DRG、DIP详细介绍,drg\/dip支付方式改革三年行动计划

('DRG、DIP详细介绍一、问题现状随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求被逐渐释放，它的缺陷也暴露地越来越明显：容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。此前按项目付费，由于医疗存在严重的信息不对称，很容易导致“过度消费”，例如部分医疗机构倾向于过度医疗过度使用药物，以及偏好使用加工昂贵的新技术、新材料、新药品等，以致医疗费用不断攀升。二、政策背景医保支付改革进入“深水区”。目前，我国的基本医疗保险支付方式主要有如下几种：按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等。其中，按服务项目付费是运用最早、使用最广泛的支付方式。2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。试点三年以来，所有试点城市已经全部进入实际付费，基本达到预期效果，医疗机构、医保基金、参保群众在不同程度上均有受益，初步达到共赢效果。根据2019年到2021年统计显示，30个试点城市，随着整体医疗费用结构的优化，参保人员个人负担有所减少。以北京市为例，应用DRG的十年间，在居民消费价格指数（CPI）十年提高28.4%的情况下，住院每权重费用仅提高17.8%，参保人员个人负担由33%下降至28%。同时，非必要住院明显降低。2021年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，稳步推进支付方式改革工作，其中，排在首位的工作任务就是实现四个全面覆盖，“全覆盖”涵盖统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面。明确到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。《计划》推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展，明确要求在统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面实现全面覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。三、内涵介绍DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式。DRG是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。DIP是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。这两种改革都是通过实行“一口价”打包付费的方式，有效避免“大处方”、过度诊疗等问题。（一）DRGDRG分组过程I.相关术语介绍1.疾病诊断相关组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。2.疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。3.主要诊断大类（MDC）指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。DRG分组的第一级。4.核心疾病诊断相关分组（ADRG）是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。DRG分组的第二级。5.DRG细分组（DRG）综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组。DRG分组的第三级，即最后一级。6.主要诊断指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。7.其他诊断指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。8.主要手术及操作指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。9.其他手术及操作指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。10.并发症或合并症（CC）并发症（Complication）指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症；合并症（Comorbidity）指与主要诊断和并发症非直接相关，但对本次医疗过程有一定影响的病症（不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断）。其中，影响较大的称为“严重并发症或合并症（MCC）”。11.先期分组(Pre-MDC)为了保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响。12.变异系数(CV)反应组内不同样本病例的差异度（离散度）,根据《国家医疗保障局DRG分组与技术规范》要求，疾病组内住院费用或住院时间的资源消耗的变异系数小于1，可认为组内资源消耗的一致性高，疾病组可作为一个DRG。13.权重(RW)是医保支付的基准。根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计算每个DRG组相对全省次均费用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。权重≥2的病例都是疑难杂症、大重病。为更好激励技术水平提升，提高医院治疗大重病的水平，可设置权重≥2的病例激励。DRG权重计算公式如下：某DRG组的权重=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用医院总权重则反映医院服务总量，是医院服务能力的评价标准之一。总权重公式：总权重=∑（某DRG费用权重该医院该DRG病例数）14.费率消耗到每个权重上可能消耗的住院费用，计算方法简单来说是总费用/总权重。15.费率等级将多家DRG付费试点医疗机构，按照医疗机构的规模、性质、服务水平等因素，划分出多个等级，使多家医疗机构在同等级费率下进行良性竞争。16.病例组合指数(CMI)CMI是指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一，评价疾病技术难度；CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。病例组合指数(CMI)=∑(某DRG费用权重×该医院该DRG的病例数)该医院全体病例数CMI是一个相对值，可横向比较，在绩效设计中考虑各科室CMI值，引导科室积极调整病种结构，积极进修学习大重病治疗技术，提升科室技术水平。17.费用消耗指数所有病例实际住院费用与对标准住院天数总和的比值。如果计算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高。费用消耗指数=∑（医院各DRG组组费用×各DRG组组病例）医院总病例数18.时间消耗指数所有病例实际住院天数与标准住院天数总和的比值。如果计算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗时间长。时间消耗指数=∑（医院各DRG组组平均住院日×各DRG组组病例）医院总病例数19.低风险死亡率住院病人的死亡原因可以归纳为疾病本身和临床过程。将所有病例按照死亡风险评分分为若干组。由于低风险组疾病本身引发的死亡概率很低的，其死亡原因更多的因为临床过程。II.DRG付费结算过程DRG付费，是付费与考评相结合的管理模式。要求：病案首页填写正确率达90%以上，病案首页入组率达99%。医保从每月预付款中，扣款10%作为质量保证金。年终考核合格，年底支付全部质量保证金，考核不合格，根据比例返回。如每扣1分，扣除1%应付款。DRG付费运行之初，每月抽查不少于10%的病历，计算医院主要诊断、主要手术选择的正确率。正确率持续三个月90%以上后，可改为季度考核。医院DRG付费结算过程DRG分组完成后，医保部门会向医疗机构反馈入组结果。对于与实际医疗情况不符的病例，医疗机构可在医保和临床科室的沟通协调下对医保结算清单进行调整后再重新上传、分组。为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例等做出了具体的结算标准规定。此部分病例是医保基金监管的重点。（二）DIPI.相关术语介绍1.DIP定义按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。2.病种分值（权重）DIP分值即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值1000。3.点值（费率）区域内当年医保基金可用于DIP付费总额÷区域内定点医疗机构年度分值总和=点值。例如∶广州医保2019年职工14.05元、居民13.96元。4.DIP病种支付标准DIP病种支付标准=结算点值分值5.核心病种病种分值库中排除基层病种后，统筹地区全年实际发生病例数达到一定数量（如5-15例以上）的病种。6.综合病种将不属于常见病种的疾病，发生例数较少而在建立病种分值库时未单列的病种，归为一个病种并使用同一的分值的情况。\uf0fc疾病严重程度辅助目录7.CCI指数通过CCI指数，可以将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级。8.疾病严重程度分型根据并发症严重程度，将DIP内的病例区分为中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）及死亡（Ⅳ级）3级不同的疾病严重程度。9.肿瘤严重程度分型在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为5级，包括死亡病例（VI级）、转移病例（IV级）、重度病例（Ⅲ级）、重度病例（Ⅲ级）。10.次要诊断病种将住院天数3天及3天以下的病例作为I-A级；将仅有主诊断或次要诊断与主诊断无紧密关联的，住院天数3天以上的病例作为I-B级。11.年龄特征病种对排除疾病严重程度影响之外，年龄特征较强的病例进行区分;重点针对18岁以下及65岁以上的病种进行筛查，给定加权系数。\uf0fc违规行为辅助目录12.病案质量指数:合规性指数、编码套高指数、编码套低指数。13.医疗质量评分二次入院重点评价、低标入院评分、超长住院评分、死亡风险评分侧14.等级系数等级系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况、CMI值等条件进行设定四、优势好处在DRG/DIP支付方式改革之前，医疗机构普遍以按项目付费，追求规模效益。而DRG/DIP两种支付方式改革都是通过打包定价的方式支付医疗机构费用。医院需从原来的追求“规模效益”的运行模式转变成“合理使用、控制成本”的运行模式。DRG/DIP付费就是要引导医疗机构进行精准成本管控，规范医疗服务，更加注重体现医疗服务技术价值，整体“提速”从数量付费到质量付费。这将有效改变医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的种种弊端，对医院、患者、医保三方来说，这是一场共赢与互利的改革。——提高医保基金使用效率。医保支付的基础是价格形成机制，因此支付方式改革本质上是价格改革，要对医疗服务的计价单位、付费标准、支付时间和质量标准等进行改革，其最终形成的医疗费用最大化地契合医疗服务成本。医保支付改革最终目的是逐步转变定点医院和医生的医疗服务行为，提高医保基金使用效能，减少医保基金浪费，DRG/DIP付费方式可以进一步实现用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，确保每一笔医保基金都用在“刀刃”上。——倒逼医院提质增效。DRG/DIP付费是通过打包确定支付标准，对医疗机构来说，原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，医院回归功能定位，医生回归治疗定位，将倒逼医院进行提质控费增效。医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上，明确如果医院按项目计算的医药费用低于医保支付标准，其结算差额由医院留用，即结余留用，反之医院要承担超出部分。这种付费方式的根本性转变，促进医疗机构必须转变自身运行机制，激励医疗机构和医生更关注药品、耗材等成本管控，压缩治疗中的水分，提供更优质、高效的医疗服务，推动临床路径更科学、药品耗材使用更合理，建立精细化的绩效考核体系，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。最终，实现患者、医保和医药机构在降费提质上能够相向而行。——降低参保患者看病负担。在新模式下，医疗机构医生会主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，医疗行为的规范及诊疗能力的提高，可以减少患者不必要的医疗支出，有利于减轻患者就医负担。五、行为措施1.找准自身功能定位。各级医疗机构应思考本机构在医疗服务体系中的定位，思考本机构应该提供什么等级、什么类型的医疗服务，真正实现各级医疗机构的卫生服务价值，促进分级诊疗体系的建立。2.规范实施临床路径。各级医疗机构应大力推行临床路径相关工作，积极配合临床路径实施和精细化管理。通过临床路径的实施，达到规范诊疗行为、控制医疗费用、减少不必要药品耗材的使用，并保证医疗质量的效果。随着临床路径的逐步实施和科学化，更多病例进入临床路径，也有助于DRG/DIP支付方式的科学管理，两者协同促进医院主动控制成本,减轻患者负担，最终实现更大的社会总体效应。在临床路径的实施过程中，医院需要更加审慎地对待新技术、新药品。新技术、新药品进入市场，可能需要等市场充分验证、积累两三年病例数据，真正达到经济有效，才能进入医疗机构的诊疗日常行为中，这也对医院的精细化管理能力提出了更高的挑战。3.保障医务人员价值。由于医疗机构长期以“规模效益”为基础的运营模式，医院在转变医院内部运行机制和医务人员思想观念方面需要投入大量时间和精力，并出台相应的配套激励措施，如试点实施分级、分类等不同医务人员的年薪制，真正保障医务人员的劳动价值，降低影响诊疗服务行为的外部因素，使医疗服务回归其本质：因病施治，实现价值医疗。总的来说，支付方式的改革不仅是单纯的医保支付方式改革，也是一项系统的工程，对医院的基础硬件设备、软件管理能力、医疗服务流程再造都具有极高的要求。其目的是促使医院优化资源配置，提高医院全面精细化管理水平。医疗机构应顺势而为，将之前的“扩张式发展”转变成“内涵式发展”，根据各级各类医疗机构自身的功能定位，合理的提供相应的医疗服务，实现因病施治，从内部精细化的管理要效益，真正实现支付方式改革的目标。',)