医院科室DIP付费盈亏分析报告

('医院科室DIP付费盈亏分析报告DIP作为我国原创的医保支付方式，通过“以收定支、总额预算、总量控制、按分值/点数分配、病种定额”的规则进行医保支付，各级医疗机构不能再像以前的医疗费用划分“医保大蛋糕”，需要改用分值或点数分蛋糕。在这种支付方式下，各医院如何聚焦DIP支付管理，根据院内结算数据做盈亏分析，让医院拿到该拿的钱？今天我们就从几个维度一起来看。一、什么影响了DIP支付的盈亏？在分析这个问题之前，我们需要搞清楚DIP的分组和结算流程。DIP付费根据病案首页中的主诊断编码和手术操作编码进行分组，并得到对应分值，定点医疗机构最终年度清算分值=年度实际发生病例病种分值总数医院权重系数。次年根据医保基金量确定每分值的金额，由此每家医院可得出年度医保实际支付总医疗费用，继而与医院年度实际发生总医疗费用进行对比得出盈亏结果：实际支付总费用>实际发生总费用，则为盈利；反之，则为亏损。在这个流程中，我们可以看到影响结算的两个关键要素。第一，病案首页填写及编码。一般来说，DIP病组分为核心病种和综合病种。核心病种是指病例数在15例以上，其分值一般正常支付；综合病种一般病例数在15例以下，其分值一般会打折支付。一旦诊断/操作或其编码填写错误，则会直接影响入组结果，或者分入综合病种，我们通过一个具体案例来看。在这个病例中，患者入院后完善相关检查，复查颅脑CT：右侧颞叶脑挫伤/血肿。左项部头皮软组织肿胀。可疑蛛网膜下腔出血，建议随诊复查。予营养神经，密切观察患者神志瞳孔，经治疗后复查颅脑CT，颅内出血大部分吸收，现疾情稳定，予办理出院。我们看到，原病案中主诊为颅内损伤，其分值仅为28.01，次要诊断中，右颞叶脑挫伤分值为61.83，建议将其调整为主诊。经过海量病案数据分析，我们发现病案首页入组错误类型主要有以下几种，医保/病案/临床在做培训时候，可重点关注。第二，权重系数。权重系数主要通过影响年终清算分值进而影响医保结算总额，权重系数的设置主要是为了合理体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值和运营成本。例如在广州，权重系数由基础权重系数和加成权重系数构成。其中，加成权重系数包括CMI加成系数、老年患者比例加成系数、分级管理等级评定加成系数、“登峰计划”加成系数、重点专科加成系数。在这个层面，医院要通过改变科室病种收治结构，提高医疗技术水平，发展重点专科来提高加成权重系数。改变科室病种收治结构的前提是了解产能、效率、安全、CMI等指标情况，让医院管理者对科室/病种未来资源分配情况一目了然。二、如何定位分析DIP盈亏问题？DIP付费下，医院出院病例多，如何快速定位亏损的科室、医疗组、病种，成为了摆在大家面前的实际问题。这里提供一个分析思路。从宏观来说，根据“二八法则”，重点关注收治人次占比高、亏损金额排名靠前的科室和病组。首先，分析偏差病例是否存在填写问题，例如是否存在费用明细中有手术费但病案中未填写手术、主要诊断与手术不匹配的问题。其次，在保证病案质量无误的前提下，从病组次均费用、平均住院日、偏差病例、药耗占比等核心指标，定位超支科室/病组的主要问题，可使用标杆数据定位超支原因。具体来说，先找到院区超标最多的10个科室，分析每个科室超标最多的10个病种，分析这些病种的费用构成，梳理其费用结构明细。例如某个病例术中耗材8万元，与同诊断同术式的标杆费用结构相比，发现耗材使用数量较多，那么相关科室就要联合规范该病种的临床费用路径。三、DIP盈利战略措施有哪些？找准问题后，要如何通过体系、制度、工具来减少亏损，经多家落地医院的实践经验，我们总结了以下关键点。1、加强政策培训，将DIP关键要素“植入人心”。医保办首先吃透政策，并将政策转化为临床科易理解、便操作、易执行的日常医保管理措施。联合病案科下科室讲解DIP分值入组规则和年终清算规则，强调合理控费的重要性。此外，定时收集临床常见违规问题，及时纠正，不断跟踪。2、引进DIP智能管理软件。利用系统做好事前、事中的预测分组和盈亏分析，帮助临床在诊疗过程中真实还原诊疗实际，对医疗收费不合理行为进行有效拦截。在病案端，通过完整性、合理性、规范性、编码类、临床审核类五大质控主题，帮助病案编码人员实时质控问题病案。事后，通过分析全院、科室、医疗组盈亏情况，针对亏损问题及时开展分析和介入指导。3、将医保绩效考核和DIP付费结合。将培训考核、门诊就医管理、门特门慢管理、住院就医管理纳入考核指标，激励临床科室对DIP控费管理的主动性，最终形成质量控制和费用控制相结合的绩效考核机制，提高医院医保管理水平。',)