心理咨询知情同意书,心理咨询知情同意书模板

('心理咨询知情同意书尊敬的来访者：感谢您的信任。在正式开始咨询之前，有些相关事宜需要告知于您，以便咨询更好地开展请您阅读后在最下面签上您的姓名，以表明您已经仔细阅读过并同意这些条款。1、保密性：在一般情况下，咨询师对您所提供的信息保密，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开；但以下的情况存在保密例外，并会通知相关的个人及机构：1)触犯相关法律（如，您可能对自己或他人构成危险；您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等）2)您的情况比较严重，并涉及到自身的安全（如自杀、自残、严重的抑郁等），我们会在必要时，通知您的亲属或监护人，并同时征求您的意见，以确保您的安全。注：如咨询师在工作中有接受督导的需要，则需和来访者商讨并且获得知情同意后方可进行。咨询师将会在个人督导、案例讨论中部分地谈及咨询内容和来访者信息，涉及个人姓名、地区等与咨询无关的隐私信息将进行模糊化处理；督导、案例讨论成员同样受到上述保密条例约束；咨询细节若有公开发布、出版等需要，必先征得来访者书面同意。2、收费设置：1)咨询收费标准是人民币400元/50分钟。正式咨询前需要先进行1-4次初始访谈更好的了解来访者情况，访谈后觉得适合咨询则确定咨询关系和具体工作方式。为了更好的保留时间，访谈开始前需预付费。进入咨询后，费用按月结算，月末支付。也可根据来访者的情况进行疗程付费，具体费用另外计算。2)如果您想预约时间，请至少提前24小时联系预约。如果您已经约定时间，需要临时取消，请提前48小时通知；如果您在约好的时间未通知我们取消而不来应诊，您有责任支付您所约定当次的咨询费用。连续两次未能提前通知而不来应诊，将视为您取消之后所有预约的咨询。3、咨询的长短及频率：1）心理咨询是定期访谈，通常每次50分钟，至于间隔时间及频率，则要根据您的心理问题的性质和个人需要而商定。2）咨询会谈会准点开始，准点结束。弹性波动时间不会超过5分钟。早到者不会提前开始，迟到时仍然按照原标准收费。3）工作室采用固定预约制，一旦确定好时间，以后都会持续为此时间，除非咨询师调整，一般不会每周需要重新安排预约时间。4、来访者的责任：来访者在咨询工作中需要做到：1）参加并参与咨询面谈；2）按照协议付费；3）在咨询中尽可能表达和分享自己的想法和感受；4）认真思考自己的表达、咨询师的回应以及二人的互动交流过程。5、咨询师的责任：咨询师在咨询工作中需要做到：1）遵守保密，咨询设置等咨询行业伦理原则。2）为来访者安排双方合适的咨询日程；3）了解来访者心理问题的相关资料，努力帮助来访者更好地理解处理面临的各种困难；4）清楚自己的身为咨询师的有限性，在咨询无效、失败的时候及时与来访者讨论结束咨询、转介等事宜。6、急诊咨询和危机干预：1）一般情况下电子邮件、qq留言，微信，电话，短信等联系方式仅限于通知咨询时间的变更，交接费用等。咨询师在非工作时间，不会回复电子邮件或qq留言。但如果您确实有急迫事件需要与咨询师联系，您可以联系临时预约咨询。2）危机干预事项。因为本工作室不具备危机干预条件和能力，如果您出现需要危机干预的情况（如自杀、精神崩溃等），需要打电话给各地危机干预热线咨询，或自行到相关机构的急诊中心就诊。倘若出现较为强烈的自杀冲动或自毁行为，咨询师有义务与来访者就转介至合适的援助机构进行讨论。（全国24小时自杀干预公益热线：4001619995）7、躯体症状与心理症状常常是相互作用的，如有必要，我们会在咨询中探讨到医疗机构进行咨询与治疗的需要。此外，药物在恰当的时候对缓解身心问题是有益的。在治疗的过程中，我们还可能根据您的具体情况建议您做相关实验室及器械检查，咨询师届时会详细向您作出解释。8、心理咨询是一个复杂的过程，可能在进行的过程中需要双方协调，不断调整目标，或进行转介及其他干预。9、自由退出：您有权在任何时候终止您的咨询，但建议您在您正式退出咨询之前和您的咨询师讨论您的想法。结束治疗时，如有剩余费用将退还会你的账户中。10、如有其他科研和教学等其它相关事宜需要您的参与，咨询师将告知您并与您协商签订另外的书面协议。11、在咨询工作开展期间，倘若出现调整、修改协议的需要，咨访双方均可在咨询中提出，经充分讨论、同意后进行相应变更。12、咨询中遇到第三方（父母，重要他人）付费情况时，咨询师如有需要和第三方会谈，需要与来访者协商。来访者的重要第三方与咨询师进行会谈，同样需要为此付费。我理解并同意上述条款来访者签名：___________联系电话：________日期：________紧急联络人姓名及关系：________紧急联络人电话：___________咨询师签名：__________日期：_____________',)