重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)

('重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号:姓名性另！J出生年月日工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字工伤保险协议医疗机构意见医疗（康复）机构（盖童）年月日工伤保险经办机构意见经办机构（盖童）年月日备注：1•此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保下需使用超"三个目录"标准的项目。2•门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。3.此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤保险经办机构。重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）编号:姓名性另！J科室床号住院号住院天数伤残部位工伤证号身份证号用人单位名称联系人地址电话临床诊断已发生医疗费金额病史、治疗经过及延长工伤康复期限原因工伤保险协议医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖童）年月日用人单位意见单位（盖童）年月曰工伤保险经办机构意见经办机构（盖童）年月曰备注：1•工伤职工一次性住院医疗（康复）费超过2万元和住院时间每超过60天时，医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊,需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复治疗的,协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。4•实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批,由协议机构填写该表报经办机构审批，审批后费用据实报销。5.该表一式两份，一份由协议机构保存,—份报参保地工伤保险经办机构备案重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）姓名性另！J年龄身份证号联系电话是否参保是否足额缴费参保时间工伤时间伤残部位及舷是否认定为工伤工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任工伤保险协议医疗机构意见医疗机构（盖童）年月日工作单位:编号:用人单位意见单位（盖童）年月日工伤保险经办机构意见经办机构（盖童）年月日市工伤保险管理中心意见经办机构（盖童）年月日备;主:1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。3、此表一式三份,协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤保险管理中心各一份。工伤具剧瞰姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤证号临床诊断伤残部位及廖家庭住址劳动能力鉴定书编号单位地址联系电话受伤时间配置原因□初次装配□更换项目名称上次配置时间上次配置厂家工作单位（童）工伤险配字（2011）号主治医师科主任协议医疗机构意见经办人：（单位公童）年月日劳动能力鉴定（确认）结论工伤保险经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办人：（单位公章）备注：1•工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批，协议医疗机构从批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。2.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》的由用人单位或工伤职工及家属填写后参保地工伤保险经办机构审批。重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表六）配置机构名称（盖童）:工伤险配字（2011）号姓名性别出生年月工作单位通讯方式致残日期部位等级经治医院和主治医生配置辅助器具名称限额使用年限交付使用日期配置该辅助器具所需部件（详尽罗列）名称材料数量型号产地示意图工伤职工签字制作技师签字其他需要说明的情况（包括有无自费、自费金额、自费原因等）协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构意见备注：1、该表由协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构填写。2、协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构意见栏填写内容为是否使用清单上的辅助器具确认意见。重庆市工伤职工康复治疗申请表（表七）单位名称：编号:姓名性另!J年龄—寸免冠照片身份证号是否参保是否足额缴费工伤认定书编号参保时间工种生活护理依赖程度受伤时间伤残部位或职业病名称伤残等级联系电话邮编联系地址工伤协议医疗机构意见医疗机构（盖童）年月日用人单位意见单位（盖童）年月日参保地工伤保险经办机构意见经办机构（盖童）年月日市工伤保险经办机构意见经办机构（盖童）年月日备注:1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。3、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。4、此表一式三份，协议康复机构、市、区工伤保险经办机构各保存一份。重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表八）单位名称（盖童）编号：姓名性别年龄民族工种工伤时间伤残部位伤残等级工伤证号身份证号联系人地址电话病史、治疗经过及目前的主要病情主治医师：科室主任医疗机构意见经办人:（盖童）年月曰工伤保险经办机构意见经办人：（M）年月日备注：1、此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。单位名称目项册数人均住院天数小计住院门诊计、値用医用心囂费小计中其均诊疗用人门医费小计中其小囂费S均诊疗用人门医费药品费检查费治疗费床位费材料费其它药品费检査费治疗费材料费其它数季本数计累单位负责人：制表人:填农说明：1、该衣由协议医疗机构每季度末上报工伤保险经办机构。2、累计数为年初至本季度末的总数。重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况（）季报表（表九）经办机构（章）:分管皱&:部门负资人:审核人:送审人:重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表十）送审单位（公章）：单位:元序号单位名称姓名主耍诊断身份证号住院天数发生额支付额备注药品费检査费治疗费床位费材料费其它小计药品费检査费治疗费床位费材料费其它小计12345678910介计填表说明：此表由用人单位.协议医疗机构或匸伤保険经办机构汇总填场一式两份.匸伤保険经办机构审核后.一份交送审单位.一份留存。重庆市工伤保险劳动能力鉴定（确认）、鉴定检查费审核结算表（表十一）送审单位（盖章）：送审时间年月日单位:元序被鉴定人鉴定情况及费用鉴定检杳费备注单位名称姓名身份证号人员类别受伤时间受伤部位结论鉴定确认书号发生额统筹支付额发生额支付额□>斗-兵训田、丄®M廉a-B或、—空酹別彼爭苗戲(郦蛊轟茨_」却刖重庆市工伤待遇报销发票粘贴单（表十二）工伤职工姓名职工所在单位医疗费报送单位经办人工伤保险经办机构经办人票据金额小写票据金额大写万仟佰拾元角分年月曰附件共张附表协议医疗机构药品及目录外医疗费比例协议指标医院各种指标—级医院二级医院三级医院住院住院住院药品比例54%52%50%目录外医疗费占住院医疗总费用的比例<8<10<12注：协议医疗机构违反以上指标的，药品费比例按每超过1个百分点扣除保证金的5%;目录外医疗费（超目录和价格标准而未进行审批或审批未通过的）比例按每超过1个百分点扣除保证金的3%e',)