心理咨询服务知情同意书,心理咨询知情同意书模板范文

('绝密资料临床心理专科门]诊部来访者档案ClientArchive档案编号:__________________咨询师:__________________建档日期:__________________心理咨询服务知情同意书尊敬的来访者:欢迎您(来访者)来到临床心理专科门诊部(下称本中心),我们将竭诚为您提供心理咨询服务。为了更好地开展心理咨询服务,保护您的权益,请您仔细阅读下列全部内容。心理咨询:是指受过专业训练的咨询者依据心理学理论和技术,通过与来访者建立良好的咨询关系,帮助其认识自己,克服心理困扰,充分发挥个人的潜能,促进其成长的过程。1、关于保密和资料使用1.1保密性1)心理咨询工作中的有关信息,包括个案记录、测验资料、录音和录像(如果有)、信件及其他资料,均属专业信息,在严格保密的情况下进行保存,避免在任何公共场合公开。2)咨询中所涉及来访者的个人隐私及相关资料},亦将受到严格保密。1.2保密例外一般情况下,我们对您所提供的信息保密,但如有以下情况,我们不承诺履行保密义务,并会通知相关的个人和机构：1)①触犯相关法律(如:您可能对自己或他人构成严重危险,您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑):②您的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如:自杀、自残、严重抑郁、严重的精神疾病等不适合心理咨询工作),我们会在必要时,通知您的亲属或监护人,并同时征求您的意见,以确保您的安全:③法律规定的其他例外情况。2)如需将案例用作不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写,应征得您的书面同意并会对您的个人隐私作严格技术处理。3)如来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病,自知力不完整,需要住院治疗时,咨询师会通知来访者的监护人向其告知有关来访者的相关信息和严重程度信息,并会建议来访者到符合法律规定的医疗机构就诊。1.3资料使用1)如需对案例进行专业督导和讨论,或采用案例进行教学、写作等工作时,应征得您的书面同意,并会隐去能辨认出您个人身份的信息。2)如需对您的案例进行录音和录像,或发表完整的案例,以及邀请您参加科学研究时,应征得您的书面同意。3)来访者需要对咨询过程录像、录音的,须事先征得咨询师同意并须复制一份给咨询师存档。2、关于心理咨询时间和费用2.1收费1)您支付的费用是为咨询师为来访者投入的时间和精力付费,并不是为保证咨询结果付费。心理咨询的最终效果,取决于您和容询师共同努力的结果。容询师和本中心均对心理咨询效果不作担保和承诺。2)心理咨询收费有可能会根据物价水平和容询师年资和能力的长进行调整,对此种情形,我们将提前3个月通知您。2.2时间1)心理咨询会谈会准点开始,到时仍照原标准收费。2)如有必要,咨询师和您都可以在约定时间的24小时之前,取消预约或更改预约时间。3)心理萨询违约,是指在约好时间内缺席或没有在24小日时之前取消预约。如您违约，需按照与咨询师协商的办法支付费用,如咨询师违约,则需要为您提供一次免费心理咨询（不可抗力因素所致违约例外)。4)心理咨询的长短及频率:心理咨询是定期会谈,为了确保心理咨询的连贯性,您需要为后续的会谈提前预约时间,我们会尽力为您安排符合您需要的时于间,但具体安排以实际情况为准,至子间隔时间及频率,则要根据您的个别情况和具体需要而商定。3、关于来访者和咨询师的权利义务以及咨询关系3.1来访者的权利和义务:1)咨询的任何时段您都可以根据个人意愿选择或更换咨询师；2)对咨询方案、咨询收费、咨询时间您有知情权和选择权；3)您有义务遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等约定；4)未成年人来访者的来访与离开均应在监护人管理之下,本中心及咨询师不对成年来访者的监管承担任何责任；5)您在心理咨询过程中与咨询师的合作十分重要,因此您的配合、投入与真诚将有助于推动咨询过程。3.2咨询师的权利和义务：1)咨询师应严格遵守保密等咨询行业伦理原则；2)咨询师应尽量避免与来访者之间发生双重关系,更不得利用来访者获得咨询收费以外的其他利益:3)咨询师不得因来访者的年龄、性别、种族、性取向、宗教和政治信仰、文化、身体状况、社会经济状况等任何方面的因素歧视来访者;4)咨询师有权选择合适的来访者,有权了解与来访者心理问题有关的个人资料；5)对于可能患有精神障碍的来访者,咨询师有义务建议来访者到合法的医疗机构就诊。4、关于心理咨询中的转介、退出和终止4.1自由退出您有权在任何时候终止心理咨询服务,但建议您在正式退出心理咨询之前和您的咨询师讨论您的想法。4.2心理咨询的转介咨询师如果认为自己已不适合对您继续进行咨询工作时,将向您明确说明,并本着对您负责的态度将您转介给其他合适的咨询师或医师。4.3终止1)如果咨询师在咨询过程中发现您可能患有精神障碍,或有严重自杀或他杀倾向,生命处于危险,或有自杀、受虐或暴力倾向历史,出现幻觉以及有药物或酒精滥用等不适宜进行心理咨询的情况,咨询师有权终止咨询服务并建议您到相关医疗机构就诊。2)如果您在心理咨询期间存在违犯法律法规的行为、咨询室内外的攻击性行为、可能对自己或他人构成危险的行为等不适宜继续进行心理咨询的行为,咨询师有权单方面终止心理咨询。5、其他事宜5.1紧急联络紧急情况,如果您想通过电话与您的咨询师联系,您可以在我们的工作时间致电0755-22318729，如咨师无法立即接听您的电话,则会在可能的情况下尽早给您回复。5.2重要亲属约谈咨询早期、中期、后期,咨询师都有可能提出约见您的重要亲属,为了保正心理咨询的进展,请您提供至少一位亲属的姓名、与您的关系、联系方式等信息。他们同时也是您的紧急联系人。1联系人:_______________与你的关系:__________________联系方式:________________2联系人:_______________与你的关系:__________________联系方式:________________5.3非面询服务若您以网络、电话等非面询的形式接受远程咨询,请仔细阅读以下事项。1)在开始咨询之前需要了解您的基本信息,为此您需要提供一些材料4来完成此项过程。2)如咨询师认为您不适宜非面询服务时,会建议您进行面询等其他咨询方式.3)为了确保安全的咨询情境,避免隐私泄露,如非必要,请勿对非面询咨询过程进行录音、录像等。4)为了保证咨询顺利进行,请您在远程咨询前做好相应准备,同时对于远程咨询中可能出现的网络、电力、电话信号中断等设备意外做好心理上的准备。5)请您将签好的《知情同意书》原件寄送给我们。5.4特别提示1)咨询师为您提供的心理咨询服务不涉及心理治疗以及精神障碍的诊断和治疗,仅涉及到困扰您内心和生活的一些问题。2)您与本中心以及咨询师之间建立的是心理咨询服务合同关系。以上条款最终解释权归本中心所有。【重要提示】您一旦签名即表明：1、您确已阅读并理解了以上全部内容;2、咨询师确已对您履行了告知义务并对您的疑问给予了令您满意的解答。来访者基本信息表填表日期姓名姓别□男□女年龄出生日期年月日籍贯现住址宗教信仰文化程度□高中以下□高中/中专□大专联系方式手机：紧急联系人电话：联系人电话：来深时间（）年□深圳长大职业□公务员□公司职员□教师□医生□学生□个体户□自由职业□企业主□经理人□离休□退休其他：______________月工资水平□1000-3000□3000-7000□8000-1万□1万以上婚姻状况□已婚□未婚□离婚其他：______________家庭成员（住在一起）□祖父母□父母□岳父母□公公婆婆□夫妻两人□其他（）□子女儿子()人,年龄为()岁(□住在一起□不住在一起)女儿()人,年龄为()岁(□住在一起□不住在一起)健康状况慢性病史:__________________________服用药物:_______________________________身体健康状况:□很好□良好□一般最近体检报告:□有□没有助机构□医院□心理咨询机构□亲戚或朋友□邻居□单位领导或同事□社区居委会□妇联或社工□寺庙□无□其他:_______________________________________□药物治疗□心理咨询□心理治疗□民间宗教活动□一般性精神安慰□无□其他_____________________________心理咨询疗程记录表次数日期时长服务咨询师来访者签名备注1234567891011121314151617181920心理咨询疗程记录表次数日期时长服务咨询师来访者签名备注21222324252627282930313233343536',)