全名，并负责对出具报告提供解释说明查验病历及申请单20份及相关记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（3）肿瘤病理诊断原则采用WHO的分类命名规范术语，妇科细胞病理学要求统一采用TBS报告系统查验组织病理（20例）、细胞病理（10例）（4）术中病理诊断（快速冷冻、快速石蜡切片）应实行术前知情告知和签字制度，标本接收及发出报告书应注明时间（精确到分）查验5例相关资料（5）病理报告时限常规活检报告≤4个工作日，手术切除标本≤6个工作日，细胞病理学报告≤2个工作日，单件标本快速冷冻切片报告≤30分钟（特殊延发报告例外）查验各类报告单相资料（6）病理诊断报告的补充、更改或延发应按规定制度执行查验制度及记录资料145室内及室间质控（1）有健全、完善的各项规章制度和工作规范，并严格遵守执行查看制度，现场抽查3名人员（2）定期参与省、市室间质评和培训活动，科室年度室间质评成绩优秀查看质评资料及证书文件（3）至少每季一次室内质控，并有完整记录和改进措施查看质控记录（4）对组化、免疫组化、尸检工作和仪器、试剂应用管理等有制度保证并记录查看制度及记录（5）加强临床病理联系、沟通，定期参加临床病例讨论会查验记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十八）医学影像质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分146服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务(1)提供的医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章的要求查资料(2)提供与医院功能与任务相适应的医学影像检查服务项目，满足临床诊疗需要，能提供床边摄片查资料，现场查看(3)提供24小时急诊影像检查服务，提供急诊床边摄片。急诊X线摄片、CT检查30分钟内出诊断报告查资料、现场查看147人员准入符合要求，各级人员职责明确（1）建立各级人员岗位职责查现场查看（2）根据医院规模和任务配备医疗技术人员，能满足临床需要，人员梯队结构合理查资料，三级甲等医院科主任应有主任医师职称，三级乙等医院科主任应有副高专业技术职称（3）放射科实行统一管理，住院医师应实行不同影像技术的轮转学习查资料，查排班表（4）从事CT、MRI诊断及技术人员和DSA技师应经上岗培训，口腔科X线摄影室摄片人员应具有放射工作人员证三级甲等医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本；三级乙等医CT、MRI上岗证医技各4本，DSA技师上精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分岗证2本；二级甲等医院CT、MRI上岗证医技各4本，DSA技师上岗证1本148执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。(1)制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并严格执行查操作规程，放射科各级人员岗位职责，放射科各检查室管理制度(2)定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，符合有关标准与要求查资料(3)每周1次开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进措施查图像质量评价活动记录149及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。(1)由具备资格的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告。住院医师和进修医师书写的放射诊断报告应由上级医师审核查报告单、人员职称复印件(2)医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，诊断报告书写符合规范有资料，查X线、CT、MRI报告各20份或电脑记录(3)有疑难病例分析与读片制度，有记录查资料、查记录150加强放射医疗安全管理(1)建立科室危重病抢救应急预案查资料（2）配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人员能够熟练使用现场查看，现场考核医师、护士各1名（3）具有对比剂过敏反应的处理能力及对意外危重病基本应急抢救的能力现场查看、现场考核医师、护士各1名（4）使用对比剂前要签署知情同意书查资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分151加强辐射安全管理(1)有“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射防护评价报告。口腔科X线摄影室辐射防护符合放射防护要求。定期组织对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护检测、监测和检查查资料(2)制定辐放射事件应急预案并组织演练查资料，重点查核医学科(3)按照有关规定配备放射防护器材、个人防护用品，配戴个人剂量计现场查看（4）医学影像室入口设置电离辐射警告标志，无关人员不得进入机房，确需陪同应采取预防辐射措施现场查看（5）X线和CT检查时对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响现场查看152落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制并有记录。(1)科室组成质量控制团队或小组，并有开展工作的记录查记录(2)医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标，如医学影像诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率：CT、MRl检查阳性率≥60％；大型X线设备检查阳性率≥50％CR、DR优良率≥90%；CT、MRI符合质控要求影像质量等查记录，精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(3)对医学影像质量进行定期评价，有持续改进记录查记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（十九）超声质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分153服务项目满足临床诊疗需要(1)提供的超声医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章的要求查资料(2)提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务项目，包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇产科、超声介入等，能提供床边检查和24小时急诊服务查资料，现场查看，不同等级医院应配备相应数量的设备（彩超等）及开展相应的检查项目(3)独立开展超声介入项目：三甲医院要求能开展肝癌微波、射频等治疗及胰腺、肺部占位的穿刺活检；三乙医院要求能开展常规的肝肾囊肿、脓肿等穿刺引流，实质器官的活检等查资料、现场查看154执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（1）从事超声诊断及介入人员应经上岗培训超声医师应持有上岗证（全国或省内）(2)制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并严格执行查操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各检查室管理制度(3)制定超声介入诊疗规范，介入适应症和禁忌症以及抢救措施等。查资料155加强超声医疗安全管理(1)建立科室危重病抢救应急预案查资料（2）配备必要的紧急意外抢救药品和器材（经食道超声检查及超声介入室，造影剂过敏反应），相关人员能够熟练使用，并具有应急抢救的能力现场查看，现场考核医师、护士各1名（3）经食道超声检查及超声介入诊疗前要签署知情同意书查相关资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（4）针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置，胎儿一个器官检查不能超过5分钟查相关资料（5）禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明确告示现场查看156落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制并有记录。（1）杜绝超声检查的随意性，保证对病人充分有效的检查，要求每个病人至少检查5分钟，每位医师每台机器最多检查50人次。根据仪器数量和人员排班情况，结合当天工作量进行检查(2)有科内业务学习制度和疑难病例分析讨论制度，科内会诊制度，并有记录。查相关记录（3）医院对超声检查有明确的质量与安全指标，超声检查阳性率≥50％；超声诊断与手术符合率≥80％查资料和记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二十）输血质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分157输血管理机构设施设备配置符合要求，人员结构合理(1)人员结构合格，人员数量符合《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》规定要求。输血科主任应具有本科以上学历、五年以上本专业工作经验或专科学历、十年以上本专业工作经验，副高职称以上查阅相关档案和材料(2)房屋布局、设施和仪器设备应符合规定要求。房屋设置远离污染源，靠近手术室或病区现场查看(3)要求清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示清晰。现场查看(4)遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，建立临床输血反应处理制度和应急用血预案查阅相关制度和记录，并现场查看(5)输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核查阅相关人员的培训记录；现场测试：十人和十人以上抽二人，十人以下抽一人158制订合理的用血计划，确保抢救和急诊用血且保证合理用血(1)具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。与指定供血单位签订供血协议查阅供血协议和相关工作记录(2)医院输血科血库备血不得零库存，库存量达到周用血量的30%以上查看现场和发血记录，计算备血量(3)根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，按周、月、年度向供血机构报用血计划。现场查看周、月、年的用血计划报表(4)严格掌握并执行输血适应症，定期评价与分析用血趋势抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月(5)使用血液保护技术，积极开展自体输血现场查阅记录并计算自体输血所占比率(6)开展对临床医师输血知识的教育与培训话动，促进临床合理用血，每年至少一次，并记录查看培训记录、培训教材159严格执行输血技术操作规范，输(1)利用计算机血液管理系统，实施质量监测与信息反馈现场查看精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分血质量全程监控(2)严格执行输血技术操作规程查看输血记录和相关制度(3)有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。查阅相关制度、流程、监控记录和输血效果评价(4)有控制输血感染的方案，开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。查阅相关制度和记录(5)有报废血液处理的制度与流程并记录查看现场、查阅制度与记录(6)受血者输血前经血液传播病源体的检查达100％，对输血感染病变进行调查与处理，记录符合规定。查输血病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月(7)有输血不良反应及其处理预案及点评制度，实施记录及时、规范。输血不良反应反馈率100%查阅相关制度、输血不良反应回报单、查看现场实施记录160输血治疗的知情告知与记录(1)向受血方充分说明使用血与血制品的必要性、风险及利弊，并签署输血知情治疗同意书，输血治疗知情同意书签署率100％。查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月；现场询问输血病人(2)无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血按有关规定执行查相关制度和记录(3)《输血治疗知情同意书》应进入病历保存查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月(4)输血前评估指征或检测指标明确查相关制度和与第（3）条所查病历相对应的输血申请单(5)输血治疗病程记录完整详细，包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容抽查病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月，查看输血开始时间、15分钟、结束时间的输血记录(6)手术输血，手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出入血量要完整一致查看手术室相关记录、抽查手术输血现病历2-5份(7)定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩与用血权限的认定查阅相关制度和实施记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分161履行用血报批手续；做好血液入库、贮存、发放和运输管理。(1)有输血申请登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。血液的出入库记录完整率100%。供、受血者血型复查率100%。血液有效期内使用率100%查阅制度、现场查看(2)临床用血超过2000毫升履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续查阅相关制度和实施记录、抽查2000毫升以上输血现病历2-5份(3)严格执行血液发放、领取、运输、交接制度查阅制度和记录；并现场查看(4)严格执行输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存完好查阅制度和记录；并现场查看(5)血液发出后，受血者和献血血标本于2-6℃保存至少7天现场查看162开展室内质控，参加室间评价(1)开展室内质量控制，有记录、分析并持续改进查阅相关制度和实施记录(2)按规定参加室间质控，成绩合格。对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施查阅相关制度和实施记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二十一）医院感染管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分163设立医院感染管理部门，健全管理制度(1)设立医院感染管理部门，明确管理责任查文件，实地查看(2)根据国家相关法律、法规和规章，健全完善规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导查制度及检查记录，询问相关科室164开展医院感染防控知识的培训与教育(1)有系统的医院感染管理培训计划查培训计划(2)对全院人员进行医院感染预防与控制知识、技能的培训查培训记录，要求参加人员90%以上(3)工作人员应知晓医院感染预防知识现场抽查医务人员165监测重点环节、重点人群与高危险因素，并进行反馈与改进(1)针对手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等主要部位感染，采取具体预防控制措施并实施查感染管理措施，重点查落实(2)制定医院感染暴发的报告和处置预案，医务人员掌握医院感染暴发的概念和报告流程查资料，现场抽查医务人员(3)医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展目标性监测或全院综合性监测查资料，现场查看(4)每季度发布医院感染监测信息查看资料(5)对本医院在医院感染管理方面的突出问题采取监测与预防控制措施,有持续改进措施的记录查记录，防控措施有针对性，有整改措施(6)按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息查看资料166规范多重耐药菌(1)有多重耐药菌管理制度，并对相关人员进行培训查制度及培训记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（MDR）医院感染管理(2)有细菌耐药监测及预警机制，至少每季度进行反馈。各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率查方案及反馈情况，现场询问167应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物(1)有抗菌药物合理使用的管理组织，职责分工明确；有抗菌药物合理使用管理制度查文件与制度(2)有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录查记录、分析资料，抽查病历168加强重点部门、重点科室的管理(1)制定全院和不同部门的消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录查制度，现场查看消毒隔离措施执行情况(2)有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等现场查看，抽查医护人员规范洗手(3)重点部门如重症医学科、新生儿病房、手术中心（室）、内镜室、消毒供应中心（室）、口腔科等的消毒与隔离工作符合有关法规与标准要求现场查看消毒隔离措施与规范操作(4)医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要、合格的防护用品实地查看发热门诊、口腔科等(5)消毒设备、设施与消毒剂符合国家的有关要求查看资料及现场检查精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二十二）介入诊疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分169医疗专业设置、设备及人员配备、设施符合要求(1)开展与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术，人员配备适应专业需求现场查看开展项目及相关资料(2)开展心脏和大血管介入应有卫生行政部门核准登记的心内科、血管外科、胸外科，开展神经介入应有脑外科、神经内科，其技术水平达到重点科室技术标准查看诊疗科目及其诊疗技术项目，(3)设有导管室和重症监护室，导管室配备必要的心肺复苏抢救设施和急救药品等。具有开展与介入诊疗技术相适应的影像设备，开展心血管和神经介入应配备800mA以上的数字减影血管造影机、高压注射器、多功能监护系统现场查看（4）具有大型影像诊断设备（CT、磁共振、超声）及其专业诊断队伍现场查看（5）提供24小时急诊介入诊疗服务查急诊介入诊疗记录，现场传呼相关人员170执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目、设备及人员的执业资质(1)建立并落实介入诊疗相关导管室管理制度、消毒隔离制度、人员岗位职责，技术操作规程查资料（2）相关介入诊疗技术的开展要取得准入资质查相关介入诊疗技术准入资质(3)相关介入治疗医师取得“介入诊疗”的执业资质查相关介入治疗医师资质（4）大型影像诊断设备（DSA、CT、磁共振、超声）配置符合规定，其专业人员具有资质查相关人员资质171介入诊疗器材的规范使用(1)建立与完善介入诊疗器材采购和使用登记制度，保证器材来源可追溯查制度，现场抽查器材的使用登记(2)已使用介入诊疗器材的识别标志如条形码应保存在患者病历中抽查5份介入诊疗的病历精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(3)对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定，并严格执查规定，现场查看执行情况172介入诊疗质量与安全(1)设立质量与安全工作小组，并有开展工作记录和持续改进的记录查记录（2）有介入治疗质量保证方案现场查问相关医师，了解介入治疗质量保证方案内涵(3)对介入诊疗质量进行定期评价，有明确的技术安全指标，介入治疗并发症小于5%、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%检查评价记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二十三）血液透析质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分173血透室建设符合规定，执行血液透析质量管理的相关制度(1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准查文件、设施、布局(2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程查制度及改进措施，现场查看操作规范性(3)每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者抽查护士排班和透析记录单(4)实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度查管理制度、登记资料，抽查病历174执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录(1)执行医院感染管理的相关制度与流程查制度与流程，现场查看落实情况(2)乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析现场查看(3)患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并定期复查查登记资料(4)每次透析结束应对透析单元进行相关消毒查消毒记录并现场考核(5)有完整的监测记录查记录175血液透析机与水处理设备符合要求(1)三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血透机现场查看，设备完好(2)每台透析机都应建立工作档案现场查看相关记录(3)水处理设备应建立工作档案现场查看相关记录176透析液的配制、透析用(1)应建立透析液和透析用水质量监测制度查看相关制度精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分水、透析液符合要求(2)反渗水细菌培养每月1次，要求细菌数<200cfu/ml查看相关记录(3)内毒素检测每3个月1次，要求<2EU/ml(4)透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会（AAMI）标准(5)医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》177执行《血液透析器复用操作规范》(1)除依法批准的有明确标识的可复用的血液透析器和滤器外,不复用其他任何透析器现场查看透析器使用情况(2)复用前告知患者并签署复用知情同意查看相关记录(3)乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者禁止复用透析器(4)所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名178加强质量控制管理(1)科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进现场查看相关制度和记录(2)对血液透析室有明确的质量与安全指标现场查看相关资料（3）定期开展室内质控并持续改进，参与室间质控，考核成绩达标精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二十四）临床营养质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分179营养科具备与其功能和任务相适应的人员、场所、设施。(1)设营养科，营养专业人员与床位比不少于1：200查文件、人事档案及证书(2)营养医师具有执业医师证书，营养护士取得执业护士证书查执业证书(3)营养门诊、肠内营养配制室、膳食配制部门设施符合要求现场查看180制定并执行临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规(1)建立健全并落实临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规，并对各级人员进行岗位培训查制度、常规及培训记录(2)对医护人员进行营养教育，住院医师遵循住院患者膳食常规,执行膳食医嘱查看科室资料，查10份住院患者膳食并判断医嘱准确性，膳食符合率181为住院患者提供膳食营养，实施营养评价、营养会诊和营养指导(1)为住院患者提供适合治疗的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上，患者对营养部门服务满意率≥85%查100例住院患者的就餐率，膳食满意率(2)营养医师定期查房，对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊（参与营养支持小组工作）查记录及会诊单，询问病区医师与患者(3)建立重点患者营养病历，规范记录抽查住院病历5份(4)出院时提供膳食营养指导查登记、书面指导，询问患者精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二十五）医用氧舱质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分182医用氧舱的准入、设置与布局符合规范(1)设置的医用氧舱，具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》文件，并均在有效期之内检查所有原件资料，是否符合要求(2)医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。现场查看，必要时可要求单位出示建筑设计图纸(3)氧舱布局要合理，实行单通道设计，应设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。建筑与医用氧舱的文档资料保存完整现场查看布局是否单通道没计，检查辅助用房是否齐全，捡查建筑和医舱的所有文档资料183落实医用氧舱安全管理制度，人员岗位职责明确。(1)医用氧舱的使用必须符合卫生部《医用高压氧治疗技术管理规范（试行）》检查使用是否符合《管理规范》的要求(2)制定并执行医用氧舱安全管理制度、岗位职责、操作规程，诊疗常规检查管理制度等，（1）是否上墙公示；（2）对制度、职责、规程等以口头问答的形式进行现场考核(3)按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护士与技1术人员等，持证上岗检查人员配备是否符合要求，所有人员是否持证上岗(4)有进舱人员进行安全教育的制度与流程，并严格执行按更衣-安检-治疗等待-进舱前安检-氧舱门关闭前再安检的流程，是否做到？并检查书面的安检记录(5)有控制氧浓度的制度与流程，并严格执行检查测氧仪工作是否正常，氧浓度记录是否完整(6)定期不定期对制度、规程、常规、岗位职责的执行情况进行讨论，提出改进建议检查书面记录情况精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分184掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，制定完整的工作流程(1)制定高压氧治疗的适应证、禁忌证的相关规定，并严格执行抽查病人的操舱记录单及诊断记录(2)制定并执行患者入舱、加压、减压等治疗过程中的心理护理工作规程检查宣教记录和操舱记录(3)对危重昏迷患者由医护人员陪舱实施救治，有完整规范的记录检查该记录本185医用氧舱的安全管理(1)制定医用氧舱紧急意外情况的处理预案检查有否缺，有否上墙公示和医务人员实际掌握的程度(2)至少每6个月对“紧急意外情况”预案进行演练查看演练记录本(3)不得自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统、加压介质或增加舱内吸氧面罩等查看氧舱制造图纸(4)按规定对医用氧舱定期检验，检验时间与检验结果符合要求。（一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行；三年期定期检验必须由认可检验单位进行）检查检验记录本和检测后是否更换新的“高压氧舱使用证”精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二十六）放射治疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分186依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》(1)具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目查诊疗科目批文(2)机房建筑应符合国家标准并通过环保评估验收查环评验收合格证书(3)设备要求必须获得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证查2个许可证187人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质(1)肿瘤放射治疗医师、临床放射物理师、放射治疗技师需持证上岗，工作人员具备放射防护培训证书查相关证书(2)各类人员应有明确的继续教育计划，对提升技术能力有具体措施，能到位查继教计划188由医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确(1)由主管医师制定临床治疗计划,由主管医生、物理师共同确认放射治疗计划查病历及放射治疗单(2)治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划抽查5份病历(3)放射治疗后患者随访记录查相关随访资料189放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价，定期进行病例讨论(1)实施放射治疗的病人应有细胞学或病理学的明确诊断抽查5份病历(2)对放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价。(3)在诊疗过程中，及时对放疗效果和毒副作用进行评价及处理。190有放射防护制度、措施，并得到执行(1)放射部门在相关的放射场所应设置比较显见的警示标识。现场查看精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(2)放射治疗机器使用有一定的规范程序，有必要的联动设置191有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的机制(1)医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案查应急预案(2)工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作现场抽查2名医生(3)放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计现场查看配戴情况(4)定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准查看定期检测记录192有专人定期对放疗设备进行质量控制(1)全部放疗设备验收符合国家（或国际）标准并有记录。查看设备验收记录(2)定期对放疗设备的输出剂量、机械性能等进行检测查看检测记录193质量控制与持续改进(1)设立质量保证与质量控制小组，有明确的质量评价指标，有开展工作的记录，持续改进查文件及记录（2）定期参加省肿瘤诊治质控中心组织的培训与考核查岗位培训证书及质控考核（或检查）证明精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二十七）病案（历）质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分194病历质量管理组织与制度（1）成立院、科二级病历质控组织，医院有专门的病历质量管理部门查看文件（2）制定病历书写、管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育查看文件、培训、教育记录195规范门、急诊病历书写、保管与质量控制（1）按规定书写门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU及急诊病房住院病历现场检查运行病历各2份（2）定期对门急病历进行质量评价、考核，有持续改进意见查看评价、考核、改进记录196规范住院病历书写与质量控制（1）按规定书写住院病历现场检查运行病历10份（2）院、科两级病历质控组织按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见查评价、考核、改进记录（3）院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核，有持续改进意见查评价、考核、改进记录197电子病历应用规范实行电子病历的医院应符合《电子病历基本规范（试行）》的要求现场检查198-217病历书写质量抽查20份病历，每份病历按一项评审内容计，共60分；按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》检查，得分90分（包括）以上计3分，85-89分计2分，80-84计1分，80分以下计0分临床专科6个，每科2份；死亡病例2分；ICU病历2份；内外系统疑难病历4份精品资料______________________________________________________________________________________________________________四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分218护理管理组织体系健全(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结查看相关资料，询问分管院长(2)健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理，职责明确查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名(3)分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调查看相关资料，随机询问相关人员(4)有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度查看相关资料，随机询问护士长和护士(5)护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达30%以上219护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全查看相关资料，随机询问各级各类护理人员(2)适时修订护理制度并有修订时间标识查看相关资料，随机询问相关人员(3)定期开展护理管理制度的培训，有记录(4)各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录(5)建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见220实行护理目标管理责任制。(1)护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案查看相关资料，随机询问相关人员(2)在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求(3)按目标与要求进行考核与评价（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）精品资料______________________________________________________________________________________________________________（二）护理人力资源管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分221有明确的护士管理规定和岗位培训计划(1)对护士实施分级管理查看相关资料，随机询问相关人员(2)建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划与师资培养计划(3)开展临床及护理专业发展需要的继续教育，有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录查看相关资料，随机询问相关人员。（主管护师以上人员每年应至少有三分之一以上参加过一类学分护理相关继教）（4）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录查看相关资料，随机询问相关人员222护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案。(1)护理单元的护士人力根据卫生部要求，结合实际工作量配置查看人事科、护理部相关资料(2)护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训查看相关资料，随机询问相关人员（3）各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理查看病区护士排班本（4）实行护理人员同工同酬查看人事科相关资料，询问若干名合同工护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________（三）临床护理管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分223根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。(1)建立分级护理制度查看相关资料，随机询问相关人员(2)患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识实地查看，询问患者(3)护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容实地查看，询问护士(4)护士按要求落实相应的护理措施实地查看，询问护士、患者(5)护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录查看相关资料，随机询问相关人员224有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。(1)有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理实地查看，查看相关资料，询问患者、护士(2)护理人员掌握所管危重病人的病情，及时、客观填写危重患者护理记录查看护理记录，询问患者、分管护士(3)有完善的交接制度并严格执行实地查看，询问护士(4)对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人(5)病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录实地查看，查阅护理记录，询问护士、病人(6)有创护理操作实施风险告知（如PICC等）实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人（7）对危重患者护理质量进行专项评价查阅相关资料，询问护士225遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。(1)有护理单元药品管理制度查看相关资料(2)有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行实地查看，查阅相关资料，询问护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理实地查看，查阅相关资料，询问护士(4)知晓输血操作规程，并严格执行实地查看，查阅相关资料，询问护士(5)按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护士226保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(1)仪器设备有自查及相关部门检查记录实地查看，查阅相关资料，询问护士(2)有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器实地查看，查阅相关资料，考核1-2名护士(3)急救物品齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良应有警示标识实地查看(4)有仪器设备、抢救物品消毒管理规定查阅相关资料，询问护士227提供心理和健康指导(1)病区有健康教育相关内容资料查阅相关资料，询问护士(2)对患者及照顾者进行相应的健康指导实地查看，询问患者及照顾者精品资料______________________________________________________________________________________________________________（四）护理质量与安全管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分228有护理质量（安全）管理组织，职责明确。(1)成立院科两级护理质量管理组织，职责明确查阅相关资料，询问相关人员(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理查阅相关资料，询问相关人员(3)护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录查阅相关资料，询问相关人员229有护理质量控制的流程，有可追溯机制。（1）有基础护理、专科护理质量检查标准查阅相关资料，询问相关人员(2)按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，制定质量控制标准查阅相关资料，询问相关人员(3)有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等查阅相关资料，询问相关人员。1）有完善的的呈报制度2）有合理的事件及隐患处理制度3）有分析、反馈、改进措施。4）无隐瞒不报(4)护理人员对各级别的患者实施护理评估，落实分级护理措施实地查看，查看护理记录，询问患者、护士(5)有基础护理、专科护理工作落实情况考核和记录查阅相关资料，询问相关人员230有护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作。(1)定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录查阅相关资料，询问相关人员(2)有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进查阅相关资料，询问相关人员(3)按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，开展护理质量评价活动，有改进措施记录查阅相关资料，询问相关人员(4)三级甲等医院能够使用适宜的管理工具，发现问题和改进工作流程，提高护理质量的常识并有记录查阅相关资料，询问相关人员精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分231有重点护理环节的管理、应急预案流程。(1)护理部有针对薄弱环节、重点环节制订的相应的护理管理制度查阅相关资料，询问相关人员(2)有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录查看护理记录及相关资料，询问护士。（3)采集及送检血标本有时间记录实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员232有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范。(1)有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范查阅相关资料，询问相关人员(2)护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理考核1名护士(3)根据护理不良事件和技术操作并发症的评价结果，进行工作流程、制度的改进并有记录查阅相关资料，询问相关人员233建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范(1)有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度查阅相关资料，询问相关人员(2)定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录查阅相关资料，询问相关人员(3)设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录查阅相关资料，询问相关人员(4)按照卫生部《U病历书写基本规范U》及我省有关要求书写护理文书，定期质量评价随机查看1份危重病人护理记录，查阅相关资料，询问相关人员精品资料______________________________________________________________________________________________________________（五）特殊护理单元质量管理与监测编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分234手术室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则(2)有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施(3)有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范(4)遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施(5)有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料，询问护士2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规（1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责（2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容（3）执行《手术安全核查》制度并有记录（4）有手术患者标本管理制度、实施记录（5）建立并实施手术中安全用药制度（6）建立并实施手术物品清点制度（7）有手术患者交接、核查护理记录实地查看，查看相关资料，询问护士3、有对各项制度的培训及考核查看相关资料，询问护士4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施查看相关资料，询问护士5、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分235消毒供应中心护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求(2)消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求(3)有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准(4)物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录(5)有供应室特殊感染记录(6)有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料，询问护士2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）实地查看，查看相关资料，询问护士3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施查看相关资料，询问护士4、有各项培训及考核记录查看相关资料，询问护士5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施查看相关资料，询问护士6、有各种安全警示标识实地查看，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士236新生儿室护理质量管理与监测。1、有新生儿各项管理制度及工作流程查看相关资料，询问护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分2、对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录查看相关资料，询问护士3、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程（1）布局合理，手卫生设施齐全（2）有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子（5）有传染患者隔离、护理措施（6）有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料，询问护士4、建立与完善新生儿病房安全管理制度（1）有新生儿病室紧急风险预案或流程（2）实施新生儿身份识别标识管理实地查看，查看相关资料，询问护士5、有专业知识培训计划及考核记录查看相关资料，询问护士6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进查看相关资料，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士237介入诊疗室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)各功能区域明确分开，标识清晰（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录(3)无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌物品放置间（4）有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料，询问护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分2、有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程查看相关资料，询问护士3、科室药品标识清晰，放置符合规范实地查看，询问护士4、抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录实地查看，查看相关资料，询问护士5、对护士有培训及考核记录查看相关资料，询问护士6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进查看相关资料，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士238重症监护室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手卫生设施齐全（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。（3）对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位，有监测记录（4）有医疗废弃物处理的规范与流实地查看，查看相关资料，询问护士2、有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规查看相关资料，询问护士3、有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录查看相关资料，询问护士4、对护士有培训及考核记录查看相关资料，询问护士5、重症患者护理措施落实到位。实地查看，询问患者、护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施查看相关资料，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士239血液透析室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标。设有传染性疾病患者隔离区（2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实(3)有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范（4）有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料，询问护士2、有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准查看相关资料，询问护士3、有急救设备及管理制度，急救设备处于备用状态实地查看，查看相关资料，询问护士4、有健康宣教制度及落实记录查看相关资料，询问护士，患者5、对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录查看相关资料，询问护士6、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施查看相关资料，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士240急诊科（室）护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手卫生设施齐全（2）有医院感染管理培训制度及培训记录（3）有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料，询问护士2、有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规查看相关资料，询问护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分3、有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案查看相关资料，询问护士4、有危急值报告制度，护士能掌握并正确运用报告流程查看相关资料，询问护士5、有医疗急救与院前急救衔接制度，保证危重患者救治的连续性和及时性查看相关资料，询问护士6、有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，对危及生命安全的患者优先就诊实地查看，查看相关资料，询问1名护士7、抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范，处于应急备用状态，完好率达到100%。定期检查并记录实地查看，查看相关资料，询问护士8、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有培训、考核记录考核1名护士，查看相关资料，询问相关人员9、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施实地查看，查看相关资料，询问护士10、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士精品资料______________________________________________________________________________________________________________五、综合管理（一）应急管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分241加强组织管理，提高应急指挥能力(1)由院领导分管医院应急管理工作并明确职能部门的职责查看文件与职责(2)建立医院应急管理组织，对医院应急管理工作进行监督和指导查看资料、检查记录及改进措施242制定突发公共事件与院内应急预案的应急预案(1)根据政府要求，结合医院实际，制定可操作的突发公共卫生事件的应急预案查应急预案，具有可操作性(2)针对院内薄弱环节，明确医院需要应对的主要突发事件，并制定相应预案，如消防、反恐、中毒、爆发性院内感染事件、信息网络安全、水电气供应等查针对主要突发事件的应急预案(3)重点部门根据实际情况制定相应的应急措施查群体伤、群体中毒抢救及信息系统、大型设备故障的应急措施243开展应急培训和演练，提高整体应急能力(1)对各级、各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果查培训及考核记录，抽查医务人员询问(2)按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练查演练记录与照片(3)医院按预案内容每年实施一次以上的实地演练，并且对演练的情况进行认真的总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进查记录与评估资料，改进措施244及时、有效处置应急事件(1)医院具有相应应急能力，合理进行应急物资和设备的储备查物质清单，现场查看储备情况(2)现场抽查各级各类工作人员对预案的知晓程度及应对能力抽查询问重点科室人员(3)完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，未发生推诿、延误、医疗安全、院内感染等不良事件查看上级卫生行政部门提供的资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(4)及时、有效地处置院内突发事件，维护正常医疗秩序查突发事件处置记录(5)按要求上报、发布信息查看原始报告245建立医院应急管理的评估与持续改进机制(1)及时对医院应急预案实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订查预案修订及保障措施(2)对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估，针对发现的问题，制定措施，不断改进工作查检查评估记录及整改措施，并实地考查(3)按照本地政府和卫生行政部门的要求做好医院应急管理工作，在政府和卫生行政部门组织的检查中达标查看资料（二）医学科研与教育培训管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分246规章制度（1）建立各类科技教育管理办法，包括科研项目、成果和学科管理办法、科技教育经费管理办法、医学教育培训管理办法查相关制度（2）每年有科教工作计划和总结检查管理制度和教学档案资料（3）按要求对政府资助的课题和学科进行经费配套；对获奖成果进行奖励；有稳定的教育培训经费投入；经费管理规范，使用合理查财务和经费配套文件247项目成果（1）开展多层次的科研项目建设工作。项目申报、管理、评估、验收工作规范有序查相关资料（2）科研档案管理规范，每年汇总科研项目成果情况，作为个人和部门年度考核的重要依据查科研档案，现场查看（3）积极开展面向基层的成果推广和适宜技术转化工作，每年定期组织开展推广活动查相关成果推广资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分248条件建设（1）有学科、实验室建设与发展规划，并专题研究有关建设工作查相关资料（2）学科、实验室等科技条件建设有专项投入，在基地建设上方向明确、重点突出，政策倾斜查相关资料（3）学科（实验室）团队结构合理，对带头人和后备带头人进行重点培养，在政策、人事、待遇上予以倾斜查相关资料（4）按照上级部门要求，积极承担学科帮扶、指导等工作249教学管理（1）按照教学要求，制定细化的教学计划和落实措施抽查教学计划和教育培训活动记录（2）教学医院带教老师的资质和能力达到培训要求：教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担查看指导老师名单情况；现场抽查培训学员询问情况（3）有专门的教学场所和培训设施现场查看250住院医师规范化培训（1）有规范的教育培训活动和实施记录查记录（2）有规范完整的指导、检查、考核等管理记录查记录（3）有完整的临床轮转和出科考核登记记录查看培训轮转表、培训手册和培训记录（4）住院医师规范化培训指导老师具有中级及以上专业技术职务，指导老师与住院医师比例不低于1：2查看培训轮转表和指导老师名单情况；现场询问培训学员（三）信息与网络管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分251数据标准符合规定医院信息系统的数据标准符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、《健康档案基本架构与数据标准（试有电子病历的，按照标准上传十份电子病历至省卫生数据中心；无电子病历的，按精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分行）》照标准上传十份病案首页至省卫生数据中心252建立信息化建设组织机构，健全管理制度(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持查看文件、实地察看(2)制定医院信息化建设的中长期规划、年度工作计划查看规划及计划(3)制定保障医院信息系统正常运行、信息资源管理和共享的规章制度查看规章制度253信息系统运行顺畅，为医院管理决策及临床提供技术支持(1)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑实地检查医院信息系统整体架构和子系统功能（2）内部网络上运行的终端数能够满足临床及管理需要，卫技人员每人拥有终端数大于0.4台实地检查（3）对专职技术人员进行定期培训，有内部考试合格上岗制度查看培训资料及制度（4）对信息系统进行维护，确保正常运行现场实地查看以下资料：部门及岗位职责、业务工作流程、信息保密制度、信息安全制度、系统应急预案、机房管理制度（5）信息系统变更及发布的管理机制查看管理机制254院内信息共享(1)有全院共享的病人主索引(病人ID的统一分配机制)；门诊和住院系统的病人根据索引共享信息实地检查同一病人在门诊和住院系统的主索引，以及信息共享程度(2)各子系统间的信息共享：门诊全流程(挂号、分诊、就诊、计费、取药、检验检查)。住院全流程(住院登记、床位分配、医嘱处理、摆药、检验检查、费用结算)实地检查各系统间的信息关联和共享255院外信息交互(1)与医保/新农合系统实现电子信息交换实地检查医保和新农合实时结报精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（2）医院联入全省卫生系统统一的MPLS－VPN网络实地检查与省卫生数据中心的联接情况(3)符合政府要求的区域卫生信息共享(电子病历数据上报、医疗机构间的临床数据共享、能调阅电子健康档案)查看上传、调阅相关信息（4）三级医院须开通对二级医院的远程会诊、远程教育现场查看系统建设、运行及其实施效果256网络信息安全与突发事件响应机制（1）系统操作权限分级管理，运用身份认证、权限控制(包括数据库和应用系统)、病人数据使用控制等，确保信息安全检查以下内容：客户端操作系统权限控制、应用系统操作权限分级控制、数据库操作权限分级控制、数据库数据备份机制、使用正版软件（2）有保护病人隐私的措施检查应用系统和数据库对病人隐私的保护措施（3）有备用设备及线路或关键系统有备用设备或主干光纤有备用链路实地查看（4）有异地灾备体系或有异地数据备份/恢复体系或仅有数据备份/恢复机制检查具体方案和机制（5）有网络运行监控、防病毒、防入侵、桌面管理等措施实地检查以下内容：内外网隔离、网络运行状态监督与控制、内网客户端禁用USB存储、防病毒软件具有网络版，用户数量足够，及时更新病毒库。（6）有信息系统突发事件应急预案，明确应对措施，保证业务的连续性检查应急预案，询问相关人员（四）病案、统计、图书与档案管理精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分257合理设置病案统计室(1)按医院的功能与任务，设置病案统计室现场查看(2)病案统计室的人员配置适应临床工作的需求，专业人员不得低于50%检查从业人员的学历、资质等证明(3)病案统计室场地分区合理现场查看(4)应有安全防护制度及相应的设备检查制度与设备258病案管理(1)由专人负责病案收集，收集及时，整理规范，保管完好抽查评审期内200份连号病历(2)每一位患者的医疗记录应当通过一个病案的编号获得所有的历史诊疗记录现场检查病历的编号方式(3)病案资料检索方便，每份病案至少应有姓名、病种、住院号等三种以上检索方法现场演示三种检索方法(4)出院病案采用国际疾病分类（ICD-N）对手术操作及出院诊断进行分类编码现场抽查10份出院病历的疾病及手术ICD编码(5)制定并严格执行借阅、复印或复制病历资料制度检查制度及执行情况(6)保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露检查相关制度(7)按规定保存住院病历、急诊留观病历现场检查(8)应使用病案管理系统现场查看259医院卫生统计(1)卫生统计人员必须持证上岗检查上岗证(2)执行上级卫生行政主管部门制定的卫生统计规章和统计报表制度查统计报表(3)正确、及时完成月、季、半年、全年的门诊、住院、医技、手术等部门的统计报表及分析报表，做好疾病分类统计、各种特殊病种的统计报表查各类统计报表及分析报表精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(4)如实做好统计、卫生行政管理部门的网络直报工作，保存相应的纸质报表留档抽查网络直报及纸质报表(5)提供至少一年两次的医院统计分析报告，要求有文字表述和图表说明现场检查报告记录260完善图书馆（室）管理(1)符合《浙江省医疗机构图书馆工作规范》或建立相应制度，图书资源利用率高现场查看并询问职工使用意见(2)馆藏图书、期刊满足医院临床、教学、科研、管理需求，即国内期刊涵盖所有学科，重点学科应有外文期刊检查藏书及期刊种类(3)及时采集和加工中、外文医学文献，及时宣传报道馆藏最新文献资源和其他文献服务工作检查文献采集加工情况及馆藏文献的宣传服务(4)提供电子阅览和检索服务，包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库(Medline)现场演示并询问职工使用意见261完善综合档案管理综合档案管理达到同级档案管理部门“档案工作目标管理”要求，并取得证书查达标证书精品资料______________________________________________________________________________________________________________（五）财务与价格管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分262执行国家相关法律法规及制度，建立规范的医院经济活动决策机制和程序(1)建立健全适合本医院并具有可操作性的财务管理及内部控制制度,并根据政策变动及时修订查看制度与实地考察相结合(2)医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”查看书面材料与现场抽查盘点相结合(3)财会岗位设置及分工符合内部会计控制要求，并有明确的岗位职责查看书面材料与实地考察相结合(4)有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项（基建、设备、投资、合作等）的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告查有关批文、医院会议记录、财务资料263财务会计管理体系健全，经济核算规范(1)建立严密的原始凭证传递程序、帐务处理程序查看书面材料与实地考察相结合(2)财务部门要有票据保管、领用、核销、归档记录资金盘查、核对记录，与门诊住院、药品、物资等部门要有详细的月度相关账目核对记录现场抽查相关资料(3)定期与信息系统财务原始数据核对并记录等现场抽查相关资料(4)定期进行财务分析。每季进行专题分析，每半年进行全面分析,并对存在问题提出书面报告，采取有效措施进行改进和完善查看书面材料与实地考察相结合264加强资产管理，实行成本核算。(1)有比较健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程查看书面材料与实地考察相结合(2)设置专职成本核算员负责成本核算工作，要有明确的岗位职责查看书面材料与实地考察相结合(3)每月报出成本核算月报表现场抽查相关资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(4)医院举债要按照相关规定进行报批，严格控制医院债务水平查有关批文、医院会议记录、财务资料(5)定期或专项进行成本效益分析，为医院加强资产管理，提高资产使用效率、降低成本提供可靠的依据查看书面材料（6）国有资产处置应符合相关规定查看书面材料与现场抽查盘点相结合265严格执行医疗服务和药品价格有关政策。(1)建立健全医院内部医药价格管理制度。制定医药价格管理部门职责，建立专、兼职医药价格管理人员岗位责任制查看制度与实地考察相结合(2)按标准配备专职医药价格管理人员（编制床位≤1000张,配备1-2人；1000张以上，配备2-3人）（3）专、兼职医药价格管理人员参加医药价格政策培训查看培训记录(4)建立合理的价格管理工作流程;准确维护医药价格数据库信息查看书面材料与医院物价收费系统结合(5)完善医疗服务项目的病历记录和费用核查，出院患者医药费用复核落实到位查看书面材料与现场抽查复核相结合(6)每月有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为并持续改进查看书面材料与实地考察相结合266建立与完善医院内部审计体系(1)建立健全内部审计制度,建立专、兼职内部审计人员岗位责任制查看制度与实地考察相结合(2)配备专职的内部审计人员，内部审计人员应当具备从事内部审计工作所需要的专业知识和业务能力，并定期接受内部审计继续教育培训查看上岗证、培训记录等书面材料与实地考察相结合(3)制定审计工作计划并实施查看书面材料与实地考察相结合4)审计部门应对医院各种重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督查看书面材料与实地考察相结合精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(5)医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位应定期接受审计部门的内部审计查看书面材料(6)对各项审计报告中存在的问题进行整改并落实相关措施查看书面材料与实地考察相结合267认真编制并严格执行预算，加强预算管理和监督(1)建立较完善的医院预算管理制度查看制度与实地考察相结合(2)预算的编制应符合本单位的业务规划和工作目标查看预算、医院规划目标等书面材料(3)建立规范、严格的预算编制、审批和调整程序查有关批文、财务资料等书面材料(4)预算要进行细化，分解到部门、项目查看书面材料与实地考察相结合(5)定期对预算执行进度进行分析、监督和考核。预算执行符合率达90%(含)以上查看年度预算表、预算明细大类执行分析等书面材料268建立科学合理的内部收入分配机制。(1)有绩效工资管理制度查看制度与实地考察相结合(2)综合绩效考核应突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等查看书面材料(3)个人收入不与业务收入直接挂钩查看书面材料精品资料______________________________________________________________________________________________________________（六）后勤保障管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分269后勤保障管理部门制度完善、人员配置合理、岗位职责明确(1)后勤保障管理部门组织机构健全，各部门规章制度完善，职责明确查文件及有关资料(2)人员配置合理，分工明确。能满足医院正常运行需要查各部门岗位设置、人员配备情况(3)有定期与不定期进行“以病人为中心，为医院职工服务”的理念的教育和培训活动，有记录查记录270水、电、气供应等后勤保障满足医院运行需要。(1)电、气供应的作业人员应持证上岗，各班组有明确的操作流程，关键部位或机房有明确的警示标识现场查看(2)健全水、电、气等设备设施的档案管理制度。有定期进行维护、保养的详细记录查制度、实地察看(3)开展节约能源的教育，有合理可行的水、电、气和物资供应的节能降耗方案与指标查相关资料271物资供应满足医院需要。(1)物资供应实行定额管理，按计划采购。有明确、公开的物资供应商，并对供应商实行动态管理查计划、查资料(2)物资保管分类准确，储备及周转次数合理，物资供应能满足临床需要，台账清晰查库房(3)年耗量10万元以上的单项物资应招标采购查招标材料272提供餐饮服务,保障饮食卫生安全。(1)建立健全完善的各项食品卫生安全管理制度和岗位责任制查制度及相关资料(2)从业人员持有效的健康合格证明，有卫生知识培训合格记录查证明、记录（3）厨房内外环境整洁，工作人员个人卫生良好实地察看（4）餐具清洗、消毒符合要求。有独立的洗涤、消毒间，有与供餐规模相适应的专用消毒、保洁设备，标志明显实地检查、查制度及有关资料精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（5）食品和原料采购、加工、贮存符合食品卫生要求实地检查(6)严格按照食品留样制度执行实地检查(7)有食品中毒事件应急预案查预案（8）职工对食堂的满意度≥85%职工随机调查273医疗废物管理制度健全,污水处理、辐射防护等符合环保要求(1)建立健全医疗废物管理制度,人员配备符合要求，岗位职责明确查制度及相关资料(2)医疗废物的分类收集、运送、暂存、登记、处理及储存设施等符合要求现场查看(3)污水处理设施设备和材料符合要求，警示标识明确；污水排放符合环保要求现场查看，查资料(4)辐射防护符合环保要求查资料(5)定期对医疗废物和污水处理工作进行监督与检查，记录完整查相关资料274消防、安全保卫工作组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求(1)消防、安保制度健全，人员配备合理，岗位职责明确查制度及相关资料(2)消控中心设备配置完好，灭火器、消防栓、喷淋、烟感等消防设施保持完好现场查看(3)安全出口标志明显，消防通道畅通无阻现场查看(4)有消防培训、演练记录查资料（5）有定期和不定期的防火、防盗安全检查。特别是重点部位和消防通道要有定期检查记录查记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分（6）财务、药库、药房等重点部位设立防盗报警系统，危险品仓库、档案室等防盗设施齐全现场查看275特种设备的安全管理(1)医院对压力容器、电梯、锅炉、液氧、灭菌锅等特种设备明确管理部门，制定和落实安全生产责任制及安全操作流程查资料(2)特种设备管理和作业人员持证上岗实地查看(3)对特种设备定期进行年检，公示年检标签查资料、实地查看(4)特种设备造册登记，归类存档，专人管理，定期维护查维护记录及相关资料(5)有特种设备应急预案，并进行预案演练查文件及演练记录276医院达到“美化、硬化、绿化”的环境标准(1)医院环境整洁，交通有序，各类标识清楚查看实地、查看资料(2)院内各类标识清楚，如总体平面导向图标、分层、分科指示标志、重要科室夜视标志、安静警示性标志、防滑提示性标志、安全警示标志等实地查看(3)医院禁止吸烟，并有禁烟措施查看实地、查看资料(4)院内绿化养护良好，总体布局协调美观。医院绿化面积大于或等于占地面积30%查看实地、查看资料277医院建筑与功能任务相适应、布局合理、流程科学、环保节能、运行安全经济（1）应有与医院功能任务适应的总体发展建设规划，并经相关部门批准查规划（2）建筑布局满足医疗服务流程需要和医院感染管理要求，设置无障碍通道实地查看(3)按规定实施基本建设项目管理，院内无违章建筑查管理制度及实地查看(4)规范实施对大型维护项目的管理查计划、记录精品资料______________________________________________________________________________________________________________（七）医学装备管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分278医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规范的要求(1)医学装备由统一的职能部门管理，负责医学装备的计划、配置、采购管理工作检查管理部门工作制度，开展工作的记录(2)建立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会，协调相关职能部门，指导医疗器械临床使用安全管理工作和监测，并有持续改进的记录检查工作制度，开展工作的记录（会议记录），及问题反馈总结、改进的方案279建立医学装备管理保障体系，落实保障机制(1)医学装备管理保障部门配备相应的临床医学工程人员，有明确的职责和工作制度检查工作职责和制度，人员名单（2）配备相应的质量控制设备，包括电气安全和生命支持、急救设备的性能检测设备检查实际配置及实际开展检测工作的原始记录（3）医学装备管理保障部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务，并有记录检查工作内容，实际开展工作的记录(4)定期评价临床科室医学装备使用情况，并有改进措施检查工作制度，实际开展工作的记录280规范医学装备采购(1)根据医院功能任务，制定医疗装备发展规划与年度计划，按计划实施检查发展规划与年度计划及是否按计划实施执行(2)建立医学装备采购论证、技术评估和采购管理制度检查管理制度，抽查3份采购论证、技术评估表（3）医疗设备与耗材的采购（招标）应符合国家相关法律和管理规定检查2年内医疗设备与耗材的采购（招标）记录（4)建立医疗器械供方资质审核及评价制度，按规定审验生产企业和经营企业的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》抽查医院现有业务往来的医疗器械供应商的相关资质是否齐全和有效，（设备和耗材各三份）精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分及产品合格证明等资质281加强临床准入与评价管理（1）建立医学装备验收制度，验收内容应包括商务、技术、临床验收，有规范的验收记录。验收合格后方可应用于临床检查1年内医疗设备的验收记录，包括商务、技术、临床验收记录（10万元以上设备3台）（2）对医学装备采购过程的计划论证、招标、验收等过程中形成的报告、合同、验收记录等文件进行建档和妥善保存检查2年内设备采购的相关资料的档案（10万元以上设备3台）(3)对大型医疗设备应用合理性、成本效益、运行维修情况定期进行分析，为临床提供应用导向检查大型医疗设备应用合理性、成本效益、运行维修情况分析报告（1份）(4)一次性医疗用品管理与法规的要求一致，不得使用过期、失效或者技术上淘汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试验或者试用按照相关规定执行检查一次性医疗用品管理制度及实际执行，现场检查是否使用检查过期、失效或者技术上淘汰的医疗器械(5)制定临床使用的植入与介入类医疗器械使用登记制度，植入与介入类医疗器械使用后必须保存原始资料记录检查植入与介入类医疗器械使用登记制度，抽查2年内植入与介入类医疗器械使用后的原始资料记录是否完整是否。（检查3份记录）282规范医疗器械使用操作规程，开展临床使用安全质量控制与风险评估，完善监督机制(1)医疗器械必须有规范的使用操作规程。严格按操作规程操作检查使用操作规程制定的规范性，及现场考核是否按规范操作，（抽查急救设备三台）（2）医疗器械由专人负责日常保养实地检查日常保养记录（3）医学装备管理保障部门建立巡检制度，对生命支持和急救设备进行预防性维护、安全性能检测与校准，有工作计划与记录，并进行信息分析与风险评估检查规范预防性维护、安全性能检测的计划，现场检查原始记录、工作总结（4）列入国家强检目录的医疗器械使用前应通过计量检测，并有有效的计量检定证书检查计量台帐，抽查3件计量设备是否有有效的精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分计量检定证书(5)停止使用和在修医疗器械，不得用于临床，并有明确标志。保证临床在用的生命支持、抢救用医疗设备完好率为100%，有医疗设备故障和意外事件的应急预案，定期考核实施应急预案的有效性检查医疗设备故障和意外事件的应急预案，现场模拟考核实施应急预案的有效性(6)建立医疗器械临床使用安全事件（不良事件）监测与报告制度，并定期进行考核和评估检查监测与报告制度，检查2年内医疗器械临床使用安全事件（不良事件）报告，是否有事件分析记录。（7）建立医学装备管理档案，有设备唯一性标识，实现医学装备质量管理信息化现场检查医学装备质量管理信息系统的实际功能与运行情况283加强人员培训与考核(1)医疗设备使用操作人员建立操作培训及考核制度，建立培训档案，定期考核评价检查操作培训及考核制度及培训记录(2)大型医用设备的使用人员按规定持证上岗检查大型医用设备的使用人员上岗证（3）对医学装备保障的医学工程技术人员进行医疗器械预防性维护、检测等质量控制技术培训，建立培训档案，定期考核评价检查医学工程技术人员培训计划、培训档案（证书），科室业务考核记录284医学装备使用环境符合安全要求（1）医疗设备使用前，对应用环境进行评估，各项指标达到标准检查应用环境评估记录（2）医用供电系统应符合医疗设备使用要求，定期进行电气安全检测并有记录检查设备供电的电气安全检测的原始记录（3）医用气体系统应符合国家规定的相关标准，有安全报警系统，报警位置现场检查医用气体系统安全报警系统的有效性及人员反应及时精品资料______________________________________________________________________________________________________________编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分应确保24小时有员工值班，定期维护并有记录（4）含源仪器（装置）使用和管理严格按照国家有关规定检查含源仪器（装置）使用和管理制度精品资料______________________________________________________________________________________________________________WelcomeToDownload!!!欢迎您的下载，资料仅供参考！精品资料',)