二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）

('二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）第一篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)各医技科室二甲资料准备（公共部分）文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料{同临床人员}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编{待医院下发后组织学习}(2)人力资源管理{医务人员执业证书职称证书复印文件夹}(3)科室2011年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室管理（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；3)院办、职能科室下发的文件、通知；4)危重病人抢救预案；5)值班、交接班记录；6)科室排班表；【近3年】7)满意度调查表；8)科室工作计划和总结【近3年】科室管理（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；2)一次性材料三证；3)差错、事故登记本；4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。6)好人好事登记本；7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；8)医德医风教育、政治学习记录本；文件盒3：人才培养1)科内业务学习记录；2)新上岗人员岗前培训；3)三基考试资料；4)轮转、进修、实习人员登记本；5)外出进修记录；6)近几年发表的论文登记、复印件。文件盒4：医院感染1）医院感染管理制度工作手册；2)各种院感监测资料（科内）；3)医院感染诊断标准；4)科内感染监控组织，人员名单；5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。6）科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}文件盒5：科室医疗技术准入管理1）医院新技术、新项目管理资料2）科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}3）科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容}根据科室工作实际制定文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（1）培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核2）科室培训资料、课件3)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表文件盒7：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（有月、半年、年度计划）、总结（有月、半年、年总结）}2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科务会记录本注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书{2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本文件盒8：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度{医院下发}2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}文件盒9：医务科下发的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案2)二级医院评审标准3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案文件盒10：临床危急值1）相关文件和制度2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料}文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：二甲评审医技科室基本资料(医技部分)医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4．药学人员三基训练及继续教育记录本。5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11．特殊药品应用的管理程序与制度。12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6．放射事件的应急预案。7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。8．上级管理部门对环境与设备检测报告。9．放射防护培训记录。10．操作人员定期健康检查体检记录。11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录四、病理科1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。2、开展病理诊断服务项目的目录。3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。4、病理质量管理制度及记录。5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。7、检查申请单相关的记录及资料。8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。五、输血科1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）3、检查输血管理委员会会议记录。4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。5、开展成分输血情况情况。6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。7、急诊用输血的规定和程度及记录。8、控制输血感染的方案。9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。11、临床用血申请、登记制度及记录。12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。六、手术室1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。2、手术室的保洁工作规定及记录。3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。10、各类仪器设备的操作流程及指引。12、各类手术配合流程及指引。13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。七、供应室1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。2、消毒供应室统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。3、对工作效率进行定期统计与分析记录。4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。6、消毒供应中心建立工作计划与总结。7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。17、灭菌物品追溯与召回的制度。八、营养科（总务后勤科）1《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规资料。2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。9、营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。10、营养师参与会诊记录。11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。九、血透室1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。2、培训登记本。（在三级医院血液透析工作经历或培训经历）。3、设备配置齐全，运行情况登记本。4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。8、每日进行有效的空气消毒记录本；9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度记录；10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清洁等记录；11、透析用水定期监测记录。12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测记录。13、透析液质量定期监测记录。14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。十、高压氧舱室1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术规范等资料。2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类人员岗位职责等制度。7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。以上资料盒准备内容供参考，各科室可根据实际情况增加资料和内容（只增不减）。第三篇：二甲评审各科室需准备材料（精选）二甲评审各科室需准备材料1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。1.6.1准备护理论文急诊科管理2.3.1.21、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。2.3.2.1各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。2.3.2．21、重大突发事件要有演练记录2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度和流程2.3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。住院、转诊、转科服务流程管理2.4.5.1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。2.7.1.1护理建立护理投诉登记本，14年开始。第三章患者安全3.1.2.1各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)3.1.3.1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。3.2.2.1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。3.3.1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）23.3.2.1手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）3.7.1.11、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；3.7.2.11、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。4.2.4.2护士牢记患者十大安全目标4.6.7.2护士熟知各种术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。4.7.4.1手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。4.7.8.1手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。4.7.8.2手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA）4.11．2.2中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。4.14.2.5所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排）4.14.3.4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系5.1.1.1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责；5.1.1.2护士长有近三年的工作计划，护理人员知晓。5.1.2.2科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.3危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。5.1.2.21、护士执业证书是否完善；2、护士业务学习笔记本；3、独立上班申请表。5.1.3.11、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容。2、护理人员知晓护理人员岗位职责。3、科室执行护士分层级管理方案。4、分层级排班，落实岗位责任制。5、科室每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。5.1．4.11、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室护理管理目标内容及落实标准；3、护士长知晓工作职责；4、制定科室工作计划；5.护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。5.1.4.21、落实好护理常规及操作规程，护士知晓，并且有培训考核记录。2、科室有自查、分析、反馈、整改。5.1.4.31、护士掌握本专业的专科护理常规并执行。（普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复）；2、制定本专业的专科护理质控措施；3、护士有培训考核记录；4、护士知晓本专业护理常规。5.1.4.41、护士知晓修订的相关制度，护士长要知晓制度修订程序（试行－修改－批准－培训－执行的程序）2、科室要有培训、考核记录。5.1.4.51、护士知晓相关护理管理制度2、科室准备专项培训、考核记录。二、护理人力资源管理5.2.1关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.11、对护士工作的考核记录；2、护理人员工作考核标准；3、科室上报绩效考核结果；5.2.1.21、护士准入（含独立值班）时的培训考核记录。5.2.1.3护士知晓本岗位资质与履职要求（各护理岗位资质要求）45.2.1．5科室准备个人防护用品配置清单5.2.2关于护理人力资源配置，有紧急状态下调配护理人力资源的预案5.2.2.11、排班本、责任制分工表。2、每位护理人员平均负责病人数≤8人。5.2.2.2护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容和流程。5.2.3.2要弹性排班，如需护理人力支援时要上报申请表。5.2.4.11、护理人员绩效考核方案；2、考核方案征求意见记录；3、绩效分配明细表。三、临床护理质量管理与改进5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制5.3.1.11、护士掌握分级护理制度及内容；2、有分级护理的培训、考核；3、护理分级标识挂床尾4、有护理分级专项检查记录。5.3.2.1护士掌握相关制度和实施方案（指《护士条例》、《临床护理实践指南》）。5.3.3优质护理工作5.3.3.1优质护理服务1、有优质护理的培训、考核记录，体现持续改进；2、相关人员知晓优质护理服务目标和内涵；3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制的护理模式；4、科室责任护理分配方案5、优质护理满意度调查（针对患者）及回访，并且汇总。5.3.4实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务5.3.4.11、制定整体护理计划单，并填写；2、实施包床到户；3、为患者提供健康教育；4、护士对分管病人的全面了解；5、病区责任制整体护理的定期检查记录总结分析（PDCA）。5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.11、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置5能力等；2、危重患者护理培训和考核记录；3、危重患者评估和护理记录单；4、压疮风险评估表；5、患者跌倒、坠床防范报告及伤情认定制度；6、科室护理人员技术档案表。5.3.5.2科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。5.3.6围手术期管理5.3.6.11、科室对围手术期管理有检查记录总结分析；2、有手术前的健康教育、术后健康教育记录。5.3.7查对制度、安全用药5.3.7.11、科室建立《医嘱查对本》，2、护士知晓查对、给药、执行医嘱等相关制度与流程；3、执行口头医嘱工作流程。5.3.8输血管理5.3.8.11、护士知晓临床输血相关制度内容与流程；2、科室对输血质量有考核总结分析。5.3.9抢救仪器、设备和物品的管理使用5.3.9.11、护士知晓使用制度和操作流程的主要内容2、有培训考核记录3、有医疗设备故障应急预案并熟知。5.3.10健康指导与出院指导5.3.10.11、科室有针对疾病的健康教育宣传资料；2、集体讲解，照片；3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等；4、有健康教育的护士培训、考核，并知晓。5.3.12护理文书书写5.3.12.11、护士知晓《护理文书书写基本标准》、《护理文书质量考核标准》，护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析（PDCA）。5.3.13护理查房、会诊、病例讨论5.3.13.11、护士知晓护理查房、病例讨论、会诊制度；2、有护理查房、病例讨论、会诊记录。四、护理安全管理5.4.1护理质量与安全管理组织，职责明确5.4.1.1护理质量与安全考核记录、总结分析，体现持续改进。5.4.2不良事件65.4.2.1科室有针对护理不良事件的培训、考核。5.4.3.11、科室针对上报的不良事件有分析；2、有不良事件相关培训；3、科室应有“不良事件案例成因”的分析报告。5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范5.4.5.11、科室有护士理论及操作培训计划、考核；2、熟练掌握并发症的预防和处理规范；5.4.6重点环节应急管理、应急预案和处理流程5.4.6.1护理部制定意外事件防范与应急预案、意外事件应急管理制度，护士知晓；2、科室有锐器盒；3、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣。五、特殊护理单元5.5.1手术室护理质量管理与监测5.5.1.11、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，分区明确，护士知晓各区域功能并严格执行；2、手术室工作流程图；3、护理部督导反馈表。5.5.1.21、手术室护理进行分层培训计划及落实记录（分两类：新进和三年内、三年上）；2、对于手术室工作制度和岗位职责，要有考试记录，护士并知晓制度和职责内容；3、有手术室护士准入考试资料（理论、操作两种），独立值班人员要填写申请表。5.5.1.31、科室应有应急预案培训和演练记录；2、护士知晓手术安全管理方面的主要内容和履职要求。重症医学科管理4.8.5.2护士知晓防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，科室应有演练记录。4.10.2中医科4.10.2中医科有中医护理常规、操作规程培训资料和考核，护士知晓。注：凡是涉及到培训，都要有考试试卷，总结，分析，整改。执行PDCA循环。第四篇：二甲评审科室需要准备资料目录平南同安骨伤医院科室建设资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势措施1．2发展战略规划1．2．1发挥中医药特色优势的实施措施①2011、2012、2013、2014年科室建设工作计划发挥中西医结合特色优势具体措施②各科室中医特色治疗实施方案1．3发挥中医药特色优势制度1．3．1鼓励和考核制度①关于印发《平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度》的通知②平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度③平南同安骨伤医院关于促进我院中药饮片处方使用量的决定④发挥中医药特色优势鼓励和考核制度第二章队伍建设2．2队伍建设规划及实施2．2．1队伍建设规划①各科室中医队伍建设培养规划（2010-2015年）②各科室中长期发展规划（2011-2015年）2．2．2队伍建设工作计划①各科室2011、2012、2013、2014年工作计划2．3医师定期考核及中医药继续教育与培训2．3．3“三基”培训①各科室2011、2012、2013、2014年三基记录本②2013年中医培训记录本第三章临床科室建设3．1科室设置与命名3．1．1医院科室设置情况①关于科室设置的通知②关于重新调整各科室床位编制的通知3.1.2科室命名情况实地考察3.1.3荣誉称号张挂情况实地考察3．2科室建设与管理3.2.1区域设置与设施实地考察3．2科室建设与管理3．2．2科室人员结构①临床医技科室设置和各科室负责人调整情况表②各科室人员花名册③临床科室主任、护士长及临床医师毕业证职称证复印件3．2．3中医特色项目开展情况①开展中医特色服务项目3．2．4三级医师查房①2013年三级医师查房记录本目录②见2013年归档病历③2014年三级医师查房记录本目录④见2014年归档病历3．2．5中医病例讨论①2013年疑难危重病例讨论记录本目录②见2013年讨论病历③2014年疑难危重病例讨论记录本目录④见2014年讨论病历3．2．6三级医师继续教育①各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习计划②各科室2011、2012、2013、2014年院内业务学习内容③各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习内容④各科室2011、2012、2013、2014年人员外出学习情况3．3中医诊疗方案制定与实施3．3．1诊疗方案制定情况①各科室2011、2012、2013、2014年优势病种诊疗方案3．3．2诊疗方案掌握情况现场考核3．3．3诊疗方案临床应用抽查病历3．3．4疗效分析及优化情况①各科室2011、2012、2013年优势病种疗效总结、治疗难点分析与评估3.3.5围手术期中医诊疗方案3．4临床路径实施及分析3．4．1常见病种临床路径制定①各科室中医临床路径工作实施方案②优势病种中医临床路径实施方案3．4．2中医优势病种临床路径掌握情况现场考核3．4．3临床路径诊疗方案临床应用抽查病历3．4．4临床路径评估及改进情况①2013优势病种中医临床路径实施情况评价分析及改进措施3.5病历书写规范抽查病历3.6中成药临床应用指导原则抽查病历和门诊处方3.7中医医师三基理论掌握情况现场考核3．8中医诊疗设备配置情况①内科中医诊疗设备清单3．9中医诊疗技术及综合诊疗3．9．1中医诊疗技术项目①2013年各科室开展中医医疗技术目录3.9.2医务科3.9.3医务科3.10门诊使用医院中药制剂、中药及中药饮片情况3．10．1院内制剂（1）平南县同安骨伤医院中药制剂品种（2）医院中药制剂入出库单（3）平南县同安骨伤医院中药制剂注册证3.10.2-3.10.3门诊中药处方构成2011年门诊中药相关处方使用率统计表3.11住院患者非手术比例3.11.1医务科第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务1．3应急管理1．3．1传染病管理①突发公共卫生事件和传染病报告制度1．3．2突发公共卫生事件管理1．3．2．2应急救治处理流程及应急预案①重大、紧急、意外事件应急救治处理流程②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例抢救应急预案第二章患者安全2．3“危急值”报告制度目录2．3．1“危急值”管理制度①临床“危急值”管理制度②危急值报告项目③危急值报告及处理流程2．3．2“危急值”报告登记本①见科室2．3．3医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程①各科室医疗安全（不良）事件上报制度②医疗过失行为和医疗事故管理制度③内科医疗安全（不良）事件报告及处理流程第三章医疗质量3．1医疗质量管理组织与制度3．1．1医疗质量管理责任体系①内科医疗质量管理小组②各科室2011、2012、2013、2014年医疗质量管理实施方案各科室质控小组：1.2011、2012、2013、2014年科室质量管理工作计划2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三严”培训计划3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室质量检查结果及会议记录4.2011、2012、2013、2014年科室季度质控讲评5.新入职员工手写病历一份（暂时不要填写记录日期）4．1重点专科建设4．1．1重点专科数量及构成①关于公布《自治区重点中医专科（专病）项目建设名单》的通知②关于印发《国家中医药管理局办公室关于确定“十二五”国家中医重点专科协作成员单位》的通知4．1．2重点专科病床数①关于成立重点专科的通知②平南同安骨伤医院关于《重新调整各科室设置和负责人》③平南同安骨伤医院关于《重新确定我院病区床位数》的通知4．1．3重点专科设备配置①专科中医诊疗设备清单②平南同安骨伤医院中医诊疗设备4．1．4医师队伍及学术团体任职①科室人员花名册②科室中医人才梯队及比例③专科人员构成名册④专科工作人员基本情况一览表⑤学术带头人材料⑥西学中人员结业证复印件4．1．5中医辨证论治准确率①中医辨证论治准确率统计表②抽查10份运行病历4．1．6中医治疗率①中医治疗率统计表②医疗质量管理简报（2013中医治疗率）4．1．7年门诊量及出院人数①门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）②优势病种门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）4．2重点专科发展规划及措施4．2．1专科建设发展规划①“十一五”专科建设发展规划（2008-2010）②“十二五”专科建设发展规划（2011-2015）4．2．2重点专科工作计划①201120122013年工作计划及工作总结②2014年工作计划4．2．3发挥中医药特色优势的具体措施①201120122013发挥中医药特色优势的具体措施4．2．4优势病种收治情况各优势病种年收治例数、排位4．3重点专科诊疗方案的制定、实施及评估4．3．1诊疗方案制定情况①2011201220132014年临床诊疗方案4．3．2诊疗方案医师掌握情况此项检查为临床访谈4．3．3诊疗方案临床应用情况此项为抽查2份运行病历4．3．4诊疗方案临床疗效评估①201120122013年优势病种诊疗方案疗效评估4．4重点专科中医临床路径4．4．1中医临床路径及实施方案①中医临床路径实施方案（2011-2013）②中医临床路径标准住院流程③中医临床路径住院表单4．4．2临床路径医师掌握情况此项检查为临床访谈4．4．3临床路径应用情况此项查临床病历4．4．4临床路径疗效分析与改进中医临床路径实施情况分析及总结4.5名老中医学术经验继承4．6重点专科诊疗技术、特色疗法及中药制剂使用情况4．6．1专科技术及特色疗法开展情况①各专科中医诊疗技术开展操作规范②专科诊疗技术与特色疗法登记表4．6．2专科技术及特色疗法掌握情况此项现场访谈与考核临床医师4．6．3专科中药制剂研究计划及实施第五篇：二甲评审期间科室准备内容二甲评审期间科室准备内容一、病区环境及护士礼仪：1、每个科室在检查期间全部用医院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不准待会病房。保持每个病床单元的整洁清洁，床单被褥的折叠要按标准要求执行。未住病人的空床要铺成备用床；床头柜内外无污迹，保持清洁、整齐，无杂物堆放；床头牌齐全，姓名、诊断正确无误；病人卧位舒适，无任何并发症，每床只留一个陪员；病房内地面清洁干净，无垃圾堆放，窗台清洁干净，无杂物堆放，窗帘清洁无污迹。2、病区走廊清洁无垃圾堆放，垃圾桶清洁并套有黑色塑料袋，垃圾满后随时清洁；厕所、水房保持清洁无尿骚等臭味，无杂物摆放，便池内无粪便堆积；病区内所有玻璃擦的窗明几净，各死角地方无尘土；检查期间清洁工不得离开病区，随时清扫病房、走廊、厕所。二、治疗室、换药室、房产要求：1、治疗室无菌区、清洁区、半污染区、污染区标志醒目；医疗垃圾、生活垃圾分别用黄色和黑色塑料袋装置；一次性用品用后立即毁行、消毒，具体毁形方法和消毒按照护理部以前下发的文件执行；器械消毒灌、棉签缸、镊子、剪刀等清洁无污垢、无锈迹，消毒液浓度的配置和液面的高度符合标准要求。其他日常用品（体温表、湿化瓶雾化口含嘴、螺纹管、扫床套、抹布等）的消毒按照护理部以前的要求执行；所有浸泡桶内消毒液农浓度符合要求，病人静脉和肌肉所用药物要现用现配，不得提前配置，配置药物时一定要按正规操作配置（瓶盖、安瓿消毒，镊子取放，无菌棉签夹取，药物抽吸等要按标准要求操作），使用一次性针管，配置皮试等所用的溶酶在启封后不能超过24小时；所用棉签放置在棉签缸中，桌面或其他地方绝对不能放置剪开或剪开的棉签袋，取用棉签时一定要按正规操作程序执行；配置药物后的针管立即毁形，不能乱放在桌面上。十项操作用物提前准备好放置在治疗室相应柜中，以便随即抽查。治疗室柜子中绝对不能放置其他无用之物；抢救药品数量、质量、批号、生产日期符合标准要求，盒内外包装一致，如有批号不一致的要特意注明，绝对不能有过期、变质药品存放。保证抢救药品的种类齐全。抢救柜中清洁无尘土，药品摆放有序。全科护理人员必须掌握每一种抢救药品的确切剂量、作用和副作用；每科各种抢救器械要求每位护理人员能熟练操作使用。2、住院病人一览表中等级护理标志醒目。所有护理人员对本病区病人总数、危重病人数、一级护理病人数、二级护理病人数都要了如指掌，对每个病人要七知道（七知道：床号姓名、诊断、病情、治疗原则、护理问题护理措施、饮食、心理状态），尤其护士长、责任护士长更要熟练掌握每个病人的七知道；检查期间责任护士负责所保管住院病人的健康教育（教育内容：疾病相关知识、饮食、活动、常见并发症的预防、功能锻炼、目前所用药物的作用和服作用等，要求病人或家属通过复述和演示基本能掌握以上内容）、常规护理和生活护理（保持病人的六洁三短四无）：六洁指：头发、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁。三短指：头发、指甲、胡须短，四无指：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌脚);未值班护士检查期间全天上班，负责巡视病房和保持病区的清洁整齐，具体事务有科护士长安排。3、在科病历按照标准要求做好准备，尤其临时医嘱的处理、输液卡、危重护理记录的书写，护士长、办公护士要严格把关、科室中如有危重病人必须保持无并发症。交班报告书写不规范的科室及时更换新本按照标准要求书写，各科要有医嘱提示本，没有的科室要及时补上。4、换药室：无菌区、清洁区的划分、卫生、器械消毒与治疗室相同；敷料、凡士林纱布等在检查当日必须重更新换或消毒。换药室的污桶必须套有黄色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用过的一次性用品摆放或储存，一次性用品使用后必须按规定立即毁形消毒处理。有换药室管理制度；产房、妇查室的管理基本与治疗室、换药室相同。5、护士礼仪服务：护理人员在检查期间衣帽必须整洁，不穿高跟鞋，不戴首饰、耳环、项链、头发前不过眉、后不过肩、遇到检查人员彬彬有礼。检查领导到科室检查时要问好，不能躲，提问时要积极回答问题。一个人不回答时，会答的人员积极补充、在岗护士要掌握岗位职责及工作流程。三、操作、理论：1、护理人员年龄在45岁以上的不在参加护理500题及“三基”知识的考试，但十项护理操作必须掌握。年龄≦45岁的护理人员必须熟练掌握护理500题和“三基”知识及十项护理操作。理论和操作在全员准备的基础上每科重点抽出相应护理人员准备500题和“三基”知识及十项操作的考试，护士长必须在内，理论考试﹥80分算及格。十项操作按照护理部下发的标准练习，在练习过程中要注意掌握好速度。科室重点抽出的考试人员，一定要认真准备，不能马虎。考试时抽到谁不能退托，准时参加考试。2、登记本及各项制度：各项记录本内容齐全，按护理部和二甲评审要求做好准备，例如：教学查房和业务查房的次数要按二甲评审的要求准备，差错事故登记本必须按照护理部要求的内容去登记。各科把护理部下发的各项制度等统一归类放置好，保持不能损坏，对医院下发的各种文件整理归类不能乱放，以备检查随要随取，各种记录归类放置，检查时要求拿出时再拿出来。各记录本必须书写工整无涂改，封面清洁无破损，记录次数符合要求，归类放置好，手术室、供应室、急诊科根据二甲评审文件中的内容和护理质量考核细则中的制定的手术室考核细则、供应室考核细则、急诊科考核细则内容认真做好准备工作、护理部不再另行安排工作，若出现问题科室负全部责任。四、各科必须高度重视此次二甲评审问题，按照医院要求做好以上准备工作。若果由于思想麻痹，马虎大意，未认真准备造成失分过多，影响我院二甲评审的，将负责人或科室进行严肃的处罚，并且2——3年内不得晋升高一级职称。在评审期间科室护士长要根据本科室人员素质安排相应的工作：哪些人适合担任责任护士工作，哪些人适合担任操作项目，哪些人适合理论考试，分工明确。评审期间具体扣分责任到科室，科室再到个人，每扣1分，将处罚100.00——200.00,(理论考试80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科认真做好准备工作。',)