妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊疗专家共识

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊疗专家共识1、静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）：常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉、颅内静脉肺栓塞（PE）2、妊娠期和产褥期发生VTE的风险明显增加脱落一、VTE的流行现状•妊娠期及产褥期VTE发病率较非孕期增加4-5倍•发病率0.6/1000～0.8/1000，其中DVT占75-80%，发生率1.0/1000～1.3/1000,PE发生率0.2/1000～0.4/1000。•产后一周是高发期二、妊娠期及产褥期VTE的发病机制•VTE形成三要素：高凝、血流速度缓慢、血管壁受损•妊娠期及产褥期生理、解剖变化：雌孕激素升高•凝血系统改变（促凝血因子增加、抗凝血因子减少）•血小板功能活化•血液淤滞•血管损伤•子宫增大压迫下腔静脉及盆腔静脉•妊娠期和产后活动能力下降妊娠期及产褥期VTE的危险因素（1）VTE或VTE史：既往VTE史、经治疗后仍存在的VTE史（2）存在与VTE发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎性疾病、肾病综合征、心衰、恶性肿瘤、镰状细胞病（3）暂时性危险因素：妊娠期外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征（4）产科其他危险因素：VTE家族史、高龄、肥胖、截瘫、长时间制动、全身感染、多胎、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血、大量输血等VTE的早期识别和诊断•表现不典型，缺乏特异性。•DVT：下肢疼痛、肿胀、伴或不伴皮温升高和红肿。90%的DVT发生于左下肢，以髂静脉和股静脉为主，通常患侧小腿围与对侧相差大于2CM。•颈部胀痛、意识淡漠、头痛呕吐需警惕颈静脉和颅内静脉系统栓塞。•PE：表现不典型，呼吸困难常见、胸痛、咳嗽、紫绀及下肢疼痛、肿胀，少见休克、晕厥、心律失常。血管加压超声心电图、胸部X线高度可疑应完善V/Q扫描或CTPA检查三、妊娠期及产褥期VTE的预防措施（1）高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段。评估节点：首次产检、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后制定高危因素筛查表（2）健康宣教、物理方法是预防VTE首选。宣教内容：合理膳食、多喝水，规律孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床、制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早期症状物理方法：足背屈、防血栓梯度加压袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵、（3）合理使用抗凝药物预防预防前权衡的出血风险因素：1.活动性产前或产后出血（24小时内需要至少输注2个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血大于1L）；2.48小时内慢性、临床显著和可评估的出血；3.有大出血风险的女性（如前置胎盘）4.获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、VonWillebrand病）5.近期中枢神经系统出血6.颅内或脊柱病变7.凝血异常8.血小板减少9.重度血小板功能障碍或使用抗血小板药物10.活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病11.梗阻性黄疸或胆汁淤积12.近期的高出血风险大手术13.合并使用可能影响凝血过程的药物14.椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎穿刺低分子肝素不通过胎盘、安全有效、产前产后血栓预防首选、肾损害减量或普通肝素替换、抗凝血酶原缺乏加量、不建议常规测Xa水平、监测血小板计数普通肝素半衰期短，出血风险高，非孕期一线用药、出血、HIT、肝素诱导的骨质疏松风险高于低分子肝素钠、分娩/计划分娩前从LMWH转UFH、考虑血小板计数监测、HIT华法林孕早期致畸风险、通过胎盘、孕期使用咨询专科建议、植入心脏瓣膜的女性个性化评估结合女性价值观和偏好、哺乳期间可通、仅当需长期预防血栓或有治疗指征时分娩后使用磺达肝癸钠人工合成活化因子X选择性抑制剂，作用类似肝素，对肝素严重过敏反应且不能接受肝素治疗不过胎盘、不过敏、不引起肝肾功损害、生物利用度高、发生血小板减少和出血风险低Xa因子抑制剂避免孕期及哺乳期应用、用药信息有限，不建议与椎管内阻滞联合使用阿司匹林没有足够证据建议产前或产后使用阿司匹林进行血栓预防抗凝药物肝素诱导血小板减少症（HIT）:是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，可导致血小板减少，并增加静脉和动脉血栓的风险。四、制定产科VTE高危因素筛查表，指导预防VTE策略的实施个人史高危风险妊娠前使用抗凝药物、既往VTE合并血栓高风险、无诱因VTE复发大于等于2次、妊娠合并VTE治疗性抗凝至产后6周非手术诱发的VTE、有诱因的复发VTE大于等于2次、活动性自身免疫或炎性疾病、合并症（癌症、肾衰、心衰、镰状细胞病）孕早期开始标准预防至产后6周高风险：大于一个实验室指标提示易栓症、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏、FVL纯合突变、凝血酶原纯合突变、FVL/凝血酶原杂合突变、蛋白S、C缺乏；低风险：FVL杂合突变、凝血酶原杂合突变、抗磷脂抗体阳性妊娠期开始标准化预防至产后6周卵巢过度刺激综合征、妊娠期或产褥期手术、妊娠剧吐、脱水、制动住院或治疗期间标准化预防一般根据评分，大于3分，28周开始预防；家族史有VTE家族史无个人史大于1项易栓试验检查阳性、抗磷脂抗体综合征治疗性抗凝至产后6周或更长抗凝血酶缺乏治疗性抗凝或高剂量预防至产后6周纯合子（FVL、凝血酶原突变）、FVL及凝血酶原杂合突变、蛋白S、C缺乏标准预防至产后6周抗磷脂抗体阳性、杂合子（FVL、凝血酶原突变）临床监测，大于等于1个其他危险因素，予标准预防至产后6周无VTE家族史无个人史大于1项易栓试验检查阳性、纯合子（FVL、凝血酶原突变）、抗凝血酶缺乏、蛋白S、C缺乏考虑标准预防至产后6周抗磷脂抗体阳性、杂合子（FVL、凝血酶原突变）临床监测，大于等于1个其他危险因素，予标准预防至产后6周五、妊娠期及产褥期VTE的治疗措施•1、一经确诊，多学科联合会诊•治疗措施：1）抗凝治疗•2）物理治疗•3）IVCF（下腔静脉滤网）：应用有限•4）溶栓治疗：增加大出血、颅内出血风险，仅用于血流动力学不稳定PE患者•启用时机：危险因素的程度和发生时间。•停药时机：1）药物副作用（出血、血小板减少、肝功异常、过敏）；2）临产征象；3）计划分娩。产褥期重新启用低分子肝素时机取决于VTE危险因素的多少和种类，启用前需重新评估VTE风险，并排除出血风险谢谢！