建筑工地工伤案件调查询问笔录模板

('建筑工地工伤案件调查询问笔录案由：当事人：法定代表人：当事人住址（或单位地址）：电话：询问时间:年月日时分至时分询问地点：被询问人：姓名性别：年龄：电话：工作单位：住址或单位地址：邮编：与本案的关系：询问人：执法证件号执法证件号记录人：执法证件号询问内容：我们是惠东县住房和城乡规划建设局黄埠规划建设所工作人员，现就关于工伤赔偿案的情况做调查，请你予以配合，并如何回答我们所问，好吗？答：问：你叫什么名？？答：问：你上访的原因是什么？答：第页共页建筑工地工伤案件调查询问笔录问：工作的地点在哪里？答：问：该工程是哪里承建的？答：问：你们的包工头是谁？答：问：有没有签订农民工劳动合同?答：问：工资是怎么规定的？答：问：你受伤的时间？答：问：你在什么地方受伤的？答：问：受伤的原因是什么？答：问：你受伤的部位是哪里？答：问：你住院多久了？总医疗费用多少钱？答：第页共页建筑工地工伤案件调查询问笔录问：到目前为止。包工头工负担医疗费用多少钱？现在伤情怎样？答：问：受伤后，包工头是如何处理的？答：问：是否进行工伤鉴定、工伤认定呢？答：问：解决后劳动关系是否保持？答：问：以上你的陈述是真实的吗？答：被询问人对上述询问笔录的意见：。被询问人签字：年月日拒绝签字的理由：。询问人签字：年月日询问人签字：年月日第页共页建筑工地工伤案件调查询问笔录记录人签字：年月日注1.进行调查询问的执法人员不得少于两人，并应当向当事人或相关人员出示证件。2.由被询问人在每页同时注明“此记录属实”字样；如有涂改之处，请被调查询问人在涂改之处按手印或盖章或签名。第页共页',)