院内按病种分值付费(DIP)专题培训

按病种分值付费（DIP）专题培训DIP的政策背景DIP的基本概念分值点值测算及结算相关010203Contents目录总结041DIP的政策背景国家DIP支付方式改革配套系列文件支付方式改革背景人口老龄化，缴费与支出比下降，医保基金有“入不敷出”风险作为经济杠杆倒逼医院改革提高诊疗质量、压制过度医疗，轻症、重症患者分流，推进分级诊疗最直接就是控费，保基本，解决看病“贵“、看病“难”按病种分值付费（DIP）费用类别费用金额费用金额费用金额实际费用10000120008000患者自付4000（40%）4800（40%）3200（40%）医保补偿600052006800医院结余0-20002000标准超额赔付盈余举例：假设某病种支付标准10000，患者自付比例40%，说明：按病种分值付费（DIP）管理目的实际费用支付标准DIP是一种管理措施控制成本、调整结构、合理诊疗2DIP的基本概念按病种分值付费（DIP）技术规范主目录、核心病种、病种分值等按病种分值付费（DIP）的概念DIP--按病种分值付费（Diagnosis-InterventionPacket）在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。——《国家医保DIP技术规范》结算清单VS病案首页医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物区别举例：主要诊断要求：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长。•在病案首页中，是“患者健康危害最大”•在医保结算清单中，是“消耗医疗资源最多”通常情况下来讲两者一致，少数情况需进行调整出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：诊断A其它诊断：手术、操作编码手术、操作日期手术级别手术及操作名称手术操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师手术1操作1DIP病种目录形成诊断A手术1操作1一对多，相互映射，形成病种主诊断A手术1操作1诊断A+--2000诊断A+手术15000诊断A+操作13000诊断A+手术1，操作18DIP病种目录形成主目录例次主诊断B手术1操作1诊断B+--12诊断B+手术11600诊断B+操作13100诊断A+手术1，操作13200…………核心病种≥15例综合病种＜15例聚类微观宏观目录库的建立病例入组DIP目录库的建立与入组微观宏观三级目录——病种分组●三级目录是基于大数据对同一诊断下不同治疗方式共性特征（相同诊断、治疗方式的资源消耗相近）的聚类分组，是大数据病种分组的基础目录库【诊断+手术操作】●目前核心病种组11533组，综合病种组2499组.二级目录——分组叠加●在三级目录基础上的聚类，是相同诊断、不同治疗方法的分组，其资源消耗再不尽相同，综合反映了同一诊断对于治疗方法选择的均衡性、治疗技术的难易程度。【诊断+治疗方式】●目前约为3000组左右。一级目录——病种分类●基于诊断学对疾病分类的解读，是对二级目录疾病诊断与治疗方式的聚合.【诊断类目和治疗方式聚合】●目前约为1194个.主索引——总目录●基于解剖学和病因学建立疾病分类素引，提升针对分级目录的管理效率.●目前约为129个.DIP三级目录的形成DIP病种目录形成基层病种是指符合基层医疗机构功能定位和服务能力的常见病、多发病、慢性病的疾病病种，适宜在一级及以下医疗机构治疗，在不同等级医疗机构实行同病种同分值，充分发挥医保对医疗服务供方的引导，进一步促进分级诊疗制度和医联体建设。基层病种病例数量多、分值低、变异系数小，如“未特指的脑梗死保守治疗”计算公式：病种代码病种名称该病种平均住院费（mi)全市平均住院费用(M）该病种权重（RWi)该病种分值RW100K35.9急性阑尾炎保守治疗4099.0013385.130.30630.6K35.9+47.0901急性阑尾炎+阑尾切除术9173.0013385.130.68568.5K35.9+47.0101急性阑尾炎+经腹腔镜阑尾切除术13385.0013385.131.000100……………(若mi采用前三年数据时，历年比例可按照1:2:7测算)病种分值的概念和计算方法病种权重（RelatedWeight,RW）：是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。辅助目录DIP辅助目录国家DIP的辅助目录CCI指数（合并症并发症指数）疾病严重程度分型肿瘤严重程度分型次要诊断病种年龄特征病种病案质量指数辅助目录二次入院评分辅助目录低标入院评分辅助目录超长住院评分辅助目录死亡风险评分辅助目录疾病严重程度辅助目录违规行为监管辅助目录患者及疾病个性特征医方行为规范特征辅助目录（反应个体疾病差异）正向校正反向校正（监管不合理行为）疾病严重程度辅助目录（5类）CCI指数通过大数据建模，测定每个诊断前4位编码的严重程度权重值。当一个病例有多个并发症时，通过权重值的数学组合将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级。疾病严重程度分型辅助目录根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征，将DIP内的病例区分为死亡、重度及中度、3级不同的疾病严重程度。肿瘤严重程度分型辅助目录针对肿瘤DIP的特异化校正目录，其是在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为死亡、放化疗、转移、重度及中度5级。次要诊断病种辅助目录将经综合评价确定为疾病严重程度较轻的病例纳入次要诊断病种辅助目录管理，评价次要诊断对病种分组内以住院天数、住院费用为表征的资源消耗的影响程度。结合住院天数可划分为I-A级、I-B级。年龄特征病种辅助目录重点针对18岁以下及65岁以上的病种进行筛查，对个体差异、疾病严重程度等原因进行分析以确立合适的校正权重，实现基于数据特征的医保支付调节，从而避免推诿危重病人。DIP辅助目录违规行为监管辅助目录（5类）病案质量指数辅助目录病案质量指数包含三个部分，合规性指数（0.2)。编码套高指数(0.3)，编码套低指数(0.5)二次入院评分辅助目录上级医院转下级医院、下级医院转上级医院的二次入院,同级医院二次入院针对因相同诊断在同级医院或同一医院再次入院，按照7天、14天、30天、90天分别进行细化分析,医疗机构二次入院评分基于病种进行测算，其作为负向指标最终实现针对指定医疗机构病种层的调校。低标入院评分辅助目录低标入院主要针对可以经门诊治疗不需住院的病人，这部分病例的病种分值（RW）通常很低，且住院天数很短。针对不同病种，建立基于大数据的低标入院临界病种分值（RW）确定机制，客观还原医疗机构收治的病例，从而合理评价其医疗行为，形成行为约束的价值导向，引导医疗机构合理利用医疗资源超长住院评分辅助目录大数据可对区域内每一个病种组合的平均住院日进行标化，超出区域内每病种平均住院日1倍及以上的为超长住院病例。由于疾病不确定性，疾病个体差异、复杂程度等均会对应不同平均住院日，分析不同病种延长住院的发生频率，对资源消耗增加程度进行评估，以确定超长住院的合理性死亡风险评分辅助目录基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体病例中的占比，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力DIP辅助目录DIP辅助目录对分值的影响（赣州目录举例）3病种分值测算及结算相关DIP支付标准的计算方法1.某一病种的支付标准=该病种分值×分值点值×医疗机构系数2.医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑[（DIP病种支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线）×医保报销比例]--∑建议扣减费用违规行为监管辅助目录DIP总额控制下的分值付费：类似于人民公社的工分制度放牧组每人天1工分5,000人天阑尾炎内科组每例1分值共5000例耕种组每人天3工分3,000人天阑尾炎手术组每例3分值共3000例手工艺组每人天2工分4,000人天阑尾炎穿孔内科组每例2分值共4000例分值点值总工分（总病种分值）：5,000×1+3,000×3+4,000×2=22,000总共粮票（预算总额）：11,000公斤每个工分（每分价值）：11000/22000=0.5公斤粮票DIP总额控制下的分值付费按病种分值付费（DIP）的原理分值点值=全市基金付费总额全市病种分值总和每个分值等于多少钱是不确定的，它取决于年度可分配医保基金总额和各定点医院获取的分值总数分蛋糕基金总额固定、分值点值均等的情况下医院提高总分值，才能分得更大的蛋糕按病种分值付费（DIP）的原理预算点值：年初定，用于建立医保资金预估模型、支撑医保基金全面预算管理DIP分值点值结算点值：年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与医院进行年度清算不管哪个点值，都不受医院控制医疗机构等级系数指标指标说明重点学科建设加成国家重点、省重点、市重点数量医疗服务贡献加成出院病例数合理诊疗评价指标人次人头比住院天数异常（较长/较短）病例数占比数据规范评价指标数据上传及时性编码合理准确性数据填写完整性婴儿患者加成小于28天病例数占比儿童患者加成6岁以下（含）病例数占比老年患者加成60岁以上（含）病例数占比中医加成中医项目占比中医金额占比综合服务能力加成CMI病种数量覆盖核心病种病例数占比技术劳动能力加成副高以上医生数量博士以上医生数量社会公益性承担相关社会职责的医疗机构进行加成重要荣誉加成国家级或省级以上的荣誉加成系数：用来调节等级内医疗机构服务能力不同、专业性质不同等相关因素差异，调动医疗机构参与支付方式改革的积极性。定点医疗机构系数=基础系数+加成系数基础系数：根据医疗机构收费项目定价不同，对参与DIP付费的医疗机构进行等级划分。例：某病例，实际住院医疗费用2000，上年度次均费用（约等于支付标准）10000系数：2000/10000=0.2实际支付：支付标准100000.2=2000费用超低病例实际结算时，该病例本身不超支，但该类病例占比属于“违规监管辅助目录”，占比较高医院总费用结算时会有相应扣减。指病例实际发生的住院医疗费用，在该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用50%以下。费用超低病例病种分值点值系数：该病例实际发生住院医疗费用/该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用四、病种分值管理费用超低病例病种分值费用超低病例例：某病例，实际住院医疗费用30000，上年度次均费用（约等于支付标准）10000系数：（30000/10000-2）+1=2实际支付：支付标准100002=20000费用超高病例实际结算时，该病例本身会超支，该类病例占比属于“违规监管辅助目录”，占比较高医院总费用结算时会有相应扣减。指病例实际发生的住院医疗费用，在该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用2倍以上。费用超高病例病种分值点值系数：四、病种分值管理费用超高病例病种分值费用超高病例该病例实际发生住院医疗费用/该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用-2）+1费用极端异常病例极端异常病例是经过个体特异变化校正后，费用超过病种组合支付标准5倍以上的病例，这些病例在费用、住院天数等具体指标上特异变化极端，超过了方法常态数值规律，需要建立筛选与医疗专家集体评审机制，对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析并予以支付。没有固定支付政策，要单独评审确定支付金额