工伤保险登记表,工伤保险登记表填写样本

('表1工伤保险登记表申请日期年月日登记证编号单位名称单位类型主管地方税务机关地方税务登记代码单位地址邮政编码主管部门或总机构隶属关系行业类别组织机构统一代码工商登记执照信息执照种类执照号码发照日有效期限期法定代表人或负责人姓名身份证号电话缴费单位专管员姓名所在部门电话开户银行户名银行基本帐号职工总数（人）单位：（章）年月日工伤保险经办机构：（章）年月日本表一式两份，用人单位、工伤保险经办机构各存一份。表2参加工伤保险职工（增、减）花名册申报单位：（章）申报日期：年月日序号单位编号单位名称姓名身份证号码性别出生日期参加工作日期现居住地址职务（工种工作部门（车间）月缴费工资（元）人员状态参保状态首次参保日期工伤保险经办机构停保日期备注用人单位负责人签字（盖章）：经办人签字：工伤保险经办机构经办人签字：受理日期：年月日说明：1.本表纸质一式两份，用人单位、工伤保险经办机构各存一份；且本表采用Excel电子表格填报并报盘（如下表）。2.日期格式为：年—月—日；人员状态为：在职，离职；参保状态为：正常参保，终止参保；工伤保险经办机构为：巴南区；月缴费工资为：职工本人上年度月平均工资；表3工伤保险缴费申报表缴费单位名称企业类型营业执照编号主管地方税务机关地方税务登记代码法定代表人或负责人联系人联系电话单位地址邮政编码职工总数月平均工资上年工资总（人）总额（元）额（元）行业类别开户银行帐号主管部门申报单位：（章）年月日工伤保险经办机构：（章）年月日本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。表4重庆市工伤保险参保单位基础信息采集表单位名称：单位编码：社会保险登记证编号单位类型单位名称参保时间法人代表或单位负责人姓名生份证号联系方式单位地址邮政编码主管部门或总机构隶属关系行业风险类别行业基准费率职工总数（人）工资总额（元）缴费单位经办员姓名所属部门联系电话工商登记执照信息执照种类执照号码发照日期有效期限主管地方税务机关地方税务登记代码组织机构统一代码单位开户银行户名银行基本帐号单位电子信箱备注表5重庆市工伤保险参保人员基础信息采集表单位名称：单位编码：姓名性别出生年月工种工伤编码贴照身份证号码参工时间片本人工资（元）参保起始时间参保结束时间《工伤证》编号发证部门发证时间受伤时间鉴定时间伤残等级受伤部位受伤地点工亡时间工亡地点供养亲属人数户口所在地职业病名称初诊时间评定等级通讯地址邮政编码现居住地址联系电话备注表6重庆市巴南区工伤保险缴费申报核定表单位编号：单位名称：（章）年月日项目申报数（申报单位填写）核定数（工伤保险经办机构填写）一、职工人数（人）二、工资总额（元）三、核定费率工伤保险生育保险四、本月应缴金额（元）工伤保险生育保险五、本期（补、减）收金额（元）工伤保险费（包括利息、滞纳金）生育保险费（包括利息、滞纳金）六、本期实际应缴金额（元）工伤保险费生育保险费参保单位经办人：工伤保险机构审核人：复核人：本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。表7工伤保险变更登记表填表日期：原登记事项变更事项单位名称单位名称地方税务登记代码地方税务登记代码住所（地址）住所（地址）法定代表人（负责人）姓名姓名身份证号身份证号经办人姓名姓名所在部门所在部门单位类型单位类型行业类别行业类别隶属关系隶属关系主管部门或总机构主管部门或总机构开户银行开户银行银行基本帐号银行基本帐号登记证编码登记编码参保单位：（章）年月日工伤保险经办机构：（章）年月日本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。表8重庆市工伤保险注销登记表单位编号：工伤保险登记证编号：单位名称（章）：年月日批准注销、解散等文件名称批准日期注销营业执照（）吊销营业执照（）破产（关闭）（）兼（合）并（）分立（）批准或宣布终止（）迁往外省市（）其他原因（）说明原因：工伤保险登记证注销日期参保单位填表人：工伤保险机构审核人：工伤保险机构（章）：参保单位负责人：工伤保险机构复核人：本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。表9事故伤害报告表单位名称经办人联系电话单位地址邮政编码伤害职工性别年龄姓名职工是否参保单位性质工种伤害职工工伤保险编号事故发生时间事故发生地点定点医院名称住院或门诊伤害部位事故发生经过及结果负责人签名：年月日单位处理意见单位（盖章）年月日备注注：1．此表一式两份，工伤认定部门和经办机构各一份。2．此表在事故发生三日之内必须申报（发生死亡及一次性受伤三人及以上的在24小时内申报）。表10重庆市巴南区工伤医疗特殊情况申报表编号：姓名性别科室床号住院号住院天数伤残部位工伤证号身份证号用人单位名称联系人地址电话病史及治疗经过主治医师：科室主任：临床诊断已发生医疗费金额医疗机构意见（盖章）经办人：年月日工伤保险经办机构意见（盖章）经办人：年月日注：1．工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时，医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。2．工伤职工因病情特殊不能转入医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。表11重庆市巴南区工伤保险医疗费用结算附件清单工伤职工姓名职工所在单位医疗费报送单位经办人工伤生育保险经办机构经办人票据金额小写票据金额大写万仟佰拾元角分附件共张年月日注：此表在上报填表时用B5纸。重庆市巴南区工伤保险医疗（康复）费用审核表参保单位：工伤职工姓名：工伤保险编号：金额（元）项目发生额审核未通过额审核支付额药品费诊疗费服务设施费合计未通过审核原因：审核人签字：工伤生育保险管理中心审核意见：年月日分管领导：企业或医疗机构经办人：经办人：说明：本表一式两份（企业或医疗机构、工伤保险经办机构各存一份）。表12重庆市巴南区工伤保险待遇申请审批表所在单位：行业类别：单位性质：申请时间：年月日姓名性别出生年月参工时间居住地人员类别伤（亡）时间鉴定时间工伤证号工伤等级自理能力全市上年度职工月平均工资申请本人月缴费工资供养直系亲属姓名性别年龄与工亡职工关系是否有收入来源居住地申请享受工伤待遇项目伤残津贴伤残补助金护理费丧葬补助金一次性工亡补助金抚恤金标准申请经审核同志申请的相关材料，符合《重庆市工伤保险实施暂行办法》第条规定，从年月日起应享受工伤保险待遇项目及标准如下：项按月发放的待遇一次性发放的待遇享受工目伤残津贴抚恤费护理费伤残补助金丧葬补助金一次性工亡补助金标准经办人：年月日领导审批意见经办机构（公章）年月日说明1、此表在首次享受时由用人单位填报一式三份，本人档案、用人单位、经办机构各一份。2、提供材料按暂行办法第二十三条规定提供。3、人员类别：工伤职工、工亡职工、职业病职工。4、行业类别：一类（A1），二类一档（B1）、二类二档（B2）、二类三档（B3），三类一档（C1）、三类二档（C2）。5、单位性质：国有企业、集体企业、其他企业、港澳台外资企业。本表一式三份，企业、职工（或亲属）、经办机构各存一份',)