产科静脉血栓栓塞症(VTE)与抗凝机制16-9

产科静脉血栓栓塞症（VTE）与抗凝机制鄂尔多斯妇产医院许虹霞内容提要产科静脉血栓栓塞症（VTE）产科人群抗凝药物的作用机制VTE（静脉血栓栓塞症）妊娠人群中发生风险高且危害巨大心血管疾病其他情况感染出血心肌病血栓性PE高血压脑卒中羊水栓塞0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%15.5%14.5%12.7%11.4%11.0%9.2%7.4%6.6%5.5%发生率（%）妊娠人群的VTE风险14-5倍是普通人群的4-5倍妊娠期相关死亡的主要死因分布血栓性PE所致死亡占妊娠相关死亡的9.2%2妊娠本身是VTE的风险因素妊娠期的生理变化可导致孕产妇VTE风险升高，Caprini评分将妊娠期或产后作为VTE风险因素纳入评分妊娠期间促凝血因子（如血管性血友病因子、Ⅷ因子、Ⅴ因子、纤维蛋白原）增加，同时蛋白C、蛋白S减少导致抗凝系统活性下降1,2妊娠妇女在孕晚期（25周至分娩）时静脉血流速度较孕早期（8-12期）明显降低，出现静脉瘀滞状态。无论是阴道分娩还是剖腹产，在分娩过程中都会产生血管损伤的情况2高凝状态血流淤滞血管损伤孕产妇合并以下风险因素进一步增加VTE风险OHSS：卵巢过度刺激综合征高危因素VTE史或家族史、易栓症、OHSS、抗磷脂综合征一般风险因素年龄、肥胖、产次、静脉曲张、先兆子痫、剖腹产、多胎妊娠、感染、制动、卧床，吸烟，合并其他内科疾病等38.7-69.217.1-36.010.9-22.81.3-2.31.2-2.11.8-2.41.2-1.8不同因素的VTE比值比（OR）分析35～39岁多胎妊娠>40岁剖宫产肥胖心脏病红斑狼疮抗磷脂综合症血栓史易栓症1.41.61.72.14.47.18.715.824.851.8OR95%CI5.8-13.06.2-8.33.4-5.7美国一项回顾性流行病学调查研究，纳入9058162名妊娠期妇女和73834名产褥期妇女进行研究分析，发现：易栓症和血栓史的VTE风险比最高，随后是抗磷脂综合征VTE史显著升高妊娠期VTE风险孕产妇总体VTE伴VTE史妊娠期VTE伴VTE史产褥期VTE1.MengK,etal.JMaternFetalNeonatalMed.2015Feb;28(3):245-53.2.DeStefanoV,etal.BrJHaematol.2006Nov;135(3):386-91.既往有VTE病史的妇女，妊娠期VTE复发率为12.2%,产褥期的VTE复发率为15.5%12.2%1.4‰15.5%孕产妇总体VTE发生率为1.4‰家族史显著升高妊娠期VTE风险VTE患者的一级家属发生VTE的风险是普通人群（非VTE患者）的2.2倍，同时多名亲属曾发生VTE的人群风险上升至3.9倍家族史参与者例数（%）比值比（OR）95%CIVTE患者（N=1605）对照组（N=2159）阴性1100（68.5）1786（82.7）1（参比值）阳性任何亲属505（31.5）373（17.3）2.2（1.9-2.6）亲属<50岁240（15.0）144（6.7）2.7（2.2-3.4）>1名亲属97（6.0）40（1.9）3.9（2.7-5.7）1.SørensenHT,etal.JThrombHaemost.2011Feb;9(2):320-4.易栓症是导致妊娠期VTE发生的高危因素之一1.JamesAH.ArteriosclerThrombVascBiol2009;29:326–31.2.MahmoodiBK,etal.JThrombHaemost.2010Jun;8(6):1193-200.易栓症（pre-thromobolicstate），简称PTS指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。在妊娠期或产褥期发生VTE的产妇中20-50％患有易栓症1系列病例分析结果显示VTE患者家属总体易栓缺陷发生率为39%2易栓缺陷人群VS.不具易栓缺陷人群的VTE发生率为1.53%•年（95%CI,1.00–2.34）vs.0.29%•年(0.13–0.64)，校正相对HR为7.0(95%CI,2.7–18.0)2易栓症包括遗传性易栓症和获得性易栓症遗传性易栓症抗凝血酶原缺陷凝血因子VLeiden突变（纯合子）凝血酶原G20210A突变（纯合子）凝血因子VLeiden突变（杂合子）凝血酶原G20210A突变（杂合子）蛋白C缺陷蛋白S缺陷获得性易栓症主要为抗磷脂抗体(APL)引起的抗磷脂综合征(APS)1.CrolesFN,etal.BMJ.2017Oct26;359j4452.2.ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).通常将易栓症分成两大类：遗传性和获得性“获得性”则包括两大类，一类是疾病，如肿瘤、肾病综合征、急性内科疾病等；一类是易栓因素，如手术、高龄、妊娠和口服相关药物等“遗传性”是指患者存在凝血、抗凝和纤溶系统遗传缺陷，这种缺陷具有相应的“基因突变”遗传性易栓症因素是妊娠期VTE的重要原因西方人群中FVL或凝血酶原G20210A突变是遗传性易栓症主要基因突变型1，而亚洲人群遗传性易栓症主要由蛋白C（PC），蛋白S（PS）2和抗凝血酶缺陷（AT-III）所致31.ESCGuidelines.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr218.2.贺立山.医学新知杂志,2008,18(3):129-133.3.臧凡等.国际内科学杂志,2007;34(11):673-675.蛋白S缺陷蛋白C缺陷抗凝血酶原缺陷凝血酶原G20210A突变（杂合子）凝血因子VLeiden突变（杂合子）凝血酶原G20210A突变（纯合子）凝血因子VLeiden突变（纯合子）05101520253035402.194.764.766.88.3226.3634.4OR值欧洲人群易栓症基因型风险因素评估蛋白C缺陷蛋白S缺陷AT-III缺陷凝血因子VLeiden突变凝血酶原G20210A突变0.004.008.0012.0016.009.214.45.750.010.00患者比例（%）中国人群易栓症基因型风险因素评估ACOG指南建议孕妇进行遗传性易栓症产前筛查1.ObstetGynecol.2018Oct;132(4):1069.易栓症检测方法在怀孕期间测试是否可靠？在急性血栓形成期间测试是否可靠？抗凝治疗期间测试是否可靠？LeidenV因子突变活化蛋白C抗性试验如有异常，进行DNA检测是是是是否是凝血酶原G20210A突变DNA检测是是是蛋白C缺乏活化蛋白C（<65%）是否否蛋白S缺乏功能检测（<55%）否否否抗凝血酶缺乏抗凝血酶活性试验（<60%）是否否如果需要在妊娠期进行筛查，则第二和第三孕程中游离蛋白S抗原水平的临界值分别低于30％和低于24％才具有参考价值筛查遗传性易栓症只有在结果会影响管理决策时才有用，并且在对其他风险因素进行治疗的情况下无效抗磷脂综合征（APS）是重要的获得性易栓症因素抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病；其临床表现包括动脉、静脉血栓形成，病态妊娠和血小板减少症，其中静脉血栓形成特别是下肢静脉血栓形成（DVT）是其最主要表现形式在血栓形成病例中,抗磷脂抗体阳性率非常高,可达64%-68%1-3APA阳性率64%-68%血栓形成病例1.CorbanMT,etal.JAmCollCardiol.2017May9;69(18):2317-2330.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志2011;15(6):407-410.3.林其德,等.中国实用妇科与产科杂志2004.05.15;20(5):264-266伴APS的产妇PE发生率高DVTPE5.112.9对385万产妇调查发现伴APS的产妇PE发生率较未伴APS患者PE发生率升高12.9倍LiuS.etal.JObstetGynaecolCan.2009Jul;31(7):611-20.倍倍伴APSvs.不伴APS产妇PE和VTE发生率比较APS分为原发性APS和继发性APS原发性APS病因目前上不明确，可能与遗传、感染等因素相关继发性APS多见于系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿关节炎（RA）等自身免疫病临床表现：动、静脉血栓形成，APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见APS临床分型及表现累及血管临床表现静脉肢体深静脉血栓脑中枢静脉窦血栓肝脏小静脉肝肿大；转氨酶升高大静脉Budd-Chiiari综合征肾脏肾静脉血栓肾上腺中央静脉血栓，出血、梗死、艾迪生病肺肺血管栓塞；毛虾血管炎；肺出血；肺动脉高压大静脉上/下腔静脉综合征皮肤网状青斑；皮下结节眼视网膜静脉血栓中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志2011;15(6)407-410.APS静脉血栓的临床表现RCOG指南具有APS史的患者需评估并给予相应预防措施1.ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).2.UthmanI,etal.AnnRheumDis.2018Oct3.没有VTE史的女性持续抗磷脂抗体（LA和/或ACA和/或β2-GP1抗体）阳性应被视为血栓形成的危险因素，若同时伴其他风险因素，应考虑进行产前或产后血栓预防（C）妊娠无症状选择性给予低剂量阿司匹林既往发生血栓事件低剂量阿司匹林+低分子肝素（治疗剂量）产科并发症复发性流产（＜孕10周）妊娠并发症（＞孕10周）流产≤2次连续流产≥3次孕前给予低剂量阿司匹林孕前给予低剂量阿司匹林+低分子肝素（预防剂量）孕前给予低剂量阿司匹林+低分子肝素（预防剂量）APS患者（确诊为APL阳性）体外受精（IVF）的产妇更易发生妊娠期VTE事件与自然受孕的产妇相比，体外受精（IVF）产妇产前VTE风险增加1倍孕早期风险增加4-5倍卵巢过度刺激综合征（OHSS）非IVF产妇1.7%0.17%10倍1.SennströmM,etal.ActaObstetGynecolScand.2017Sep;96(9):1045-1052.伴IVF佳未伴IVF佳IVF患者产前VTE风险的Meta分析伴IVF佳未伴IVF佳IVF患者孕早期VTE风险的Meta分析未伴IVF佳伴IVF佳年龄、肥胖、吸烟等多种因素是孕产妇VTE风险因素年龄、肥胖、吸烟等多种因素是孕产妇VTE风险因素•在产后阶段，>35岁的女性较25-34岁的女性的VTE风险增加达70%高龄肥胖•肥胖与PE的更高风险相关(校正后OR=14.9,95%CI3.0–74.8)LarsenTB,etal.ThrombRes2007;120505–9.吸烟•妊娠期吸烟VTE风险最高(校正后OR=5.7,95%CI2.5–13.2)剖宫产VTE风险是顺产2.8倍BlondonM,etal.Chest2016;150:572–96.剖宫产相对顺产的未校正VTE相对风险（OR）剖宫产相对顺产的经年龄校正后VTE相对风险（OR）剖宫产的产妇产后未校正VTE风险是顺产产妇的3.7倍经年龄校正后，OR值少量下降至2.8住院、卧床休息和制动增加孕产妇VTE风险妊娠期间入院，首次发生VTE风险增加17.5倍（95％CI7.69-40.0）住院时间少于3天的患者住院期间和出院后VTE的风险升高4倍，但如果≥3天则升高12倍出院后28天VTE风险是出院时的6倍粤东、西、北地区孕产妇围生期DVT/PE高危因素分析年龄农村人口血栓病史或家族史剖宫产合并内科疾病妊娠合并症子痫前期孕期体重增加>15kg卧床时间>3d1.22.32.53.33.33.54.04.26.2比值比（OR）在中国，卧床时间>3d是导致孕产妇VTE发生的重要因素，或与“坐月子”的生活习惯相关静脉血栓栓塞发生率（/10万•年）出院后1-2周出院后3-4周出院后5-10周出院出院后的周数1.黄启涛,等.中华流行病学杂志2012;33(4)413-417.pdf2.AbdulSultanA,etal.BMJ2013;347f6099.参比值（1）RR7.98RR6RR4.19RR：风险比产前至出院后VTE发生率分布发生炎症疾病同样升高孕产妇妊娠期VTE风险IBD炎症性肠病住院患者VTE发生率高达7.1％AndoK,etal.IntestRes.2018Jul;16(3):416-425.MokCC,etal.ArthritisRheum.2005Sep;52(9)2774-82.合并系统性红斑狼疮（SLE）的妊娠妇女发生先兆子痫、早产和宫内生长受限的风险较正常人群显著升高多数不良并发症和结局与血栓形成相关IBDGI肿瘤其他GI疾病0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%7.1%2.5%0.9%IBD住院患者的VTE发生率发生率P＜0.0001P＜0.0001IBD:炎症性肠病GI：胃肠道SLE诊断后3年和5年血栓栓塞的累积发病率aPL状态种族动脉血栓发生率（%）静脉血栓发生率（%）SLE3年后SLE5年后SLE3年后SLE5年后阳性中国人8.010.36.76.7非洲裔美国人9.29.212.612.6白种人5.77.313.615.6阴性中国人5.77.90.62.6非洲裔美国人4.07.42.62.6白种人3.33.31.75.8aPL：抗磷脂抗体胎盘前置12.6倍妊高症9.8倍剖腹产4.2倍ART4.2倍妊娠期胎盘前置VTE发生风险升高12.6倍，高血压的妇女升高9.8倍胎盘前置、妊娠期高血压等因素增加VTE风险ART：辅助生殖技术WonHS,etal.KoreanCircJ2011;4123–7.pdf多种其他因素增加妊娠人群VTE风险1.SultanAA,etal.Blood2013;121:3953–61.2.KaneEV,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol2013;169:223–9.静脉曲张≥3次妊娠经历先兆子痫糖尿病史尿路感染危险因素3次及以上妊娠与产前、产后DVT和PTE相关（IRR=1.61,95%CI:1.37-1.77）先兆子痫与产后DVT（IRR＝1.66，95%CI：1.20-2.30）和PTE（IRR＝3.14，95%CI：2.21-4.46）相关有糖尿病史的妇女发生VTE的风险是不伴糖尿病史妇女的3.5倍伴静脉曲张的妇女发生VTE的风险是不伴静脉曲张患者的3.9倍尿路感染与VTE风险增加显著相关（风险增加88%）IRR（IncidenceRateRatios）：发生率比值（与不伴该风险因素相比）2015RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表既往已存在的危险因素评分既往存在VTE(重大手术的单个事件除外)4既往因重大手术引起的VTE3已知高危血栓形成风险3医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者3一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史1已知高危血栓形成风险(无VTE)1年龄(>35岁)1肥胖1或2胎次>3次1吸烟1大静脉曲张1ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).2015RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表(续)产科危险因素评分妊娠期先兆子痫1ART/IVF(仅产前)1多次妊娠1分娩时剖腹产2择期剖腹产1中位产钳术或伴有旋转的分娩1产程过长(>24小时)1PPH(>1升或输血)1本次妊娠早产<37+0周1本次妊娠死胎1可逆转的危险因素评分孕期或产褥期的任何外科手术(会阴即刻修复术除外)，如阑尾切除术、产后绝育术等3妊娠剧吐3OHSS(仅孕早期)4目前全身感染1脱水1既往已存在的危险因素、产科危险因素、产科危险因素3项危险因素的评分相加，得出总评分，根据总评分评估是否需要进行血栓预防以及血栓预防的时机。ART：辅助生殖技术；IVF：体外人工受精；OHSS：卵巢过度刺激综合征ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).RCOG指南：应积极评估孕产妇VTE危险因素，合理抗凝•如果产前总评分≥4分，应考虑从孕早期开始预防血栓形成。•如果产前总评分为3分，应考虑从28周起开始预防血栓形成。•如果产后总分≥2分，应考虑进行至少10天的血栓预防。•如果产前入院，应考虑预防血栓形成。•如果长期住院（≥3天）或产褥期入院，应考虑血栓预防。对于明确存在出血风险的患者，应讨论出血和血栓形成的风险平衡。2015RCOG指南推荐所有妇女应在怀孕早期或妊娠期间接受VTE的危险因素的标准化评估ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).产前根据风险评估后VTE的预防管理流程RCOG指南建议：所有妇女应在怀孕早期或妊娠期间接受VTE的危险因素的标准化评估中危考虑使用LMWH进行产前预防>4分：应在孕早期开始血栓预防3分应在28周时开始血栓预防高危需使用LMWH进行产前预防低危活动、避免脱水低于3分肥胖(BMI>30kg/m2)年龄>35岁胎次>3次吸烟大静脉曲张目前先兆子痫制动，如截瘫、PGP一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史低危血栓形成倾向多次妊娠IVF/ART既往存在VTE(重大手术的单个事件除外)住院既往因重大手术引起的VTE高危血栓形成倾向+无VTE医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者任何手术，如阑尾切除术OHSS(仅孕早期)可逆危险因素：脱水/妊娠剧吐；目前全身性感染；长距离旅行产前VTE风险评估与管理流程图ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.产前产后VTE风险具有差异，产褥期VTE风险达峰值孕早期孕中期孕晚期产后早期产后晚期非妊娠期Log10分析比较VTE发生率（每10万人▪年）妊娠期VTE风险是非妊娠妇女的3.5倍产褥期VTE风险上升至非妊娠妇女的11.9倍SultanAA,etal.BrJHaematol.2012Feb;156(3):366-73.30/10万40/10万114/10万421/10万35/10万20/10万非妊娠期、妊娠和产褥不同时期VTE发生率的比较产后根据风险评估后VTE的预防管理流程产后VTE风险评估和管理流程示意图年龄>35岁肥胖(BMI>30kg/m2)胎次>3次吸烟择期剖腹产VTE家族史低危血栓形成倾向大静脉曲张目前全身性感染制动，如截瘫、PGP；长距离旅行目前先兆子痫多次妊娠早产本次妊娠死产中位产钳术或伴有旋转的分娩产程过长(>24小时)PPH(>1升或输血)既往任何VTE事件需要产前使用LMWH高危血栓形成倾向低危血栓形成倾向+FHx分娩时剖腹产BMI>40kg/m2产褥期再次入院或住院时间延长(>3天)产褥期的任何外科手术(会阴修复术除外)医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状)细胞病；静脉注射吸毒者中危产后使用LMWH预防血栓至少10天如或>3分，应延长LMWH的血栓预防时间高危产后使用LMWH预防血栓至少6周<2分低危尽早活动并避免脱水>2分ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).产后需重新进行风险评估并根据结果合理管理应根据孕产妇的体重，个体化给予LMWH的具体剂量登记时或孕早期体重依诺肝素的初始剂量<50kg40mg每日2次或60mg每日1次50-69kg60mg每日2次或90mg每日1次70-89kg80mg每日2次或120mg每日1次90-109kg100mg每日2次或150mg每日1次110-125kg120mg每日2次或180mg每日1次>125kg与血液科医生讨论体重依诺肝素剂量<50kg20mg每日1次50-90kg40mg每日1次91-130kg60mg每日1次131-170kg80mg每日1次>170kg0.6mg/kg/天对于体重50-90kg妇女的高预防剂量40mg/12小时可分2次给药依诺肝素的预防剂量1依诺肝素的治疗剂量21.ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).2.ThromboembolicDiseaseinPregnancyandthePuerperium:AcuteManagement.Green-topGuidelineNo.37b.April2015.2015年RCOG预防性抗凝用药临床指南指出：合并血栓高危因素(包括肥胖、肥胖引起的妊娠期高血压疾病)的孕妇应用LMWH，应根据体重调节剂量内容提要产科静脉血栓栓塞症（VTE）产科人群抗凝药物的作用机制血栓形成的主要机制胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集血栓程鹏飞,等.世界中西医结合杂志,2012;7(7):639-642.PollackCV,etal.2008(34)4:417-凝血过程包括血小板聚集和纤维蛋白形成两个途径血小板聚集过程凝血酶原途径凝血瀑布是纤维蛋白形成的重要步骤内源性途径外源性(组织因子)途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活激活XDunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237.GladwellTD.ClinTher.2002;24:38-58.凝血系统的瀑布机制是凝血因子之间的酶促级联反应过程,可以使产生的凝血酶的浓度不断变化,并由此引发在抗凝血系统中起重要作用的AT-Ⅲ浓度的变化不同抗凝药物作用于凝血瀑布的不同反应靶点，发挥抗凝疗效普通肝素Xa因子抑制剂华法林Ca2+低分子肝素直接凝血酶抑制剂肝素类药物的具体抗凝机制普通肝素抗凝机理低分子肝素抗凝机理VS长于18个糖单位的肝素分子链也可通过对凝血因子IIa和ATIII的结合，部分抑制凝血酶（IIa）的活性抗Xa与抗IIa效价比：1:1低分子肝素的分子链小于18个糖单位，无法结合FⅡa因而部分丧失了抑制Ⅱa的能力抗Xa与抗Ⅱa效价比高，约为2~4:1具有更明显的纤维蛋白溶解作用,其抗凝血作用部分是对纤维蛋白原的溶解作用肝素抗FIIa作用是导致出血综合征的主要原因低分子肝素能减少肝素所致的出血等不良反应1.马艳,等.中国误诊学杂志.2008,8(5)1027-10282.HirshJ,etal.Chest.2004Sep;126(3Suppl)188S-203S.3.HorlockerTT,etal.AnesthAnalg.1997Oct;85(4)874-85.LMWH显著降低孕产妇VTE风险且不增加出血风险使用LMWH预防可显著降低VTE发生率LMWH预防对剖宫产产妇VTE发生率的影响使用LMWH预防显著降低产前产后VTE风险，且并未增加出血风险原发性血小板增多症孕妇的VTE和出血比例观察组对照组0.0%0.3%0.5%0.06%0.46%发生率（%）P＜0.05产前VTE产后VTE产前出血产后出血0%1%2%3%4%5%0.0%0.0%0.0%2.9%2.5%4.4%4.0%2.9%用LMWH未用LMWHSkeithL,etal.Blood.2017Feb23;129(8):934-939.梅春美,等.中国妇幼保健2017;32(18):4352-4354.发生率（%）孕产妇抗凝药物首要考虑母胎安全性与其他抗凝药相比，LMWH优势明显ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).•不适合肥胖患者•获益不确定，疗效远低于LMWH低剂量阿司匹林•不增加骨质疏松风险•不增加血小板减少风险•无需产后监测•不通过胎盘LMWH•增加骨质疏松风险•增加血小板减少风险UFH•通过胎盘，对胎儿有潜在风险华法林vsDOACs•不推荐用于孕妇和哺乳期妇女华法林可能会导致胎儿中枢神经系统异常不建议妊娠期间使用2012年ACCP指南指出妊娠期间使用华法林可能会导致胎儿中枢神经系统异常，不建议在妊娠期间使用，并对LMWH和华法林的疗效和安全性进行了统计分析比较LMWHvs.VKA用于妊娠患者VTE的长期治疗结局患者数、研究数、随访时间证据等级（GRADE）相对效应（95%CI）妊娠期间可预期的绝对疗效VKA风险LMWH危险差症状性VTE（DVT和PE）复发2496例(7RCTs);中位随访时间：6个月中等质量RR0.62(0.46-0.84)30per1,000每1000例患者减少11例VTE事件大出血2727例(8RCTs);中位随访时间：6个月中等质量RR0.81(0.55-1.2)20per1,000每1000例患者减少4例出血事件血栓后综合征（PTS）100例(1RCT);中位随访时间：3个月低等质量RR0.85(0.77-0.94)480per1,000每1000例患者减少38例事件BatesSM,etal.Chest.2012Feb;141(2Suppl):e691S-e736S.ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a)2015RCOG指南仅建议华法林用于肝素不适用的极少数患者（进行机械性心脏瓣膜术的女性患者）（B）DOACs可通过胎盘屏障，可能对胎儿产生不利影响母体胎盘分钟阿哌沙班浓度（150ng/mL）随着时间增加转移量增长，近一半阿哌沙班3h内转移至胎盘内BapatP,etal.JThrombHaemost.2016Jul;14(7):1436-41.目前没有足够的数据来评估DOAC在孕产妇中的安全性，应避免使用孕妇应避免使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）总结妇产科人群是VTE的高风险人群且危害巨大，血栓性PE所致死亡占妊娠相关死亡的9.2%，妊娠本身是VTE的风险因素，VTE史或家族史、易栓症、抗磷脂综合征等是高危因素；RCOG指南建议及时对孕产妇进行VTE风险分层并根据分层结果（高、中、低危）匹配合理的预防方案可有效降低该人群的VTE风险，及时对妊娠期间出现VTE症状的人群进行诊治可改善该类的患者的生存和分娩结局；不同抗凝药物作用于凝血瀑布的不同反应靶点，发挥抗凝疗效，LMWH由于不穿过胎盘且不分泌至母乳中，是各大指南均推荐的用于孕产妇VTE防治的药物。Thankyou!