妊娠期血栓栓塞治疗与预防,妊娠期血栓的预防

妊娠期血栓栓塞治疗与预防副标题前言▪随着产科医疗质量的提高，居于孕产妇死亡首位的产后出血已经得到高度重视、预防与治疗，而妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病（VTE）逐渐成为导致孕产妇死亡的首要原因之一。病例摘要▪患者女39岁163cm63kg▪主诉：停经9+月，G3P1孕39+4周▪现病史：孕期因贫血、肺部感染、胆道结石感染，多次入院予抗感染、输血治疗▪手术史：7次肝脏手术，1次开腹卵巢囊肿剥除术，1次剖宫产术▪入院生命体征：血压（BP）122/74mmHg，心率（HR）78次／分，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%病例摘要▪实验室检查：血清纤维蛋白原6.2g/L，D-D聚体1.6μg/L，其余无异常▪产妇入院三日后择期行椎管内麻醉下剖宫产术。麻醉实施顺利，术中生命体征平稳，手术顺利，病情突变发生在手术结束时。病例摘要▪手术日17:11▪术毕，准备过床，产妇突发意识丧失，心率持续下降，血压测不出，立即进行心肺复苏术（CPR）；2分钟内恢复窦律，产妇恢复意识，但随之SpO2再次下降，意识再次丧失，继续行CPR；紧急进行床旁B超，心脏超声示：右心增大，中重度三尖瓣反流，估测肺动脉（PA）压力约为60～66mmHg，左心受压明显，呈“D”形。首先怀疑羊水栓塞诊断，但结合超声监测和血栓弹力图（TEG）凝血功能正常，高度怀疑肺栓塞可能性更大病例摘要病例摘要▪手术日21:20▪血压上升可测得▪手术日21:36▪呼气末二氧化碳分压（PETCO2）上升至56mmHg；心脏彩超示：右心扩张较前好转，右心明显充盈，提示溶栓治疗有效；随后产妇腹部逐渐膨隆、高张力，提示腹腔出血；无尿、水肿明显，严重酸中毒、电解质紊乱，提示急性肾损伤；床旁连续肾脏替代治疗（CRRT）后，产妇持续低体温、低血压。病例摘要▪术后第三日▪产妇出现多器官衰竭，放弃抢救。尸检结果证实肺栓塞诊断。▪通过上述病例，我们不难得出结论：在孕产妇围手术期管理时，麻醉科医生应高度关注血栓栓塞性疾病的发生。VTE风险评估▪妊娠期静脉血栓栓塞疾病（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），两者具有相同的易患因素，是VTE不同部位、不同阶段的临床表现，VTE是孕产妇死亡的主要原因之一。▪妊娠期VTE发病率约为0.5/1,000～2.0/1,000，是非孕女性发病风险的4～5倍。其中75%～80%为DVT，20%～25%为PE。VTE发病率在妊娠期和产褥期各占一半，尤其以产后1周内风险最大。VTE常见原因▪VTE常见病因包括血液高凝状态、血流减缓、血管内皮损伤等。依据诱因VTE可分为以下两种类型：▪①遗传因素，VTE由遗传变异引起。临床特点包括患者年龄＜50岁，无明显诱因反复发生动、静脉血栓，可呈家族倾向性；▪②获得性因素。后天获得易发VTE的病理生理异常，多为暂时或可逆性。如手术、创伤、感染、急性心衰、抗磷脂综合征、肾病综合征、妊娠、口服避孕药等。▪妊娠期VTE更容易发生在左下肢，尤其是在接近髂静脉和髂股静脉的位置，特别是对于髂静脉压迫综合征（IVCS或Cockett综合征）患者。妊娠期VTE风险评估▪孕产妇妊娠期VTE高危风险因素包括以下内容：①既往血栓史，是妊娠期VTE最大风险因素；②血栓倾向（易栓症），是妊娠期VTE第二大危险因素；③妊娠期血液高凝状态；④剖宫产手术，是VTE的独立危险因素。剖宫产术后VTE是阴道分娩的四倍，尤其是发生产后出血（血管损伤、凝血物质补充过量等），术后感染的产妇，极易发生VTE；⑤伴发内科合并症，如高血压、自身免疫系统疾病、心脏病、镰状细胞贫血等疾病的产妇，也是高危患者；⑥产科因素，如多胎、子痫前期、死胎等；⑦其他因素，如孕产妇高龄、肥胖等因素。妊娠期VTE风险评估▪因而，对所有妊娠期妇女在妊娠早期或妊娠前进行VTE风险评估十分重要。麻醉科医生在VTE评估时，应着重询问孕产妇的血栓史和家族史。各个医疗机构应有可有效执行的VTE风险评估流程和评估工具（表2），以减少妊娠期和产后静脉血栓栓塞的发生率。不建议广泛使用药物预防VTE，应根据患者个体风险因素，有针对性实施预防措施。妊娠期VTE风险评估妊娠期VTE预防▪早期评估▪根据孕产妇深静脉栓塞性疾病评分，麻醉科医生应采取不同预防措施：①产前阶段评分≥4分，应考虑自早期开始预防性抗凝治疗；②产前阶段评分=3分，应考虑自孕28周开始预防性抗凝；③产后阶段评分≥2分，应考虑产后至少10天内预防性抗凝；④产褥期延长住院≥3天或因任何原因再次入院时应考虑预防性抗凝。妊娠期VTE预防▪孕产妇VTE评估时机应抓住4个时间点：①所有孕妇妊娠早期、妊娠前、每次产检时；②孕期因任何原因住院、出现其他并发问题时；③分娩时、产后立即进行评估；④产褥期再入院，或需要延长抗凝治疗时。▪在评估产妇VTE风险，启动抗凝治疗时，必须充分考虑患者血栓／出血风险与获益。妊娠期VTE预防▪抗凝药物使用▪妊娠期常用的预防VTE的抗凝药有普通肝素和低分子肝素（LMWH），这两种药物均不通过胎盘，可在妊娠期安全使用。首选LMWH用于产前和产后预防血栓形成，推荐根据孕产妇体重调整剂量，出院患者可自行皮下注射。针对产后出血风险高的患者，产褥期优先选择普通肝素妊娠期VTE预防妊娠期VTE预防▪除了常用的普通肝素和LMWH，还有多种抗凝药物在临床有所应用，麻醉科医生在使用时应注意相关适应证，注意其是否会对母婴产生不良影响：华法林对胎儿存在潜在损害，仅限于心脏机械瓣膜患者；磺达肝素半衰期为18小时，行区域麻醉需停药36～42小时，仅用于肝素严重过敏者；常用凝血酶和抗Ⅹa抑制剂如达比加群和利伐沙班、阿哌沙班，可透过胎盘，通过乳汁分泌，不推荐；与肝素相比，低剂量阿司匹林效果微弱，不建议作为预防性抗凝药。妊娠期VTE预防▪物理治疗措施▪除上述药物以外，弹力袜被推荐用于预防静脉血栓，推荐使用膝以下弹力袜，患者依从性较好，应保持脚踝压力＞23mmHg。随机对照研究显示，DVT患者联合腿部加压早期活动，不增加肺栓塞风险，不致血栓增大，可更快缓解疼痛和水肿，并降低血栓后综合征风险。围产期新发VTE▪围产期新发VTE诊断▪孕产妇妊娠期、产后新发VTE的诊断应结合其临床症状、影像学检查、实验室检查等结果进行综合分析。围产期新发VTE▪临床症状：妊娠期、产后新发VTE临床症状如下：DVT表现为下肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤苍白或青紫、静脉曲张等，双小腿腿围差异≥2cm时，提示下肢DVT的可能性大；PE患者根据梗阻范围、继发肺血管痉挛程度，临床表现多样，缺乏特异性，其严重程度亦很大差别，出现无特意性突发呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、心悸等症状，严重者可早期发生低血压、休克、猝死。PE根据是否发生休克或低血压（SBP＜90mmHg或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续时间＞15分钟）分为高风险和非高风险患者。围产期新发VTE▪影像学检查：影像学检查是诊断VTE的主要依据，主要手段包括肺动脉CT血管造影技术（CTPA）、下肢加压B超或心脏B超，肺通气/灌注（V/Q）造影等。围产期新发VTE▪实验室检查：实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析、脑钠肽（BNP）等。由于D-D二聚体水平在孕期不断增高，不推荐其在孕期、产后作为VTE筛查指标。围产期新发VTE▪围产期新发VTE治疗▪在对孕产妇妊娠期、产后新发VTE治疗时，麻醉科医生应慎重进行权衡血栓形成与出血风险（剖宫产切口、胎盘附着面、产道/会阴裂伤等），根据孕产妇病情，选择不同的治疗方案，有出血风险的患者应延迟抗凝治疗。麻醉科医生可按照PE诊治流程，经有效筛查、确诊PE和DVT后可进行相应治疗围产期新发VTE围产期新发VTE▪针对高度疑似DVT或PE的产妇，根据患者病情严重程度选择：抗凝、溶栓治疗、介入或开胸外科取栓等治疗。抗凝治疗VTE治疗的基础，单独抗凝治疗适用于单纯DVT、轻中度PE、介入取栓术后、置入滤网等，首选LMWH治疗（除非患者存在禁忌证），直至DVT或PE被排除。一般DVT治疗应持续至少至产后6周，最短治疗时间为3～6个月。围产期新发VTE▪多项荟萃分析、临床研究结果表明，LMWH较普通肝素更有效，其血栓复发率、延长率较低，初始治疗出血风险更低。当PE产妇伴血流动力学不稳定时，首选普通肝素。以80U/kg负荷剂量+18U/kg/h持续剂量静脉输注。如产妇已接受溶栓治疗，则不使用负荷剂量，直接以18U/kg/h剂量开始泵注。在肝素使用时，LMWH按照体重调整剂量，普通肝素根据活化部分凝血酶时间（APTT）进行剂量调整，肾功能损伤患者（肌酐清除率CrCl＜30ml/min），LMWH应注意减量。围产期新发VTE▪危及生命PE的治疗▪当出现危及生命PE时，麻醉科医生应快速做出反应，采取积极治疗措施。围产期新发VTE▪快速CPR▪循环功能支持：维持血流动力学稳定至关重要，去甲肾上腺素可改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉灌注；▪呼吸功能支持：机械通气时，应避免胸腔内正压对血流动力学的不利影响，通气参数设置宜低潮气量（6～8mg/kg）、吸气末平台压＜30cmH2O；围产期新发VTE▪床旁心脏彩超或CTPA：尽快床旁B超，如证实为严重PE，应与产科、介入科、ICU、血管外科、输血科医生共同商讨对策，或在未证实的极端情况下，应立即考虑ECMO支持，后续再根据情况介入取栓或溶栓；▪体外膜肺（ECMO支持）：在无法维持循环呼吸时保证重要脏器功能，赢得抢救时机，围产期患者需权衡大出血风险；围产期新发VTE▪溶栓治疗：如患者呼吸、循环无法维持，应考虑溶栓治疗，适用于产前、产后低出血风险患者。使用溶栓治疗时，应充分评估母、婴出血风险，备好血源，做好输血准备；▪介入取栓治疗：在某些条件情况下行介入取栓治疗是有效措施之一，应注意其相关并发症。围产期新发VTE▪高危PE溶栓与介入手术选择：▪若术后1周内，不建议溶栓，可考虑介入▪若术后1周后，低出血风险，可考虑溶栓围产期新发VTE▪分娩期间肝素类药物使用▪在分娩期间肝素类药物治疗是重点内容之一。对于足月已发生VTE的孕产妇，应使用静脉注射普通肝素，更易调节，对于已接受LMWH治疗的孕产妇，一旦产程启动，应不再注射任何肝素围产期新发VTE剖宫产VTE预防▪剖宫产术是孕产妇VTE发生的独立危险因素。因而，建议所有剖宫产妇应用充气加压装置预防VTE，直至术后下床活动。对于分娩后血栓风险高的女性，应采取预防剂量的LMWH与机械防御措施联合使用，并且出院后继续予以LMWH治疗。在围产期创伤小、良好术后镇痛前提下，提倡产妇早期下床活动。剖宫产VTE预防产后VTE治疗与预防▪VTE高危孕产妇应在阴道分娩4～6小时或剖宫产术后6～12小时恢复抗凝治疗，以降低出血风险。如分娩后需尽早进行治疗，建议采取静脉泵注肝素，减少对凝血功能的影响。小结▪VTE是孕产妇严重并发症，常导致严重后果，所以防重于治。麻醉科医生应加强相关宣教，筛查VTE高危因素，利用B超检查及时发现与治疗。各个医院应具有VTE风险评估规范，标准化预防、治疗流程。谢谢观看