民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)

('1民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)医院医院管理制度与岗位职责（2021版）医院2民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)前言2019年10月9日，国家卫生健康委联合国家中医药管理局印发《关于提升社会办医疗机构管理力和医疗质量安全水平的通知》，明确要求各级各类社会办医疗机构完善医院管理制度、规范诊疗行为。为进一步推进医院管理制度化、规范化和科学化，形成有章可循、按章办事、规范高效的管理体制，建立健全医院管理制度与岗位职责，作为医院生存及发展壮大、员工自我约束完善发展的管理依据，实现建设高水平现代化医院的目标。依据国家、卫生部、省市卫生行政部门的相关医疗卫生管理法律法规，参照《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发〔2017〕67号）》、《公立医院章程范本》（中国医院协会），结合医院的实际情况，对医院的《医院管理制度与岗位职责汇编》进行修订和完善并编辑成册，便于医院参照并贯彻执行，用以指导、规范、监督、管理医院的各项工作。3民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)《医院管理制度与岗位职责汇编》（2020版）梳理、修订了第一版的制度与职责，新增了第一版修订后国家新出台的各项医院管理制度，涉及到医院工作各个方面的管理制度、工作流程、岗位职责，分为医院章程、医院文化、医疗联合体管理、医院管理部分（行政、人事、绩效考核、培训管理、财务、后勤、信息管理等）和医疗质量安全管理部分（18项核心制度、医疗、医技、院感、护理、科研管理、应急预案与医疗风险防范）。《医院管理制度汇编》的修订，对于规范医院工作，促进医院发展，提高医疗质量，保障医疗安全，具有现实意义，能够促使医院更加持续、稳定、完善、高速、健康的发展。医院应根据医院实际工作，制定年度《医疗质量管理和持续改进实施方案》及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标，并定期进行监督检查量化评估。医院需制定各种适合本医院实际的、可操作的应急预案并汇编成册。医院要建立质量管理体系文件，包括医疗质量安全管理体系架构图、质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等，疾病诊疗指南和技术操作规程。医院需对全体员工进行制度、流程、规范、4民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)标准、职责、疾病诊疗指南和技术操作规程的培训，并落实执行，职能部门定期对执行结果进行监督检查，及时反馈，落实整改措施并进行效果评价，持续改进医院医疗质量安全管理，保障医疗质量和安全，使医院健康稳步地不断发展壮大。二〇二一年三月十日1民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)目录第一部分医院各项管理制度...........................................................1第一章行政人事后勤管理制度...................................................1一、会议制度....................................................................1二、医院总值班制度...........................................................2三、院务公开制度..............................................................2四、医院礼仪规范..............................................................4五、医德行为规范..............................................................6六、岗前培训制度..............................................................9七、请假管理制度..............................................................9八、院长行政查房制度......................................................10九、请示报告制度............................................................10十、征集病人意见制度......................................................12十一、医院安全管理制度...................................................12十二、消防安全管理制度...................................................132民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十三、医院消防设施、器材维护保养制度.............................15十四、消防安全培训制度...................................................15十五、污水设施维修保养制度............................................16十六、污水处理站工作制度................................................16十七、后勤应急救援物资配备制度......................................16十八、监控室工作管理制度................................................17十九、空调清洁消毒制度...................................................18二十、特种设备安全管理制度............................................19二十一、车辆管理制度......................................................20二十二、医院办公室工作制度............................................21二十三、财务科工作制度...................................................21二十四、信息科工作制度...................................................22二十五、设备科工作制度...................................................22二十六、后勤总务工作制度................................................23二十七、收费处工作制度...................................................23二十八、保安部工作制度...................................................24二十九、员工食堂管理制度................................................253民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第二章医疗质量与安全管理核心制度.......................................26一、首诊负责制度............................................................26二、三级查房制度............................................................27三、会诊制度..................................................................28四、分级护理制度............................................................30五、值班和交接班制度......................................................33六、疑难病例讨论制度......................................................34七、急危重患者抢救制度...................................................35八、术前讨论制度............................................................37九、死亡病例讨论制度......................................................38十、查对制度..................................................................38十一、手术安全核查制度...................................................41十二、手术分级管理制度...................................................42十三、新技术和新项目准入制度.........................................45十四、危急值报告制度......................................................48十五、病历管理制度.........................................................52十六、抗菌药物分级管理制度............................................624民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十七、临床用血审核制度...................................................64十八、信息安全管理制度...................................................68第三章医疗管理制度.............................................................71一、医疗质量管理制度......................................................71二、医疗风险预警通告制度................................................72三、医疗质量安全事件报告制度.........................................82四、医疗安全（不良）事件自愿报告制度.............................83五、传染病疫情报告制度...................................................84六、医疗意外和突发性事件报告制度...................................85七、急危重症患者报告制度................................................87八、医疗技术管理制度......................................................88九、医疗技术分类管理制度................................................89十、医疗技术人员资格准入管理制度...................................91十一、高风险诊疗技术操作授权管理制度.............................93十二、抢救工作制度.........................................................94十三、病例讨论制度.........................................................94十四、患者病情评估管理制度............................................955民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十五、医患沟通制度.........................................................96十六、手术风险评估制度.................................................101十七、病案质量管理制度.................................................102十八、医嘱制度.............................................................103十九、处方管理制度与书写规范.......................................105二十、辅助检查申请单、报告单书写制度...........................106二十一、门诊工作制度....................................................108二十二、急诊工作制度....................................................108二十三、急诊绿色通道管理制度.......................................110二十四、急诊抢救室工作制度..........................................111二十五、医师病房工作制度.............................................112二十六、转院、转科制度.................................................113二十七、入院与出院制度.................................................114二十八、住院时间超过30天的患者管理与评价制度............114二十九、出院指导与随访管理制度....................................115三十、医疗证明管理制度.................................................116三十一、手术医师资格分级授权管理制度...........................1176民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)三十二、手术医师能力评价与再授权制度...........................120三十三、手术管理制度....................................................121三十四、重大手术审批制度.............................................123三十五、围手术期管理制度.............................................124三十六、急诊手术管理制度.............................................125三十七、手术前知情同意制度..........................................127三十八、手术部位识别标识制度.......................................128三十九、手术患者交接制度.............................................129四十、非计划再次手术管理制度.......................................130四十一、患者知情同意告知制度.......................................131四十二、维护患者权益制度.............................................134四十三、患者参与医疗安全活动制度.................................137四十四、患者身份标识制度.............................................138四十五、患者身份的确认制度..........................................139四十六、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度.................140四十七、保护性医疗制度.................................................141四十八、麻醉医师资格分级授权管理制度...........................1427民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)四十九、麻醉医师能力评价与再授权制度...........................144五十、投诉处理管理制度.................................................146五十一、医疗纠纷预防与处理制度....................................148五十二、医德医风考评制度.............................................151五十三、“三基三严”培训与考核制度.................................152五十四、医务科工作制度.................................................153五十五、医保科工作制度.................................................154五十六、麻醉科工作制度.................................................155五十七、口腔科工作制度.................................................156第四章医技科室管理制度.....................................................157一、药剂科（药房）工作制度..........................................157二、处方调剂制度..........................................................157三、药库管理制度..........................................................158四、特殊药品管理制度....................................................160五、高危药品管理制度....................................................161六、药品不良反应报告制度.............................................163七、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度.................1648民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)八、处方点评制度..........................................................167九、检验科工作制度.......................................................169十、检验技术质量管理制度.............................................169十一、检验标本管理制度.................................................170十二、检验试剂管理制度.................................................170十三、检验仪器管理制度.................................................171十四、急诊检验和危急值报告管理制度..............................172十五、检验科生物安全管理制度.......................................173十六、检验科安全管理制度.............................................173十七、检验科档案管理制度.............................................174十八、输血科工作制度....................................................174十九、输血科质量管理制度.............................................175二十、临床用血的评价制度.............................................177二十一、临床输血不良反应处理预案.................................179二十二、放射科工作制度.................................................181二十三、影像设备质控和维护制度....................................182二十四、放射科危重患者抢救预案....................................1839民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十五、超声科工作制度.................................................184二十六、心电图室工作制度.............................................185第五章护理管理制度...........................................................186一、护理部工作制度.......................................................186二、病房管理制度..........................................................187三、晨会交接班制度.......................................................189四、护理值班交接班制度.................................................190五、夜班督导工作制度....................................................191六、执行医嘱制度..........................................................191七、分级护理管理制度....................................................192八、护理会诊制度..........................................................193九、护理疑难病例讨论制度.............................................193十、病房药品管理制度....................................................194十一、病房消毒隔离制度.................................................194十二、压疮风险评估与报告制度.......................................196十三、患者跌倒、坠床等意外事件预防和报告制度..............197十四、导管滑脱登记报告制度..........................................19810民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十五、健康教育制度.......................................................198十六、注射室工作制度....................................................200十七、治疗室工作制度....................................................200十八、换药室工作制度....................................................201十九、患者入、出院、转院转科工作制度...........................201二十、科室物资、器材管理制度.......................................202二十一、病人外出检查制度.............................................203二十二、护理查房制度....................................................203二十三、护理查对制度....................................................204二十四、护理人员技能定期评估制度.................................206二十五、护理制度、操作常规变更批准制度.......................207二十六、护理人员继续教育制度.......................................208二十七、护理差错、事故登记报告制度..............................208二十八、护理文书书写基本规范与质量监管制度.................209二十九、手术室护理管理制度..........................................210三十、供应室护理管理制度.............................................212三十一、急诊科护理管理制度..........................................21411民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)三十二、产房（分娩室）护理管理制度..............................215三十三、新生儿室/母婴同室护理管理制度..........................216三十四、病区监护室护理管理制度....................................217三十五、介入（导管）室护理管理制度..............................219三十六、患者紧急状态时的护理应急管理程序....................220三十七、意外事件紧急状态时的护理应急程序....................225第六章医院感染管理制度.....................................................228一、医院感染管理制度....................................................228二、医院感染监测管理制度.............................................229三、消毒灭菌制度..........................................................230四、消毒药械管理制度....................................................231五、一次性使用无菌医疗用品管理制度..............................231六、医疗废物管理制度....................................................232七、污水污物管理制度....................................................235八、医院感染的分级防护管理制度....................................235九、预防重点部位医院感染的制度....................................236十、手部卫生规范与质量监管制度....................................23812民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十一、医院工作人员医院感染知识培训制度.......................239十二、医院消毒隔离制度.................................................241十三、医务人员职业暴露防护原则....................................242十四、一次性使用医疗器械、用品管理制度.......................243十五、门、急诊医院感染管理制度....................................244十六、病房医院感染管理制度..........................................245十七、治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度..............246十八、消毒供应室医院感染管理制度.................................246十九、医院感染管理委员会工作制度.................................247二十、医院感染管理科工作制度.......................................247第二部分医院各人员岗位职责....................................................249第一章行政人事后勤人员岗位职责.........................................249一、总经理职责.............................................................249二、院长职责................................................................250三、副院长职责.............................................................250四、办公室主任职责.......................................................251五、人力资源主管职责....................................................25113民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)六、财务科长职责..........................................................252六、会计工作职责..........................................................252七、出纳员工作职责.......................................................253八、门诊收费、挂号人员工作职责....................................254九、设备科负责人职责....................................................254十、保安职责................................................................255十一、驾驶员职责..........................................................255十二、仓库保管员工作职责.............................................255十三、门卫工作职责.......................................................256第二章医疗人员岗位职责.....................................................257一、业务副院长职责.......................................................257二、医务科主任职责.......................................................257三、医保科主任职责.......................................................258四、门诊部主任职责.......................................................259五、临床科主任职责.......................................................259六、临床医师职责..........................................................260七、重症医学科主任职责.................................................26114民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)八、重症医学科医师职责.................................................262九、麻醉科主任职责.......................................................263十、麻醉科医师职责.......................................................264十一、病案管理员职责....................................................264十二、医疗统计人员职责.................................................265第三章医技人员岗位职责.....................................................266一、药剂科主任职责.......................................................266二、药剂师（中药师）职责.............................................266三、临床药师职责..........................................................267四、药品、药械采购验收保管人员职责..............................267五、医学影像/放射科主任职责.........................................268六、医学影像/放射科医师职责.........................................269七、医学影像/放射科技师职责.........................................269八、检验科主任职责.......................................................270九、检验师职责.............................................................270十、临床检验医师职责....................................................271第四章护理人员岗位职责.....................................................27215民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)一、护理部主任职责.......................................................272二、护士长职责.............................................................273三、病房护士职责..........................................................273四、门诊护士长职责.......................................................274五、门诊护士职责..........................................................275六、急诊科护士长职责....................................................275七、急诊室护士职责.......................................................276八、手术室护士长职责....................................................276九、手术室护士职责.......................................................277十、供应室护士长职责....................................................277十一、供应室护士职责....................................................278十二、重症医学科护士长职责..........................................278十三、重症医学科护士职责.............................................279第五章医院感染管理人员岗位职责.........................................280一、医院感染管理科主任职责..........................................280二、临床医院感染管理质控小组职责.................................280~16~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第一部分医院各项管理制度第一章行政人事后勤管理制度一、会议制度1、公司总经理会议：每季度召开一次，进行下属各医院季度、半年度、年度工作总结，总结各医院的工作，提出需要解决的问题，进行交流，研究制定解决方案并落实，进行效果评价，持续改进各医院工作。2、公司医疗管理会议：每年定期或不定期召开，解决医院医疗、护理、院感管理中存在问题，提出改进措施，落实整改，进行效果评价，持续改进医疗质量与安全管理，不断提高医疗质量，保障患者安全。3、院长办公会议：各医院每月召开一次，根据会议的议题，邀请相关人员参加，研究医院医政、行政、人事、经营工作中存在的问题，并统一思想，制订解决方案及落实相关措施，并跟踪落实情况及效果评价。4、院周会会议：每周召开一次，由医院内的行政领导、各科室负责人、护士长及相关人员参加。会议主要是总结一周的工作，包括医政与~17~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)行政工作，各项制度的落实，医疗服务质量分析，科室与部门之间协调，分析医院内所存在的问题，布置下周工作任务。5、护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。6、晨会：科主任、护士长主持，全病房工作人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取医疗、护理值班人员交班报告，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。7、科务会：每周召开一次，科室全体员工参加，传达院周会指示，总结1周的医疗和行政工作，医疗服务质量分析，对存在问题提出改进措施并落实，布置下周工作任务。8、全体员工大会：每一年召开一次，全院员工参加，进行上一年工作总结、先进表彰及本年度工作布置、年中工作检查反馈等。9、医院质量管理委员会会议按规定召开。各种会议需有会议记录及签到。~18~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二、医院总值班制度1、各科室负责人及护士长参加医院总值班。院办负责排班，汇总值班记录。院办主任随时检查总值班记录，了解全院非办公时间的各种情况，并向主管院长汇报。2、总值班负责处理非办公时间的行政、医疗和临时性事宜，及时传达、处理上级部门的指示和紧急通知等工作。总值班做出的决定，必须认真贯彻执行，不得推诿延误。3、协调、处理全院各部门、科室在非上班时间的工作。检查全院夜间工作人员的工作和值班情况。负责重大事件及灾害事故救护车的调度及值班司机的调度工作。4、对值班期间发生的任何事情都应及时处理，并做好值班记录；对于临床科室请求亲临现场处理的事务，总值班人员必须立即赶到现场进行协调和处理，不得推诿，否则造成的一切后果，由总值班本人负责，并按医院规定对其进行相应的行政和经济处罚。~19~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、对上级部门的重要检查及突发性事件或医院、科室的重大事件，总值班人员要及时果断地处理，并做好详细的记录；若自己不能做主处理时，及时向院长请示汇报。6、值班期间须主动了解当天全院住院患者情况，包括：各科住院人数、新入院人数、危重患者数量及病情状况，特别是急诊室、手术室等重点科室部门。7、重要问题的处理情况以及本班未完成的事项，除向下一班交接外，还应及时向院办及有关主管部门通报。8、值班人员在值班期间若临时遇急事需要离开医院时，必须请参加总值班的人员进行代班，因出差、病休等不能值班时，应自行调换值班人员，并告知院办。三、院务公开制度1、为接受患者对医院的监督，加强医院的医德医风管理工作，树立良好的医疗道德，除涉及国家机密、公共安全、依法受到保护的商业秘~20~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)密和个人隐私外，原则上应予以公开，并做到政策依据公开、程序公开、工作过程公开、实施结果公开。2、医院公开的主要内容：2.1医院依法执业登记的主要内容：包括名称、地址、主要负责人.所有制形式、诊疗科目、职能科室设置等。2.2门诊、急诊、住院等就诊的程序及就医标识；各项惠民政策。2.3城镇职工、居民医疗保险、新型农村合作医疗各项政策。2.4医院基本用药目录的药品名称.规格及剂型价格产地，医用耗材的价格产地。2.5医疗服务投诉流程和投诉电话；医疗服务承诺。2.6医疗服务收费项目的名称、计价单位、价格、项目内涵除外内容及相关说明。2.7门诊患者费用清单.住院患者费用“一日清单”，住院患者总费用清单。~21~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.8按卫生部《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务。2.9向院内员工公开的主要内容：2.9.1医院年度发展计划、收支预算、重大项目的发展，每年实际收支情况等。医院的基本建设，重大设备的购置等。2.9.2医院科室设置变更，中层以上人员的免任，每年职称的评定。2.9.3重大药品的采购，每季度三线药品开方量最大的前十种药品和前十名医生。2.9.4医院每季度医疗服务投诉科室、人员、内容、数量及解决情况。3、院务公开的形式：按便利、快捷、高效的原则，根据自身条件，合理选择不同的公开形式。3.1在医院办公区、门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置并设立公开专栏、宣传窗、电子大屏幕公告栏等。3.2编印、发放各类公开资料。通过院内局域网公开。设立院内公开投诉箱等。~22~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.3发挥员工代表大会监督作用，对院内重大事项，要采用院情发布会、员工座谈会等多种形式进行公开。4、工作要求：院务公开领导小组进行全面的领导，各负其责，分工合作，对于更新内容，及时公开，做好院务公开工作。及时进行检查、发现问题，及时纠正。四、医院礼仪规范1、基本要求：热爱医院，努力学习，不断提高自身的综合素质，加强品德修养，增强工作责任心，高效优质地完成每一项工作任务，遵守医院的各项规章制度，服从管理，加强协作，积极反映工作中出现的新情况、新问题，并提出合理建议。2、仪容规范：2.1要求淡妆上岗，精神饱满，面带微笑；女员工上班不得浓妆艳抹；男员工不得留胡须及长发，发不过耳。~23~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2上班时间不准戴有色眼镜、手镯、耳坠、耳环，不得佩戴显眼的饰物。2.3不得留长指甲，头发梳理整洁，发不过肩，不涂艳色指甲油，不染艳色头发。3、仪表规范：3.1仪表是初次交往赢得他人好感和继续深入交往的基础。穿戴整洁，得体的工作服及经常保持清洁、整齐、端庄的仪表，合适的发型，潇洒的风度，用美的形象表现良好的素质，赢得病人和他人的信赖。3.2工作衣帽、衣裤、鞋袜规范整洁，无污染，无破损、无掉扣、裂缝、污渍。3.3衣裙不得超过自己的工作衣外，上衣应塞入裙内；不得穿医院工作服外出。3.4佩戴胸卡上岗，正确佩戴胸卡，应挂在左胸处，不得歪歪扭扭。4、仪态：4.1仪态文雅、庄重、大方得体。~24~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.2站姿：规范站立，头正颈直，两眼平视，下颌微收，收腹挺胸，两臂自然下垂，左手握住右手四指放于腹前，两腿直立，重心上提。忌抬头傲视，身体颠晃，手卡着腰。4.3坐姿：入坐要稳，不要赶步，以免给别人以抢座感。到座位前自然转身，右脚向后撤半步，左手扶裙坐下，坐后双手掌心向下放于同侧大腿，双脚平放地面，足尖向前，双眼平视，挺胸抬头，自然大方地，坐在椅上，要坐满椅子的三分之二。忌跷二郎腿或上下跺脚晃脚，两手漫不经心地拍打扶手，斜扭身子，两腿叉开，仰面朝天。4.4走姿：行走时，双眼平视前方，收腹挺胸，两臂自由摆动，步态轻稳，弹足有力，稍快步姿，上身保持平稳，舒臂自如，两脚内侧走在一条直线上。4.5语言交流时应注视对方。说话要文明、礼貌，用语要准确、清晰，语词要妥帖，语气要和蔼，热情、亲切，表情自然、动作得体，手势动~25~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)作不宜过大或手舞足蹈，两人距离一般0.5~1米。接听电话必须使用礼貌用语，运用电话接听技巧，以好感示人。5、文明用语：5.1病人至上，服务第一。对病人主动热情、亲切和蔼、耐心真诚，语言要“您好”为先，“请”为头，“谢”字结尾，微笑服务，不责备病人。5.2迎送用语。护士要起立热情接待患者，陪送患者到科室门口，以道别与病人告别，如“请按时服药”，“请定期到门诊来复查，祝早日康复”等。5.3应主动与患者点头微笑，对熟悉病人打招呼，称呼姓名、职务。在走廊过道等公共场所与患者相遇要主动礼让。对于不熟的患者可称呼：先生、女士、太太、老板、老人家、小朋友等。6、电话接听规范：6.1要做好亲情化的服务，接听电话应规范、标准化，以树立本院形象。~26~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.2接听电话：语言要简练明了，不要浪费客人时间引起对方反感；电话铃响三声，应拿起电话问好，介绍单位名称、科室、门诊，然后询问您找谁，有什么需要帮忙，态度要亲切和蔼，如找的人不在，应客气地说明去向，并询问是否留言或转告。6.3注意电话交谈时间不宜过长，放话筒动作要轻，以免误会，严禁大声在走廊公共场所喊叫接电话。7、拨打电话：7.1无论对方是熟人还是陌生人，尽量少开玩笑，或使用幽默语言，玩笑或幽默语言往往容易造成事与愿违的效果。7.2应尽量不失礼节地设法辨明对方的身份、姓名、工作单位和电话号码，对方实在不愿意透漏姓名和有关资料，也不要失礼或怪罪对方。7.3要礼貌。患者拨错电话时，要耐心地告诉对方，“对不起，您拨错电话号码了”。千万不要得理不让人，使患者造成不愉快感。7.4要文明。由于医院是为患者服务的，我们的服务宗旨是为了患者满意。所以，我们不能要求患者如何说话，只能强调自己如何服务。~27~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.5切忌傲慢无礼、有气无力、急躁、独断专横、优柔寡断、不耐烦或出口伤人。五、医德行为规范1、医德规范总则：1.1救死扶伤，实行革命人道主义。自觉遵纪守法，不得以医谋私。1.2尊重病人的人格和权利，诊疗中做到细心、耐心、专心。文明礼貌服务，语言文明，态度和蔼，不讲服务忌语。员工之间互相尊重，互教互学，技术上精益求精。2、医院管理人员行为规范：2.1牢固树立科学的发展观和正确的业绩观，加强制度建设和文化建设，与时俱进，创新进取，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平。2.2认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，服务临床一线。~28~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.3坚持依法、科学、民主决策，正确行使权力，遵守决策程序，推进院务公开，接受监督，尊重员工民主权利。恪尽职守，勤勉高效，严格自律，发挥表率作用。2.4严格落实各项内控制度，加强财物管理，合理调配资源，遵守国家采购政策，不违反规定干预和插手药品、医疗器械采购和基本建设等工作。2.5加强医疗、护理、院感质量管理，建立健全医疗风险管理机制。2.6严格人员招聘、资格审核、聘任制度。尊重人才，鼓励公平竞争和学术创新，建立完善人员考核、激励、惩戒制度，不从事或包庇学术造假等违规违纪行为。3、医师行为规范：3.1遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，科学、合理应用医疗技术。3.2规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。~29~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.3学习人文医学知识，提高人文素质，实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。3.4认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历资料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医疗文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。3.5依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。3.6认真履行医师职责，积极救治病人，尽职尽责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。3.7严格遵守医疗技术临床应用管理规范和医师执业资格授权权限，不违规临床应用新的医疗技术。3.8严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。4、护士行为规范：~30~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.1不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质，尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。4.2严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。4.3工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。4.4严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时与医师沟通或按规定报告。4.5按要求及时准确、完整规范书写护理病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁病历。5、药学技术人员行为规范：5.1严格执行药品管理法律法规，科学指导合理用药，保障用药安全、有效。~31~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.2认真履行处方调剂职责，坚持查对制度，按操作规程调剂处方药品，不对处方所列药品擅自更改或代用。5.3严格履行处方合法性和用药适宜性审核职责。对用药不适宜的处方，及时告知处方医师确认或者重新开具；对严重不合理用药或者用药错误的，拒绝调剂。5.4协同医师做好药物使用遴选和患者用药适应症、使用禁忌、不良反应、注意事项和使用方法的解释说明，详尽解答用药疑问。5.5严格执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度规定，不私自销售、使用非正常途径采购的药品，不违规为商业目的统方。5.6加强药品不良反应监测，自觉执行药品不良反应报告制度。6、医技人员行为规范：6.1认真履行职责，配合临床诊疗，实施人文关怀，尊重患者，保护患者隐私。6.2爱护仪器设备，遵守各类操作规范，发现患者的检查项目不符合医学常规的，应及时与医师沟通。~32~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.3正确运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时进行危急值报告记录。6.4指导和帮助患者配合检查，耐心帮助患者查询结果，对接触传染性物质或放射性物质的相关人员，进行告知并给予必要的防护。6.5合理采集、使用、保护、处置标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。7、其他人员行为规范：7.1热爱本职工作，认真履行岗位职责，增强为临床服务的意识，保障正常工作。7.2刻苦学习，钻研技术，熟练掌握本岗位业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。7.3严格执行财务、物资、采购等管理制度，认真做好设备和物资的计划、采购、保管、报废等工作，廉洁奉公，不谋私利。~33~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.4严格执行临床教学、科研有关管理规定，保证患者医疗安全和合法权益，指导实习及进修人员严格遵守服务范围，不越权越级行医。7.5执行医疗废物处理规定，不随意丢弃、倾倒、堆放、使用、买卖医疗废物。7.6严格执行信息安全和医疗数据保密制度，加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，不随意泄露、买卖医学信息。7.7勤俭节约，爱护公物，落实安全生产管理措施，保持医院环境卫生，为患者提供安全整洁、舒适便捷、秩序良好的就医环境。六、岗前培训制度1、医院新入职的员工，上岗前均应参加岗前培训。2、岗前培训由院办或人力资源部门负责实施，医务科、护理部及有关职能科室积极配合，共同做好新员工的岗前培训工作。3、新员工岗前培训的方法和内容：~34~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1医院各级领导与新员工座谈，并由院领导简要介绍我院情况，如体制、组织机构、科室设置、医院的发展规划。3.2医德规范教育，教育新员工廉洁奉公，端正服务态度，处处为患者着想，钻研业务理论，提高业务技术水平，增强医疗服务安全意识，提高医疗服务素质。3.3院史教育，重点介绍医院的发展史以及医院目前的概况、所处地位、影响等，使新员工珍惜、维护医院声誉，以主人翁的姿态，积极投入到医院的各项工作中，刻苦学习，努力工作，为医院的进一步发展做出应有的贡献。3.4组织学习院内的各项规章制度，如人事管理制度、继续教育制度，后勤管理制度和各级各类人员岗位职责等。教育员工熟悉本岗位主要制度，上岗后有章可循，自觉遵守纪律，服从管理。3.5组织新员工参观院内一些主要科室及主要设备，并组织他们座谈讨论。参加为医院作奉献的活动和义务劳动。~35~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.6集中培训教育结束后，由相关部门对他们一周的学习情况进行一次综合性评估。4、岗前集中培训与试用期教育相结合，新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗前教育，并在转正前作出评价。七、请假管理制度1、病假：1.1员工患病需要休息，必须由市级医院主治（及以上职称）医生及开具病假证明，无病假证明者，不得按病假休假。1.2病假证明由院办或人事主任签名后留存备案，月末报考勤时报财务科。2、事假：员工请事假，必须阐明正当理由，并提前3天填写好请假单，请事假3天以上的，由科主任（护士长）签署意见，报分管院长批准。3、婚假：员工结婚，凭结婚证可休婚假5天。~36~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、产假和哺乳期规定：4.1女员工产假按国家规定执行。4.2哺乳期规定：对有未满1周岁婴儿的女员工，不安排上夜班。每天工作时间内给予哺乳时间1小时（含人工喂养）。5、丧假：员工的直系亲属（父母、配偶、子女）死亡，可以请丧假三天。6、积休、调休：员工值班或经领导同意加班，如确因工作需要把休息积存的，需要当月调休，调用积休必须事先征得科主任（护士长）同意，以不影响工作为前提。7、年休假：员工本院工作己满1年的，年休假5天。八、院长行政查房制度1、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。~37~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、行政查房由院办负责通知，参加人员一般由行院长、院长助理、院办、医务部、护理部、后勤主任组成，参加行政查房的行政管理干部到办公室集中，进行查房前的安排部署准备工作。3、行政查房采取如下四种方式：3.1集中听取科主任、护士长的近期工作汇报以及各科室存在工作困难的汇报，时间为5—10分钟；3.2分组现场检查；3.3检查各种记录或原始资料；3.4随机抽查，抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。4、行政查房分组情况及检查内容：4.1职能组主要检查科室行政管理、考勤和医德医风。具体包括：（1）、会议传达、执行情况；（2）、各种记录；（3）、制度落实情况；（4）、管理措施；（5）、医德医风、服务态度、“红包”问题；（6）、考勤管理情况；（7）、病人意见。~38~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.2后勤组主要检查：（1）、电脑系统运行情况；（2）、物资管理；（3）、环境卫生；（4）、水、电、灯、空调、风扇等管理；（5）、维修问题；（6）、安全保卫、消防情况；（7）、药械供应和维修情况；（8）、医务人员及病人用餐问题。5、行政查房的程序：先集中听取科室整体工作汇报，然后分组对口检查，检查完以后再汇总、反馈。6、行政查房的重点：管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问题。7、行政查房工作由院办牵头组织，必要时提前通知被查科室，做好行政查房前的准备工作。8、各部门检查情况必须于当天汇总以表格形式简明向院长汇报~39~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)九、请示报告制度为了保证医院各方面的信息迅速传递给院领导，以便领导及时掌握情况，加强组织管理，使各类问题得到快速解决。凡有下列情况之一的，必须及时逐级向有关部门和领导请示报告：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者时，应立即采取抢救措施并及时向医务部及主管院长汇报。2、重要脏器切除、截肢、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次临床应用时，应向医务部报告，由医务部转报业务院长批准后，方可开展。3、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法的应用应向医务科报告，由医务科转报院长批准后，方可开展。~40~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，发现成批药品变质时，应立即向主管的职能部门报告，并逐级向主管院长、院长报告。5、收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的患者时，应向医务部、保安部报告，以便采取措施，加强监管力度。6、紧急、重大经济开支报批时，应逐级经主管部门和分管财务的院领导审批，并报院长批准。7、丢失重要医疗文件、机密文件及档案资料时，应及时向主管院长汇报，并视情节轻报告院长。8、重要的外事保健任务和外出会诊以及上级部门借调人员等，应向有关职能部门报告，并报主管院长或院长批准。9、制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度时必须报告院长办公室或医务部，并经院长审批后方可公布。10、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向医院总值班报告，重大问题由总值班及时请示带班院领导。~41~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11、工作人员出差、院外会诊、参加院外进修学习、接受院外任务等，应向有关职能部门和主管院长报告；中层以上人员以任何原因离开本市时，必须报告院长，得到批准后方可离院。12、局级以上领导干部住院，所在科室应向医务部、院长办公室及院长报告；省、市级以上领导干部住院应由院长向省卫生厅、市卫生局报告。13、患者病情危重或死亡后，科室须填写《病危通知单》和《死亡通知单》报送医务部，并通知患者家属，经医务部和主管领导签署意见后归入病案。值班医师及负责医师除积极抢救外要及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任要亲临现场组织抢救。14、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时，必须及时向医务部和主管院长请示报告。15、职工发生打架斗殴或与患者发生严重冲突时，科室应立即通知保安部并向主管院长报告，情节严重时报告院长。~42~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)16、医院重要的基建、设备、物流等档案资料，一般情况不外借，需要外借复印时必须由牵头部门向主管院长请示，主管院长向院长汇报同意后，方可执行。十、征集病人意见制度1、院长负责征集病人意见制度的落实，院办、医务科、护理部等职能科室负责组织实施，定期征集病人意见。2、院办负责接待病人来访及来电；3、每月一次进行在院病人满意度调查，征求病人对医疗服务的意见；4、定期对门诊病人进行问卷满意度调查；5、每月一次检查门诊大厅及住院部各病区设置的意见箱；6、对外公布监督、投诉电话。~43~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十一、医院安全管理制度1、医院教育全体员工要树立法制观念，做到“有法必依、执法必严、违法必究”，学会运用法律武器保护自己的合法权益，敢于、善于同违法犯罪活动作斗争。2、各科室、各部门要认真做好治安管理工作，增强安全意识，以预防为主，及时打击，保障安全，防特、防火、防盗、防治安灾害事件，切实做好医院的安全防范工作。3、医院必须组织加强消防知识的培训学习，熟悉各类消防器材的性能和使用方法，明确各部门、科室区域内的易燃点和消防应急预案。4、各科室、部门对消防器材要做到“专人负责，科学管理”，严禁对外租赁、转借或挪作它用。消防器材必须按指定位置存放，既要醒目，又要方便使用，还要易于保管。~44~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、下班关好办公室的门窗，切断水、电源；办公室内严禁存放私人贵重物品以及现金；未经批准，任何科室和个人严禁在办公室、操作间、休息室、集体宿舍等地使用大功率电器和私拉乱拉电线。6、各科室对本科室室的公共财产要定期清查。价值万元以上的大型器械和精密仪器、设备，要做到“专人管理、专线供电、正确使用、定期保养”。7、各科室要重视对患者的安全教育工作，教育患者及陪人家属不要在病房放置贵重财物，提高警惕，保管好自己的物品。8、各科室的易燃、易爆、剧毒、麻醉、精神药品必须要有专人管理，严格按有关规定使用剧毒、麻醉、精神药品；员工要正确使用酒精、氧气及其它易燃、易爆物品。9、财务部及其它有财务收支的部门要严格执行财务制度，严格值班制度，坚守岗位，提高警惕，防盗、防火。10、节假日期间，各部门必须重申值班纪律，加强防火、防盗工作，值班人员必须坚守工作岗位，保证节日安全。~45~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11、医院内严禁聚众赌博、打架斗殴、吸毒贩毒、卖淫嫖娼及其它违法犯罪行为，违者依照有关法律规定追究行为人的法律责任。12、保安实行24小时值班制，依法行政，保护医院财产安全，维护医院员工合法权益不受侵害，维护医院的治安秩序，保证医疗工作及员工生活有一个良好的环境。十二、消防安全管理制度1、严格执行国家《消防法》和《消防安全管理规定》，加强和规范医院消防安全管理，预防火灾和减少火灾隐患。认真贯彻预防为主，防消结合的消防工作方针，履行消防安全职责，保障消防安全。2、院长是医院的消防安全责任人，对医院的消防安全工作全面负责，负责消防安全工作的组织领导、建设规划，协调处理内部的防火工作及消防安全管理措施的落实。建立医院防火安全委员会，实行各级防火安全责任制。3、各级消防安全责任人职责：~46~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1医院消防安全责任人职责：3.1.1贯彻执行消防法规，保障医院消防安全符合规定，掌握本院的消防安全情况。督促落实医院《关于维修项目消防审核的规定》，确保工程设计、施工消防规定的落实。3.1.2建立健全医院消防工作规章制度，将消防工作与医疗活动统筹安排，批准年度消防工作计划，为消防安全提供必要的经费和组织保障，按规定建立义务消防队。3.1.3确定各级消防安全责任，组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，及时处理和研究涉及消防安全的重大问题。组织制定医院的灭火和消防应急预案，组织实施演练。3.2各科室、部门消防责任人职责：3.2.1各科消防责任人在院消防安全责任人的领导下，对科室（部门）的消防安全负面责任，与医院签定防火目标责任书，将消防安全纳入科室（部门）的管理之中。~47~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2.2根据医院规定，会同科室消防安全联系人定期进行防火安全检查，及时消除火灾事故隐患，重大安全隐患及时报告，配合有关部门对隐患的整改工作，并做好记录，每月将自查结果如实填表报安保部门。3.2.3在员工中进行经常性的消防知识教育和灭火及逃生等技能培训，提高每个员工的消防意识。管理防火责任区内的消防器材，并做好清洁保养工作。3.2.4消防通道必须保持畅通，楼梯、大厅等通道口严禁堆放杂物和各种仪器设备。3.3员工防火责任：3.3.1自觉遵守消防法规和医院消防规章制度，履行公民、员工防火义务和责任。3.3.2自觉接受防火安全教育和培训，服从安全防火管理，掌握防火和灭火的基本知识和技能，做到“三懂三会”（即懂得本岗位操作中的不安全因素和火险隐患，懂得火灾预防措施，懂得扑救初起火灾。会报警，~48~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)会扑灭初起火灾，会使用各种消防设施）。提高防火意识和技能，积极参加义务消防组织。3.3.3掌握岗位防火情况，熟悉和保护消防设施，了解灭火器所在的位置，落实本岗位防火管理和检查职责，发生火灾及时报警，积极扑救，并向领导和主管部门报告。4、安全防火制度：4.1医院实行全员防火安全教育，新员工接受相应防火安全教育后方可上岗工作，适时开展防火知识讲座和防火技能培训，提高员工自防自救能力。4.2动用明火报告制度。遵守医院维修审核规定，凡因施工、维修、改造必须动用明火的相关部门，应向保卫科报告，做好安全防范措施。4.3禁烟制度。凡设有禁烟标志或明确规定的禁烟场所，严禁吸烟及使用明火。~49~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.4防火安全检查实行各级检查制度。医院每季、每月检查一次，科室每月自查一次，班组每周一次，岗位每日检查，及时发现火灾安全隐患并整改，要做好记录备案。4.5消防系统维护制度。消防系统包括火灾自动报警系统和自动喷淋灭火系统，必须按维护规定进行维护，并进行登记。维护工作必须由具有二级以上资质的消防工程维护单位承担，并须签定维护协议书，接受消防部门及主管单位监督、检查、考核。5、奖罚措施：5.1消防管理人人有责。凡对消防工作认真负责，及时发现安全隐患并采取措施，避免火灾事故发生或发生火灾及时扑救，避免火势蔓延的，给予一次性奖励。5.2对违反有关管理制度和禁令的，将根据医院管理考核规定处罚。~50~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十三、医院消防设施、器材维护保养制度1、医院的消防设施、设备和消防灭火器材，供紧急情况下灭火抢险专用，必须时刻处于良好的备战状态，未经许可或无紧急需要不得随意动用或移动位置。2、后勤部门负责消防设备、设施的维修和保养，制定检查、维护保养方案，做好检查、设备运行状态的记录。各部门消防责任人及消防员对责任区域内的消防设备、设施及消防器材，必须经常检查并保持设备、设施的完好与清洁，发现问题及时报后勤部门。3、定期进行消防栓出水检查，室外消防栓每年至少保养两次，手提式灭火器每月气压检查一次，每年维护保养一次，随时检查安全出口标志以及消防疏散通道应急照明灯具是否正常。确保消防通道畅通，任何部门和员工不得以任何借口堵塞通道。~51~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十四、消防安全培训制度1、加强医院员工的消防安全意识，落实消防安全责任制，提高医院的整体抗御火灾能力，以应对火灾突发事件。医院每年对全院员工至少进行二次消防安全知识培训。2、培训内容包括：2.1消防法规、消防安全制度和保障消防安全的操作规程；2.2本部门、本岗位的火灾危险性和防火措施；消防设施的性能和灭火器材使用方法；报火警、扑救初起火灾及自救逃生的知识和技能。3、新员工上岗前必须进行消防安全培训。医院实习进修人员须进行消防安全培训。义务消防队员每年进行2次消防常识或应急疏散演练。十五、污水设施维修保养制度1、污水处理设施应配备专业管理人员和检验人员。每天上班之前先检查输送管道是否通畅。每月检修水泵一次，及时加油，冲洗污垢。~52~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、污水处理设施应定期维修，保证设备正常运转。当处理设备发生故障时，必须采取适当措施，确保污水仍能按标准要求排污。十六、污水处理站工作制度1、污水处理站在后勤总务科管理下工作，配备水质化验兼机械操作人员一名。2、污水处理工作人员应严格严格遵守国家环保部门、防疫部门及医院的有关规定，持证上岗，做好医院污水水质监测，处理后的水质达到环保、防疫部门规定的排放指标。3、污水处理工作人员，严格遵守安全工作纪律，有工作责任心。发现问题及时向总务科汇报，保证污水处理设备正常、有效运行。外来人员不得擅自进入污水处理站。~53~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十七、后勤应急救援物资配备制度1、医用口罩、帽子、防护服、防护眼镜和雨鞋、手电筒、电池、应急灯、蜡烛等做为应急救援物资。保管员对应急物资要做到心中有数，及时调整。2、所有应急救援物资库存量需定量，要随时更新，防止过期、霉变现象，用后补充。3、应急救援物资每季度由后勤主管核查。十八、监控室工作管理制度1、监控室工作管理：1.1监控室工作人员服从领导的安排，值班人员应坚守岗位，认真履行岗位职责，严格落实各项规章制度、规定和安全操作规程，24小时做好日常监控工作，确保监控系统的正常运行。并作好当班的资料记录，发现异常情况必须及时向上级汇报。~54~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.2监控人员要爱护和管理好监控室的各项装备和设施，严格操作规程，不得无故中断监控，删除监控资料，确保监控系统的正常运行。1.3监控设备系统发生故障时，应做好登记，及时报告后勤管理部门。1.4无关人员未经许可不准进入监控室。严禁携带易燃、易爆、有毒物品进入控制室。工作人员、病人及其家属到监控室查询情况，必须经医院领导同意方可进入。1.5公安、司法等外来人员到监控室查询情况，必须出具单位有效介绍信，经医院领导同意后方可进入查询，如对方要拷贝资料，监控室必须同时拷贝一份存档。1.6监控室值班人员未经允许不得随意代班、调班。当班时不得擅自脱岗，严禁利用监控设备从事与工作无关的事。不准在监控室聊天、玩耍，不准随意摆弄机器设备。1.7监控人员要严守保密制度，不准将监控系统的功能、监控情况向他人透露。不得在监控室以外的场所议论有关录像的内容。~55~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.8负责监控室的卫生清洁，保持室内干燥，设备、布线排列整齐，保证室内环境和监控设施整洁。室内严禁烟火，水杯应放置在远离电器设备的地方。2、图像信息保存、使用登记管理：2.1医院监控系统图像实行自动保存，按规定时间进行保存。一般有毒危险药品库房图像保存时间不少于30天，其他图像保存时间不少于3天。2.2外来单位人员需要查看监控图像需主管部门批准，填写监控信息图像查看记录表，对图像信息的录制人员、调取时间、调取用途等事项进行登记。2.3任何人不得擅自复制、查询或者向公安机关以外的其他单位和个人提供、传播图像信息。任何人不得擅自删除、修改监控系统的运行程序和记录。任何人不得擅自改变公共安全图像信息系统的用途和摄像设备的位置。3、安全保密管理：~56~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1工作人员使用监控设备要及时主动设置密码，严禁将监控设备密码告知他人。3.2未经院长批准，任何人员不得将医院的数据、软件及资料复制给其他单位或个人，不得擅自提供、传播图像信息。涉及医院秘密和员工个人隐私的图像信息予以保密。3.3未经医院许可，医院以外任何人员不得使用操作监控计算机系统及相关设备。十九、空调清洁消毒制度1、空调通风系统需要定期清洗并消毒，在日常保养中，应先进行系统或部件的清洁，达到相应的卫生要求后再进行消毒处理。选择对风管及设备损害小的消毒剂75%酒精。消毒后应及时进行通风，防止消毒溶液残留物产生对人体与设备的有害影响。~57~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、清扫时将过滤网抽出，用干的软毛刷刷去过滤网上的灰尘。也可用清水洗去过滤网上的灰尘。晾干后再装入空调器使用。对于灰尘较多的环境，过滤网的清洗应更加频繁，以免灰尘太多，影响空调器的风量。3、清洗空调器的冷凝器和蒸发器盘管，使用毛刷和吸尘器清洗盘管上的灰尘。在清洗时毛刷和吸尘器应沿盘管的垂直方向清扫，勿沿水平方向清扫，以免碰坏盘管的肋片。4、空调器要长期停机时（如空调器的季节性停机）应对空调器作全面清洗。清洗好后只开空调器的风机，运转约2~3h，使空调器内部干燥，然后用防尘套将空调器套好。5、空调清洁时间为一月一次、由卫生员打扫；冬末及夏末二次拆除空气过滤网；空调消毒时间为一月一次、由后勤人员操作并签名。发现空调有不正常之处，应及时向维修人员反映，及时维修及正常使用。~58~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十、特种设备安全管理制度1、根据国家《特种设备安全监察条例》及行业有关规定，结合本单位实际情况制定特种设备安全管理制度并组织实施。医院特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的蒸汽锅炉、压力容器、氧气瓶、电梯等设备。2、蒸汽锅炉、压力容器、氧气瓶、电梯的作业人员（以下统称特种设备作业人员），应当按国家有关规定，经特种设备技术监督管理部门考核合格，方可从事相应的作业。3、相关职能部门负责组织对特种设备作业人员进行特种设备安全生产教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备作业知识；特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备操作规程和有关的安全生产规章制度。~59~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、将特种设备的安全使用须知和警示标志置于显著位置。由特种设备使用部门建立健全特种设备安全生产管理制度、岗位安全责任制度和事故应急救援预案。5、建立并保存特种设备安全技术档案。安全技术档案应当包括以下内容：5.1特种设备的设计资料、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明文件以及安全技术文本等；5.2特种设备的定期检验和定期自行检查记录；特种设备日常使用状况记录；5.3特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器、仪表的日常维护和保养记录；特种设备运行故障和事故记录。6、特种设备使用部门对在用特种设备进行维护保养并定期检查，至少每月进行一次检查并记录，发现异常情况的，应及时处理；定期对在用特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期校检、检修并记录。~60~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、按安全技术规范的定期检验要求，单位内的特种设备在安全检验合格有效期满前1个月，由特种设备使用部门向特种设备检验检测机构提出定期检验检测申请；未经定期检验或者检验不合格的特殊设备，不得继续使用。8、在用特种设备出现故障或者发生异常情况，应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。9、在用特殊设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，应当及时予以报废，并向原登记的特殊设备技术监督管理部门办理注销。10、加强对电梯的日常维护保养工作，电梯应当至少每15日进行一次清洁、润滑、调整和检查。11、后勤部门负责特种设备安全管理人员，对特种设备使用状况进行经常性检查，发现问题立即处理，情况紧急时，可以决定停止使用特~61~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)种设备并及时报告。发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向后勤负责人报告。12、特种设备发生事故，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事态扩大，减少人员伤亡和财产损失；按国家有关部门规定，及时、如实地向特种设备技术监督管理部门、安全生产监督管理部门及其他相关部门报告。二十一、车辆管理制度1、各种车辆由医院统一管理和调度。未经批准司机不得私自出车。私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。2、救护车司机由急诊科管理，实行24小时值班制度，以适应抢救危重病人的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。3、医院员工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者，要经院领导批准并按规定使用。~62~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒、以保证使用。救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。5、车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。注意节约用油，必须以派车单里程进行计算，严防浪费。6、按期进行车辆的驾驶、年检及维修管理，下班后车辆要放在指定地点，未经允许车辆不得在外过夜，否则按违纪处理，如车辆发生损毁，一切后果自负。二十二、医院办公室工作制度1、在院长的领导下，负责全院的行政管理和综合协调工作。负责起草全院性的行政工作计划、总结和报告。负责行政文件、工作简报、调查报告的草拟、审核、印发工作。负责医院文印、内外勤务、邮电通讯、信访接待等工作。承办日常医院行政事务和院长交办的其他临时性工作。~63~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、做好各种文件的收发、登记、传递、传阅、立卷、归档、保管、利用和文件保密等工作。文件传递、传阅及时，拟办意见恰当，领导阅批后的文件，认真落实和催办。3、负责对各职能部门及业务科、所、室以院的名义草拟的公文进行具体审核，所有院发文必须经院办核稿后，由院长签发。经常深入各科室、各部门，了解各项工作的情况，加以综合分析，向院长汇报，并提出意见和建议，供领导决策参考。4、具体安排各种行政会议，做好会议记录。及时传达院长及各种行政会议做出的决定，并对具体执行情况进行督促检查。做到对上级指示下达和对下级意见和建议汇报，沟通职能科室之间某些工作方面的联系，做好协调工作。5、严格印鉴及介绍信管理，做好医院印鉴和介绍信的使用和管理工作。负责安排行政总值班和节假日行政值班，发现问题及时牵头处理。~64~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、做好医院的宣传报道工作。负责院宣传报道稿的采写、审核、编发，医院院讯及其他宣传资料的编印。与各新闻媒体联系，并处理各种有关医院公众形象方面的事务。二十三、财务科工作制度1、在院长领导下，按《中华人民共和国会计法》、《医院会计制度》进行会计核算，编制财务报表。接受主管部门及财政、物价、审计、税务等部门的指导、监督、检查。2、根据医院发展计划和任务编制财务收支计划，依法组织收入，合理安排支出，同时对预算执行情况进行监督、检查和分析。负责全院财务人员的业务培训、考核工作，协助做好会计人员的技术职务资格考试和职称聘任。3、建立健全财务管理制度，正确进行会计核算，及时编制会计报表，定期对医院财务状况和经营成果进行分析，为医院决策提供参考。参与~65~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)医院重大事项的决策与经济合同的制定，并及时筹集和安排资金以保证项目的实施。4、加强资产管理，定期会同相关部门进行资产的盘点、核实，对资产的增减变动合法、准确、及时地进行会计核算。加强医院成本管理，进行成本预测、控制、核算、分析和考核，降低医院消耗，节约费用支出，提高医院的经济效益。5、按时做好工资、绩效的核算以及发放工作，同时调控好个人消费基金增长与医院业务收入增长、净资产增长的关系。按规定做好社会保障费、公积金、个人所得税的扣缴工作。按物价局核定的收费标准执行医疗收费政策。二十四、信息科工作制度1、在院长领导下做好全院信息管理工作。2、建立完善的岗位责任制和工作制度，工作有计划、有落实、有检查。严格执行岗位职责和请示报告制度。~66~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、定期组织、督促、检查医院信息网络系统的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈资料。4、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。5、模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。按国家有关规定，做好信息的保密工作。二十五、设备科工作制度1、凡属医院的医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由设备科统一负责采购，供应分配，管理和维修。根据各科请购计划和储备情况，编制采购计划，组织采购。2、一般医疗用品按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。3、贵重仪器，大型精密仪器设备，由本科室技术工程人员会同有关科室人员进行对采购仪器的先进性，运用性，可靠性及经济效益和社会效益等方面分析，经院长办公会论证，院长批准后执行。~67~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、购入的器械、仪器设备必须履行严格的出入库手续，设备仓库要按器械、仪器的性质、分类保管，做到帐物相符，库房应通风、防潮、整洁、防止器械损坏。5、各种医疗仪器的请领和保管，各科室须由专人负责。6、购入国内、外贵重仪器设备，应由技术人员及有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立技术档案，同有关科室制定使用和管理制度，如发现仪器设备有问题，按规定进行退货、索赔、维修等手续。7、设备科对医院贵重仪器定期进行维护保养及一级维修，需修理的仪器设备，填写申请单送交设备科由维修人员组织维修，维修人员每周一次检查仪器设备。8、设备科每年对全院的医疗器械、仪器设备进行全面搬存、清点、核对，帐物相符。~68~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十六、后勤总务工作制度1、在院长的领导下，负责全院动力设备的维修、送修；水、电、气的安全正常供应，后勤物资的及时供应；住房管理、被服出洗、污水污物处理、以及节约能源等各项业务的组织管理工作。做好本科室室防火、防盗、防爆安全工作。2、积极、主动、认真地完成后勤总务各项工作，同时做好院长交办的临时性工作。对超出职权范围科室又有需求的，及时向主管院长请示报告，批准后安排办理。3、制定年度、季度工作计划，组织实施。定期开展业务学习，制定本科室室业务技术学习培训计划，并认真落实。定期到各科室了解情况、听取意见，及时研究工作中存在的问题，发现问题尽快处理，以更好地为临床服务。~69~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十七、收费处工作制度1、收费处负责办理门诊、住院病人的交费工作，是医院重要文明窗口之一，对病人要态度和蔼，使用文明用语，解释问题要耐心，对病人不顶、不推、不刁难。2、收费人员须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少患者排队等候时间。收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收付，当面点清。3、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结、填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。4、妥善处理病人退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。5、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。~70~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。7、汇总会计必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。8、收费处按排班进行工作，严格交接手续，及时交待需办的有关事项。夜间值班人员代办挂号。二十八、保安部工作制度1、在院领导及上级公安机关的指导下，维护医院治安秩序，保障医疗工作正常运行。2、严格各项安全保卫措施，确保重点部门的安全，发现重大问题及时向分管院长和公安部门请示，报告。加强院内车辆管理及保管工作，非停车地方严禁停车。~71~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、加强对门卫工作的领导，维护院内治安秩序，协助公安机关办理院内治安事件。4、参加全院义务消防组织，加强防火、防盗、防破坏、防事故灾害的“四防”教育。消除不安全的隐患，落实整改措施。5、积极做好医院的安全防范工作，重大节日进行安全大检查，发现问题及时整改。6、承办院领导和有关部门交办的工作。二十九、员工食堂管理制度1、规范员工食堂管理工作，共同营造一个卫生、舒适、有序的用餐环境。食堂管理员和工作人员要严格遵守各项规章制度，认真执行《食品卫生法》，从业人员必须经体检合格后才能上岗。努力提高烹饪技能，做到花样、品种多样化。精打细算，杜绝浪费。~72~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、认真做好食堂安全工作（防火、防盗、防毒）和卫生工作（环境卫生、个人卫生、食品卫生），防止食物中毒等意外事件的发生。做好出入库记录，经常盘点、整理库房物品。及时补充不足物质。3、为一线服务、为患者提供服务时，应温和、文明、礼貌，同时有权对违规的就餐员工提出批评建议，但不得与就餐人员发生争执。4、上岗工作人员必须穿戴整齐，外表整洁，严禁拖鞋、赤膊、衣冠不整等行为。严禁男性留长发，女性披头散发，严禁留长指甲，保证指甲的清洁卫生。工作时手部不得使用化妆品，手部受伤感染，上药包扎者禁止接触食品和容器。工作时间禁止进食。5、严把食品质量关，不得购买腐烂、变质、不安全的食品、配料、调料。一经验收发现，需退回所购物品，赔偿所有损失。购回的食品、配料、加工后的成品、半成品应加盖、加罩或放入冰箱妥善保管，不得出现腐烂、变质、虫鼠趴咬的情况。~73~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、每天清理打扫食堂卫生，每月一次大扫除，保持食堂环境卫生、整洁。食物必须清洗干净，洗净后的餐具必须整理齐备并摆放整齐。~74~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第二章医疗质量与安全管理核心制度一、首诊负责制度1、首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。2、患者就诊时第一位接诊医师为首诊医师，第一个接诊的科室为首诊科室，第一个接诊的医院为首诊医院，首诊医院首诊科室的首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危重患者的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和转院等全程诊疗工作负责，以保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3、首诊医师应详细询问病史，做好必要的体格检查，按《病历书写规范》门（急）诊病历书写内容及要求记录好门（急）诊病历，作好相关的医疗记录，保障医疗行为的可追溯。~75~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者，首诊医师应一边对症治疗，一边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊（有详细记录），诊断明确后立即转科、转院治疗。5、诊断明确需住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。6、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。各科室医务人员严格执行危重患者先行抢救，后补办相关手续规定。7、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。8、非本院《医疗机构许可证》诊疗科目范围内的疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应的医疗机构就诊，急、危、重症患者按转院制度执行。~76~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9、医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。二、三级查房制度1、三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，实行科主任领导下的三个不同级别的医师进行查房的制度。2、三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师~主治医师~住院医师，对住院患者按三级医师查房要求进行查房，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3、主任医师（或副主任医师或科主任）查房，每周至少2次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员随同参加。查房内容包括：审查和决定急、危、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗手术计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，并听取各级医~77~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作。对所查患者，应亲自询问患者诊疗情况和病情变化，了解患者生活和一般状况，并全面查体。4、主治医师查房，每周至少3次，应有住院医师、责任护士参加。内容包括：听取医师和护士的反映，对所管患者进行系统查房，了解住院患者的病情变化，系统进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院患者在48小时内进行查房，重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定治疗方案，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要予以纠正，决定出院、转科、会诊，听取患者对医护人员的意见，征求患者的意见。5、住院医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。了解所管患者的全面情况。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，对危重患者随时视察处理；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳患者要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，~78~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)对各项辅助检查结果进行分析，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日晨特殊检查医嘱，认真做好病程记录。了解患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。6、对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对急危重患者，住院医师应立即查看随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查房，查看患者。7、医师查房应尊重患者、注意仪表整洁、保护患者隐私、加强与患者沟通，按查房要求、流程进行规范查房。查房时要自上而下逐级严格要求，严谨的态度，认真负责。8、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。经治的住院医师要报告简要病历、当前病~79~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。9、住院医师每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其病情变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录上级医师查房记录，上级医师及时检查并签字。三、会诊制度1、会诊是指出于诊疗需要，由本科室室以外或本院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊管理，使患者得到及时、准确的诊断和治疗。2、按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊。院内会诊包括：科内会诊、科间会诊、多学科会诊，多学科会诊应当由医务科组织。院外会诊包括：请院外会诊和赴外院会诊。按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊，院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。~80~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、会诊由经治医师提出，上级医师同意，规范填写会诊单，会诊前申请会诊医师做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，写好会诊记录。应邀会诊医师必须具备主治医师以上技术职称（正常班外时间包括节假日除外）。4、科内会诊：4.1对本科室内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由经治医师提出，主任（副主任）医师或科主任召集本科室有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，准确、完整地做好会诊记录。4.2门诊就诊三次仍不能确诊者或治疗无效，门诊医师必须提请上级医师会诊。如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。会诊医师由高级职称医师担任。会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面复习全部病史记录，补充询问有关病史，亲自检查患~81~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)者，提出诊断及处理意见记录并签名。经会诊仍不能确诊者，须进行疑难病例讨论，病例讨论应3人以上参加。5、科间会诊：5.1门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科室门诊年资较高的医师审签，患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录门诊病历上，并签署全名；属本科室疾病由会诊医师处理，不属本科室患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。5.2病房会诊：申请会诊科室医师须认真规范填写会诊单，提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、会诊目的与要求，主治医师签字后，及时送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真负责会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上，如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师~82~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)协助会诊，尽快作出诊疗，并提出具体意见。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。6、急诊会诊：对本科室难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。7、院内多学科会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1~2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由医务科组织，申请科室的科主任主持，必要时院长参加。经治医师做会诊记录，并执行会诊确定的诊疗方案。8、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院或者与患者一起去外院会诊。~83~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.1按国家卫健委《医师外出会诊管理规定》执行，由科主任提出申请，主管医师填写申请报告，包括病情摘要、会诊目的、邀请专家，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题。8.2会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师做会诊记录。8.3需转外院会诊者，经本科室科主任审签，医务科批准，医师携带患者，持会诊单前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。8.4院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。9、外出会诊：外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，按卫生部《医师外出会诊管理规定》办理有关手续。各科室及个人不得私自外出会诊。10、会诊时应注意的问题：10.1会诊科应严格掌握会诊指征。~84~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10.2切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病情，会诊人员要仔细查体，认真讨论，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，综合分析会诊意见，提出诊疗方案。10.3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。四、分级护理制度1、按国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理，根据患者的病情变化进行动态调整护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2、分级护理应当明确标识：特级护理、一级护理的患者右上角为红色标识，医嘱下“病危、病重通知”的患者在左侧也插入红色标识；二级护理为绿色标识，三级护理不设标记。3、特级护理分级标准及护理要点：~85~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1分级标准：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。3.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；3.1.2重症监护患者；3.1.3各种复杂或者大手术后的患者；3.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；3.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；3.1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；3.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。3.2护理要点：3.2.1严密观察患者病情变化，制定护理计划，根据病情测量体温、脉搏、呼吸、血压及观察瞳孔、意识变化，监测生命体征。3.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.2.3根据医嘱，准确测量和记录出入量；~86~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；每2~3小时翻身一次。3.2.5保持患者的舒适和功能体位；3.2.6实施床旁交接班。4、一级护理分级标准及护理要点：4.1分级标准：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理。4.1.1病情趋向稳定的重症患者；4.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。4.2护理要点：4.2.1每1小时巡视患者，观察患者病情变化；4.2.2根据患者病情，测量生命体征；4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；~87~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.2.4根据患者病情每2—3小时翻身一次，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；4.2.5提供护理相关的健康指导。5、二级护理分级标准与护理要点：5.1分级标准：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理。5.1.1病情稳定，但仍有较多治疗，生活部分可以自理，仍需卧床的患者；5.1.2症状减轻但需隔离者。5.2护理要点：5.2.1根据患者病情协助患者在床上或下地活动，每2小时巡视患者，观察患者病情变化；5.2.2根据患者病情，测量生命体征；5.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；5.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；~88~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.2.5提供相关护理健康指导。6、三级护理分级标准与护理要点：6.1分级标准：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理；6.1.1生活完全自理且病情稳定的患者；6.2.2生活完全自理且处于康复期的患者；6.2.3轻症、慢性病。6.2护理要点：6.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；6.2.2根据患者病情，测量生命体征；6.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；6.2.4提供相关护理健康指导。7、护理人员接待患者时，仪表端庄，态度和蔼，将患者送入病房指定床位，言语亲切，通俗易懂地介绍入院须知，执行级别护理。~89~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)五、值班和交接班制度1、建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班人员岗位职责，并保证医院诊疗活动常态运行，医务人员通过值班和交接班制度以保障患者诊疗过程的连续性。2、医院实行医院总值班制度，并设有医疗总值班和护理总值班。参加总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。参加总值班人员按总值班制度执行。3、明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，包括与患者诊疗相关的所有岗位的排班，各临床、医技科室的医师、护士、技师的值班表及行政、医疗、护理总值班和提供诊疗支持的后勤部门的值班表。4、值班的医务人员必须为具有执业资格并在本院执业注册的医务人员，非本院执业注册的医务人员不得单独值班。值班人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。各级值班人员应当确保通讯畅通。~90~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、急诊值班人员必须具有3年以上工作经验。各临床科室应设有值班医师、护士，并保证24小时在院病房值班，医师如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。值班医护人员在交接班时应巡视病室，危重患者做好床前交接，全面详细了解急、危重患者和新入院患者的情况。6、各科医护人员在下班前应将新入院、危重、手术等急危重症患者的病情和处理事项所有的诊疗活动及时做好病程记录，并简明扼要记入交接班记录本。手术患者手术当日和急危重患者必须做好床旁交接班工作。7、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者负责及时采集病史和体格检查并书写病历，给予必要的医疗处置。遇有复杂、疑难病例、突发事件等疑难问题时，应向总值班或科主任汇报。~91~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、值班人员不得擅离岗位，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经上级领导批准并交待工作后方可调换。值班医师不得“一岗双责”（如即值班又坐门诊、做手术等），急诊手术除外，但有急诊处理事项时，确有特殊情况时经科主任协调。9、值班人员需要做好交接班记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。值班人员的上级主管领导应经常检查各科室、部门及行政、医疗、护理总值班记录。六、疑难病例讨论制度1、对诊断或治疗中存在疑难问题的病例进行讨论，尽早明确诊断，完善诊疗方案，制定最佳治疗疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，并通过疑难病例讨论培养各级医师不断提高诊疗水平。2、疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：2.1入院5~7天不能确诊、住院期间没有明确诊断或诊疗方案难以确定的病例；~92~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效的病例；2.3非计划再次住院和非计划再次手术的病例；2.4出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、院内感染等的病例；2.5病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症，病情危重需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术治疗的病例；2.6住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。3、疑难病例均应由各科室或医务科组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或院外人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治医师及以上专业技术职称的医师。4、疑难病例讨论是解决临床疑难患者的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的病例讨论，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科主任主持，每月至少1次；临时病例讨论则根据病区的患者情况，疑难危重患者可随时进行讨论。~93~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、选择疑难病例讨论的范围的病例，诊断不明确者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重患者紧急抢救后疗效不佳者等病例，有完整病理资料者可举行病理讨论会。6、讨论方式和讨论范围：6.1由经治医师提出，科室主任、副主任医师以上职称人员主持，全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。6.2多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由分管院长或医务科科长主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。~94~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.3各科疑难病例讨论内容应记入《疑难病例讨论记录本》中，记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名及职称、病历摘要、目前诊断及治疗方案、讨论目的和内容、各位医师发言内容、讨论总结等。记录由主持人签字核实，经治医师记入病程记录并落实讨论意见。七、急危重患者抢救制度1、为控制患者病情、挽救生命，规范急危重患者抢救工作流程，及时果断处理急危重患者，确保急危重症患者能及时得到救治，提高抢救成功率。2、急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：2.1病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；2.2生命体征不稳定并有恶化倾向等。3、建立抢救人员、药品、设备、后勤等资源配置与紧急调配的制度和流程，确保各科室抢救人员、设备和药品可用。建立急诊绿色通道，~95~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)确保急危重患者优先救治。各首诊科室和首诊医师需要为非本院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。4、急危重患者的抢救工作，一般由科主任、副主任医师以上职称人员负责组织并主持，上述人员不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或副主任医师以上职称人员。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。特殊患者或需协同抢救的患者应及时报请总值班、医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。5、对急危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。6、参加急危重患者抢救的医护人员必须明确分工，各司其职，无条件服从主持抢救人员的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。~96~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。8、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救药品、物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，做到药品、物品、器械完好率100%，以备再用。房间进行终末消毒。9、及时向患者家属或单位讲明患者病情及预后，并填写病危通知单，一式三份，分别交患者家属，以期取得家属或单位的配合，及时电话通知医务科或总值班并交病危通知单到医务科、病历留存一份。10、需跨科抢救的急重危患者，由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作人员。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科室特长致力于患者的抢救工作。~97~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气等供应。12、做好急危重患者抢救工作中的病历记录，抢救工作结束后6小时内及时据实补记，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。急危重患者抢救结果，应电话报告医务科和科主任。八、术前讨论制度1、为降低手术风险、保障手术安全，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2、术前讨论完成时限：择期手术要求在术前72小时内完成，限期手术要求在限期内完成。~98~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、术前讨论的范围：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。各临床手术科室应当明确本科室室开展的各级手术术前讨论的范围，并经医务科审定后执行。4、术前全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请麻醉医师参加，邀请医务科和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。5、讨论内容包括：患者术前的病情评估、手术风险评估、术前准备、临床诊断、手术适应症、拟实行的手术方式、手术风险和利弊、明确是否需要分次完成手术、麻醉方式、术中可能遇到的特殊情况或需要改变术式、手术后并发症、术后注意事项等内容。6、术前讨论前经治医生应准备必要、充足的资料，包括化验、造影、CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。~99~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、各级医师按职称由低到高顺序充分发言，提出自己的意见和见解。主持人最后总结，完善制定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求、确定手术人员及时间。8、术前讨论的结论需记录在病历记录中，讨论主持人审阅签字。各级医师必须遵守落实术前病例讨论制定的诊疗手术方案，术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。9、确定进行术前谈话者应有术者参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。10、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2~3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。经治医师将各学科各级医师意见详细记载于住院病历中，请上级医师审阅、签字。~100~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)九、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论目的是分析死亡原因，全面梳理诊疗过程，审查诊断是否正确，治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结和积累诊疗经验，不断提升诊疗服务水平，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。2、死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。特殊及意外死亡、有医疗纠纷病例，都要及时单独讨论（24小时内完成），并报医务科和院领导。3、死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。主要讨论的内容包括：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验和改进措施。~101~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、讨论情况应按时在“死亡病例讨论记录本”中记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。5、医务科定期组织对全院全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。十、查对制度1、为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等必须进行复核查对。提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。执行查对工作的医务人员必须严格遵守。2、查对包括患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按国家有关规定和标准执行。~102~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。4、无论直接或间接用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。5、按规定对用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品进行查对。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的医疗用品、物品，应禁止使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。5、手术患者查对：~103~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.1手术室接患者时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左右）及其标识。5.2麻醉手术人员应于麻醉前、手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。5.3有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。5.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，均应送病理检查。6、临床科室查对：6.1开医嘱、处方或进行治疗时，查对患者姓名、性别、年龄、床号、病历号。~104~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.2执行医嘱时严格执行“三查八对”。三查：备药前查，备药中查，备药后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法，对药品失效期和批号。6.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。6.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，注意配伍禁忌。6.5输血前，需经两人查对，执行“三查八对”，无误后签全名，方可输入，输血时须注意观察，保证输血安全。7、检验科查对：7.1采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。7.2收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。~105~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.3检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。7.4检验后，复核结果。7.5发报告时，查对科别、病房。8、血库查对：8.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次，重新复核。8.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。8.3发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。9、放射科、B超室、心电图室等功能科室查对：9.1检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。9.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。9.3发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、检查结果描述、诊断结论。~106~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10、药房查对：10.1执行“四查十对、一交代”；10.2调剂前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。调剂时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。10.3发药时：查对姓名、年龄、诊断、药名、规格、剂量、含量、用法、与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质、安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；并交代用法和注意事项。11、病理科查对：11.1收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液等。11.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。11.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。11.3签发病理报告时，要复核检查项目、病理诊断结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。~107~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12、供应室查对：12.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。12.2发器械包时，查对名称、消毒日期。12.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。12.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十一、手术安全核查制度1、手术患者在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前必须对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，规范手术核查的流程和内容，以保障患者安全。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。2、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，按手术安全核查要求的内容，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。~108~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、手术安全核查流程：3.1手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工进行手术安全核查评估。每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写《手术安全核查表》。3.2麻醉实施前：由麻醉医生负责，三方共同对患者核查：包括姓名、性别、年龄、病案号，手术方式，手术知情同意和麻醉知情同意书的签署，手术部位与标识，麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备情况、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查情况、术前备血情况、假体、体内植入物准备情况、影像学检查资料等内容。3.3手术开始前：由手术医生负责，三方共同对患者核查：内容包括姓名、性别、年龄，手术方式，手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。~109~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4患者离开手术室前：由手术护士负责，三方共同对患者核查：内容包括姓名、性别、年龄，实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、手术医师、麻醉医师和手术室护士三方确认后，分别在《手术安全核查表》上签名，核查时间由手术室护士填写。5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。6、《手术安全核查表》的保管：将住院患者的《手术安全核查表》归入病历，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存三年。7、临床手术科室、麻醉科、手术室负责人是《手术安全核查表》填写的完整性检查的第一责任人。8、医务科、护理部对手术安全核查的执行情况进行督查，发现问题及时反馈，落实整改措施，追踪评估整改效果，达到持续改进。~110~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十二、手术分级管理制度1、为确保手术安全和手术质量，保障患者安全，按手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理。2、按国家《医疗机构手术分级管理办法》规定，按手术风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。~111~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、本院为二级专科医院，重点开展二、三级手术，涉及到《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医务科提出，经卫生行政部门审批后方可开展。4、二级医院开展四级手术应当符合下列条件：4.1符合二级甲等医院的标准；4.2有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；4.4具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；4.4经省级卫生行政部门批准。5、各临床手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，制定各科室、各专业手术分级目录，报医务科，审核后予以公布。医务科应当准予手术医师实施与其手术资质相一致的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。6、手术医生的手术权限管理：6.1手术医师按医院手术资格授权权限开展手术。~112~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.2根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。6.3急诊手术医师手术权限：预期手术的类别在值班医生手术权限类别内时，可通知并实行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限类别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医院可以越级开展手术，并做好以下工作：6.3.1维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；6.3.2请上级医院进行急会诊；6.3.2手术结束后24小时内，向市卫计委报告备案。7、手术医师分类：7.1住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；7.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上：7.3主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；~113~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.4高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上；7.5副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；7.6高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者；7.7主任医师：从事主任医师工作3年以内：7.8高年资主任医师：从事主任医师工作3年以上。8、实施手术分级授权管理，医师手术权限授予：各类医师确定主持某类手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持10例以上的手术病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数，科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）8.1住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；8.2高年资住院医师：上级医师指导下，可主持二级及以下手术；8.3主治医师：可主持二级及以下手术；8.4高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级及以下手术；8.5副主任医师：可主持三级及以下手术；8.6高年资副主任医师：上级医师批准，可主持四级及以下手术；8.7主任医师：可主持四级及以下手术；~114~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.8资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准可主持高风险科研项目手术。9、手术医师手术资格审核：9.1手术资格认定实行考核审批制。9.2手术医师要求开展高一级别手术前必须首先向所在科室提出申请，由科室初审后报医务科同意，再提交申请材料至院学术委员会，经其审查批准后，取得相应手术资格并授权后方可开展相应级别手术。9.3考核审批每年一次，12个月内申请同一资格能力未通过技术审核的医师不得在的再次审核。10、医务科应在全院公布手术医师资格授权审核认定工作情况，对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整，并建立手术医师技术档案。11、医务科应当加强对手术分级制度落实情况的监督管理。临床手术科室医师应严格执行手术分级管理制度。11.1对于冒名开展手术者，手术室必须停止手术并报医务科。~115~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11.2医务科定期不定期进行监督检查，发现冒名开展手术者，必须责令手术室停止手术医师开展非资格认定的手术，追究相关责任人责任。11.3凡违反本规定者，据情节轻重，给予行政警告、全院通报批评、手术资格降级、取消手术资格等处分。11.4手术医师短时间内多起术后严重并发症（指可以避免但未避免的并发症），科主任有权临时停止其手术资格，并以书面形式交由医务科报医院学术委员会讨论。12、手术审批权限：12.1常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上职称医师审批；一级手术由主治医师以上医师审批。12.2特殊手术：12.2.1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。12.2.2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。~116~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12.2.3各种原因导致毁容或致残的；可能引起司法纠纷的；高风险手术。12.2.4同一患者24小时内需再次手术的，非计划再次手术的。12.2.5外院医师参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行。12.3特殊手术，须经科室讨论，科主任签字报医务科审核，由业务副院长或者院长审批。十三、新技术和新项目准入制度1、新技术和新项目是指在本院内首次应用于临床的诊断和治疗技术或诊疗方法，以及其他应用于医疗和管理等方面的技术，需要进行论证、审核、质控、评估全流程规范管理，需要进行审批后准入，包括以下范围：1.1在国际、国内首创的技术项目；1.2国际、国内已成功开展而本院首次应用的技术项目；~117~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.3新开展的侵入性的诊断和治疗项目；1.4首次使用的生物基因诊断和治疗项目；1.5使用新试剂的诊断项目；1.6使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；1.7组织、器官移植技术项目；1.8其他可能对人体健康产生重大影响的新技术和新项目。2、新技术和新项目准入原则：医疗新技术和新项目应当遵循科学、安全、有效、经济、适宜、先进、实用、合法以及符合社会伦理规范、能够进行临床应用的的原则。3、新技术和新项目的准入审批由医务科管理。医务科公布医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。新技术和新项目按国家有关规定执行。4、申请开展新技术和新项目的科室应当提交下列材料：4.1项目申请书；4.2可行性分析报告；~118~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.3项目负责人及相关人员的资质。4.4涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。5、新技术和新项目的申报和审核工作原则上每年度末进行一次，需报新技术和新项目的科室在每年十月底前将申报材料交医务科。6、新技术和项目的审批程序：6.1医务科初步审核项目的科学性、合法性，必要时向卫生行政管理部门或其他相关管理部门咨询有关规定。6.2组织召开院内“学术委员会”会议，对新技术和新项目的科学性、安全性、先进性、实用性及合法性进行进一步审核，并并写出审核报告。6.3新技术的书面评审意见应当对下列内容作出评估：6.3.1技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况；6.3.2技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性；6.3.3科室的学科建设、人员等资质条件以及其他支撑条件；新技术和新项目质量控制工作；~119~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.3.4该项技术临床推广的实用性。6.3.5新技术和新项目可能存在的安全隐患或技术风险，相应预案的完善。6.4院长办公会对该新技术和新项目的科学性、安全性、先进性、实用性、合法性以及社会效益和经济效益进行进一步审核，确保项目投资少、见效快、安全、合法。6.5经院长办公会讨论批准的重大新技术和新项目纳入下年度工作计划，提交全院员工代表大会讨论通过后，正式引入该新技术和新项目。6.6年中临时引入新技术和新项目的计划，仍需按本程序执行；投资超过十万元以上，还需经院员工代表大会讨论通过。6.7按卫生行政管理部门规定需上报的新技术及项目，应及时上报市卫生行政管理部门备案，并获取批文。7、实施新技术及项目，还应具备以下条件：7.1新项目、新技术的收费标准由财务科上报省市物价管理部门，获取收费价格的批文，按批文批准收费价格收费。~120~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.2开展新技术和新项目所需的设备、器械、药品准备到位、充分，并经设备科、药剂科验收合格。并签署验收报告。8、医务科根据以上审批程序获得的各项意见，签署开展实施新技术及项目的同意书，并经业务副院长签字生效（对较大型、侵入性或可能对人体健康产生重大影响的新技术和新项目，需院长签字生效）。相关科室在接到同意书后方可实施。9、开展新技术及项目的初期，必须在医务科的监控之下进行（特别是较大型、侵入性或可能对人体健康产生重大影响的新技术和新项目），相关科室要选择好合适病例，每例病例报经医务科审核批准；待技术成熟，并已成为科室常规诊疗项目后，由科主任审核批准。10、发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用并上报医务科及院领导：10.1医疗行政管理部门明文规定停止开展的项目；10.2发生重大医疗意外事件的；10.3可能引起严重不良后果的；~121~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10.4技术支撑条件发生变化或者消失的。11、实施新技术和新项目，必须按操作规范进行，科内应做好带教工作，培养新人。半年后，科室应当对开展新技术及项目的两个效益进行小结，并将小结报告递交医务科；一年后，科室应对该项目写出经验总结报告，上报医务科进行推广；达到院内科技新项目的，应进行成果鉴定的申报工作。12、建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。十四、危急值报告制度1、“危急值”是指当这种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，需要对检查、检验结果建立复核、报告、记录管理。临床医生需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者的生命，否则就有可能出现严重的不良后果，使患者失去最佳抢救机会。~122~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、建立住院和门急诊患者危急值报告管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值项目清单并定期调整。3、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查或检验人员首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。检查、检验结果报告应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。在确认检查或检验过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。4、临床科室人员在接到“危急值”信息报告电话后，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查或检验结果和报告者的姓名与电话，复述确~123~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)认无误后及时通知主管医生或值班医生，并在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录。5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应及时结合临床情况采取相应处理措施，同时报告上级医师或科主任。6、主管医生或值班医生需在6小时内在病程记录中记录接获的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施及对治疗效果的评价。7、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步规范“危急值”报告范围。医技科室应定期与临床医师进行讨论和完善危急值报告项目和范围，每年至少1次对危急值报告制度的有效性进行评估，完善危急值报告制度。8、门诊、急诊病人“危急值”报告程序：~124~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.1医技科室工作人员发现门诊、急诊患者检查或检验结果出现“危急值”情况，应及时通知门诊、急诊医生。8.2门、急诊医生及时将“危急值”情况通知病人或家属取报告并及时就诊。一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。门、急诊医生须将诊治措施记录在门诊病历中。9、住院病人“危急值”报告程序：9.1医技科室发现“危急值”情况时，在确认检查或检验过程中各个环节无异常后，将检查或检验结果发出，立即电话通知病区医护人员，并在《“危急值”报告登记本》中完整记录各项内容。9.2临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。必要时立即报告上级医生或科主任，结合临床情况采取相应措施。接电话人员认真做好《“危急值”报告登记本》记录工作，并负责跟踪落实。~125~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9.3值班医生需在接到“危急值”报告后将所采取的相应诊治措施及时记录在病程记录中。10、“危急值”登记：“危急值”报告与接收须遵循“谁报告、谁接收、谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查及检验“危急值报告登记本”，对“危急值”的相关信息和处理做好详细登记。11、“危急值”制度执行情况督查：11.1临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，从而掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。各科室要有专人负责本科室室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。11.2“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室医疗质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将不定期对各临床科室、医技科室“危急值”制度的执行情况，特别对急诊科、手术室等危重病人集中科室进行监督检查查。对违反上述规定的科室和医护人员将按严重违反医疗操作的有关规定处理。12、“危急值”报告项目：~126~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12.1超声检查“危急值”报告项目：12.1.1急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。在检查中出现呼吸、心跳骤停患者。12.1.2怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。12.1.3大面积心肌坏死。心包填塞。12.1.4胆囊坏死、坏死性胰腺炎。12.2医学影像科“危急值”报告范围：12.2.1中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。12.2.2脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。~127~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12.2.3呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸、张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。12.2.4循环系统：心包填塞物、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤。12.2.5消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血。12.2.6颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。12.2.7在检查中出现呼吸、心跳骤停。12.3心电图“危急值”报告范围：12.3.1心脏停搏，急性心肌缺血，急性心肌损伤，急性心肌梗死。12.3.2致命性心律失常：12.3.2.1心室扑动、颤动，室性心动过速，多源性、RonT型室性早搏，频发室性早搏并Q~T间期延长。12.3.2.2预激综合征伴快速心室率心房颤动，心室率大于180次/分的心动过速。~128~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12.3.2.3二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞，心室率小于40次/分的心动过缓，大于2秒的心室停搏。检验“危急值”报告项目检验项目危急值危险性血清钾＜2.8mol/L低钾血症，可能呼吸肌麻痹血清钠＞6.0mol/L严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹血清钠＜120mmol/L低钠血症，应采取治疗措施＞160mmol/L高钠血症，应检查其他试验项目血肌酐＞530umol/L急性肾功能衰竭血尿素氮＞18mmol/L急性肾衰血尿酸＞800umol/L急性尿酸盐肾病伴肾小管阻塞和肾衰血糖＜3.5mol/L缺糖性神经症状，低血糖性昏迷~129~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)＞15mmol/L高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒谷丙转氨酶＞200U/L提示肝功能受损血钙＜1.5mmol/L低血钙＞3.5mmol/L甲状旁腺危象血淀粉酶正常值上限3倍以上可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况APTT＞60S严重的出血倾向PT＜7S高凝状态＞40S严重的出血倾向纤维蛋白原＜0.8g/L脑溢血的危险D~二聚体＞15ug/mL严重的DIC状态，溶栓治疗除外血红蛋白＜50g/L急性大量失血或严重贫血~130~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)白细胞计数＜2.5×10/L白计明显偏低，须查找原因＞30×10/L急性白血病可能血小板计数＜50×10/L可能有严重的出血倾向，＞500×10/L怀疑原发性血小板增多症可能PCO2＜20mmHg极限值＞70mmHg危险水平PO2＜45mmHg严重缺氧血酸碱度PH＜6.8极限值PH＞7.8极限值十五、病历管理制度1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，病历归档~131~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)以后形成病案。为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节需要进行管理。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。按《病历书写规范》记录各种病历记录。3、病历书写管理：3.1病历历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。并按病历书写的格式、内容和时限完成。病历书写及签名应当使用黑色碳素笔，不得使用其它颜色和类型的笔。计算机打印的病历应当符合病历书写和保存的要求。计算机打印病历应当经过本院注册的医务人员签名。3.2病历书写应规范使用医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员（未取得医~132~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)师资格证并在本院执业注册的人员）书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。3.3对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权委托人签署知情同意书。3.4门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录（分为初诊病历记录和复诊病历记录）、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等辅助检查报告。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.4.1门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。~133~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4.2初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。3.4.3复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。3.4.4急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.5急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按住院病历抢救记录书写内容及要求执行。3.6住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意~134~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3.6.1病案首页：3.6.1.1病案首页内容完整、准确，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。3.6.1.2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国家卫健委与国际疾病分类规定要求。3.6.1.3、病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中应获得支持依据。3.6.1.4、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。3.6.1.5病案首页中疾病诊断的规范性，手术及操作选择符合国家卫健委与国际疾病分类规定要求。~135~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.6.2入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.6.3按《病历书写规范》书写病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等各种记录。3.6.4根据治疗、手术，签署手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等患者知情同意书。~136~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.6.5医嘱包括长期医嘱、临时医嘱，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。3.6.6打印病历应有医务人员手写签名。4、住院病历书写要求：4.1入院记录：4.1.1一般项目齐全准确12项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系方式、现住址。4.1.2主诉简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断。主诉体现症状+部位+持续时间，原则上不用诊断名称代替（反复化疗患者除外）。4.1.3现病史包括起病时间与诱因，主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，伴随病情，症状与体征描述，有鉴别诊断意义的阴性~137~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)症状与体征，疾病发展情况，入院前诊治经过及效果，~般情况（饮食、睡眠、二便等）。如经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。4.1.4既往史包括既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。手术、外伤史，重要传染病史，输血史。药物过敏史。4.1.5个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。婚育史：婚姻、月经、生育史。4.1.6家族史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。4.1.7体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面。与主诉现病史相关查体项目有重点描述，与鉴别诊断有关的体检项目充分。专科检查和重点检查全面、正确。4.1.8辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院检查应注明医院名称。~138~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.1.9初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后，合并症排列最后。4.1.10入院记录需由本院合法执业医师书写并签名。4.2首次病程记录：由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成，主治或以上职称医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期。包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）、诊疗计划。4.2.1病例特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。4.2.2拟诊讨论：应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。对前3位诊断每一诊断分别阐述诊断依据并进行鉴别诊断。4.2.3针对病情制定具体明确的诊疗计划。4.2.4住院患者入院超过8小时不足24小时出院者，应当书写首次病程记录；住院患者入院超过8小时死亡者，应当书写首次病程记录。~139~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.3上级医师首次查房记录：4.3.1首次上级医师首次查房记录，主治医师查房记录在患者入院后48小时内完成，科主任或副主任医师以上职称医师查房记录在患者入院后72小时内完成。记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现，记录上级级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。4.3.2日常上级医师查房记录：主治医师查房，每周至少3次，病情危重患者根据病情变化随时查房，记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。科主任或副主任医师以上职称的医师查房，每周至少2次，上级医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。上级医师查房记录需有上级医师审阅并签名。4.4日常病程记录：4.4.1记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果。~140~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.4.2病程记录，病危患者根据病情变化随时书写，至少每天1次，病重患者至少每天1次，病情稳定至少三天1次。4.4.3危急值报告6小时内病程记录中要有分析、处理意见。4.4.4记录重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。4.4.5记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名。4.5普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成。申请会诊记录完整，有申请理由及目的，有主治或主治以上的医师审签。会诊当天病程中应该记录会诊意见及执行情况。4.6有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应由操作者在操作结束后24小时内完成，应记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名，无执业资格证的医师必须在上级医师指导下执行操作，其操作记录要有上级医师签名。4.7输血病例中应有输血前化验检查报告和化验结果记录（乙肝两对半、甲肝抗体、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体）。~141~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.8医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。输血或使用血液制品6小时内病程中应有输血过程记录，内容包括输血种类及量、有无输血反应等（血制品包括：全血、红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙种球蛋白等）。4.9抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应记录抢救时间、病情变化情况及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，必须有主治或主治以上医师参与抢救并审核签名；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。4.10交、接班记录，转科记录、阶段性小结应在规定时间内（交班记录、转出记录均应在交班前或转出前书写完毕，接班记录、转入记录应在接班或转入后24小时内完成）完成（交接班记录、转科记录可代替阶段小结）。4.11围手术期记录：~142~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.11.1术前讨论记录内容包括：患者术前的病情评估、手术风险评估、术前准备、临床诊断、手术适应症、拟实行的手术方式、手术风险和利弊、明确是否需要分次完成手术、麻醉方式、术中可能遇到的特殊情况或需要改变术式、手术后并发症、术后注意事项等内容。手术者应参加的术前讨论。4.11.2应有手术者术前查看患者的记录。4.11.3有手术前一天病程记录。4.11.4有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。4.11.5有手术安全核查记录（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三时段核对，手术医师、麻醉师、护士三人核对）。4.11.6手术记录在术后24小时内由手术医师完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况。4.11.7麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。~143~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.11.8术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。4.11.9应有术后连续3天，每天至少1次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。4.12知情同意记录：4.12.1知情同意书记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险，并应在有关条款前的方格打勾，未涉及的打叉，手写补充内容需由医患双方签名（或按手印）确认。4.12.2手术、有创操作、特殊检查和治疗（如输血、化疗等）知情同意书有患者与近亲属意见和签名、经治医师和术者签名；麻醉知情同意书有患者与近亲属意见和签名、麻醉医师签名。4.12.3非患者本人或者法定代理人签名的应签署授权委托书。4.12.4患者病危（重），应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”，应有医师及被告知者签名。~144~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.12.5拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或及法定代理人或授权委托人签署意见并签名的医疗文书。4.12.6使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。4.12.7所有住院患者均要书写医患沟通记录单，住院超过3天者至少有3次医患沟通记录单，手术者至少沟通4次（手术知情同意书可代替术前沟通记录单），住院不足3天则可以写1次医患沟通记录单。4.12.8所有住院患者均要填写患者病情评估表，病情发生变化者或转科者要书写病情再评估表，出院前要书写出院前病情评估表，患者住院不足3天则可以写1次病情评估表。4.13医嘱单及辅助检查：4.13.1每项医嘱应有明确的开具或停止时间，应当具体到分钟。4.13.2医嘱内容应规范，禁止有非医嘱内容。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；同一患者若有数条医嘱，每一条医嘱需要有时间、医师签名。~145~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.13.3原则上医嘱不得涂改，纸质医嘱需要取消时，应用红色墨水笔在医嘱第二个字上重叠标注“取消”字样并签名、注明取消时间（具体到时、分）。4.13.4在重新整理纸质医嘱（包括手术、转科）时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期附间。长期医嘱单超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。4.13.5每项医嘱开具或停止均应有本院合法执业医师的签名。4.13.6住院48小时以上者出院时要有血尿常规化验结果。4.13.7手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、感染九项、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）。特殊检查根据患者病情增加。4.13.8所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致。~146~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.13.9辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈叠瓦状粘贴整齐，异常结果有标记。化验单张贴准确无误，并在结果发出后24小时内归档。住院期间检查报告单完整无遗漏。4.14病历书写基本要求：4.14.1病历完整，字迹清楚，严禁涂改、伪造病历记录。4.14.2修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。上级医师修改病历一律使用红色签字笔；每页病历修改3处以上应重新打印。4.14.3各种记录应当有记录书写医师的手写签名，不得模仿或代替他人签名。4.14.4、电子病历字迹清楚，无错别字、自造字。电子病历打印要及时，不允许拷贝；首次病程记录于入院8小时内打印；入院记录入院24小时内打印；术前小结于手术前打印；手术记录术后24小时内打印；病程记录满页打印一次。~147~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.14.5病历中各种记录单楣栏填写齐全（姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、病历号等），患者一般信息记录准确无误。4.14.6医疗记录与护理记录、麻醉记录内容相一致。医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致。病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。病历内容应客观准确，不得互相矛盾。5、病历管理规定：5.1门（急）诊病历和住院病历统一编号，为同一患者建立唯一的识别号码。使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。住院病历、病案应当按规定进行排序。5.2病历的保管：5.2.1（急）诊病历原则上由患者负责保管。经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医院负责保管。住院病历由医院负责保管。5.2.2患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负~148~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)责携带和保管。在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。5.2.3患者出院后，住院病历由病案室病案管理人员统一保存、管理。出院病历患者出院后3日归档，节假日顺延。医院应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5.3病历的借阅与复印复制：5.3.1除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。5.3.2医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。5.3.3病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核留存复印件。5.3.3.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；~149~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.3.3.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；5.3.3.3申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；5.3.3.4申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。5.3.4可以为申请人复制复印国务院卫生主管部门规定的属于病历的全部资料。5.3.5公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、~150~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历：5.3.5.1该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；5.3.5.2经办人本人有效身份证明；5.3.5.3经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。5.3.5.4保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。5.3.6医院受理复制病历资料申请后，病案管理人员，在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医院双方确认无误后，加盖医院病历复印专用章。~151~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.4病历的封存与启封：5.4.1依法需要封存病历时，应当在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历原件或复印复制件。5.4.2医院申请封存病历时，医院应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历或复印复制件。5.4.3医院负责封存病历或复印复制件的保管。封存病历复印复制件后，病历的原件可以继续记录和使用。病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。~152~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.4.4开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。5.5门（急）诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。6、质控科、医务科、护理部按住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，定期对病历质量进行检查、评估，发现问题及时反馈，落实整改措施，达到病历质量持续改进。7、建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，对电子病历进行管理。~153~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十六、抗菌药物分级管理制度1、根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用（一线使用）、限制使用（二线使用）、特殊使用（三线使用）三类，进行抗菌药物分级管理。1.1“非限制使用”抗菌药物（首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物。1.2“限制使用”抗菌药物（次选药物、二线用药）：疗效好，但价格昂贵或毒副作用大的抗菌药物。1.3“特殊使用”抗菌药物（三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物。2、按国家省市抗菌药物使用管理相关规定，建立本院抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物使用处方权限，定期调整。确定全院特殊使用级抗菌药物会诊的专家，制定特殊使用级抗菌药物使用流程。~154~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、抗菌药物使用原则及方法：3.1总体原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用抗菌药物。3.2对于普通感染患者，执业医师可根据患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。3.3对于严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可用限制使用抗菌药物治疗，但“限制使用”抗菌药物必须经主治医师及以上职称医师签字后方可使用。3.4如患者病情需要拟应用特殊使用抗菌药物治疗时，需具备典型临床用药指征或有致病菌只对特殊使用抗菌药物敏感的药敏报告，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经全院特殊使用级抗菌药物的专家会诊，由具有处方权的副主任医师以上职称医师开具处方。3.5医师在临床使用“特殊使用药物”抗菌药物时，要严格掌握适应症，药师要严格审核处方。紧急情况下需越级使用的，处方不得超过1日用量，并做好相关病历记录。~155~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、按抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等诊疗指南，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。5、药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。~156~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)（一）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。（二）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。Ⅰ、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。Ⅱ、住院病人抗菌药物检查考核要点：（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征、有分析，并在病程记录上有所记录；~157~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。（三）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。十七、临床用血审核制度1、在临床用血全过程中，需要对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全。血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。2、严格落实国家关于临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会，院长为临床用血管理第一责任人。制定医院血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度和具体流程。~158~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，需要全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。4、医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括输全血、成分输血和自体输血等。5、输血科（检验科）负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。6、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，上级医师审核签名，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（检验科）备血。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由主治医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；备血量在800毫升至1600毫升的，由主~159~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)治医师以上职称的医师提出申请填写《临床输血审批单》，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；备血量达到或超过1600毫升的，由主治医师以上职称的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。《临床输血审批单》必须由输血科（检验科）留存备案。7、输血前必须对患者进行ABO血型、Rh(D)血型、血常规、转氨酶、甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等检验项目，阳性结果必须记录并告知患者家属。8、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经院长或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。9、配血合格后，由医护人员到输血科（检验科）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病历号（门急诊号或者住~160~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)院号）、科室、病区、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。10、输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病历号（门急诊号或者住院号）、科室、病区、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。11、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。~161~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：12.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；12.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；12.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；12.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；12.5怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；12.6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；~162~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12.7必要时，溶血反应发生后5~7小时测血清胆红素含量。12.8输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、必要时填写输血反应报告卡、上报输血科。怀疑严重反应时，保留血袋、抽取患者血样、送输血科重检并及时上报医务科。13、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知检验科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还检验科保存。检验科每月统计上报医务科备案。14、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（检验科），至少保存一次。15、提高成分输血率：15.1成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。15.2成分输血的目的：15.2.1补充血容量，可以输用白蛋白；~163~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)15.2.2提高携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；15.2.3补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜血浆以及冷沉淀；15.2.4纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白。15.3成分输血的原则：15.3.1严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于忠者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；15.3.2适合成分血的患者，决不给全血，临床90%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；15.3.3各种成分血的输注剂量需要符合治疗标准剂量，一次需要给足才能达到预期疗效。~164~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)16、建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向医务科、护理部、输血科报告，并做好观察和记录。17、建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。18、建立临床用血培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。19、建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。~165~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十八、信息安全管理制度1、按信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医院患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障管理。2、依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，院长为医院患者诊疗信息安全管理第一责任人。网络信息科为网络安全管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。3、建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作制度，制定应急预案。确保医院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。4、建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。~166~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、建立医务人员授权管理制度，明确医务人员的患者诊疗信息使用权限和相关责任。为医务人员使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。7、医院需要不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，对患者诊疗信息系统安全事故责任进行管理和追溯。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按规定向网络信息科、院长和有关部门报告。8、计算机安全管理：8.1医务人员应按计算机正确的使用方法操作计算机，严禁私自拆装计算机或蓄意破坏计算机，若须拆装，应通知网络信息科人员进行。8.2计算机的软件安装和卸载工作必须由网络信息科人员进行。8.3计算机的使用应为其合法授权者，未经授权不得使用。医院内网计算机仅限于医院内部工作使用，不得接入互联网。~167~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.4接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。8.5因工作需要接入互联网的，需书面向网络信息科提出申请，经院长批准后由网络信息科负责接入。8.6医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络信息科技术人员负责处理。网络信息科应采取措施清除，并向院长报告备案。8.7医院内网计算机不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，禁止在内网计算机上使用移动存储工具。9、网络硬件安全管理：9.1网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施。9.2不得破坏网络设备、设施。由于施工或事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重对责任人予以处罚或赔偿。~168~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9.3不得擅自中断网络硬件设备及设施的供电。因特殊原因必须停电的，应提前通知网络管理人员做好相应应急预案。9.4不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，书面申请，批准后后方可实施。9.5硬件设施设备配置应符合等级保护要求。10、软件及信息安全管理：10.1计算机及外设所配软件及驱动程序交网络信息科网络管理人员保管，以便于统一维护和管理。10.2管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。10.3网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自越权使用网络资源及网络信息。10.4网络使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。~169~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10.5任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。违者予以相应的处罚。造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。11、网络使用人员行为管理：11.1不得在网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。11.2不得在网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。11.3不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。11.4不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。11.5不得私自进入医院网络或者使用医院网络资源。11.6不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。11.7不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。11.8不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。~170~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11.9违反规定者，予以相应的处罚，造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。~171~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第三章医疗管理制度一、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，医疗质量管理是不断完善、持续改进的过程，应纳入医院的各项工作。2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职质量管理人员，负责医疗质量管理工作。3、设置的医院质量管理与改进组织，包括医院质量与安全委员会，下设医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等相关质量管理组织，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限适用范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。3.1院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行医院质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院管理者应切实参与制定、监控医~172~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)院质量管理与改进过程。各级责任人应熟悉明确自己的权责和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析方法技能。3.2医疗、护理、医技、院感、药事等职能管理部门应行使指导、检查、考核、评价和监督职能。3.3临床、医技等科室部门主任全面负责本科室室医疗质量管理工作，是本科室室医疗质量管理第一责任人。4、院、科二级质量管理组织要根据医院的工作实际，建立切实可行的医疗质量与安全管理与持续改进方案。4.1制定全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、院感、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。4.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.3建立健全医院管理规章制度和人员岗位职责，严格落实医疗质量与医疗安全管理的核心制度。~173~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗护理诊疗常规和医疗技术操作规范。6、加强“三基”培训与考核，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标，“三基”考核合格率100%。7、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。8、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。9、应用疾病诊疗指南、技术操作规范指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。10、建立不以处罚为目标的，医疗安全（不良）事件报告制度，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。~174~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11、建立与完善质量管理常用的指标体系，逐步形成结果性指标、过程性指标的监控与评价体系。运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控分析，将分析结果应用于医院管理的改进与完善，进行定期报告。二、医疗风险预警通告制度1、医疗风险预警范围：在实施医疗、护理过程中，由于行为人主观过失，且医疗、护理的行为违反了相关医疗法律、法规、规章和技术操作常规、未履行告知义务，不论患者有无人身健康受到损害的客观事实或有无明显不良结果的情节，无论患者与家属有无投诉，均属医疗风险的预警范畴。2、临床科室医疗风险预警分级：2.1一级医疗风险预警：2.1.1未及时完成入院记录、首次病程记录、急危重患者诊疗记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、麻醉记录、急诊申请单、急诊报告单、~175~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)死亡记录等；未及时签订各种重要的医疗知情同意书等影响病历质量的重要医疗文书等内容。2.1.2未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷的后果。2.1.3在诊疗活动过程中，有一定缺陷，未造成患者人身损害。2.1.4各种医疗操作不当或不成功，未造成患者人身损害后果但患方有投诉。2.1.5门诊病历及处方书写不合格但未引起不良后果。2.1.6会诊不及时，应邀科室接到通知单或电话通知后普通会诊24小时内未到位，急会诊10分钟内未到位，抢救患者的会诊5分钟内未到位。抢救患者时二线医生到位超过5分钟。2.1.7下错医嘱或发错报告单（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）而且已执行，但未造成不良后果。2.1.8申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检。2.1.9未记录药物过敏史或未做过敏试验，导致误用过敏药物，但未造成不良后果。~176~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1.10检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等，但未行切开取出。2.1.11其他未引起后果，但有患者合理投诉的诊疗行为。2.2二级医疗风险预警2.2.1拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误检查、诊断、治疗。2.2.2未按《诊疗技术操作常规》进行各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺，内窥镜检查等）。2.2.3因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果。2.2.4体格检查遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化、未及时进行必要的辅助检查而导致误诊。2.2.5对急症、危重患者未能优先诊治，或未给予适当治疗措施就转送而延误诊治。2.2.6对危重患者实施抢救或特殊检查、患者出现危象时医师不在场。~177~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2.7用药过程中，出现明显的毒、副作用、不良反应而未及时采取相应措施并告知患者的。2.2.8对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术。2.2.9手术止血不完善，导致术后继续出血，但未经二次手术。2.2.10手术安全核查不到位，体内遗留纱布、器械等异物，但在未离开手术室前发现而拆开伤口取出。2.2.11病理标本丢失，影响诊断治疗。2.2.12入院超过24小时未完成入院记录、入院超过8小时未完成首程记录、术后首次病程记录未即时完成，术后24小时未完成手术记录等重要医疗文书，或超过6小时未补记急诊抢救记录及病案不能及时归档，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉的。2.2.13超过72小时非特殊、疑难患者，未及时确诊，或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉。~178~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2.14三级医师查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉。2.2.15传染病、院内感染病例漏报者。2.2.16虽经医疗事故技术鉴定或法院判决未构成医疗事故，但存在一定的主观过失或客观方面过错。经院医疗鉴定委员会鉴定为医疗差错（一般、严重）。2.2.17一年内被两次一级医疗风险预警处理。2.3三级医疗风险预警：2.3.1上班、值班时间内，擅离职守，或患者病情变化未及时发现及处置。2.3.2不执行上级医师的指示，违反有关规范影响诊疗工作，造成不良后果。2.3.3接到急诊、危重患者会诊或抢救不及时。2.3.4诊疗工作出现严重过失，酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但造成经济赔偿和/或严重损害医院声誉的。2.3.5违反男医生为女患者接诊规定导致投诉。~179~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.3.6因医疗缺陷导致医疗纠纷，经协调解决，但给患者以经济补偿，其金额超过10000元人民币。2.3.7抢救患者应做的辅助检查和辅助诊断措施未及时完成，无论后果如何。2.3.8违反急诊绿通色道制度，无论后果如何。3、麻醉科、手术室医疗风险预警：3.1一级医疗风险预警：3.1.1未及时完成医疗文书，未造成不良后果。3.1.2其他（同临床科室）。3.2二级医疗风险预警：3.2.1低位椎管内麻醉平面过高，致患者出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。3.2.2硬膜外麻醉穿破或麻醉导管遗留体内带回病房者。3.2.3因麻醉插管粗暴致患者牙齿松动、咽喉部严重损伤、或插管后因漏气更换导管者。麻醉不全，严重影响手术进行，增加患者痛苦者。3.2.4主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。~180~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2.5关闭术野前未认真进行手术安全核查，未查对清点敷料、器械，增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者或者体内找到遗留物为医师差错的。3.2.6手术患者因体位固定、摆放不当、保护不当，致使皮肤压伤或出现水泡者。3.2.7因操作不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。3.2.8急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。3.2.9外出或临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。3.2.10术中因未严密观察、处理，患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。3.3三级医疗风险预警：3.3.1因未严格查对，输错血或用错药物者，但未造成损害后果。3.3.2接送患者或手术前、后坠车、坠床。3.3.3因交接班不严而误用未消毒物品。3.3.4病理标本丢失，影响诊断治疗者。~181~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.3.5值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守，影响手术按时进行。3.3.6因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。3.3.7麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。4、放射科医疗风险预警：4.1一级医疗风险预警：4.1.1因设备故障，致使系统中患者影像资料信息丢失，无法恢复。4.1.2其他（同临床科室）4.2二级医疗风险预警：4.2.1错误投照患者或部位，错排或漏排X线摄片号码，损坏或遗失X线摄片照片，造成需重新检查者。4.2.2诊断报告写错姓名、性别、部位，并已发出者。未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）。4.2.3操作不当，致使系统中患者影像资料信息丢失，无法恢复。4.2.4因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者。4.2.5各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。~182~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.3三级医疗风险预警：4.3.1因错照患者部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者。4.3.2人为因素或X线摄片显示不清楚，导致漏诊、误诊者。4.3.3因责任心不强，对机器设备保管和使用不当，或造成损坏，影响正常工作者。4.3.4不按操作规程操作导致各种造影失败（脑、心、肝、肾等），增加患者痛苦。4.3.5上班或值班时间内擅离职守者。5、检验科医疗风险预警：5.1一级医疗风险预警：5.1.1发错血而未输入患者体中。5.1.2损失血标本需重新抽血者或血样保存不足7天。5.1.3未按技术规范要求进行血液的入库、核对、储存而导致血液浪费200ml以上。5.1.4普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范。5.1.5使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。~183~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.2二级医疗风险预警：5.2.1发错血但未输入患者体中，或血型鉴定、血交叉试验错误已发出报告者。5.2.2收到紧急输血申请单后，30分钟内无故未供血而影响抢救者。5.2.3采错患者血标本，丢失或损坏一般标本不能检查者。5.2.4错查、漏查检验项目，填错检验结果，以及检验错标本，并且标本已处理不能复查者。5.2.5错配或用错试剂，检验项目与申请不符合，导致报告结果错误者。5.2.6未按规定时间发出报告，检验报告单填写不清以及撕破未修复者。5.3三级医疗风险预警：5.3.1所检查项目不按操作规程处理，影响结果的准确性、及时性，以致延误诊断治疗者。5.3.2因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者。5.3.3因主观过失损坏或丢失各种检验标本者。~184~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.3.4贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者。5.3.5使用变质或未经校正的试剂影响检查结果的准确性者。5.3.6值班人员拒查、推诿、拖延各种检验检查或擅离职守影响急诊检查、治疗、抢救者。5.3.7急诊检验结果不及时报告（可先电话报告相关临床科室）影响诊断与治疗者。5.3.8因责任心不强致使血液过期报废或血袋损坏或造成血液浪费者。5.3.9交叉试验错误、错发血并已少量输入患者，但发现及时，经抢救和处理未造成严重后果者。5.3.10因操作不慎，造成血液污染、凝血、溶血200ml以上者。5.3.11值班人员擅离职守，影响危重、急诊患者抢救者。6、病理科医疗风险预警：6.1一级医疗风险预警：同临床科室。6.2二级医疗风险预警：6.2.1病理标本编号错误或错写姓名，已发出报告，但未造成严重后果者。~185~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.2.3收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者。6.2.4排泄物类标本，未做成图片前过早遗弃，而需重留标本者。6.2.5标本丢失或干腐，影响诊断者。6.3三级医疗风险预警：6.3.1凡因标本编号错乱、组织污染、损坏使诊断错误或延误诊疗，但尚能补救者。6.3.2因工作粗疏而致诊断结论错误，但尚未造成不良后果者。6.3.3病理报告发出前，过早遗弃病理标本致无法作出诊断结论，但对诊断治疗未造成明显影响者。6.3.4因校对不仔细，出现包埋蜡块错误而延误诊断，影响治疗者。6.3.5快速切片术提前一天通知后，因准备不周影响诊断、治疗者。6.3.6标本丢失、干腐、无法诊断且又不能弥补者。6.3.7上班与值班时间内擅离职守者。7、药剂科医疗风险预警：7.1一级医疗风险预警：同临床科室。7.2二级医疗风险预警：~186~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.2.1工作粗疏，遗漏或发错药品，但未造成不良后果者。7.2.2毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符者。7.2.3药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签者。7.2.4处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者。7.2.5因工作不慎，配错处方，发错药品，但及时追回而未用于患者者。7.3三级医疗风险预警：7.3.1注有“急”字的危重患者的处方，未立即配发而影响抢救治疗者。7.3.2毒、麻、精神药品因管理不善，丢失或错发并已用于患者者。7.3.3因责任人保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效、价值在500~1000元以内者。7.3.4投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于患者。7.3.5上班或值班时间内擅离职守者。8、口腔科医疗风险预警：8.1一级医疗风险预警：同临床科室。8.2二级医疗风险预警：~187~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.2.1牙齿洞去腐和制洞时造成牙齿意外穿髓者。8.2.2应用失活剂后未向患者口头及书面交待复诊时间造成延误复诊者。8.2.3写错姓名、药物及错照部位者。8.2.4修复中因模型或修复体丢失而致患者再次复诊者。8.2.5因操作不慎使患者误服修复体，但未引起严重后果者。8.2.6拔牙时遗留残根未加记录或错戴假牙者。8.2.7注射麻醉药时，未询问既往病史（例如高血压、心脏病、过敏史等），而致轻度不良反应者。8.2.8需充填绝缘体而未充填引起牙髓炎。8.3三级医疗风险预警：8.3.1因工作粗疏，致失活剂不密合造成牙组织灼伤者。8.3.2根管治疗中，扩孔针折断，导致拔牙者。8.3.3在治疗修复中，未按常规操作造成口腔粘膜、舌、鄂，龈组织较重损伤者。8.3.4用腐蚀药物治疗引起周围软组织溃烂者。~188~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.3.5拔牙撕伤软组织未经缝合，出血较多者。8.3.6基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者。8.3.7上班或值班时间内擅离职守者。9、功能检查科（包括超声、心电、腔镜）医疗风险预警：9.1一级医疗风险预警：同临床科室。9.2二级医疗风险预警：9.2.1因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者。9.2.2检查错位、错项、遗漏检查部位，未发出报告者。9.2.3错发或漏发诊断报告者。9.2.4未按规定时间发出检查报告，影响患者诊治者。9.2.5不按操作常规，造成胶片、图片浪费者。9.2.6人为因素，使患者检查资料信息丢失和损坏无法恢复。9.3三级医疗风险预警：9.3.1错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者。9.3.2因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者。9.3.3图像与诊断不一致者。9.3.4诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。~189~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9.3.5上班或值班时间内擅离职守者。10、中医针灸科医疗风险预警：10.1一级医疗风险预警：同临床科室。10.2二级医疗风险预警：10.2.1开错处方，错误执行医嘱者。10.2.2治疗时错置电极、部位或漏电，但伤及患者较轻者。10.2.3未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2者。10.2.4因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，但无严重后果者：10.2.5治疗中出现二度烧伤、电灼伤，面积大于0.5cm2，小于1cm2者。10.3三级医疗风险预警：10.3.1治疗中出现二度烧伤、电灼伤，面积≥1cm2者。10.3.2对诊断明确的禁忌患者进行错误治疗者。10.3.3因保管、使用检修不当，造成贵重仪器，或主要部件损坏而不能使用者。~190~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10.3.4上班或值班时间擅离职守者。11、护理医疗风险预警：11.1一级医疗风险预警：11.1.1各种记录不准确，但未影响诊断治疗者。11.1.2标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者。11.1.3无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。11.2二级医疗风险预警：11.2.1违反操作常规或技术不熟练而增加患者痛苦。11.2.2护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅。11.2.3未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间。11.2.4各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者。11.2.5病危患者无护理计划者。11.2.6遗失检查标本影响诊断治疗者。11.3三级医疗风险预警：11.3.1护理监控失误、查对不严造成误诊导致后果者。11.3.2擅离职守而延误治疗护理，造成严重后果。11.3.3违反无菌技术操作，造成患者严重感染者。~191~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11.3.4因交接班不认真而延误治疗、护理工作，造成不良后果。11.3.5未做皮试注射霉素等需要皮试药物，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者。11.3.6错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者。11.3.7将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者。11.3.8合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。11.3.9静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于3×3cm。11.3.10发生二度以上褥疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者。11.3.11错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致新生儿错抱者。11.3.12接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者。11.3.13无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者。~192~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11.3.14擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者。11.3.15错用、漏用关键性药物，造成明显后果者。11.3.16对生活不能自理的患者，未采取必要的措施，发生坠床、窒息、摔倒，造成一定后果者。11.3.17手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者。11.3.18未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者。11.3.19违反操作规程，造成各种导管滑脱，导致患者治疗延误，造成严重后果的。12、医疗风险预警处罚：12.1凡发生医疗纠纷或争议的科室，24小时内由医务科立案、调查。12.2二、三级医疗风险预警事件的责任科室要对事件认真分析、讨论、总结教训，并形成书面报告上交。事件责任人要写出深刻的书面检查。~193~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12.3二、三级医疗风险预警事件与调查取证后，医院质量与安全委员会、学术（医疗鉴定）委员会组织讨论决定给与责任科室及责任人相应的处理，一级预警事件的处理由医务科或护理部决定，有经济赔偿的医疗纠纷报院长办公会讨论后给予处理。12.4医疗风险预警处罚分为：12.4.1通报批评。12.4.2罚款（当月扣除）。12.4.3追究经济责任。12.4.4调离医疗护理岗位。12.4.5解聘。三、医疗质量安全事件报告制度1、医疗质量安全事件是指医院及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤、导致功能障碍等明显人身损害的各种事件。医院为医疗质量安全事件信~194~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)息报告工作提供必要的物质条件支持，指定专人负责医疗质量安全事件网络或电话、传真报告。2、发现医疗安全事件立即报告科室主任、护士长，科室主任、护士长报告医务科或总值班，医务科或总值班及时报告分管院长和院长，医院进行直报上级卫生行政部门。3、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：3.1一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。3.2重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。3.3特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。4、医院应当通过网络、电话、传真等形式，向医院所属卫生行政部门报告医疗质量安全事件。医疗质量安全事件的报告时限如下：~195~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.1一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。4.2重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。4.3特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。5、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按本规定报告：5.1日常管理中发现医疗质量安全事件的；5.2患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；患者投诉医疗损害或提示存在医疗质量安全事件的情况。6、医院完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容进行再次报告。7、事件调查处理：~196~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.1发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件，医院应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。7.2对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按《医疗纠纷预防与处理条例》的相关规定处理。四、医疗安全（不良）事件自愿报告制度1、医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生的可以避免的涉及医疗安全的不良事件或医疗缺陷。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得的显性或隐性医疗安全（不良）事件信息。2、规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，给予及时消除和改进，保障患者安全。~197~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、医疗安全（不良）事件接收报告单位：服务不良事件上报院办。医疗不良事件上报医务科。护理不良事件上报护理部。药品、器械不良事件上报药剂科。设施不良事件、安全不良事件上报总务后勤管理部门。4、报告形式：4.1书面报告，填写医疗安全（不良）事件报告表。4.2紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。5、报告内容：认真填写《医疗安全（不良）事件报告表》，应详实说明如下内容：不良事件受累及患者身份资料。不良事件发生时段。报告事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）。患者目前状态。6、分析、反馈、制定整改措施：职能科室在接到报告后，应及时组织对不良事件的调查和核实工作，上报分管院领导，制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。7、奖罚原则：奖罚并茂、为报告者保密原则。~198~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.1奖励：7.1.1每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。7.1.2定期对收集到的不良事件报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。对积极提供不良事件报告、及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。7.1.3对主动发现与及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员进行奖励。7.2处罚：7.2.1不良事件发生后，及时报告并进行处理，最终未形成医患纠纷者，不予处罚。7.2.2不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，酌情减轻当事人或科室的处罚。7.2.3不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室检查发现，给予处罚。7.2.4不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷，从重处罚。~199~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、医院要有专门部门、专人负责，最大限度地收集、分析、交流、共享医疗安全信息。将医疗安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。五、传染病疫情报告制度1、规范医院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息。执行职务的医护人员均为责任报告人。2、报告内容：39种传染病，甲类2种、乙类26种和丙类11种。对病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核要做分型报告，病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型及未分型五类；梅毒分为一期、二期、三期、胎传和隐性五类；疟疾分为间日疟、三日疟和恶性疟三类；肺结核分为涂片（+）、菌培（+）、痰检菌（+）和未痰检四类；乙型肝炎、血吸虫病应分为急性和慢性。3、报告方式和报告时限：~200~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1发现甲类传染病和传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、脊髓灰质炎的患者、疑似患者和病原携带者，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应立即电告相关职能部门，同时填写传染病报告卡交至院感科。院感科在核实确认后，于2小时内进行网络直报系统报告。3.2发现其他乙、丙类传染病患者、疑似患者和规定报告的传染病病原携带者，应在24小时内填写传染病报告卡送至院感科。院感科应在24小时内核实确认并进行网络直报系统报告。4、报卡要求：传染病报告卡要求符合“三率”（完整率、及时率、正确率）。4.1现住地址要详细填写：市区详细至楼室，农村详细至乡村（外地患者也要写明现在居住详细地址）；电话号码、工作单位尽量填写，对不满14周岁的儿童要填写家长姓名，对于职业是学生或幼托儿童的患者，应将学校或委托机构的名称填入工作单位栏中。本院初诊~201~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)已报卡的，复诊时不必再报。外院明确诊断并治疗而我院是初诊的，也要报；治愈后复发的按初诊报告。4.2责任医师对已报告的病例有诊断变化的或死亡要及时进行订正报告。5、奖罚：对于报告卡填写不全、迟报、漏报者给予处罚。凡漏报造成严重后果者，按《传染病防治法》处罚。六、医疗意外和突发性事件报告制度1、紧急情况及重大医疗事件报告：1.1医院接到重大灾害伤亡事故报告或“120”急救中心指令，医院领导应立即组织足够力量以最快速度投入救援，同时报告。1.2突然接收同类大批患者（10人以上，含10人）时，应立即逐级上报。1.3严格执行传染病报告制度。若发现传染病爆发流行，应立即将患者隔离治疗，同时报告上级卫生行政部门和疾控中心。~202~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.4发生重大医疗纠纷或需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷时，有关科室应立即报告医务科，再逐级报告院领导及上级卫生行政部门。1.5若发现大批食物中毒患者，医院应立即组织抢救，同时报告上级卫生行政部门。1.6若发生涉及医院安全或医疗正常秩序受到严重影响的事件时，应及时报告上级有关部门。1.7各科室必须建立紧急情况及重大医疗事件登记本，并认真记录。2、需请示报告事件：凡出现下列情况，必须及时向院领导或上级有关部门请示报告：2.1成批（3人以上，含3人）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感等重大传染病。2.2凡重大手术、重要器官切除、截肢或首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床应用时。2.3紧急手术而患者的家属或单位负责人不在场时。2.4危重患者抢救时。~203~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.5发生严重医疗纠纷、差错及事故时。2.6收治特殊身份、或涉及法律、政治问题及有自杀倾象的患者时。2.7患者死亡需要进行尸体解剖时。2.8损坏或丢失贵重器材、药品和发现成批药品变质、失效时。2.9科室主任、护士长外出（包括会诊、手术、讲学等）、休假；或院外人员来院参观、采访、讲学、会诊、手术等。2.10其它意外事件发生时。3、报告方式：紧急情况下可口头或电话报告（书面材料补上），一般情况下书面报告科主任签字。危重患者抢救报告按急危重患者抢救制度和危重患者报告制度执行。4、死亡病例报告：4.1各科室凡有死亡病例，必须及时向医务科报告。4.2必须在24小时内填写死亡证明书，死亡证明书存根交医务科存档。4.3凡涉及医疗纠纷或案件的死亡病例，科主任应向医务科、主管院长及上级主管部门汇报。~204~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.4外籍人士、重要功臣、知名人士等死亡，应及时报告医务科和院领导。5、医疗纠纷、差错、事故报告：5.1各科室发生医疗纠纷，应及时由科主任报告医务科，并采取和蔼的态度与患者及家属协商，以免矛盾进一步激化。5.2各科室发生医疗差错、事故时，应及时由科主任、护士长报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。5.3发生严重医疗差错、事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错、事故的药品、器械及有关物品妥善保管，不得擅自涂改、销毁。5.4发生医疗差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处分。~205~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.5各科室应建立医疗差错、事故登记本，凡科室发生的差错、事故，科主任或护士长应及时组织讨论与总结，并将差错、事故发生的原因、经过、处理结果详细登记。七、急危重症患者报告制度1、急危重症患者报告的范围，遇下列患者必须立即报告：1.1入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。1.2严重心脑疾病病、呼吸衰竭等难治性危重疾病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。1.3急诊抢救手术、休克、心脏骤停。产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。1.4各种手术中发生麻醉或手术意外的。1.5其他医师认为需要报告的患者。2、报告的程序：2.1一旦发生需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达~206~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)成一致意见，由科主任、主管医师立即与患者及其家属沟通，按一致意见用通俗易懂的语言详细解释。2.2在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医务科、夜间报告院总值班，在电话报告同时，应有书面的记录。3、报告的处理：3.1医务科或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，协助当班医师一起处理，并请示医务科领导或分管院长明示处理意见并书面记录。3.2医务科负责派人对危重患者进行随访处理。4、上述诊治活动需要请外院专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。5、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或分管院领导协调抢救事宜。~207~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。7、上述所有医疗活动，必须严格按医院有关医疗管理制度，逐级负责，责任到人，严格执行，避免发生一些不必要的推诿责任。8、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按有关法律法规对当事人追究责任。八、医疗技术管理制度1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准执业的诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、设备支持系统，能确保技术应用的安全、有效。~208~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、建立、健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5、进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。~209~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目（如器官移植等），必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应当按法规要求申报，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应当及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。九、医疗技术分类管理制度1、医疗技术分为三类1.1第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。1.2第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。1.3第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：~210~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.3.1涉及重大伦理问题。1.3.2高风险。1.3.3安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证。1.3.4需要使用稀缺资源。1.4卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。2、医院按卫生行政部门公布的第三类、第二类医疗技术目录及其管理规定，对相应的医疗技术进行管理：2.1第三类医疗技术由卫生部负责审核准入。2.2第二类医疗技术由医疗机构审批的卫生行政部门负责审核准入。2.3医院根据功能、任务、技术能力对第一类医疗技术临床应用实施严格审核准入。3、临床科室及医务人员不得向临床患者应用卫生部和其他行政部门废除或者禁止使用的医疗技术；未经医院和卫生行政部门批准，不得开展第二类和第三类医疗技术；未经医院批准，不得新增开展第一类医疗技术。~211~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、医务科负责医院内医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。医疗质量管理委员会作为咨询机构，对院内医疗技术审核提供咨询意见。医务科可根据医疗技术临床应用情况，中止或暂停其在医院内的应用。5、医疗技术的应用科室应建立保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并接受医务科指导和监督。6、第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前，必须报医务科，并按规定程序向卫生行政部门指定的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。7、各科室和医务人员申请开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当确认符合下列条件：7.1该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划。7.2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目。~212~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.3有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员。7.4有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件。7.5该项医疗技术通过本机构医学伦理审查。7.6完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果。7.7近3年相关业务无不良记录。7.8有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施。7.9省级以上卫生行政部门规定的其他条件。8、各科室和医务人员应当按卫生行政部门的要求准备相应的审核材料，保证材料客观、真实、有效，上报医务科审核。9、有下列情形之一的，各科室和医务人员不得申请开展医疗技术临床应用：9.1申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；医疗技术未列入相应目录的。9.2申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间之间未满12个月的。~213~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9.3省级以上卫生行政部门规定的其他情形。10、医疗技术审核通过后，医院应到卫生行政部门进行审定、办理诊疗科目项下的医疗技术登记后方可在临床应用。对第二类医疗技术和第三类医疗技术，应当自准予开展之日起2年内，每年向批准医疗技术的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。11、医疗技术应用科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并通过医院向卫生行政部门报告。11.1该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用。11.2从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用。发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。11.3该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患。该项医疗技术存在伦理缺陷。~214~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11.4该项医疗技术临床应用效果不确切。11.5省级以上卫生行政部门规定的其他情形。12、医疗技术应用科室，出现下列情形之一的，应当通过医院申请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：12.1与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的。该项医疗技术非关键环节发生改变的。12.2准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的。12.3该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。13、未经医院批准，科室或医务人员擅自临床应用各类医疗技术，由科室或医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。十、医疗技术人员资格准入管理制度1、医师、医技类人员资格准入管理：~215~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.1严格按《中华人民共和国执业医师法》和国家中医药管理局制定的《中医士、师管理办法（试行）》执行医师注册执业管理，按《医师定期考核管理办法》进行执业医师和执业助理医师管理。医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。1.2执业医师和执业助理医师需要按规定参加医师定期考核，未参加考核和定期考核不合格者不得聘用。1.3严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理和手术医师资格分级授权管理制度，严禁越级开展手术。1.4对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人事科，人事科签字审核后，为其办理注册手续并授予处方权，《执业医师证书》、《医师资格证书》原件留档保存。~216~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.5对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。1.6新入职并取得了医师资格的医师，须按程序进行医师执业注册后，申请处方权。1.7已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。1.8医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。2、护理类人员资格准入：2.1严格按《护士条例》执行护士注册执业管理。护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。~217~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守《护士条例》有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。2.3对新入职有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用1至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。3、药师资格准入管理：3.1严格按《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。3.2医务科、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。3.3对新入职有药师以上专业技术任职资格人员，先试用2个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。~218~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4新入职的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转强训。3.5见习期满后的药剂专业毕业生，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。十一、高风险诊疗技术操作授权管理制度1、手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术人员资质的实行准入管理，高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。医院需制定高风险诊疗技术项目目录。2、手术医生、麻醉医师资格准入管理，参照《手术医师资格分级授权管理制度》和《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，所有涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须进行资格授权许可，每项具体~219~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。3、资格授权程序：3.1各临床科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员，填写《高风险诊疗技术操作资格授权表》。3.2医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。3.3医务科、护理部审查后提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。医院下发授权文件备案。4、医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：4.1达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。4.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。在操作过程中明显或屡次违反操作规裎。5、临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。~220~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十二、抢救工作制度1、科主任、护士长负责组织科室内抢救工作，危重患者抢救按核心制度中《急危重患者抢救制度》执行。参加抢救的医护人员要有高度责任感，紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。2、抢救器材及药品要求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。~221~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科、院有关人员会诊救治。5、严格执行交接班制度和查对制度，24小时专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，用过的药品空安瓶，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。6、及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并在6小时内记录好抢救记录，总结经验，改进工作。十三、病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论：~222~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.1医务科、护理部应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，若与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。1.2每次进行临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，组织讨论的科室经治医师应将有关材料加以整理，做出书面病历摘要，事先发给参加讨论的人员熟悉病情，预作发言准备。科主任主持，病历摘要由住院医师报告，科主任负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。1.3临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论：2.1医务科、护理部将定期（每月1次）组织出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。~223~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。审查内容：记录内容有无错误或遗漏；病历排序是否正确；确定出院诊断和治疗结果；获得经验，存在问题。3、疑难病例、术前病例讨论按核心制度术前、疑难、危重病例讨论制度执行。4、死亡病例讨论按核心制度《死亡病例讨论制度》执行，一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。十四、患者病情评估管理制度1、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。对患者进行评估工作由医院注册的执业医师和护士完成，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。~224~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。通过评估，为患者制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。实施病情评估时应注意保护患者隐私，病情评估记录文件记入住院病历。3、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护士的职责，是重要的医疗质量管理监控环节，医师护士需认真执行。医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。4、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。患者评估的重点范围但不限于：门诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。5、医师对门诊患者进行评估时要严格掌握住院标准，严格按患者的病情作为制定下一步治疗的依据。假如门诊医生决定需要住院的患者拒~225~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。6、患者入院后，主管医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治指南规范标准，制定出合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。7、对患者在入院后发生的特殊情况的、急危重症患者病情评估，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。根据评估结果及时调整治疗方案，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。8、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，所有的评估结果应告知患者或其授权委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者授权委托的家属或其直系亲属，做好必要的知情告知。~226~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，术前手术医师、麻醉师、手术室护士应对患者按手术风险评估表内容逐项评估并记录。手术科室医师在术前小结、术前讨论中予以记录麻醉评估结果，进行诊疗方案确定。10、主管医生还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理疏导的患者进行必要心理疏导并记录。十五、医患沟通制度1、医患沟通，就是医患双方为了治疗疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种交流。2、加强医患之间的沟通，提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量。3、沟通时间：~227~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1入院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。3.2入院时沟通：病房接诊医师应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行病情沟通和医患道德沟通。平诊患者应于患者入院后8小时内完成；手术患者入院后，责任医师根据病情作出诊断、治疗、手术方案，在患者手术前与患者或患者家属进行正式沟通。急诊患者入院后，责任医师根据患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通。3.3入院72小时内沟通：医护人员在患者入院72小时内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。~228~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通等。3.5对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。3.6出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。~229~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、沟通内容：4.1诊疗方案的沟通：既往史，现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；提供2种以上拟治疗方案，说明利弊以供选择；预后判断等。4.2诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍患者的诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。4.3诊疗转归的沟通：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。~230~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、沟通方式：患者住院期间，主管医师和分管护士必须对患者的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。5.1床旁沟通：首次沟通是在主管医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院、科室概况、住院须知等入院宣教内容，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录单上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。5.2分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。5.2.1要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。~231~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.2.2对于普通疾病患者，应由主管医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士共同与家属进行正式沟通。5.2.3对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，由科主任、医疗组长共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通或律师公证，签定医疗协议书。5.3集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集~232~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。5.4出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话回访进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于加强医护人员医德教育，培养医院的忠诚患者。6、沟通方法和技巧：6.1沟通方法：6.1.1预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。~233~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.1.2变换沟通者：如主管医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。6.1.3书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的或一些特殊的患者，采用书面形式进行沟通。6.1.4集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。6.1.5协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医生之间，医护之间，护士之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。6.1.6实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者家属对诊疗过程的理解与支持。~234~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.2沟通技巧：与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：6.2.1一个技巧：注重技巧，多听患者或家属说几句，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。6.2.2二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。6.2.3三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。6.2.4四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。6.2.5五个注重：注重态度，接待患者要端庄大方、热情负责；注重语言，语言要通俗、清晰、明了，富有情感，避免使用模棱两可、同音~235~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)异义或专业术语，以免患者产生歧义或不理解；注重语调语气，语调要适中，语气温和；注重目光、表情、手势等的配合使用，如用微笑、注视、点头等对患者表达安慰和鼓励；注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等，要多鼓励，多解释，如多说一些“您放心，我们会尽力的”、“我们会尽最大努力治好您的病”等有助于患者建立信任的语言。7、沟通记录：每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。8、沟通评价：8.1有效的医患沟通是提高医疗服务质量、保障医疗服务安全的重要保证。建立健全医患沟通评价制度，对医患沟通实施动态管理，对不合理的医患沟通形式应及时干预。~236~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.2医患沟通作为病程记录中常规项目，应纳入医院医疗质量考核体系并独立作为质控点；重要的沟通内容应双方平等的以书面形式固定下来。8.3对因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，对相关科室或人员按规定予以处罚。十六、手术风险评估制度1、规范手术风险评估管理，保障患者手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评估。手术医师、麻醉医师及手术护士规定进行术前手术风险评估并填写评估表。2、手术患者都应进行手术风险评估。3、手术医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。4、术前手术医师、麻醉师、手术护士应对患者按手术风险估表内容逐项进行评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的~237~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。5、手术风险评估分级NNIS分级≥2时，应及时向科主任请示并进行科内会诊，再次评估，必要时报告医务科进行院内会诊再进行评估。6、患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。7、手术风险评估及手术风险评估表填写内容及流程：7.1术前24h手术医生、麻醉师、手术护士按手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。7.2评估内容如下：7.2.1手术切口清洁程度：手术风险分级标准将手术切口按清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）、II类手术切口（相对清洁切口）、III类手术切口（清洁一~238~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)污染手术）、IV类手术切口（污染手术）。由手术医师进行评估评分并签名。7.2.2麻醉分级（ASA分级）：手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级：pl：正常的患者，除局部病变外，无系统性疾病。p2：患者有轻微的临床症状，有轻度或中度系统性疾病。p3：患者有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。p4：患者有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。p5：病情危重，生命难以维持的濒死患者。p6：脑死亡的患者。由麻醉医师评估评分并签名。7.2.3手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间（3小时）内完成组”；“手术超过标准时间（3小时）完成组”。属急诊手术在“口”打“√”。7.2.4手术类别由手术医师在手术风险评估表中相应浅层组织手术、深层组织手术器官、手器官手术、腔隙手术后“口”打“√”。~239~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.2.5切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。8、完整的评估表归入病历中。十七、病案质量管理制度1、成立院~科两级病历质控组织，病案管理委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。2、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。3、病历归档前，由医院病历质控人员负责对病历书写质量进行审核，对不符合质量要求的病历提出修改意见。4、各临床科室设病历质控医师和护士，负责做好本科室室的病历质控的管理工作。其工作职责：4.1做好本科室室病历质量自查工作。认真检查住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分，应提出修改意见后退还给书写医师重写。4.2做好出院病历的检查与及时归档工作，保证病历及时归档。~240~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.3对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病历，订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到在3天内完成修改.90分以上。4.4做好本科室室病历的收集、保管工作，确保住院病历不遗失、不缺损。5、病历质量检查与奖罚：5.1检查方法：5.1.1质量检查分院、科两级。各科室病历质控人员应对每份出院病历先进行自查，确认合格后，在3日内送交病案室归档。5.1.2医院病历质控人员检查全部归档病历，检查评分结果与病历书写医师、上级医师和科主任的奖罚挂钩，结果公开。5.1.3医院病案管理委员会不定期对运行病历和归档病案组织抽查，抽查结果与病历书写医师、上级医师和科主任的奖罚挂钩，结果公开。5.2奖罚措施：5.2.1运行病历中，入院记录、首次病程录、病程记录等未及时书写，每超过规定时限一天，按规定给予处罚。~241~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.2.2出院病历应在患者出院日后3日内送交病案室归档，不再返修，直接进行病历评审奖罚。病历遗失，加重处罚。十八、医嘱制度1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。患者的各类用药、各项检查、操作均应下达医嘱。规范医护人员医嘱的开具及执行，确保患者安全。2、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其职责范围内下达，其处方权需经医务科审核批准。有处方权资格的医生才可以到医院HIS系统下达电子医嘱。3、医嘱分为长期医嘱（包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等）、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次），持续时间超过24小时的医嘱，如化疗泵给药、口头医嘱等。~242~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、住院患者的所有医嘱都要记录在病历固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。5、住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经HIS电子医嘱系统录入。抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内补录医嘱，并在医嘱说明档中进行说明。6、门诊患者的所有医嘱要记录在门诊病历中。医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可查询。7、新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房并查看病人后开出，急诊患者、危重患者一般要求在半小时内开出。8、医嘱原则上要求层次分明，入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达HIS医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。~243~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。一项医嘱内容较多。在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。10、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对，执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。对外观或名称相似的易混淆的药物，由药剂科提供清单，医生在下达、护士在执行这类药物医嘱随时进行复核、核对等确认程序，防止误用。11、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，执行后在执行单上签全名及执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如患者拒绝执行、患者临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。~244~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)12、护士根据医生的医嘱对患者进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给患者进行处理。但在抢救患者生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对患者进行紧急处置，并及时报告医生。13、口头医嘱管理：13.1口头医嘱指在抢救患者或其他需立即处置的情况下，医师通过电话或口头直接下达的医嘱。规范口头医嘱管理，提高患者用药安全性，保障医疗安全。13.2医师下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士在《口头医嘱记录单》上记录，并即刻复述医嘱内容，与下达口头医嘱医师确认后执行，执行时双人核查。13.3下达口头医嘱的医师应在6小时据实内补开医嘱。13.4在特别紧急的情况下，记录口头医嘱会影响到患者抢救时，接收口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行，并保留好所有安瓿，事后按要求补记医嘱。13.5除抢救患者外，不得使用口头医嘱。~245~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)13.6需要药剂科调剂药品的，由护士填写好借药单，药剂科收到借药单后送药，并根据医师医嘱处方核销借药单。十九、处方管理制度与书写规范1、根据卫生部《处方管理办法》和《医疗机构药事管理规定》制定处方制度。1.1经本院注册的执业医师具有药品处方权，但麻醉药品处方权需经过培训考核并备案，具有处方权的各级医师要经医务科批准备案并将本人之签字或印模留样于医务科和药剂科。医师调离本院时到医务科办理手续，医务科通知药房注销其在本院处方权。1.2各医师对自己的图章妥为保管，一旦遗失应立即与医务科联系并通知药房，否则一旦遗失的医师章出现在伪造处方上时，在未查出伪造者前，由该医师负责并赔偿由此产生的各种损失。2、剧毒、麻醉、精神药品管理：2.1严格按《中华人民共和国药品管理法》的规定，加强对剧毒、麻醉、精神药品的管理。~246~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2剧毒、麻醉、精神药品的采购，保管均由医院药剂科按有关规定执行。医院职能部门负责监督，并定期检查。2.3麻醉药品的管理，须做到“五专”即专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。处方保存三年备查。2.4使用剧毒药品必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防错发，严禁与其他药品混杂。做到专柜加锁、专人保管。2.5医生应当根据医疗需要，合理使用剧毒、麻醉、精神药品，严禁滥用。药师调配处方时，必须认真负责，计量准确，实行处方一次有效，取药后处方保存三年备查。3、处方书写规范：3.1基本要求：处方要求由具有处方权的医师开具，项目填写完整，字迹清晰，麻醉处方由具有麻醉处方权的医师开具。处方中修改、增加、减少处均需医师签名。~247~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2处方内容：包括前记、正文和后记。西药、中成药和中药饮片要求分别开具，西药、中成药每张处方不得超过5种药品，要求用药合理，无配伍禁忌。3.2.1前记：包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、科别、患者单位/住址、诊断、开具日期、费别，所有项目要求填写完整，诊断要与病历记载一致，并与用药相符。3.2.2正文：包括药品名称、剂型、规格、数量、用法用量都要书写规范准确。3.2.2.1药品名称必须使用通用名，不得用商品名、两种文字、分子式、自编缩写等形式书写，不得有错别字。3.2.2.2剂型：有片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂，以片、丸、粒、袋为单位，溶液剂以支、瓶为单位。3.2.2.3规格：每片、丸、粒、袋、支、瓶、盒的含量，一定要书写清楚。~248~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2.2.4数量、用法用量：要写明开具药品的数量、用法用量，口服药写明单剂量×总量，用法用量要按说明书使用，超量使用时必须注明原因并签名。3.2.2.5开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。3.3后记：医师签名必须字迹清晰，易于辨别，签全名，任何人不得代签名。药学人员审核、调配、核对、发药人员签字及药品金额。二十、辅助检查申请单、报告单书写制度1、各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、内容简练、符合规范、不得涂改。需有医师签名，打印申请单、报告单需有医师手签名。所有诊断报告单均需有存档保存。2、申请单书写要求：2.1申请单由医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；检查部位、检查项目、检查目的、送检标本名称、医师签全名或盖印章，~249~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)如为实习、进修人员开单，则必须由本院注册医师审核后签全名或盖印章。2.2相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。2.3紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。2.4申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。2.5送检标本上所贴编号应与申请单上编号一致。3、报告单书写要求：3.1出具诊断报告医师需取得相关执业资质证件，无资质者不得单独填发检查诊断报告；试用期医师在本院带教老师审核签名后（双签字）方可发出报告。~250~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2报告单应由检查医师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。报告需字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。3.3检查中发现病变，应详细观察，记录图像、图片、录像，以便作为查对、追踪、会诊、教学、科研的原始资料，报告内容应详细。3.4检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（~）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“~”、“+/~”表示。3.5检验者及诊断者、审核者应签全名或盖印章。4、报告发出前要认真审阅，防止遗漏，并登记存档分类保存好。报告发到科室时应有签收制度。5、检查中发现检查项目外的异常改变，应主动报告。6、发现“危急值”应立即通知申请医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。按危急值报告制度处理。7、辅助检查报告单粘贴要求如下：~251~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.1检验报告单，按报告日期先后叠瓦式粘贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。7.2心电图、放射、脑电图、超声波等影像辅助检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。二十一、门诊工作制度1、医院业务副院长负责门诊的医疗、护理、预防、教学、科研和管理工作。门诊工作的医务人员，在医院统一领导下进行工作，遵守医院的各项规章制度，严守工作岗位。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好传染病报告。2、门诊工作的医务人员要做好门诊病人的医疗咨询、卫生宣教等就诊服务工作，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。要关心体贴病人，~252~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)态度和蔼，讲文明，有礼貌，服务主动、热情周到，做到不冷，不硬，不顶，不推。3、经常保持诊室的清洁卫生，使患者有一个良好的就医环境，经常征求患者对门诊工作的意见，并及时向医院提出改进措施。4、门诊应与住院部应加强联系，以便根据病床使用及患者病情，收住院治疗。门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。5、加强业务学习，合理检查、用药，不断提高医疗质量，为患者就诊提供全程优质服务。对疑难危重病人不能确诊、患者两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师会诊。6、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。二十二、急诊工作制度1、急诊范围：1.1急性外伤、抽搐昏迷、呼吸困难。发烧达38℃以上者；突然出现各种疼痛者。~253~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.2各种突然出血、咯血，休克；各类脏器功能衰竭；各种疾病的急性危象；耳、鼻、眼、喉、气管及消化道异物；急性过敏性疾患。1.3口腔、耳鼻喉科各种急性疾患。1.4各种中毒、淹溺、触电、自缢。1.5急性泌尿系疾患。妇科各种急症。其他急危病症。2、急诊工作制度：2.1各科值班医师须服从急诊预检分诊安排，实行首诊负责制。不准推诿患者，急诊室应和各临床科室多协商，联系，不断提高预检分诊水平。2.2各科必须保证急诊第一线力量，参加急诊第一线值班医务人员必须有执业医师上岗证，应配备高年资住院医师以上职称人员。2.3急诊科值班的人员不得擅离岗位，其他各科值班人员应保持值班通讯工具24小时内畅通，接到急诊室电话后10分钟内到达急诊科处理急诊。2.4遇有涉及多科的多发伤患者由急诊科主持抢救，其他各科积极配合抢救，患者经首诊科室诊治后若需请他科会诊，须经本科室上级医师~254~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)会诊后方能提出（紧急情况例外），各会诊科室必须严格执行会诊制度，会诊意见需详细记录。2.5急诊科亦承担重危抢救的组织与协调职能，在紧急情况下，根据病情需要，急诊科有权越级呼叫各科当日值班最高级别医师参加会诊与抢救，各科值班医师不得无故推诿，否则追究当事者医疗责任。2.6急诊患者是否留观，由各科急诊值班医师决定，任何人不得借故推诿。对急诊留观患者，首诊科室必须严格查房制，所涉及各科均应主动巡视患者，及时与首诊科室联系，并作好记录及交接班工作。2.7对疑难、危重的急诊患者，急诊值班医师必须及时呼叫当天值班最高级别医师来现场指导，协助抢救。对在抢救过程中擅做主张、不请示、不执行上级医师医嘱或上级医师对下级医师请示漠不关心，草率从事造成不良后果者，要追究当事人责任。2.8凡遇有涉及多科的急诊病人收治入院，原则上由对其生命威胁最大疾病的主管科室收治，若有急诊，由急诊科（必要时医务科）统一协商解决。~255~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.9各科室收治患者必须严格掌握急诊患者优先收治原则，绝不允许片面强调专业对口，变相推诿患者。2.10各临床科室应积极做好急诊抢救室、观察室内急诊患者的疏散工作，急诊留观患者超过24小时，须书写留观病历；值班医师必须在交班前完成留观病历。各科记录必须详细、完整。急诊留观病人留观时间不得超过72小时。2.11对昏迷、复合外伤等危重患者在必须作特殊检查时（拍片、CT、MRI、B超等）一定要有医护人员陪送。同时向家属进行知情告知可能出现危险或意外。2.12各科值班最高一级医师，必须定期巡视留观及抢救患者，对本科室急诊重患者病情，做到心中有数，并及时、准确做出处理。2.13各医技科室必须密切配合临床做好急诊抢救工作，不得擅自离岗，无故推诿，遇特殊情况必须及时赴抢救现场，采集检验标本，否则将追究值班者、当事人责任。2.14急诊绿色通道由急诊科组织实施，相关科室必须主动配合。~256~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.15急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。二十三、急诊绿色通道管理制度1、医院急诊“绿色通道”指医院为抢救急危重症患者而设置的畅通的诊治过程。该通道为进入“绿色通道”的伤病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。2、绿色通道的范围：2.1急诊范围的急危重症病人；2.2无家属陪同且须急诊处理的患者；2.3无法确定身份（如弱智且无陪人等）且须急诊处理的患者；2.4不能及时交付医疗费用但须急诊处理的患者；2.5其他应当享受绿色通道的情况。3、绿色通道的措施：~257~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1接诊医师应严格掌握“绿色通道”指征，根据绿色通道指征决定开通绿色通的服务。所有绿色通道病人应以“抢救生命，基本医疗”为原则。3.2跟踪追“绿色通道”病人，入院须当日报告总值班和医务科，重大突发事件必须立即报告。3.3急诊科实行24小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后10分钟内到达会诊地点。3.4伤病人一旦进入绿色通道，即应实行“先救治后交费，先入院抢救，根据急诊科的绿色通道印章，必须优先为患者提供快捷的服务。对重危病人的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、治疗措施及去向需做详细记录，以便查核。3.5全院医务人员应积极协助“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人。3.6急诊科遇到重大急救病人较多时，应立即通知医务科或行政总值班并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。4、绿色通道的程序：~258~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.1在急诊科处置的病人，由主管医师签名，开通绿色通道并盖“绿色通道”章。4.2处方、检查申请单加盖本院“绿色通道”专用章，到急诊收费处办理挂帐手续。4.3病人转入病房由收费处协助病人家属结帐。4.4“绿色通道”病人，需转入住院时，医务科审批或总值班核实审批。4.5各临床科室应建立“绿色通道”病人登记本，及时做好登记工作，登记内容为：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址、身份证号码、家属或陪人联系电话、疾病名称及发病事由。4.6公安110或警察送入的病人，应留下联系电话或联系方式。4.7遇病情危重、一时无法完成登记内容的抢救病人，待病情稳定或家属到院后补记相关内容，并及时做好催款工作。确实无主或无法缴款的病例，及时上报医务科备案。~259~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.8除实施抢救病人生命而必须采取的紧急救治措施外，严格掌握手术指征，严格控制医用材料的使用。不准不必要的重复检查、超范围和不合理的用血、用材、用药等。4.9医务科对“绿色通道”病人实施全程监控和费用评估，避免造成不必要的浪费。二十四、急诊抢救室工作制度1、急诊抢救室实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。2、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。非参加抢救人员不得进入抢救室。为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。3、一切物品实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。药品、器械用后均需及时整理、清理、~260~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)消毒，消耗部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。4、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。5、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。6、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规，严格执行查对制度。7、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。做好抢救室相关工作登记记录工作。8、患者经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留急诊科继续观察。二十五、医师病房工作制度1、医师值班、交接班与上班管理：医师值班和交接班管理按核心制度《值班和交接班制度》执行。~261~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.1医师值班：1.1.1实行一线、二线值班制，一线班为具有相同执业范围《医师执业证》的住院医师。二线班为主治及以上职称的医师或科主任。1.1.2各科室根据实际工作需要，安排一线、二线值班人员。1.1.3一线班均需住病房值班，值班时巡视所管病区。1.1.4二线班夜间或节假日家中值班时，不得擅自去他处，如有事离开时，必须向值班医师说明去向，并保持通信联络畅通。1.1.5值班医师在每天规定时间前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重患者情况并做好床前交接。1.1.6值班医师对重危患者应做好病程记录和医疗措施记录。1.1.7值班医师负责临时性医疗工作和患者临时性情况处理，对急诊入院患者及时检查、书写病历并予必要的医疗处理。1.1.8各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事（短时间）离开时，必须向值班护上说明去向，留下联系方法，听到呼叫后5分钟内必须到岗，如遇特殊情况，~262~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)应在5分钟内先电话联系。离岗呼叫不到而影响抢救工作的追查持手机值班人员责任，并承担后果。值班人员轮流进餐。1.1.9各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。2、交接班管理：2.1住院医师下班前应向当日值班医师做好重点患者的书面交班工作，对尚在抢救的危重患者应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。2.2记录交接班记录本，对危重患者除做好床头交班外，应做重点书面交班。2.3值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点患者的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。3、上班管理：3.1上班医师必须准时上班，不迟到、不早退。~263~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2上班期间医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需离岗时，应请假，并妥善安排好就诊的患者。3.3病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后，再次对所负责的病房进行巡视。住院医师必须认真执行《三级查房制度》，发现患者病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危患者交班记录。3.4上班时间，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排外出从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科室业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。3.5病区各级医师如由于擅自离岗，而影响患者抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成后果的严重程度追究当事人的责任。4、病房查房管理：4.1执行核心制度《三级医师查房制度》。4.2院领导以及行政各科负责人应有计划、有目的地定期进行行政查房、业务查房，检查医院各项制度执行情况，了解患者治疗情况和各方~264~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)面存在的问题并及时研究解决，也可采取定期现场办公的方法及时解决问题。二十六、转院、转科制度1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、患者转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院收费处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。3、患者转院、转科，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院、转科。较重患者转院时应派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随患者转去；需进行转院患者随访。~265~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、凡急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者可及时转专科医院治疗。5、医保患者按医疗保险有关规定执行。二十七、入院与出院制度1、患者入院由本院门诊医师根据患者病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，身份证，就诊卡，医保患者携带医保卡、住院凭证等到住院处办理住院手续。急诊危重患者经总值班同意后可先住院后补办手续。2、患者住院应登记其联系人的姓名、地址、电话号码和身份证号码。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知、病房有关制度及住院患者须知。3、患者出院由主治医师以上级别（含主治医师）的主管医师决定，将出院通知单交住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单为患者办理出院手续。~266~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、患者出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。5、病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应经上级主管医师或科主任批准，并由患者或其家属签署自动出院知情同意书，在出院小结中记录患者自动出院。应出院而不出院者，经上级主管医师或科主任劝说无效者，与医务科联系，通知所在单位或有关部门接回或送回。二十八、住院时间超过30天的患者管理与评价制度1、为监控过度诊疗、服务流程不合理等现象，减轻患者就医的经济负担，进行住院时间超过30天的患者的管理与评价。2、患者因某种原因需长时间（超过30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记，对患者住院时间超过30天的原因进行讨论和分析，并由主管医师进行记录。~267~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、住院时间超过30天患者专项管理登记记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、住院时间超过30天的原因分析、是否存在过度诊疗现象、是否存在服务流程不合理。4、及时做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。对治疗效果不佳的患者，提请进行全院会诊或者外请专家。5、对住院超过30天的患者，必须填写住院超过30天报告交医务科存档，医务科每季度对全院住院时间超过30天患者的情况进行整理、分析、汇总，并将存在问题反馈到科室，促进科室持续改进。6、科室对住院时间超过30天的患者除进行分析记录及时登记外，需进行年度所有住院时间超过30天的患者情况进行分析、汇总，对存在问题进行持续改进。~268~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十九、出院指导与随访管理制度1、出院管理：1.1患者常规出院时经主管医师下达医嘱，护士按规定注销一切治疗、护理，整理病历，核算住院各项处置治疗项目后将出院证交住院处，患者到住院处结账，并将结账单据交科护士长或办公室护士，值班护士清点床单位物品无误后，方可出院。1.2若病情不宜出院，患者及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻；劝阻无效者，报科主任同意后，由患者或家属签署自动出院知情同意书，并在病历上签署“自动出院”并签名，可按“自动出院”处理。1.3应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员患者按时离院。2、出院指导：对出院患者要做好出院指导，征询患者需求，必要时请患者留下电话或地址，以便定期随访。3、出院随访：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。~269~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1建立出院患者住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，由患者本次住院期间的主管医师负责填写。3.2随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，患者用药、康复、回院复诊、病情变化时的处置意见等专业技术性指导，开展患者健康教育的相关内容告知和宣讲。3.3随诊时间应根据患者病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者出院2~4周内应随访一次，以后应根据病情随访。3.4负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院患者信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。~270~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.5科主任应对住院医师的分管出院患者随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促检查指导，并将检查情况向院长汇报及全院通报。三十、医疗证明管理制度1、医疗证明包括疾病证明、病假证明和转院证明。2、开具疾病证明和病假证明具体要求：2.1具有执业医师资格且在医院注册的医师，有权开具疾病诊断意见书。门诊患者一般不开疾病诊断证明，诊断写在病历上。医疗单位或患者单位需要时，对诊断已明确的患者也可开具诊断证明。2.2医师必须亲自诊查，并获得一定科学诊断依据方可出具疾病诊断意见书。不得单纯凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权，滥用疾病诊断意见书；不得伪造疾病诊断意见书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病诊断意见。2.3原则上疾病诊断意见书必须由本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属持患者病历及委托书开具，疾病诊断意见书须由执业医师签字，~271~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)经门诊办公室审核盖疾病诊断证明转院章后，并录入电脑方能生效。由开具疾病诊断意见书得医师应对所作出的诊断负法律责任。2.4病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来确定假期时问的长短：2.4.1一般疾病一周以内；严重、慢性疾病一个月以内；2.4.2严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、骨折、晚期癌症、严重脑外伤、中风等可酌情延长至二～三个月；2.4.3急诊病人或不能明确诊断者3天以内。2.5凡涉及司法办案、病退、评残、补开病假证明、交通事故与保险索赔等特殊情况要求补办的疾病诊断意见书和病假证明，主管医生须凭医院原始病历及有关部门出具的补办证明才可办理，并注明“补办”及补办时间，并经医务科审核盖章后生效。2.6疾病诊断意见书的管理：严禁出具虚假证明、人情证明，凡利用工作之便，开具假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后~272~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)果；造成重大后果者，除追究责任外，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。3、转院证明：医院门诊、住院的病人转院检查治疗一律须经科主任同意后，由主管医师开具转院证明或疾病诊断意见书，医务科办理审核手续后方可转院。三十一、手术医师资格分级授权管理制度1、手术分级：根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级：1.1一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。l.2二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。1.3三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。1.4四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2、手术医师分级：独立开展手术的医师应有《医师资格证书》并在本院注册的《医师执业证书》。各级医师按其技术职称和工作年限分为级：~273~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1低年资住院医师：担任住院医师3年以内。2.2高年资住院医师：担任住院医师3年以上。2.3低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2.4高年资主治医师：担任主治医师3年以上。2.5低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2.6高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。2.7主任医师，受聘主任医师岗位者。3、各级医师手术权限：3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3.3低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师揩导下，逐步开展三级手术。3.4高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。~274~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.5低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，上级医师指导下，逐步开展四级手术。3.6高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。3.7主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。3.8对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是己获得相应专项手术的准入资格者。3.9任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。4、手术审批权限：手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。4.1常规手术：~275~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.1.1四级手术：科主任主持术前讨论，填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。4.1.2三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。4.1.3二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。4.1.4一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。4.1.5各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头请示上级医师，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术按急诊手术规定处理，术后24小时内完善相应的手术审批手续。4.2特珠手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按四级手术审批、管理。~276~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.2.1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。4.2.2被手术者系特殊对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士等。4.2.3各种原因导致毁容或致残手术的。4.2.4存在医疗纠纷隐患的。4.2.5非计划重返手术室的。4.2.6高风险手术（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术）。4.2.7外院专家来院手术的。4.2.8属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术。4.2.9年龄大于70岁的二级及以上的手术。4.3急诊手术：原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。~277~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.4外出会诊手术：执业医师被邀请外出会诊手术，必须按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医院开展超范围的手术。5、手术医师资格分级授权程序：5.1手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写手术医师资格考评表、手术完成情况汇总表和手术医师资格审批表，交本科室室主任。5.2科主任组织科内专家小组对其技术能力进行考核评价，提交医务科。5.3医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院学术委员会讨论通过，学术委员会主任签批。5.4手术医师资格分级授权结果院内公示。医务科备案。~278~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、监督管理：6.1医务科履行管理、监督、检查职责。6.2按本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。6.3不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。6.4对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。6.5在审核与监督管理中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理。6.5.1在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反医疗卫生管理法律法规，疾病诊疗操作规范的。6.5.2超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。6.5.3临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。6.5.4违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。6.5.5临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。~279~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.5.6通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。6.5.7对因人为因素造成非计划再次手术人员给予取消或降低手术分级管理资格。6.5.8违反医院其他相关规定的。6.6手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院学术委员会重新认定、医务科再予授权或取消其相应资格。三十二、手术医师能力评价与再授权制度1、手术医师能力评价：1.1手术医师能力评价时间为每两年度评价一次。1.2评价标准：1.2.1对现授权级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。~280~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.2.2预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：1.2.2.1符合受聘卫生技术专业资格，手术者必须是已获得相应手术的准入资格者。1.2.2.2在参与高一级别手术中，依次从第二助手做起到术者，分别完成该级别手术5例者。承担本级别手术时间满两年度。l.2.2.3承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。1.3当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：1.3.1达不到操作许可的必需条件的。1.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。1.3.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。2、再授权工作程序：~281~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师分级手术范围进行评价考核，提交医务科。医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会考核评价。2.2符合申请高一级别手术权限的医师，填写手术医师资格考评表、手术完成情况汇总表和手术医师资格审批表，交本科室室主任。科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价考核后，提交医务科。2.3医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过。2.4对因人为因素造成非计划再次手术人员给予取消或降低手术分级管理资格。对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院授权管理委员会讨论通过。2.5授权管理委员会主任签批。2.6手术医师能力评价与再授权结果院内公示。医务科备案。~282~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)三十三、手术管理制度l、围手术期管理：1.1经治医师根据疾病诊疗工作规范，做好下列术前准备工作：1.1.1进行患者病情评估，包括病史和体检，完成入院记录、术前小结、术前讨论等术前记录；对于急诊手术患者，至少须完成首次病程录。1.1.2常规术前检查：血常规、尿常规、凝血四项、感染四项、胸肺检查、心电图等检查；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历；患者住院时间超过两周者，术前应重新对患者进行检查。1.1.3术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。1.1.4重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，申请审批。按《重大手术审批制度》和《术前讨论制度》执行。~283~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.1.5术前向患者及其家属做好手术知情告知工作，并记录在病程录上。1.2手术知情同意告知：按《手术前知情同意制度和程序》执行。对以下事项进行知情告知。1.2.1拟进行手术的风险和预期的治疗效果；可能发生的并发症；l.2.2其它可供患者选择的手术和非手术疗法；术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品等需要告知的内容。1.2.3由患者或家属或患者授权委托人在知情同意书上签名。1.3术中切除的任何组织标本均需送病理检查。手术医生必须及时追踪病理检查结果，如患者在出病理结果前已出院，必须告诉患者复诊时间。对医生未估计到的异常病理结果，病理科需电话告知医师进行报告，主管医生及时联系患者，使之得到及时处理。~284~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.4根据患者病情和所施行的手术，监测患者在术中和术后一定时间内的生理状况，记录在病历中指定的地方，并根据监测的结果决定下一步诊疗方案。1.5术后首次病程记录由参加手术的医生在患者术后即刻完成。1.6手术记录由术者或一助医生在患者术后24小时内完成。1.7制定手术患者术后治疗和护理计划包括护理级别、进一步的监测、治疗及用药等，并记录在指定的地方。2、手术审批管理：2.1手术审批范围：2.1.1重大手术、疑难危重手术、新开展的手术。2.1.2毁损性手术，如毁容、重要器官摘除等。2.2手术审批程序：2.2.1手术前经治医生必须与患者本人或直系亲属或患者授权委托人谈话，征得患者及家属同意并签署手术知情同意书。2.2.2填写“重大、疑难手术审批表”或“新技术项目审批表”后交科主任。~285~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2.3科主任负责召集相关人员进行术前讨论，填写讨论意见，科主任签字。2.2.4主管医生把审批表交给医务科审批。2.2.5医务科收到审批表后必须进行仔细审查（包括审核手术医生资格、权限、术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定，审批备案后反馈给科室。2.2.6新开展的手术须经院长审批。三十四、重大手术审批制度1、病情复杂及疑难手术必须实行审批。2、依据医院手术分类，凡属三级以上手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制订治疗方案及手术方案等。3、病历中记录术前讨论记录，并记录于《术前讨论记录本》中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。4、重大疑难手术术前讨论后，必须填写重大疑难手术审批表，科主任签字后报医务科审批，再报分管业务副院长批准。~286~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、医务科主任有资格审批“重大疑难手术”。批准签字前必须审阅病历，包括：入院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，医务科主任方可在审批表上相应栏签字。6、属于新技术新项目手术的病例，执行新技术新项目审批准入制度。7、医院制定需审批的重大手术目录（各医院按医院手术分级目录制定）。8、特殊病例手术需要审批：8.1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。8.2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。8.3各种原因导致毁容或致残的。8.4可能引起司法纠纷的。8.5同一患者24小时内需再次手术的，非计划再次手术者。8.6高风险手术。~287~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)三十五、围手术期管理制度1、医师手术资格实施手术分级管理，按医院手术分级授权权限开展相应手术。2、严格执行重大手术审批程序。科主任签发择期手术通知书，急诊或紧急情况下，需要手术抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极组织抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救手术机会。重大手术、特殊手术、新开展手术讨论后由医务科审核、业务院长或院长审批后方可实施。3、术前准备充分，所有择期手术要有术前小结，二级以上手术有术前讨论，术前诊断有依据，手术适应症明确，术式选择合理，术前有麻醉师查房，麻醉方式合理，术前预防性使用抗生素合理，术前谈话详细，手术、麻醉、输血、毒麻药品使用等知情同意书签署到位，有意外情况处理应对措施。4、手术知情同意谈话必须由术者进行并签字。~288~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、麻醉管理，术前由麻醉师探视患者，确定麻醉方案，进行麻醉知情同意告知并签字。术前作好麻醉准备，术中作好麻醉管理，认真、客观、规范填写麻醉记录，有麻醉意外处理预案，复苏、术后随访等符合规范要求。6、手术室人员术前查看患者及病历资料，认真准备，术中配合良好，手术室具备处置意外事件的能力和措施。7、手术暂停制度，手术前严格查对，对于术前准备不充分，暂停手术，待准备充分后再行手术治疗。8、术中管理良好，严格执行手术安全核查制度。手术中需要更改手术方案，需要术者先暂停手术，向患者授权委托人、近亲属、关系人交代病情，充分征得其同意并签署术中告知更改手术方案知情同意书后方可实施手术。9、术中冰冻病理检查应在30分钟内完成，由术者认真详细填写病理申请单，手术室人员将标本送至病理科，接收标本有记录。冰冻病理~289~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)结果可电话通知手术室，接电话有书面记录，术后有书面冰冻病理报告单和常规病理报告单。10、术后处置良好，按专科诊疗护理常规执行。严密观察病情，及时处理并记录。11、术后即刻完成术后首次病程记录，由参加手术的医师完成，按要求于24小时内由完成手术记录，术者完成或第一助手书写，术者审核并签字。三十六、急诊手术管理制度1、急诊手术管理：1.1急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、颅脑损伤、开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。~290~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.2各科室急诊手术医师术前须严格把握手术适应症，疑难、危重患者或破坏性、重大手术的病例必须组织相关科室专家讨论，明确手术适应症及制定手术方案。1.3急诊手术权限：住院患者急诊手术由科主任决定，急诊患者由当天值班职称最高医生决定，并遵照手术分级管理及手术审批制度执行。1.4在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。1.5急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限且上级医生确实因特殊原因无法到达现场的情况下，手术医师应立即向上级医生或科室主任请示，在上级医生口头指示、科主任同意的前提下，有权按具体情况主持其认为合理的抢救手术。不得延误抢救时机。该类情况必须事先向医务科或行政总值班报告，并在24小时内补办手术审批手续至医务科。~291~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.6疑难危重手术、毁损性手术、致残手术，原则上由科主任或副主任以上医师参与会诊后决定，参与或安排有相应手术权限的医师参与手术，并立即口头报告总值班或医务科，必要时汇报分管院长或院长。并记录，术后24小时内完成审批手续。1.7急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢救措施，风险极大，患者可能存在其它疾病，或其它部位疾病损伤还需进一步明确、治疗，甚至进一步手术抢救治疗可能。1.8急诊手术应在半小时前通知手术室，麻醉科及手术室必须半小时内做好手术准备，接受患者，特殊情况下手术室可接受患者，手术医生负责观察，抢救患者，以尽可能缩短等待时间。手术室和麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准推脱或拒绝。1.9急诊手术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备存在禁忌症，麻醉师应详细记录并记录并有权决定延期手术。1.10严格执行查对制度、手术安全核查制度和手术风险评估制度，防止差错事故。~292~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.11严格执行无菌操作原则，入手术室前应完成备皮、污物清理、更换手术衣服等。紧急情况下可酌情处置。1.12急诊手术患者所属科室，负责完成各项必需术前准备：1.12.1化验检查及特殊检查资料：血常规、凝血功能、血型、电解质、感染监测（乙肝标志、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒特异性抗体）及影像学资料。1.12.2需要输血的患者完成备血。由手术医生负责监督完成。2、进行急诊手术时各部门人员职责：2.1手术科室医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2.2麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。2.3手术室：及时安排急诊手术。3、急诊手术流程：3.1医生发现患者需要急诊手术应立即请示科主任或当天值班职称最高医生。3.2决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。3.3手术医师尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。~293~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4决定急诊手术后，术者应到急诊科详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。3.5麻醉师手术前必须检查手术患者，并签署麻醉知情同意书。3.6由手术医师、急诊科护士共同护送患者进手术室。三十七、手术前知情同意制度1、手术知情同意包括两方面内容：1.1知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代诊疗方案、手术适应证、手术可能并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。1.2同意：患者在知情了解实施手术情况下，有选择接受或拒绝的权利。2、手术知情告知程序：~294~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1术前谈话须由手术医师进行，手术医师须以简明易懂的方式和通俗语言告知患者或授权委托人，在书面知情告知书的基础上综合运用口头解释、图表等通俗易懂的方法进行知情告知，一般应告知患者如下信息：2.1.1手术的目的、方法、手术指征、手术风险和利弊、手术成功率、预期效果，高值耗材的使用与选择，术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员、术后可能的并发症、可供选择的其他诊疗方法等。2.1.2肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。术前未获得病理诊断的可行术中冰冻病理诊断，可能需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。2.1.3术前应向患者或授权委托人充分说明可能使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.1.4术后康复过程中可能发生的问题及并发症。~295~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1.5预计需要支付的费用。3、患方履行知情同意人员的要求：3.1由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。3.2患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。3.3对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的授权委托人代为行使知情同意权。3.4在下列情况下，可由患者的授权委托人代为行使知情同意权：3.4.1患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由授权委托人代为行使知情同意；3.4.2患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由授权委托人代为行使知情同意权；3.4.3授权委托人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；~296~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4.4患者以授权的方式指定授权委托人，并由双方（患者和授权委托人）按医院规定在授权书上签名。该授权委托人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动知情同意书。4、术前签署知情同意书的时限要求：患者、近亲属、授权委托人需在术前24小时内签订患者授权委托书、手术知情同意书，并在病程记录或术前小结、术前讨论中体现。5、签署手术知情同意的要求：在手术前，由术者和经治医师共同与患者及其家属进行手术相关问题进行知情告知，知情同意书由手术医师先签名，经治医师签名，然后经患者本人或其家属知情同意，患者或授权委托人签名签署同意书，并将知情同意结果记录于病历之中，方可实施手术。三十八、手术部位识别标识制度1、临床手术科室医师在对手术患者完善检查后，经治医师须在术前明确手术切口位置、手术方式及手术目的。~297~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、患者在离开病区到手术室前，经治医师必须在患者手术部位进行标识，病房送手术室护士进行核实。3、所有手术部位均应在手术标识图上标记，手术标识图存放于病历中归档。4、手术医师在对手术部位标记前须仔细核对患者，积极与患者沟通，共同明确手术部位，取得患者的理解与配合。5、标记方法：全院统一标识记号标记，用记号笔在患者身体上手术切口附近标记，以消毒铺巾后能发现标记为准；在手术区域用记号笔画“空心圆”或“实心圆点”为标记，身体部位，以1cm大小的空心圆为标记，面部以1mm大小的实心圆点为标记。6、手术室护士在接患者时核查身份后发现患者手术部位未进行标识，应及时提醒主管医师，如主管医师仍不进行标记，手术室护士可拒绝接患者入手术室，由此而引起的后果由主管医师负责。~298~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士与患者在麻醉开始前，应进行共同核对，确认患者身份、手术部位及体表标识；手术医师、麻醉医师、巡回护士在摆体位时和切皮前再次核对手术部位。8、手术患者和手术部位确认流程：术前标识→入手术室前核对病历、患者信息手术名称与部位→入室后巡回护士再次核对上述内容→麻醉前手术医师、麻醉医师、巡回护士与患者共同核对手术部位→摆体位时手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术部位一切皮前再次核对手术部位。三十九、手术患者交接制度1、手术医生、护士和麻醉医生必须做好手术患者的术前、术后交接工作，以确保患者的安全和手术、治疗、护理的连贯。2、术前交接：2.1病房择期手术患者的术前交接：2.1.1病房护士核对术前患者相关信息。~299~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1.2病房护士与手术室护士进行交接，包括：患者姓名、住院号、床号、拟手术名称；术前患者病历；术前用药；患者心理状态。2.1.3按患者交接记录逐项交接并记录。2.2局麻、急诊手术患者的术前交接：2.2.1手术患者所在科室护士核对患者身份并根据医嘱做好相应的术前准备和术前给药。局麻患者由主管医生/责任护士送至手术室。2.2.2急诊手术患者由患者的主管医生/护士送至手术室门口并与麻醉医生/手术室护士进行交接，按患者交接记录逐项交接并记录，麻醉医生核对患者姓名、病历号、床号、术前用药、术前准备情况等，并直接把患者推入手术间。3、术后交接：3.1经PACU（术后恢复室）观察的术后患者交接：3.1.1患者者符合出PACU指征时，由麻醉医生开出转病房医嘱。3.1.2复苏室护士电话通知患者所在病房，告知患者回病房时间及需准备的物品。3.1.3PACU护士与麻醉师一起将患者护送至病房。~300~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1.4病房护士评估患者后，与PACU护士进行交接，包括：麻醉、手术名称、术中和PACU经过、生命体征、麻醉恢复程度、各种导管是否通畅、妥善固定及有无脱出、引流液的颜色、性状和量、敷料包扎、渗出情况、输液及穿刺周围有无渗漏、红肿、其它注意事项。3.1.5按患者交接记录逐项交接并记录。3.2局麻患者术后交接：术后由手术医生/护士（根据需要）护送至病房并与病区责任护士交代术后注意事项及用药。四十、非计划再次手术管理制度1、非计划再次手术是指因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，以及非医源性因素需要再次进行的手术。2、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，并记录。3、非计划再次手术的预防：手术医师术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，正确选择手术方式。术中医务人员应认真、~301~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)细致，在术中遇意外时应及时向上级医师或科主任报告，及时合理处置并保证患者安全。4、非计划再次手术的实施：术前必须与患方认真沟通，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。按手术前相关制度，填写知情同意书，进行科内讨论，必要时请院内外会诊。再次手术须医务科备案。5、非计划再次手术的记录：手术室、临床手术科室应对非计划再次手术进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术登记本，再次手术后，科室应对患者施行非计划再手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由经治医师进行记录。非计划再手术登记本内容：患者姓名、住院号、入院时问、入院诊断、首次手术情况、再次手术原因分析、再次手术后情况，首次手术医师、再次手术医师签名。6、非计划再次手术的登记上报：实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术登记表》，并主动上报医务科，择期手术需在术前24小时上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报医务科。~302~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、医务科负责再次手术病例的监控，并负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。医务科每季度对非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行考核标之一。8、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。9、手术科室在发生非计划再次手术后，客观的从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。10、医院每季度对临床科室医护人员组织培训，保证医护人员按医院手术管理制度做好术前准备工作、术中规范操作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。~303~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11、医院学术委员会每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并反馈给相关科室认真整改。12、各手术科室发生“非计划再次手术”必须主动上报，并填写《非计划再次手术记录本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，医务科在运行病历管理中采用实时监控的方式，随时发现和预警非计划再次手术的发生。四十一、患者知情同意告知制度1、知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务，指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。~304~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、规范患者知情同意和知情同意书签字管理，减少医疗纠纷，保障诊疗活动的顺利进行，维护医患双方的合法权益。需要进行知情告知的诊疗活动需执行知情同意制度。3、按医院制定的需进行知情同意告知签署知情同意书的诊疗目录，在诊疗活动中进行知情告知，签署知情同意书。签署知情同意书时，必须由知情告知相关医务人员先行签名，后由患者或其家属签名。4、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。5、由患者本人或近亲属或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。患方履行知情同意手续的人员顺序：5.1应由患者本人或监护人、委托人行使知情同意手续，委托代理人应按患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；无直系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。~305~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.2患者虽具有完全民事行为能力，在不违反保护性医疗制度时，由本人履行书面签字手续。5.3患者虽具有完全民事行为能力，但需采取保护性医疗制度时，应采取授权委托人代为行使知情同意权。5.4患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序，不能权衡利弊得失，不能对所有诊疗方案做出评价，不能根据自己的知识和能力做出决定，不能理解自己所决定的行为将产生的后果，由委托代理人行使。5.5对于不能完全行使民事行为能力的昏迷患者、精神病发作期患者、痴呆、未成年人、残疾人等，由符合法律规定的人员代为行使。5.6患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医院提交个人身份证、证明与患者关系的户籍材料等。~306~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、医院需要制定列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。7、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务科、院总值班批准。8、进行入院72小时告知并记录：8.1主要指非手术病人自入院后72小时内，经治医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。8.2记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。~307~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9、术前、术中、术后的知情告知：9.1手术前手术医师和经治医师必须向患者或其授权委托人就手术方案、危险性、并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和手术医师及经治医师共同签署手术知情同意书。大、中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上职称人员签署麻醉知情同意书。9.2手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。9.3手术记录及术后病程记录必须在手术后及时完成，手术记录必须有手术医师签名；手术后经治医师必须就手术情况、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚。并有患方代表签字。10、特殊检查（治疗）、创伤性诊治活动的知情告知：~308~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10.1特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗（包括输血）前，经主治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署知情同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、医疗替代方案、患者签名、医师签名等。10.2特殊检查、治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：10.2.1有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（特别是创伤性诊疗活动）。10.2.2患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果危险的检查和治疗。10.2.3临床试验性检查和治疗。10.2.4收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。10.2.5输血的知情同意告知。11、麻醉前知情同意告知：麻醉科医师必须在手术前会诊病人，与患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。内容包括介绍麻醉方式~309~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)及围手术期必须注意与配合的事项，可能出现的并发症、风险及防范措施。12、在实际工作中，发生下列等情况（如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）时，可根据医疗需要进行知情同意谈话并记录。13、死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。四十二、维护患者权益制度1、患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益，包括医疗权、知情同意权、隐私权、身体权、申诉权等权益。尊重和维护患者合法权益，使患者在我院就诊、治疗过程中得到安全有效的诊治。2、切实维护患者的医疗权。~310~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1对所有患者应提供与医院等级相适应的医疗服务。患者有得到及时医疗救治的权利。除特殊情况外（如确诊传染病患者），不得拒绝患者的就医。2.2医务人员应根据病情，合理处置。不得滥用药物、设备及其它措施。因设备及技术水平条件所限，无法提供适当医疗服务的，应向患者或亲属详细说明，并建议转诊。2.3患者有权利获得连续性的医疗服务。医师应告诉患者有关其出院后或治疗结束后的注意事项，做好康复指导工作，如有需要也应告诉患者复诊、复查的具体时问。3、尊重患者的隐私权、人格尊严、民族风俗、宗教信仰及文化信念。3.1隐私是指在其就诊过程中向医师陈述或显示的、不愿让他人知道的个人信息，私人活动或私有领域。3.2医务人员要理解并尊重患者对保护隐私的需要，应采取的保密措施有：~311~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2.1为患者诊断、治疗的环境应当采取必要的遮蔽，尽量做到一医一患。3.2.2为异性患者做敏感部位的检查治疗，须有两名医护人员或家属在场。3.2.3不向无关人员透露患者的病情。未经患者同意，不得泄露患者的诊疗信息，但法律另有规定的除外。不得在电梯、走廊、大厅等公共场所公开谈论患者的病情。3.3严格执行病历管理的有关规定，未经患者同意，患者的病历资料不得交与其他人阅读、复印。3.4拍摄临床医学摄影资料应充分征求患者同意，尊重保护患者肖像权，不得随意拍摄可暴露患者身份或特征的资料；禁止将可能暴露患者身份或特征的医学影像资料作为艺术摄影作品对外公开。3.5尊重患者，平等待人，尽量满足患者人格权的需要，提供最完好的人格保护。患者个人的国家法律允许的民族风俗、宗教信仰及文化信~312~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)念，在不影响医院工作和秩序的情况下，都应受到尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。4、履行告知义务，尊重患者的知情同意权。4.1告知原则：4.1.1医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案及可能预后等如实告知患者。4.1.2保护性医疗措施不宜直接告诉患者的，应当告知患方委托人。4.1.3医务人员对上述告知应当准确、通俗，避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，避免强调对方立即接受医师的意见和事实。4.2被告知对象：4.2.1对18周岁以下的未成年患者，应当告知患者的监护人。4.2.2对神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托人，但必须有患者本人签署的《授权委托书》。4.2.3对因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其他近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当记入病程记录。~313~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.2.4紧急情况下抢救生命垂危的患者，不能取得患者或者其近亲属意见时，应立即上报科主任、医务科。4.3告知方式：4.3.1告知方式有口头告知、书面告知和见证告知。4.3.2口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。4.3.3书面告知（含公示告知）包括门诊公示、急诊公示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其委托人或近亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险应书面告知。4.3.4公示告知内容包括：医院介绍、就医指南、地理位置图、服务价格、检查项目、检验项目、保健知识等资料，医务人员的姓名、照片、职务、受教育经历、工作经历，相关科室应报医院办公室及时更新，全体工作人员应佩戴胸卡。4.3.5见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字情况出现时可以适用。~314~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.4告知项目：4.4.1门诊医师就诊疗的有关情况向患者或家属必要的告知。4.4.2入院72小时告知。术前、术中、术后告知。麻醉前告知。输血治疗前告知。有创诊疗操作前告知。有一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查和治疗前告知。患者病情变化时或更变治疗方案时告知。高值医用材料（单价200元以上）、贵重药品、自费项目使用前告知。患者出院时，医护人员应告知出院情况及注意事项。4.4.3其他卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规规定需要告知的内容。按医院实行的需要签署知情同意的诊疗目录中诊疗知情告知。5、尊重患者的选择权：5.1医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施的手术、特殊治疗、特殊检查。5.2医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等，对不同的处置方案，患者有权选择并由患者本人签署同意书。~315~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.3为避免对患者产生不利后果，患者可以选择以授权方式行使其在医疗期间的知情同意权和选择权。5.4患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。5.5患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。5.6未向患者或其监护人、近亲属适当说明并取得其书面同意的，不得实施特殊医疗行为，但紧急抢救情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医院负责人或负责人授权的医务科、总值班人员批准，可以立即实行相应的医疗措施。未向患者或其监护人、近亲属详细说明并取得其书面同意的，不得对患者实施试验性诊疗。5.7患者对自身正常或非正常的肢体、器官、组织拥有支配处置权。医务人员未经患者或委托代理人同意并签署知情同意书，不得随意进行处理。~316~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.8患者未经公证后的遗嘱或未征得患者亲属同意，不论出于何种目的，医务人员不得擅自处理患者遗体，包括尸体解剖、尸体中组织器官的摘取等。5.9经治医务人员应详细记录患者诊疗过程和结果。医务人员书写病历等医疗文书，应使用规范的文字，保证字迹工整、易于辩认，严禁涂改、伪造、销毁病历。患者有权复制复印规定的有关病历内容，患者有权与院方共同封存病历、药品等实物。门诊、住院病区均应向患者出具收费收据详细清单。5.10患者及家属对医疗服务过程存在异议的，可向医院投诉部门投诉。5.11医院设立医务科为医疗服务投诉接待办公室，公布投诉接待电话、投诉地点，受理服务、医疗、行风、收费等各类投诉，如发生医疗事故争议，应按相应的法律法规通过法定途径解决。6、维护患者权益制度的评价。~317~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.1医院相关职能部门负责监督维护患者权益制度的落实，医院通过督查、病历检查、座谈、患者满意度调查等形式定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。6.2因未按制度维护患者权益，或医患沟通不当引发的医疗纠纷，医院从经济或行政方面按《医疗安全责任追究制度》等相关规定处罚。四十三、患者参与医疗安全活动制度1、鼓励患者参与医疗安全活动，减少医疗纠纷的发生。2、各临床、医技科室医护人员要积极为患者提供相关的健康宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在接受手术、有创性操作和药物治疗时，引导患者提供真实病情和信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4、医务人员在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种患者身份识别方法。不得以“房间”或“床号”作为识别依据，出现以上情况患者则可举报该医务人员违反了医院的相关制度。~318~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、对于需要手术的患者，术前医师应在手术部位“标识”，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。6、实施任何有创诊疗活动前，实施者应与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。7、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，以及手术室、抢救室要使用“腕带”（系于患者手腕部位的一种医疗标签，写有患者相关信息）作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。四十四、患者身份标识制度1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种以上方法确认患者身份。2、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。~319~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者识别措施，交接程序与记录。3、对昏迷、神志不清、无自主能力、手术等患者，使用“腕带”作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，准确确认患者的身份。4、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别等信息。5、患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。四十五、患者身份的确认制度1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种以上患者身份识别方法。2、能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。~320~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。4、对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。5、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、孕妇、新生儿、不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识。6、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、产房、新生儿科的患者应使用“腕带”作为患者身份识别标识。7、在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。腕带具体使用方法按《患者身份标识制度》执行。8、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等辅助科室，接诊患者时都应按上述流程进行患者识别。9、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）的患者识别措施、交接程序与登记制度。~321~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9.1门诊、急诊、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在门诊、急诊就诊病历；认真与科室护士交接，内容包括：患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊、急诊患者、手术室、病房交接记录单，交接准备无误后方可离开。9.2病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等项目，并填写病房与手术室患者交接记录单。9.3手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好核对、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者交接记录单，准确无误后方可离开。9.4病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU交接记录单，无误后方可离开。~322~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9.5ICU与病房转接患者：患者转出前医生应进行病情评估，如符合转出标准与相应科室沟通，完成转科记录书写后方可转出。由ICU病房主管医生、护士负责转送，要携带必要的吸氧设施、监护仪器、抢救药物等，并进行床旁交接患者病情及注意事项。9.6病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者交接记录单，准确无误后方可离开。9.7产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者交接记录单。9.10各项记录单填写完整规范并按要求进行保存。~323~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)四十六、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度1、医院在提供科学、合理、适宜诊疗的基础上应尊重少数民族患者风俗习惯和宗教信仰自由，保护其合法权益不受侵害、以体现尊重不同宗教信仰、文化背景患者的人权。2、对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况，一视同仁，履行告知义务，尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。3、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院宣传栏、公共讲课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。4、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。~324~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公场所议论。6、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。四十七、保护性医疗制度1、对患者保守医疗秘密，实行保护性医疗制度是医疗活动中一项重要内容，它能使患者对医务人员产生信赖和安全感，医护人员要有高尚的医德、医风，上班时要仪表端庄，举止文明，态度和蔼，谈吐文雅，树立良好的服务形象，使患者产生医疗安全感。2、关怀体贴、同情患者，对患者的询问解释要耐心，多做开导性、劝慰性的谈话，避免不良刺激性语言。对某些严重的疾病或目前医学尚~325~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)无法医治的疾病，要对患着保密，不做任何暗示，并嘱其亲友做好保密工作。3、患者为配合医师诊疗而讲述个人及家庭的秘密，要以尊重和爱护患者的态度，不准向他人泄漏患者陈述的隐私，不拿患者的秘密作为谈笑的资料。4、需要对患者做病情交代时，由主管医师进行解释，其他人员应主动回避。为带教工作的需要，进行现场示教时，或者在患者清醒的情况下手术时，不允许泄漏患者不应了解的情况。讨论病例或会诊时，不宜在患者或其亲友在场的情况下进行。5、医、护人员不准在患者面前讨论治疗问题，也不准谈论医疗差错、事故问题，避免对患者产生不良刺激。医院的内部矛盾，治疗中存在的分歧意见，不得在患者及其亲友面前泄露，不准利用患者去打击报复其他人员。工作环境内不允许玩笑打闹，以免对患者产生不良影响，危重患者应放在抢救室，以免对其他患者产生不良刺激。~326~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、对无意中了解到自己病情的身患重症或不治之症者，要严加注意，要及时做好思想工作，对有自杀念头的患者要特别警惕，并及时向有关部门报告，以防止发生意外。7、门诊走廊、大厅、病房室内外禁止吸烟。分诊护士要做好分诊工作，诊室内要保持1名医师、1名患者，除特殊情况外，陪人不准进入诊室。8、做各种检查和治疗操作时，应做好解释工作，操作时要认真细心，以消除患者疑虑，减轻患者痛苦。男医师对女患者检查时必须有女医护人员或女陪人在场。9、合理安排作息时间，排除非医疗性因素对患者的干扰，以保证患者有充足的睡眠时间。患者住院期间未经许可不准离院，以免发生意外。10、医技科室所做的某些预后不良的检查（病理、放射、超声、胃镜、同位素等）的结果，因保护性医疗制度的需要，可在一定时间内对患者进行保密，病情及诊断由主管医师亲自介绍。病案资料要注意保管，严防患者或亲属私自翻阅或抄录及抢夺。~327~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11、除主管部门外，任何人员不得介入医疗纠纷和医疗差错事故的调查处理。四十八、麻醉医师资格分级授权管理制度1、麻醉与镇痛病人的分类：1.1参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：I级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；II级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；III级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；IV级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；V级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。1.2特殊手术麻醉及操作技术：心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手~328~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。1.3新展开项目、科研手术。1.4参考手术分级标准。2、麻醉与镇痛医师级别：所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。2.1住院医师：2.1.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。2.1.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。2.2主治医师：2.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。2.2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。2.3副主任医师：2.3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。2.3.2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。~329~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.4主任医师：受聘主任医师岗位任务者。3、各级医师麻醉与镇痛权限：3.1低年资住院医师：在上级医师指导下可开展ASA分级1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术的麻醉，气管插管术等。3.2高年资住院医师：在上级医师指导下可展开ASA分级2~3级病人的麻醉、二三级手术的麻醉、初步熟悉特殊麻醉操作。3.3低年资主治医师：可独立展开ASA分级2~3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握特殊手术麻醉操作。3.4高年资主治医师：可独立展开ASA分级3~4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握特殊手术麻醉操作。3.5低年资副主任医师：可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉、四级手术的麻醉、熟练掌握特殊手术麻醉操作。3.6高年资副主任医师：指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。~330~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.7主任医师：指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。4、麻醉医师资格分级授权管理：4.1麻醉医师符合独立承担麻醉的资格时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写麻醉医师资格考评表、麻醉手术完成情况汇总表和麻醉医师资格审批表，交本科室室主任。科主任组织科内专家小组对其技术能力进行考核评价，提交医务科。4.2医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院学术委员会讨论通过，学术委员会主任签批。4.3手术医师资格分级授权结果院内公示，医务科备案。5、监督管理：~331~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.1医务科履行管理、监督、检查职责，按本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理，不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。5.2对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。5.3发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：5.3.1在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反医疗卫生管理法律法规，疾病诊疗操作规范的。违反医院其他相关规定的。5.3.2超出其专业能力开展麻醉手术，给患者造成损害的。5.4麻醉医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低权限的处理，半年以后经医院学术委员会审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应麻醉资格。~332~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)四十九、麻醉医师能力评价与再授权制度1、麻醉医师能力评价：麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次，进行再授权。2、评价标准：2.1对本级别麻醉种类完成80%者，视为能力评价合格，可授予同级别麻醉权限；2.2预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：2.2.1符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉师必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；2.2.2在参与高一级别麻醉中，依次从辅助麻醉到实施麻醉者做起，分别完成该级别麻醉5例者；2.2.3承担本级别麻醉时间满两年度；2.2.4承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。~333~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.3当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：2.3.1达不到操作许可必需条件的；2.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；2.3.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。3、麻醉医师能力评价与再授权工作程序：3.1科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围进行梳理、讨论，提出麻醉医师分级授权人员名单，提交医务科；3.2医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；3.3符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写麻醉医师资格考评表、麻醉手术完成情况汇总表和麻醉医师资格审批表，交本科室室主任，科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后提交医务科，医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；提交医院学术管理委员会讨论通过；~334~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过；3.5学术管理委员会主任签批；3.6麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；3.7医务科备案。4、监督管理：4.1医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；4.2对违反本规定的相关人员调查处理，并按医院的相关规定追究其责任。五十、投诉处理管理制度1、加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益。投诉包括患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提出的对医疗、护理服务、环境设施及行风建设等不满意的意见和要求；医院工作人员对医院管理、服务等各项工作提出的意见、建议。~335~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、投诉的分类：临床及医技科室科内接到的投诉、各职能部门接到的投诉、意见箱投诉、来电投诉、来信投诉、上级有关部门转交的投诉等。3、各职能科室和各科室、部门接待投诉处理工作应当贯彻“以患者为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。4、日常工作由医务科或客服部门负责。履行以下职责：4.1统一受理投诉；调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；4.2组织、协调、指导全院的投诉处理工作；定期汇总、分析投诉信息，提出改进工作的意见或建议。5、医院各部门、科室负责人负责本部门、科室投诉管理工作。医院鼓励并吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律学业知识的人员参与医院投诉接待与处理工作。6、医院投诉接待实行“首诉负责制”，投诉人向有关部门、科室投诉的，接到投诉的部门、科室的工作人员应予以热情接待，能够当场协调~336~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到医务科投诉。7、投诉处理流程：7.1科内投诉：科室人员接到投诉后，必须立即做好沟通解释工作；自己无法解决的须立即向科室负责人汇报。科室负责人接到投诉后，属科内投诉，要随时进行处理；科内无法解决或属非科内投诉，应立即交医务科科处理。科内解决的投诉由科室负责人填写医院投诉登记表于次月5日前交医务科。7.2意见箱投诉。由专人负责定期对意见箱意见进行收集并进行处理。7.3电话投诉。有关人员接到投诉人来电投诉后，应立即做好沟通处置工作。如投诉人在院内的，应尽可能去现场处理投诉。处理完毕后应填写投诉登记表交医务科7.4来信投诉。交医务科处理。7.5上级部门转交的投诉。交医务科处理。~337~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、医务科为投诉处理的协调、指导、督查部门。对接到或转交的投诉能够自行牵头解决的，要立即作好沟通处置工作；对无法解决的，立即转交相关科室进行处理。医务科对自行牵头解决的投诉，须填写投诉登记表，处理完毕后资料归档。对转交相关科室的投诉须填写投诉登记表的投诉内容后移交。9、各科室对医务科转交的投诉，要立即调查处理，将投诉处理结果及时反馈到医务科，由医务科向投诉人回复，同时征求投诉者对处理结果的反馈意见。10、各科室对重大投诉处理应及时向分管领导汇报，必要时报院长办公会讨论，投诉处理完毕后须填写投诉登记表交医务科。11、涉及医疗纠纷和争议的协同办理，办理完毕资料在医务科保存备案。12、医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议。对于发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量~338~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)安全保障方面的问题，有责任向投诉管理部门或者有关职能部门反映。投诉受理科室应当予以重视，按上述流程及时处理、反馈。13、投诉处理时限：13.1对于能够当场处理的，要及时查明情况，立即处理。13.2一般性投诉要在3个工作日内处理并向投诉人反馈。13.3对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，要在5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。13.4对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，要在10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。14、改进与问责：14.1根据投诉人所诉的情况，经查实后如有违反医院及上级部门有关规章制度的，按规定对相关科室或当事人予以相应处罚。14.2医务科定期对投诉情况进行归纳分类和分析研究，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。~339~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)14.3医院要定期召开投诉分析会议，分析产生投诉的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。医务科要定期统计投诉情况，统计结果与年终考核、医师定期考核、医务人员医德考评、评优评先挂钩。15、投诉档案管理：医务科建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查：投诉人基本信息；投诉事项及相关证明材料；调查、处理及反馈情况；其他与投诉事项有关的材料。五十一、医疗纠纷预防与处理制度1、医疗纠纷是指医患双方当事人因诊疗活动引发的争议。医疗事故，是医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2、处理医疗纠纷和医疗事故，遵循预防为主，依法、公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。~340~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、医疗纠纷患方当事人要求追究医院责任的，医院应告知患方可以选择下列途径解决：医患协商；向地方人民调解委员会申请人民调解；向地方人民法院提起诉讼；法律、行政法规、规章规定的其他途径。4、医疗纠纷的预防：4.1加强对医务人员医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。4.2医务人员在诊疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，按《患者知情同意制度》向患者进行手术、特殊检查、特殊治疗的知情告知并签署知情同意书。4.3加强医疗质量管理，落实医疗质量管理制度，加强医疗技术应用和准入管理。4.4做好医患沟通，医务科或客服部为统一投诉管理部门和专门接待场所，公示公布医疗纠纷解决途径、程序和联系方式等，方便患者投诉或者咨询。~341~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.5医务人员按《病历书写规范》书写并妥善保管病历资料。严禁任何单位和个人篡改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权按《病历管理规定》复制复印有关病历内容。4.6医护人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，遵守以下规定：4.6.1按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；4.6.2为患者提供复印或者复制病历资料服务；4.6.3按国务院卫生计生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料；4.6.4在规定时间内补记抢救工作病历内容；4.6.5按规定封存、保管和启封病历资料和实物；4.6.6设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员；4.6.7建立投诉管理制度、设置统一投诉管理部门或者专门接待场所；4.6.8制定有关医疗纠纷、医疗事故防范和处理预案；4.6.9在规定时间内向卫生计生行政部门报告医疗质量安全事件；~342~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.6.10按规定向卫生计生行政部门报告医疗事故、重大医疗纠纷；4.6.11按规定进行尸检和保存、处理遗体。5、医疗纠纷的处理：5.1医务人员在诊疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗纠纷的医疗过失行为时，立即向科主任、护士长报告，科主任、护士长及时向医务科、护理部报告，医务科、护理部主任立即进行调查、核实，将情况如实向院长报告，并向患者通报、解释。5.2发生下列医疗质量安全事件或者因医疗纠纷引发涉医违法犯罪事件的，医院应当在12小时内向所在地卫生计生行政部门报告：5.2.1导致患者死亡或者重度人身残疾；5.2.2导致3人以上人身损害后果；5.2.3因涉医违法犯罪导致人员死亡或者重度人身残疾的；5.2.4国务院卫生计生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门规定的其他情形。~343~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.3发生或者发现医疗过失行为，医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，指定专人与患者或者其近亲属沟通，说明诊治经过，解答疑惑，并告知下列事项：5.3.1人民调解等医疗纠纷处理的途径；5.3.2有关病历资料、现场实物封存和启封的规定，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方当事人应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要检验的，应当由双方当事人共同指定或由卫生计生行政部门指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。5.3.3有关病历资料复印或者复制的规定。5.4患者死亡，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备遗体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字；无正当理由拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。5.5发生医疗纠纷，医务科在专门接待场所与患方协商解决。医患双方依法文明表达意见和要求，不得有过激或者违法行为，不得扰乱正常~344~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)医疗秩序。患方参与人数较多的，可推举代表进行协商。医患协商一致的，医患双方当事人应当签署书面协议。5.6医患双方当事人可以共同委托具备资质的医疗损害鉴定机构进行鉴定，也可以委托人民调解委员会指定机构鉴定。5.7医患双方当事人经人民调解达成协议的，调解协议书由医患双方当事人签名，经人民调解员签名并加盖医疗纠纷人民调解委员会印章后生效。医患双方当事人还需依法向人民法院申请司法确认。5.8医疗纠纷经医患协商或者医疗纠纷人民调解达成和解协议或者调解协议的、经人民法院调解或者判决解决的，医院应当自签署协议之日起7日内，按规定向所在地卫生计生行政部门报告相关信息，并附具协议书。相关信息不得对外公开。依照有关法律、行政法规、规章的规定，对发生医疗事故的医务人员作出行政处理。5.9提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：5.9.1住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等病历资料原件；~345~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.9.2住院患者的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；5.9.3抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；5.9.4封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；5.9.5与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。5.9.6在医院建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医院提供；没有建立病历档案的，由患者提供。5.10医患双方当事人应当依法提交相关材料，并积极配合调查。任何一方无正当理由未如实提供相关材料或者不予配合，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担相应责任。5.11违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医疗服务职业道德，造成医疗纠纷和医疗事故者，报请上级卫生计生行政部门处理，给予警告、罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业~346~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)许可证；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予相应处分，并可以责令暂停执业活动，直至吊销其执业证书或者资格证书。五十二、医德医风考评制度1、医德医风是指医务人员应具有的医学道德和风尚，医学职业道德是从事医学职业的人们在医疗卫生保健工作中应遵循的行为原则和规范的总和。医院要加强医德医风建设，不断提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。2、医院必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，每年对医务人员进行医德考评。医务人员必须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法，接受医德考评。3、建立健全医德医风管理考评组织体系，收集、处理服务意见，并及时反馈处理意见，提高医疗服务水平，达到患者和社会对医疗服务的满意度≧90%。结合医院实际情况，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德考核档案。~347~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、建立医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范；进行医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范培训教育。文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督。5、严格遵守医疗卫生法律法规、规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全。6、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。医务人员的医德考核结果作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。7、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育，对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。~348~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)五十三、“三基三严”培训与考核制度1、“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能，“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。医务科、护理部分别制定医疗、医技、护理人员的“三基三严”培训与考核计划，各科室制定科室的“三基三严”培训与考核计划。2、培训及考核目的：提高临床临床医务人员的基本理论及基础知识；规范临医务人员的基本操作流程；强化临床医务人员的基本操作技能。3、培训和考核对象：注册在医院的执业医师和执业助理医师，包括住院医师、主治医师、医技科室的医技人员、护理人员。4、培训形式：以科室内部学习和医院培训学习相结合的方式。科室应根据专业特点，明确本专业“三基”训练内容，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度实施计划，由科室组织实施。每年至少2次由医务科、护理部进行基础理论、基本知识考试及技能考核。~349~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、科室每月两次组织医务人员进行“三基”知识学习，及操作培训，学习情况及考勤进行登记管理。6、培训内容：6.1医疗卫生相关法律法规。医院规章制度、岗位职责。6.2临床基本技能：病历书写与全身体格检查、无菌操作技术、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、气管插管术、机械通气、心肺复苏、简易呼吸器、心电图检查、医学影像学阅读、超声诊断学、临床核医学等。6.3临床基本理论和基础知识各专业的临床诊疗常规、操作规范、抗菌素及药物的合理使用规范、合理用血指征、检验相关基础知识等。医技、护理人员的专业知识和技能培训以本专业为主。7、考核内容：7.1相关医疗卫生法律、法规、规章制度、岗位职责。7.2临床基本知识，本专业的专业知识和技能。7.3临床基本技能：病历书写及全身体格检查、无菌操作技术、临床常用操作技术、徒手心肺复苏、心电图、医学影像读片、抗菌素及药物的合理应用，以上是是每年必考项目，其余项目每个考核周期抽考2项。~350~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、考核结果认定：8.1临床知识和技能考核以满分100分计，医护人员考核达80分以上视为考核合格。8.2医技科室的医师专业知识和技能考核、徒手心肺复苏技能考核均达75分以上、技师达65分以上则视为业务考核合格，有一项不合格者则视为业务考核不合格。8.3考核不合格者在考核周期内给予一次补考机会，补考合格者则视为本考核周期业务考核合格补考仍不合格者则视作本考核周期内业务考核不合格。8.4无正当理由擅自不参加考核者，则视作本考核周期业务考核不合格。8.5“三基”考核结果与医师定期考核中年度考核、职称晋升和岗位聘用等挂钩。9、考核管理：9.1由医务科、护理部组织对临床医务人员进行业务水平测试。~351~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9.2每项考核工作结束后由医务科、护理部通过院周会形式对考核结果进行通报。医务科、护理部负责将考核结果如实录入医务人员个人医疗档案作为职称晋升、岗位聘用的依据。9.3医院把“三基三严”训练工作纳入基础医疗质量管理，与科室质控挂钩；对“三基”训练工作做得好的给予表彰，对成效突出的科室和个人给予奖励；对不重视“三基”训练工作，教育培训管理混乱，缺乏规范的原始记录，“三基”考试考核不合格者，给予通报批评、限期整改。五十四、医务科工作制度1、在分管院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、医疗质量与安全管理等工作。建立和完善医疗管理各项规章制度，明确各级各类人员职责，严格执行医疗技术操作规程，严防差错事故的发生。2、负责医疗技术临床应用的管理工作，作好新技术、新项目准入和动态管理工作。做好医疗质控工作，建立切实可行的质量控制方案。不断完善质量管理制度，引进先进质量管理的知识和方法。~352~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、坚持每月1次医疗质量检查，对首诊负责制、病例书写、急危重症抢救、术前讨论、查房、会诊、新技术准入、手术分级管理、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、临床用血审核、医患沟通等核心制度执行情况进行定期检查。4、医务科主任应经常深入临床一线了解情况，及时了解掌握和协调全院医疗、教学、科研工作，促使医院各项医疗业务工作顺利进行，解决临床科室提出的问题。5、做好医疗纠纷及患者投诉接待工作，及时调查研究，并上报分管院长，必要时提交医疗质量与安全管理委员会鉴定。6、做好医院医疗技术人员“三基”、“三严”等业务训练和技术考核，不断提高业务水平，协助人事科作好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。7、按要求作好临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。五十五、医保科工作制度1、负责医保参保人员在医院就医的管理工作。~353~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、负责协调医院各科室贯彻落实基本医疗保险（职工、居民、农合）的各项规定，并制定本医院相应的医疗保险管理办法。3、负责审查参保人员就诊的人、证、卡及专用病历，并对包括慢性病的门诊处方进行审核。负责审核住院参保人员及其病种是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，审核人、证是否相符，对住院参保人员特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。4、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按市医疗保险管理办法及其配套文件的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送各级部门审核，并办理结算手续。5、负责对参保人员就医过程及医务人员诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。负责做好医保帐务年终申报、年审、总结工作。6、接受市劳动行政部门和市医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。~354~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、积极宣传医疗保险政策，使参保人员和医务人员配合医疗保险管理机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。8、负责同各级医保核算中心进行医保帐务的对帐工作。五十六、麻醉科工作制度1、麻醉医师应由麻醉专业的注册在本院的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉及心肺复苏工作。2、担任麻醉的医师在术前应进行患者术前访视，对患者全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，完善手术风险评估中麻醉评估项，完成麻醉前小结。3、复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，便于做好麻醉前的准备工作。急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。4、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。~355~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和手术安全核查制度、查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。6、术毕待患者完全清醒后，护送患者回病房，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。麻醉师完成麻醉记录单各记录。及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。7、做好麻醉工作质量及效率指标的统计分析。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录及分析，做到持续改进。8、制定突发紧急事件的应急预案，为随时参加呼吸、心跳突然停止等危重患者的抢救，进行心肺复苏，应从医护人员调配、操作技术培训、急救器械完好备用、通讯畅通等方面做好准备。~356~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)五十七、口腔科工作制度1、严格遵守医院制定的各项规章制度。遵守工作时间，不迟到，不早退，有事或生病履行请假手续。遵守医德规范，优质服务，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。2、患者按先后顺序就诊，老年患者可优先就诊，急诊患者随到随诊，预约复诊患者应按时就诊。对疑难患者不能确诊时，及时请上级医师诊视，减少复诊率，提高治愈率。对候诊患者进行口腔科健康保健知识宣传教育，做好健康宣教工作。3、热情接待患者，耐心解答问题，详细询问病史，仔细检查，注意全身状况，合理应用辅助检查，力求诊断正确，科学合理治疗，详细向患者交待注意事项。规范书写病历、处方，各项记录齐全。各项收费要严格按规定收取，不得乱收、少收或私自收费。4、认真执行项口腔科诊疗常规，合理、安全、科学用药。遵守技术操作常规，尽量减少患者复诊次数。各项治疗均应登记统计、总结、分析，不断提高诊疗服务水平。~357~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。实施诊疗项目前，需进行知情告知，并签署知情同意书。6、严格执行无菌操作规程，各项检查或手术所需棉球、敷料、器械均要严格消毒，器械使用一人一用一消毒，加强对器械的消毒管理，防止交叉感染。7、建立器械帐册、设备档案，定期检查清点。加强设备的维护保养，保证安全使用和延长设备寿命。8、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施。9、下班前应检查各诊室及治疗室，并关好水、电总开关，防止发生意外。~358~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第四章医技科室管理制度一、药剂科（药房）工作制度1、药剂科（药房）是在院长、业务副院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。2、严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。3、结合本院的功能、任务和本科室室的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和工作计划，并实施。具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。4、组织本科室室的各级各类药学技术人员学习和掌握专业技术知识与技能，提高科室全体人员的技术和服务水平。~359~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、建立临床药师制度，三级以上医院的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医院的药学部门，可开展专科的临床药师工作。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。6、按卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》开展处方点评工作。二、处方调剂制度1、药房人员收方后应对处方内容、病人姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，仔细审查后，计算机划价，调配。2、认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，遇有药品用量用法不妥或有配伍禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。3、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配中药方剂时禁止用手直接接触药物，~360~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。4、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按药事有关规定办理。投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、美观。5、含有毒药品、限剧药品及麻醉药品的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。6、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。7、处方调配应经严格核对后方可发出，处方调配好应经发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。一人值班时需要再次核对，双签名。~361~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“不可内服”等字样。9、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，不得随意向病人介绍药品性质及用途，避免给病人增加不必要的顾虑。10、对发出的药品，原则上不予退回。如特殊情况确须退药时，只限有效期内的注射剂和原包装的片剂、丸剂，需医师开写退药处方。11、急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。非工作人员不得进入药房。药品、处方进行统计，包括日统计和每月盘点。12、调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。凡是具有效期的药品，要定期检查有效期，防止药品过期失效。调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。三、药库管理制度1、药库是药剂科的一个组成部门，负责全院药品的计划、预算、采购、验收入库、保管配发、统计帐务等方面工作。~362~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、药品采购必须按《药品采购管理制度》的规定严格执行。3、药品验收入库：3.1药品入库必须先验收，要严格把好质量关，根据正式的原始单据，填入库验收单，按单据所载品名、数量、规格、质量要求，逐一核对，并应检查有效期和质检单。3.2“三无药品”和有问题的药品一律不得入库；对质量可疑药品要及时送检，经检验合格方可入库；对质量不合格（含外观质量）或包装残损的，要立即按供货渠道退货或调换，并同时报告有关部门。4、药库保管：4.1药库应分设一般药品库、冷库（冰箱）、药库办公室等，设立毒、麻、精神药品的专用柜。药库内应保持清洁、整齐，不得存放私人物品，禁止吸烟。4.2库存药品应按药品性质分类定点定位上架存放，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止过期失效、霉坏变质、虫蛀鼠咬、不同品种混杂等。有失效期和有特殊要求的药品要有明显标记。~363~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.3药品应建账册，收发有据，帐物相符。药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射性药品、危险药品应严格按有关规定执行。4.4药库要定期盘点清理，对质量合格长期不用的药品，要通知临床并向科主任汇报，必要时可提请药事委员会研究处理。4.5药品以先进先出为原则，经常和定期检查效期，并建立“药品有效期管理制度”。凡过期失效、霉烂变质和质量不好的药品不能发出，应填报损单经科主任批准作损耗处理，每月一次。如有特殊情况，应通过药事管理委员会研究处理。5、药品的领发使用：5.1各科室向药库领取药品，应根据科室的不同情况，在品种和数量上有一定范围的控制（各科室自订）。各科室领用药品的品种和数量，药库在配合临床的原则下，协商一致同意，可按具体情况增减。5.2领用药品应填正式领药单，一式三份：一份库房作发出凭证，一份交财务作帐务处理，一份领用科室自存。~364~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.3药品领用时间定期，并指定专人领取，药库有权对使用科室进行了解和核对药品使用情况。当面清点数量交接，如有不符，应及时解决，并由领发双方经手人签字。5.4对毒、麻、精神药品及危险品的领发必须严格按有关规定执行。5.5药剂科（药房）各部门领用药品一律通过医院HIS系统上传数据至药库，药库保管员按上传数据发药。6、统计账务：6.1药库应做好药品出入库的统计，做到正确、及时，按期送报。药库要建立账册，做好进、销、存的统计，有关金额核算应由财务部门负责协助。6.2药品凭验收单入库，凭领单或调拨单出库。货位卡应做到帐物相符、定期核对。如有差错，核对更正，发现问题应及时向科主任汇报。6.3为满足临床需要，科室、部门之间相互调剂药品，应有经院领导批准的正式凭证，定期清理结账。麻醉药品不得转让或借用。毒、麻、~365~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)精神药品和危险品等特殊管理药品的统计报表要求按有关规定办理。按时上报统计报表，及时提供药品动态。7、工作质量要求参数：周转率——库房存量保持二个月左右，药房（门诊、急诊、住院）存量保持15天左右；帐物符合——经过核对更正应达到100％；损耗率——西药0.2％以内，中成药0.3％以内，饮片0.5％以内（按金额计）；安全无事故。四、特殊药品管理制度1、麻醉药品：l.1麻醉药品购买须凭麻醉印鉴卡，由药剂科主任负责，经院长审批同意。1.2购入的麻醉药品应两人同时签名。1.3麻醉药品领用：1.3.1麻醉科的麻醉药品领用人由麻醉科主任担任。~366~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.3.2领用人所领取的麻醉药品数量应以处方消耗为准，并按品名、规格、数量详细填写领用单。领用单应单独使用，在领取同时上交与领用单同等数量的麻醉药品处方。1.3.3原则上各临床科室不贮备麻醉药品。1.4麻醉药品保管：1.4.1药剂科（药房）、药库内的麻醉药品应由专人负责，专柜加锁（双人双锁），专用账册，专用处方，专用登记。每日盘存一次。麻醉药品处方应保存三年备查。1.4.2医务科每月不定期抽查各部门的麻醉药品使用保管情况。1.5麻醉药品的使用：1.5.1麻醉药品一律凭处方配发，严禁借用或暂领。1.5.2具有麻醉药品处方权的医生才能开具麻醉药品专用处方。凡申请麻醉药品处方权的医生应考核合格后申请，经科主任同意后报院长审批，并在医务科、药剂科（药房）备案。1.5.3麻醉药品每张处方只能配注射剂一次剂量、口服剂3天剂量，缓控释制剂7天剂量，对于连续三日配注射剂的同一患者，药房负责人~367~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)应出示“麻醉药品警示牌”，拒绝配方。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。1.5.4麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰，签具开方医师全名。药房对没有麻醉药品处方权的医生签名和由各病区护士签名的处方及书写不完整、字迹不清晰、签名不全的麻醉药品处方，有权拒绝配方。1.5.5药房配方应严格核对麻醉处方，每张麻醉药品处方上，要有配方人员签名及核对人员签名。1.6严格麻醉药品管理、使用，违反上述规定，如造成严重后果者从严处罚，触犯刑法者承担法律责任。2、医疗用毒性药品管理：医疗用毒性药品应专柜加锁、专人保管、专用账册，逐日消耗，帐物相符，每月盘存一次。3、精神药品的管理：~368~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1医生应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。特殊需要外，第一类精神药品每张处方只能配注射剂一次剂量、口服剂3天剂量，缓控释制剂7天剂量。第二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量。3.2一类精神药品应建立收支账目，专人负责、专柜保管、专用处方，逐日消耗，做到帐物相符，每月盘存。二类精神药品建立账目，每月盘存，做到帐物相符。五、高危药品管理制度1、高危药品是指药理作用显著且迅速，临床使用不当或错误使用会致人死亡或严重伤害的药品，包括高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化药品等。2、高危药品品种遴选。参照中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组2012年发布的《高危药品分级管理策略及推荐目录》，同时需结合各医院临床用药与药品管理实际情况，制定各医院高危药品目录。~369~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、高危药品管理措施。高危药品的管理采用“金字塔式”分级管理模式，分为A、B、C三个等级。3.1A级高危药品在药库、药房、病区储存，应设置专用的药柜（架）或区域。3.2A级、B级高危药品在药品贮存处有明显专用标识，警示药学和护理人员注意使用安全。3.3高危药品调剂和医嘱转抄及执行时，严格查对，杜绝用药差错。输液卡转抄或打印后，由打印者在高危药品用法前面或后面标注红色三角符号（Δ）；两人核对时，应检查红色三角符号（Δ）标注有无遗漏。3.4A级、B级高危药品应严格按药品说明书中法定给药途径、给药剂量和标准给药浓度给药。超途径、超剂量、超浓度的医嘱，医生须加签字。3.5门诊药房药师和护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。3.6各病区应根据用药实际情况设置高危药品基数，并列出清单。护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全。~370~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、加强高危药品的效期管理，严格按药品说明书进行贮存、保养，按“先进先出”、“近效期先用”的原则管理和使用，并定期检查高危药品的有效期，对近效期的高危药品按相关规定上报处理，确保药品质量。5、高危药品在医院信息系统中应有警示标记和提示。6、严格掌握高危药品适应症，做好患者用药监测，严密观察，确保用药安全。7、医院新购进高危药品时，应经过充分论证，购进后及时将药品信息及高危特性告知临床医生、药师和护士，促进临床安全、合理应用。8、加强高危药品的不良反应、不良事件监测和上报管理。9、医院药事管理和药物治疗学委员会全面负责高危药品管理，建立健全管理制度，促进、指导、监督高危药品的安全使用。组织开展安全用药知识培训；进行监督检查，对用药安全隐患提出纠正与改进意见。10、各医院根据实际情况制定本医院高危药品目录。10.1A级高危药品：使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，重点管理和监护。包括静脉用肾上腺素能受体激动药、~371~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)静脉用肾上腺素受体拮抗剂、高渗糖（20％或以上）、皮下或静脉用胰岛素、硫酸镁注射液、浓氯化钾注射液、100ml以上的灭菌注射用水、硝普钠注射液、吸入或静脉麻醉药、静脉用强心药、影响心肌收缩力药、静脉用抗心律失常药、浓氯化钠注射液。10.2B级高危药品：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。包括抗血栓药，抗凝剂、硬膜外或鞘内注射药、静脉用造影剂、全胃肠外营养液（TPN）、静脉用异丙嗪、注射用化疗药、静脉用催产素、静脉用中度镇静药、注射阿片类镇痛药、凝血酶冻干粉。10.3C级高危药品：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。包括口服降糖药、甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）、阿片类镇痛药（口服，经皮给药）、脂质体药物、肌肉松弛剂、神经肌肉阻断剂、口服化疗药、腹膜和血液透析液、中药注射剂。~372~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)六、药品不良反应报告制度1、药品不良反应的报告范围：1.1新药监测期以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应；1.2超过新药监测期限药品，主要报告该药品引起的新的或严重的不良反应/事件。1.3进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。2、建立院科二级ADR监测组织网络，医院各科室一经发现可疑药品不良反应，由科室药品不良反应监测员及时报告并进行详细记录、调查，按填表说明要求填好药品不良反应报告表并上报医院药品不良反应监测小组。3、医院药品不良反应监测小组收集本院发现的不良反应情况，定期向省市药品不良反应监测专业机构集中报告。~373~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、发现新的或严重的药品不良反应病例，医院药品不良反应监测小组应在15个工作日内向省市药品不良反应监测专业机构报告，死亡病例须及时报告。5、发现怀疑由ADR引起死亡病例时，各科室立即通知院ADR小组，提出因果关系及初步的分析评价意见，按规定上报药品监督和卫生行政部门。七、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度1、加强医院临床用药的安全监管，规范药品不良反应与药害事件监测报告管理程序，对医院发生的药品不良反应与药害事件进行监测报告。2、各科主任、护士长、医务科和药剂科各部门负责人为药品不良反应与药害事件监测报告责任人，负责本院药品不良反应与药害事件监测报告管理工作。3、监测与报告主要内容：3.1药品不良反应（ADR）：是指合格药品在正常用法下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。ADR主要包括副作用、毒性作用、后遗~374~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)效应、变态反应、继发反应、特异性遗传素质反应、药物依赖性、致癌、致突变、致畸作用等。3.2药品不良事件（ADE）：是指药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。3.3药品群体不良事件：是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或威胁，需要予以紧急处置的事件。3.4药害事件：泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩大。药害既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。药害事件主要有三种类型：3.4.1一是由于药品质量缺陷（假药、劣药）导致损害的事件；~375~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4.2二是由于合格药品使用过错（超剂量中毒、用错药和不合理用药等）导致损害的事件；3.4.3三是合格药品在按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。3.5药品不良反应与药害事件监测报告：是指药品不良反应与药害事件监测报告的发现、报告、评价和控制的过程。3.6药品重点监测：是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。3.7同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。4、医院药品不良反应与药害事件监测：4.1药品不良反应与药害事件监测管理由医院药事管理与药物治疗学委员会负责，其主要任务是负责全院药品不良反应与药害事件报告的收集、核实、评价、上报、反馈及其相关工作。主要职责：~376~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.1.1制定医院药品不良反应与药害事件监测报告的管理办法，并监督实施。4.1.2全面指导医院开展药品不良反应与药害事件监测工作，从法规及业务上协助并督促监测工作的落实。4.1.3对医院药品不良反应与药害事件监测提供咨询和指导，如对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的药品不良反应与药害事件的调查、分析、评价和确认提供具体的技术指导，对特殊或疑难病例给予评判；对全院药品不良反应与药害事件监测的热点、难点问题进行讨论。4.1.4审核医院药品不良反应与药害事件工作情况；了解、督促、检查各项工作执行、进度和完成情况。配合严重药品不良反应与药害事件和群体不良事件相关调查工作。4.1.5负责协调全院药品不良反应与药害事件报告信息平台的建设、运转和维护。~377~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.1.6开展药品不良反应与药害事件宣传、培训、咨询工作。组织开展药品不良反应与药害事件监测方法的研究工作。4.2、临床药品不良反应与药害事件监测网：临床科室的各级医、药、护、技人员。各临床科室（包括各病房、急诊科、门诊部）、药剂科均设立1名兼职监测员，医院的药品不良反应与药害事件监测办公室共同组成监测网。职责如下：4.2.1各科室点监测员和各科室或部门主管，对本科室室的药品不良反应与药害事件报告及管理工作进行宣传、教育并实施。负责科室发生的药品不良反应与药害事件的收集、整理、初步分析评价及上报工作，对科室发生的药品严重不良事件组织调查、确认和处理。提醒用药者注意药品不良反应与药害事件的危害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项。4.2.2药害事件监测办公室负责指导和监督各科室工作。4.3药品不良反应与药害事件报告程序及要求：~378~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.3.1填写《药品不良反应/事件报告表》/《药品群体不良反应/事件报告表》，通过国家药品不良反应监测信息网络报告。报告内容应当真实、完整、准确。4.3.2报告程序及要求：4.3.2.1在本院范围内发生的ADR/ADE逐级、定期报告，必要时可以越级报告。4.3.2.2医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药品不良反应。发生严重不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行积极地调查、分析。4.3.2.3各级医护人员发现可能与用药有关的ADR/ADE需详细记录，及时汇报给本科室的药品不良反应与药害事件监测员。各科室的药品不良反应与药害事件监测员调查、分析和初步评价ADR/ADE后，协填写《药品不良反应/事件报告表》，如发生群体不良反应/事件，则需填写《药品群体不良反应/事件报告表》，对每一病例还应当及时填写《药品~379~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)不良反应/事件报告表》，及时上报医院的药品不良反应与药害事件监测办公室。4.3.2.4药品不良反应与药害事件监测办公室对收集的报表进行必要的调查、分析、评价、处理，每月通过国家药品不良反应监测信息网络报告。4.3.2.5对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的药品不良反应与药害事件，积极救治患者的同时应立即上报本院药品不良反应与药害事件监测办公室，组织有关专家迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。核实后应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应与药害事件监测机构，必要时可以越级报告。4.3.2.6药品不良反应与药害事件监测办公室还将密切跟踪国家药品不良反应与药害事件通报的有关信息，对已通报需重点监测的药品，通知有关部门及监测员，密切跟踪监测，并协同有关部门采取如暂停或停~380~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)止药品购入等相应措施，防止或减少药品不良反应与药害事件的重复发生。4.3.3报告范围和报告时限：“可疑即报”的原则，各科室部门需报告发现的所有药品的不良反应及可疑不良反应，药品不良反应与药害事件监测办公室按以下原则对院内收集的报告进行筛选、归类后，按要求上报。4.3.3.1新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应/事件；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应/事件。4.3.3.2进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应/事件；满5年的，报告新的和严重的不良反应/事件。4.3.3.3新的或严重的药品不良反应/事件应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应/事件30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。5、奖励和处罚办法：~381~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.1奖励办法：5.1.1各级医护人员向医务科或药械科提供药品不良反应与药害事件报表一经审核采纳，根据报告质量予以奖励。5.1.2如提供特别有价值的药品不良反应与药害事件报告（包括提供严重、罕见的药品不良反应与药害事件报告或药品说明书上未收载的新的不良反应的报告），予以特别奖励。5.2处罚办法：在药品不良反应与药害事件工作中存在以下行为之一者，视情节严重程度，予以责令改正、通报批评或警告，情节严重并造成不良后果的，按有关法律法规的规定进行处罚。5.2.1无兼职人员负责本科室室部门药品不良反应与药害事件工作的。5.2.2未按要求报告药品不良反应与药害事件者。5.2.3发现药品不良反应与药害事件隐匿而不报者。5.2.4隐藏药品不良反应与药害事件资料者。5.2.5医院药品不良反应与药害事件监测有关人员在药品不良反应与药害事件管理工作中违反规定、延误不良反应报告、未采取有效措施控~382~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)制严重药品不良反应与药害事件重复发生并造成严重后果的。依照有关规定给予行政处分。八、处方点评制度1、处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，及时反馈，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。2、医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。药剂科成立处方点评小组，负责处方点评的具体工作。3、门急诊处方点评处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。~383~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、处方点评小组应当按确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。5、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，进行专项处方点评，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行处方点评。6、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。7、处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科主任和药剂科主任。8、处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。~384~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9、药剂科、医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。10、药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药剂科、医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。11、将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。九、检验科工作制度1、严格执行国家卫计委《医疗机构临床实验室管理办法》有关规定，加强科室管理，提高临床检验水平，保证医疗质量和医疗安全。~385~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、实行科主任负责制，建立健全检验科管理制度和岗位职责，工作人员按工作制度和岗位职责开展工作，并承担相应的责任。3、全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好检验前的准备工作。4、参照《临床检验管理与技术规程》及《临床检验自动化仪器分析标准操作规程》，结合本科室实际工作需要，编写检验项目《标准操作规程（SOP）》，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。5、严格执行各种质量保证措施来保证检验的质量，认真规范地开展室内质控，并积极参加省级室间质评。6、严格执行标本送检与接收制度，对不符合要求的标本应重新采集，对不能立即检验的标本，要按要求妥善保管。7、检验结果在规定时间内及时审核并发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系重新检查。8、严格执行仪器和试剂的管理制度，维护仪器的良好运行状态。~386~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9、严格执行信息管理制度，维护实验室信息管理系统（LIS）的良好运行。10、承担防止医院感染的有关工作，并按有关规范要求管理和使用一次性用品，做好消毒与灭菌工作。11、积极开展教学、科研和体检工作，配合临床引进新技术，开展检验项目和技术更新。定期征求临床意见，不断提高检验质量。12、加强实验室生物安全管理，建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程，确保实验室有序安全运行。十、检验技术质量管理制度1、检验科工作人员必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识。同时，按上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加强技术质量管理。积极参加室间质量评价活动，努力提高室间质评水平。~387~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、建立和健全技术质量管理组织，配备兼职人员负责技术质量管理工作。管理内容包括：制定目标、计划、指标、方法、措施、实施检查、总结、效果评价及其信息反馈。3、实验室要制定质量控制制度，开展室内质控，做到日有操作记录，月有小结、分析、年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。4、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后的仪器须经校正合格后，方可用于检测标本。5、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。做好新技术和新的检验项目的开发工作。十一、检验标本管理制度1、检验科人员要十分重视检验标本管理，正确采集、运送、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。否则，应追究当事人责任。~388~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、检验标本的采集必须严格按检验项目的要求，包括容器、采样时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。3、接收标本须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核。所送标本必须与检验项目相符，不符合要求的应退回重新采取。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范。如有不符合要求者，应在纠正以后，再予接收。4、向外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。5、急诊检验标本要及时采样、核对、检验、报告。6、检测后的各种标本，应保存一定时间。至少应保存一周，以备核对。十二、检验试剂管理制度1、检验科负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。~389~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3、试剂进货应做到来源渠道正规，质量保证、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名，发票须经科主任和规定签字人签名后方可报销。4、检验科负责人要做好试剂使用和保存情况的检查工作，谨防变质、过期和浪费，如有异常发现，应及时处理，并做好记录。5、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需冷冻、冷藏保管的试剂应保存在冰箱内，做好冰箱温度监测记录；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放安全；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。~390~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十三、检验仪器管理制度1、检验仪器由专人负责，并制定操作规程。仪器资料与仪器不能分离，应妥为保存，以便查询。2、检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确的进行操作。自动分析仪器运行参数的设置应规定权限，不得随意或私自更改。3、每天检测前应检查仪器是否完好，功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告器械科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护、修理记录。4、按仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器使用寿命。5、新入职人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。6、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。~391~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员经多方考察后，按正常渠道进货，并组织验收，培训操作人员，建立仪器档案，登记入帐。8、有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。9、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。十四、急诊检验和危急值报告管理制度1、检验科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂准备情况，认真做好急诊检验各项工作。急诊检验的常规项目及临床特需的检验项目，根据临床需要，由临床科室与检验科确定，制定急诊检验目录。2、急诊检验单由医生填写，血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集，急诊检验单连同标本应及时送检验科。检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时（先电话后发报告单）报告检验结果。3、认真做好急诊检验的接收、查对工作，虚心听取临床医生、患者的意见，不断改进急诊检验工作，提高检验质量。~392~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、检验科对部分检验项目建立危急值的确认和紧急报告制度，按《危急值报告制度执行》。检验指标的危急值是根据临床检验中心的建议并结合本医院的实际而确定。5、当一个病人的检验标本出现符合危急值界限的结果时，立即按如下的程序与临床医生联系并紧急报告：5.1检测人员立即报告检验报告审核者。5.2审核者首先根据审核程序，分析质控、定标、试剂的情况是否正常，当日其他已做标本项目的总体情况有无异常，确认实验有关的基础是否在正常状态中。5.3确认出现危急值的标本有无异常，该标本其他相关项目有无异常。5.4对该标本进行一次重复测定，确认危急值是否重现。5.5审核者立即与临床联系，了解临床相关情况。在确认此危急值是可报告后，由审核者立即电话向主管临床医生或相关护理人员报告，并作好记录。~393~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.6及时签发正式检验结果报告。报告单上的内容必须符合规范，要有准确的标本接收时间、标本状态记录、检验审核者签名、向临床的提示或建议等。十五、检验科生物安全管理制度1、检验科工作人员进入工作区，必须着工作服，戴工作帽，操作时戴乳胶手套，必要时穿隔离衣戴护目镜。2、检验标本的容器，一般都用能密闭的一次性专用容器（如真空采血管），防止标本的外溢和污染。3、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。4、严格执行无菌技术操作规程。静脉采血、微量采血，使用一次性注射器，真空采血管和采血针，做到一人一针一管一垫。5、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其盛放容器在有效期内使用。使用后的废弃物，放入有盖垃圾桶内，采血针等利器使用后置专用黄色利器盒中，每天清理，由专人收集后移送到医院规定的地方集中作无害化处理。~394~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、已检验的标本必须按医疗废物回收程序操作。7、实验室内的工作台及冰箱、冰柜内不得存放食物，工作区内无生活用品。8、在工作区内配置感应洗手装置，工作人员离开工作区前应先洗手。9、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。10、在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒；遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。11、参照国家、省《生物安全实验室技术规范》，严格执行生物安全防护程序。十六、检验科安全管理制度1、科主任要定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。2、专人保管易燃、易爆炸、剧毒物品，易燃、易爆、剧毒化学物品的使用进行登记。~395~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内。4、普通化学试剂库设在检验科内，由专人负责，并建立试剂使用登记制度。5、各种电器设备由专人保管，并建立仪器卡片。6、做好电脑网络安全工作，防止病毒侵入，防止泄密。7、每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。十七、检验科档案管理制度l、检验科各种档案实行专人管理，主管人员负责对档案定期整理。2、档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。重视档案安全的重要性，维护各种档案与文件资料的完整与安全。~396~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏纸打印，不得任意抽样存放和丢失，不得向无关人员泄露。4、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。5、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程应至少保存五年。销毁前必须经科室领导审批。6、档案资料较多时，可建立索引。外来人员查阅档案资料，均应经科主任同意。7、充分发挥实验室信息管理系统的作用，可以进入电脑的资料与档案，以电子形式归档和保存，并以与纸质档案相同的管理办法管理。未经允许，不得任意打开。可用加密措施保护档案的安全。十八、输血科工作制度1、输血科工作人员应贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》等有关法律法规，医院制定的输血管理制度、规范。~397~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、工作人员应严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，在接收标本时要认真核查、签字。核查申请单上各项内容是否填写完整，编号是否一致。对不符合要求的标本应通知病房重新留取，必须保证标本准确可靠。3、收到标本后应及时进行检验处理，按约定的时间及时给予配血、报告、发血或出具检验结果。受检标本应保存一周备查。危急重病人用血应按医院规定的绿色通道处理。4、严格遵守操作规程，对可疑结果应重复检查，并及时向科室负责人汇报，与临床相关科室联系。如有必要及时与总值班或医务科联系。5、配血时，必须同时检查受血者与供血者的ABO、RH血型，同时检查受血者的不规则抗体。交叉配血时除盐水方法外应加做聚凝胺法或抗人球蛋白试验法的其中一种。6、安排用血时，应执行先储先用，成分优先，避免血液超过保存有效期。发放血液时，严格执行“三查七对”制度，同时严格检查血液质量包括外观及内在的质量，如有任何异常情况一律不得出库。血液出库原则上不得退回。~398~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、统一使用本地区中心血站供应的血液制品。对血站供应的血液要认真检查，严格核对，如发现中心血站发放血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，并通知中心血站退回复核。对质量不合要求的血液一律退回，不得使用，且应及时向科室负责人报告。8、入库血及时放入冰箱内储存，按血型、种类、时间有序存放，并有明显的标记，定期检查储存血液质量，发现问题应及时处理，并报告科室负责人。每天检查科内各种仪器设备是否完好、正常，并做好记录，如有异常及时报告，做好交接班工作，并记录。十九、输血科质量管理制度1、输血科在医院临床输血管理委员会领导下，直接实施医院输血管理、监督、检测的临床科室，全面负责血液质量管理工作。2、建立健全输血科各项工作制度及岗位职责：输血不良反应登记和报告制度；样品登记、各种记录管理和保存制度；血液储存、运输、发放制度；实验室生物安全防护，职业暴露应急制度；差错登记、报告和~399~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)处理制度；污物处理制度；血液报废制度；仪器、设备使用、管理、保养制度；检验报告结果保密制度；血液及血液成分登记、记录管理和保存制度；工作环节查对、交接班制度；消毒制度；工作人员健康档案及备案制度等制度及工作人员岗位职责。3、输血科建立完整的实验和仪器标准操作规程：血液入库、贮存、发放规程；血样采集和送检规程；临床输血检测操作规程；仪器使用操作规程；输血不良反应处理操作规程；应急预案等质量管理程序文件。4、输血科工作人员应树立高度的血液质量管理和输血安全意识，加强业务技能，认真执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》以及医院制定的临床用血管理制度和输血科标准操作规程，保证用血安全。5、输血科有职责和义务向临床医师提供输注血液和血液成分的咨询意见或建议，参与指导和协助临床输血和对输血反应的处理。6、医院统一使用地市中心血站储血点供应的血液及血液成分制品；对血站供应的血液做好核查工作内容如下：血站的名称及其许可证号；~400~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)献血者的姓名（或条形码）、血型；血液采血日期及时间；有效期及时间；条形码；储存条件；血袋是否破损、血液是否存在凝块、溶血、气泡等。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求的应拒领拒收。7、对入库血液应及时做好登记，登记时必须核对血型、血量、采血时间及血液质量检查，并按血型、种类、时间有序存放在血液专用冰箱内，所备各型血液及血液制品，应有明显标志；每日检查冰箱温度，同时观察血液质量，严格按血液有效期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理，避免血液过期。8、在接收血标本时要认真核查、签字。核查申请单上各项内容是否填写完整，号码是否一致。必须保证标本准确可靠，对不符合要求的标本应通知病房重新留取，留样标本应在2~8℃冰箱保存至少7天备查。9、严格遵守操作规程，配血时，必须检测ABO血型（正反定型）、Rh（D）血型和抗体筛选试验；交叉配血除盐水法外应加做聚凝胺法、抗人球蛋法、不规则抗体筛选等，对可疑结果应重复检查，并及时向科室负责人汇报，与临床相关科室保持密切联系。~401~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10、发放血液时，严格执行“三查七对”制度，同时检查血液质量包括外观及内在的质量，对质量不符合要求的血液一律不得出库；各科室应由医护人员取血，并配备专用血液运输箱贮存、运输血液，严格遵守血液冷链管理技术规范要求；血液发出后原则上不得退回。11、输血科加强消毒管理，并按要求进行生物监测；血迹、体液及时消毒；物表、地面、空气每日消毒；贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（9mm）细菌生长菌落<8cFU/10分钟或<200cFu/m3为合格；消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；完整记录消毒工作。12、详细记录患者输血反应及输血感染相关疾病情况，发现输血后感染相关疾病及较严重输血反应要追踪查因，及时与供血机构联系，做好协调处理事项。13、科室交接班工作有记录，每天下班前，检查室内用电情况，冰箱、冰柜等是否正常，贮血冰箱内严禁存放其他物品。~402~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)14、加强输血科仪器管理，熟悉各种仪器性能，严格遵守操作规程，每天检查科内各种仪器设备是否完好、正常，并做好登记使用记录；定期检查及校正各种仪器，做好维护和计量工作。15、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，符合要求才能用于试验；将室内质控、室间质评纳入科室常规化、制度化的质量保证体制。16、主动深入临床科室，分析临床各科的用血情况，对临床用血进行动态观察，加强输血质量的管理，保证临床用血的安全。二十、临床用血的评价制度1、依据卫生部《临床输血规范》输血适应症，对输血科、临床用血科室、检验科进行临床用血评价，提高临床用血的质量，促进合理用血。2、输血病历评价标准：卫生部《临床输血规范》、《病历书写规范》。3、临床科学合理用血标准：3.1急性失血：3.1.1急性失血出血量<10％，不需要输血。~403~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1.2急性失血出血量>20％，建议输注红细胞、胶体液和晶体液。3.1.3急性失血出血量>30％，或体外循环、新生儿换血时，建议临床使用或部分使用全血。3.2慢性失血：3.2.1慢性失血患者不主张输全血，当血红蛋白>80g/L时，可以不输。3.2.2血红蛋白低于70g/L时，可以输注红细胞。3.2.3有过敏时或以往有输血过敏患者，建议其使用洗涤红细胞，避免使用全血。3.2.4连续多次输血，输血过程中出现发热患者建议其使用辐照红细胞。3.3血小板输注的适应征：3.3.1血小板功能异常出血。3.3.2大量输血后，血小板低于50×10^9/L或血小板计数低于50×10^9/L需手术患者。3.3.3血小板计数大于20×10^9/L无出血倾向者，不做预防性输注。~404~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.3.4血小板计数小于20×10^9/L无论有无出血都需输注血小板。3.4新鲜冰冻血浆使用：3.4.1大面积创伤、烧伤病人、严重肝病。3.4.2用于凝血因子缺乏的患者。3.4.3PT或APTT>正常1．5倍，创面弥漫性渗血。3.4.4患者急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身的血容量）。3.4.5病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。3.4.6紧急对抗华法令的抗凝血作用。3.4.7杜绝营养性输注禁止用FFP，促进伤口愈合禁止用FFP作为扩容剂。3.5普通冰冻血浆及冷沉淀的使用：参照《临床输血技术规范》的输血指南。3.6一次用血或备血超过2000m1的应执行《临床用血审核制度》。4、输血病历书写：4.1医嘱记录：用血种类、数量、时间、执行者；~405~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.2输血治疗同意书：病人信息、输血目的、输血风险告知、患者及授权委托人签名并签署意见；4.3病程记录：输血前、输血中、输血后病程记录；4.4护理输血病程记录；4.5各种输血记录单记录；5、临床用血评价方法：5.1依据临床用血评价标准的各个项目，制成表格。5.2检查采用输血科每日检查和每月由医务科和输血科联合不定期随机抽检的方法，并有专人负责。5.3输血质量小组定期对不合理用血情况进行点评，对不合理用血提出合理化建议。5.4定期汇总，在院内网进行公示。5.5建立奖惩制度。~406~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十一、临床输血不良反应处理预案1、输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血过程中和输血24小时内发生的为速发反应，在输血后几天甚至几个月发生者为迟发反应。2、过敏反应：2.1症状：症状轻者表现皮肤红斑、荨麻疹、发热、关节痛，重者可有血管神经性水肿、喉痉挛、哮喘，更严重者发生过敏性休克。2.2治疗：2.2.1应立即停止输血，换输0.9％盐水。2.2.2吸氧：鼻管、面罩、必要时请麻醉师配合气管插管正压给氧。2.2.3抗过敏：地塞米松或氢化考地松，严重者使用肾上腺素。2.2.4异丙嗪肌注；2.2.510％葡萄糖酸钙加葡萄糖静注；2.2.6对反复发生热性输血反应，可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。3、发热反应：~407~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.1症状：多在输血后立即或数小时内发生。轻者畏寒，体温增高，个别可因高热、抽搐以至昏迷。症状持续1~2小时后逐渐缓解。3.2按症状轻重处理：轻症：口服阿司匹林或物理降温；重症：吸氧、药物降温、抗过敏等治疗。4、溶血反应：4.1症状：轻者难与发热反应鉴别，头疼、头胀、心前区窘迫、腰疼、腹痛、恶心、呕吐、一过性轻度黄疸，或显示输血疗效不佳。重者表现寒战、高热、呼吸急促，循环障碍、创面渗血，继发出现黄疸、血红蛋白尿以至血压降低等休克表现。严重的不合血输入后，因大量红细胞破坏，激活凝血系统导致弥漫性血管内凝血，导致少尿、无尿等急性肾功能衰竭。4.2治疗：抢救重点在抗休克、防止急性肾功能衰竭。4.2.1可适当补液，输注低分子右旋糖酐或新鲜同型血浆以增加血容量。~408~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.2.2使用盐多巴胺、重酒石酸间羟胺等血管活性药以升高血压及扩张肾血管。4.2.3静脉滴注氢化可的松等。4.2.4出现少尿时在纠正血容量后适当用20％甘露醇、呋塞米促进利尿。4.2.5急性肾功能衰竭行血液透析治疗。4.2.6明确弥散性血管内凝血时，可用肝素治疗。5、细菌污染：5.1症状：这类输血反应虽少见，但后果严重，轻者被误认为一般发热反应，重者即使输入少量也可立即引起寒战、高热、烦躁、休克、尿闭等剧烈反应。5.2治疗：5.2.1立即停止输血及血制品。5.2.2抢救以抗感染和抗休克为主。5.2.3及早使用抗生素，以静脉滴注大剂量为宜。在菌种未明确前，可先用以革兰阴性杆菌为主的广谱抗生素，联合用药。~409~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.2.4将袋内剩血离心取底层直接做涂片染色和病原体培养。6、大量输血后的并发症：大量输血是指一次输血超过患者自身血容量的1~1.5倍，或1小时内输血大于自身血容量的1/2，输血速度大于1．5ml/（kg·min）。6.1循环负荷过重：如输血过多过快，常在输血过程中突然发生呼吸困难、紫绀、泡沫样血痰等肺水肿征象。应立即停止输血，按肺水肿和充血性心力衰竭紧急处理。6.2出血倾向：见于大量输入库存血，预防措施每输600~1000ml库存血，应给予200ml新鲜血或及时补充葡萄糖酸钙，可防止因枸橼酸盐同血钙螯合所引起的低钙血症。7、疑似输血反应的发现、报告与评估：7.1凡发生与患者输血相关的不良反应事件，视为疑似输血反应；7.2当出现疑似输血反应时，护士必须立即通知医生和输血科，记录在病历中；7.3由医生和输血科人员进行评估，鉴定输血反应并进行相应处理；7.4评估确认为输血反应者应填写输血反应报告单，记录处理过程。~410~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、输血不良反应及因输血引起传染性疾病的处置：8.1临床输血后若发现有溶血反应或明显的发热反应，过敏反应，主管医师或护士应详细填写。“不良反应反馈单”报输血科。输血科工作人员应迅速查找原因，将输血反应的原因及严重程度向临床主管医师报告，以便临床采取相应抢救或治疗措施。8.2若发生严重输血反应，输血科应及时向院输血管理委员会、医务科及主管院长汇报，对查找原因过程应作详细记录，在场人员均要签名；发生溶血性输血反应，必须明确责任，根据性质、后果严肃处理责任人；发生过敏性输血反应，应向病人作耐心解释和对症处理；发生发热性输血反应，应作好热源检查，以明确原因；发生细菌污染输血反应，由医院和血站共同查找，确定反应性质及原因。8.3在发现受血者可能是因输血引起的肝炎、艾滋病时，应跟踪调查受血者在入院前做的肝功能及病毒血清学检查，有无完整的报告单，并根据受血者流行病学的资料、临床表现及实验室检查结果进行全面分析，确定此肝炎、艾滋病是否真正与输血相关。~411~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.4发生严重输血反应和输血引起的传染病应立刻报医务科、分管院长，同时与采供血机构联系，必要时向卫生局行政部门报告，以便查找献血者的资料并追踪献血者。8.5输血科应积极协助输血管理委员会及医院感染管理科做好输血管理及输血反应、输血感染的登记、调查工作。二十二、放射科工作制度1、在院长领导下，科主任负责对科室全面管理工作，职责分明，满足临床需求并确保检查和诊疗的准确性。遵守放射科相关工作制度，充分利用现有设备配合临床积极开展新技术、新检查项目。认真做好放射诊疗工作。2、根据临床要求认真进行各项检查（透视、造影、CT、MRI），规范地书写诊断报告，定期进行诊断符合率的统计。做好病人各项检查的登记、预约、划价、住院记账工作及住院病人检查诊断书的发放工作，做好患者的登记及资料归档和保管工作。~412~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、严格按仪器操作规程进行操作并作好记录，注意安全防护，严防差错事故发生。开机前必须检查机房放射性标志、防护警戒线和工作指示灯是否完好。检查防护门窗以及各种护用品是否能够正常使用。4、工作人员上岗时必须佩戴个人剂量仪，穿戴防护品进行工作。操作中注意病人的辐射防护，在辐射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织使用防护品屏蔽保护。5、工作人员在检查前应关闭检查室防护门，无关人员不得进入检查室；确实因病情需要陪同检查，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离放射线球管。6、操作中发生辐射事故，遵照《辐射事故报告制度及应急处理方案》及时处理。7、工作期间保持工作环境安静整洁。机房内严禁吸烟、吃零食。工作人员不得擅自使用机器检查工作范围以外的患者。应注意安全，防止意外情况发生。维持机房温度和湿度恒定，保持机器处于正常工作环境。做好机器设备的日常维修保养工作并记录。~413~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、每周由科主任组织科室疑难读片1次，读片医师应汇报病史、分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的问题。上级医师进一步分析病例，作出最终结论。记录读片讨论结果，派专人负责病例随访工作，并做好记录。统计影像诊断的正确率，分析误诊原因，总结经验。9、对育龄妇女的腹部进行放射检查时，应控制在月经后10天内，对婴幼儿的x线检查必须严格掌握适应症。对孕妇一般不做要x线检查；特别是受孕8—10周，非特殊需，不得进行下腹部X线检查。二十三、影像设备质控和维护制度1、影像设备质控和维护总则：1.1实行设备质控和维护责任人制度，每天由上机操作员进行日常维护并作记录，责任人进行定期维护并记录，如有异常或故障及时通知设备维修人员。1.2检修维护时须撤离无关人员关闭防护门，并做好个人防护。1.3设备故障维修必须有本单位维修人员、设备厂家维修工程师及有相应质资的维修机构来维修，由责任人陪同并填写好设备维修单，如需~414~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)更换零部件需记录更换的零部件清单。所有设备维修单和零部件清单需保存。2、日常维护内容：2.1开机前确保机房环境条件（温度、湿度等）要符合设备要求。2.2开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有反常疑点必须预先排除。2.3严格遵守机器安全操作规程，使用中遇到异常情况应立即停机，通知设备维修人员检查维修。使用x线机和CT前，必先预热球管才能工作。对于MRI工作前先查看液氮和氦气情况。每日工作完后，需清洗机器上的污迹。3、设备定期维护内容：3.1设备机械性能维护（每月进行一次）：安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。~415~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2设备电气性能维护（每月进行一次）：各种紧急停机开关有效性检查，各种功能开关装置有效性检查。透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。3.3质控维护：每月一次，按各设备质控维护要求进行维护。3.4状态检测：由当地的质量监督局每年进行一次。4、设备故障维修：4.1由设备维修人员或由设备厂家维修工程师及有相应质资的维修机构来维修。单位委托维修时，由责任人陪同并对其进行辐射安全教育，并提供相应的防护用品。4.2维修结束后由该设备责任人进行维修确认，确认该设备能够正常工作后填写维修单和更换零部件清单并保存。二十四、放射科危重患者抢救预案1、放射科的检查中危重患者范围：危重急症病人：呼吸心跳骤停，休克，心血管急危重症，严重多发伤，昏迷，中毒、自杀、淹溺、电击伤、烧伤，脑卒中等。对比剂全身不良反应。~416~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、抢救预案：2.1掌握患者检查的适应症和禁忌症，熟练掌握抢救仪器使用，遵守抢救常规程序。2.2加强急救物品、药品、器材管理，定期检查，保持完好。2.3在影像检查过程中，随时观察患者情况，发现患者病情危重以及发生对比剂严重不良反应时，应立即按病情采取给予开通静脉、吸氧、心肺复苏等抢救措施，并及时与临床医师和相关部门联系，提高抢救成功率。2.4在抢救过程中，医师、护士、技师等密切配合，并及时做好录。3、工作流程：发现上述及其他危急症情况，应立即抢救并电话通知开单医生，如无法联系，应通知所在科室其他医生，如果仍无法联系则上报上级医生或科主任出面联系。同时记录联系医生在报告备注栏。因未及时通知临床科室造成医疗纠纷或事故，后果由第一个接诊的报告医生负责。~417~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十五、超声科工作制度1、实行院长领导下的科主任负责制，完善科室管理制度，加强医德教育，一切以病人为中心，为临床提供真实准确诊疗依据。工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，工作人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。2、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。3、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后，随到随查，重急患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。4、超声检查时，必须严肃认真，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。~418~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应附照片，并提出超声诊断意见供临床参考。6、超声报告要进行审核，并有审核医师签名。审核一般项目是否完整，描述内容是否规范，超声诊断是否全面准确，提出超声建议。减少漏诊、误诊。及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。7、按危急值报告制度报告危急值并记录。对超声检查的病例需进行随访登记，统计超声符合率。8、科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原因、经过、后果，科主任及时组织讨论总结，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。二十六、心电图室工作制度1、在院长领导下，做好本科室各项工作。2、凡需做心电图室各检查项目的患者，由临床医生填写申请单，由病人持申请单缴费后至心电图室登记检查。~419~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、检查前应详细阅读申请单，以了解患者病情及临床医师要求。危重患者应到床边检查，传染病患者应排于最后且检查完毕须严密消毒仪器和用具。4、遵守操作规程，要求图像基线稳定、图形完整，应做到对图形分析认真、剪贴规范，遇有特殊病例须增加导联检查。5、心电图报告当天发出，及时准确报告检查结果，遇疑难问题应请上级医师会诊，并与临床医师联系，共同研究后书写报告，必要时随诊复查。6、严格遵守操作规程，室内仪器、设备指定专人管理，定期保养、维修并做好记录。每月对心电图机进行一次检查调试，注意用电安全，下班前要关闭仪器，切断电源。7、认真做好登记统计工作，妥善保管检查记录，各种心电图室资料须建立档案，归挡统一管理。8、建立随访登记制度，对典型病例进行随访，与临床手术和病理检查结果进行对比，以便进行质量监测统计。~420~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第五章护理管理制度一、护理部工作制度1、在业务院长的领导下开展工作，有健全的护理管理体制，实行三级管理，护理部主任对科护士长进行垂直管理，护士长对科室护士护士进行管理，全体护理人员执行护理管理制度、护理常规、操作流程进行自我管理。2、负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；建立护理人员技术档案并进行管理。3、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责并督促落实执行，定期检查。4、定期讨论在贯彻医院护理质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。~421~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、制定年度计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。6、制定护士长及各级护理人员考核标准，护理部定期对护理人员进行考核，记入护理人员的技术档案，作为奖惩依据。7、全面实施以病人为中心的护理服务。加强护理质量控制工作，年有工作计划，月有质量检查、汇总，对存在问题，及时反馈，提出改进措施并落实整改，达到持续改进；深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。8、坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。~422~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10、组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。定期对护理人员岗位技术能力进行评价。二、病房管理制度1、病房管理由护士长负责：1.1保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，布局有序，注意通风。医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗，做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。1.2统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。1.3抢救仪器设备专人保管，班班交接，精密贵重仪器专人保管，有使用操作规范。1.4定期对患者进行健康教育，召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。1.5护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。2、病房工作人员守则：~423~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。2.2工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。2.3注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。尊重患者，注意保护患者隐私。2.4在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。2.5条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。2.6对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告知患者转归情况，使其安心休养。~424~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.7保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂喧闹。6AM前9PM后（夏季时间10PM后）及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。2.8保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。2.9重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。2.10做好儿童、昏迷、老年、残疾病人的安全护理，病床应加设护栏，防止坠床、摔跤，重危病人转科或检查应有人护送。3、病房患者管理规定：3.1按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。3.2住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。~425~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.3住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。3.4患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。3.5住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。3.6办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。3.7住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。3.8请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。3.9爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器~426~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。3.10住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。3.11医院欢迎患者提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。3.12书面向患者及授权委托人告知以上各项（患者须知），患者及家属已阅知，并愿意执行签字。4、病房管理要求：4.1病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。4.2病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；门号、床号按规定位置粘贴。4.3仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。4.4各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。4.5各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。~427~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.6护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。4.7各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。4.8配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。4.9病房走廊清洁，无多余物品。4.10禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。4.11紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。4.12护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。4.13垃圾筒及时清理，无溢出。三、晨会交接班制度1、晨会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好晨会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。1.1晨会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。~428~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.2每日由夜班护士交前一日病室内患者情况，并重点交夜间危重患者情况。1.3夜班医生重点交新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。1.4护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作，达各项会议主要内容。1.5晨会时间应于15至30分钟内结束。1.6业务学习时时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。2、病房早交班要求：2.1早交班时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。2.2早交班要求：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚、简明扼要、不拖拉，并正确运用医学术语，体现患者病情的动态变化。2.3夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。~429~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.4按规定时间准时开始交接班，无会议传达或业务学习时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或业务学习时，不得超过30分钟。2.5护士长不定期就交班内容进行提问。四、护理值班交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前5~10分钟到病房，阅读护理记录、交班记录。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项护理记录及交班记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。~430~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5、交班内容及要求：5.1交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面护理交班报告。5.2床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。5.3交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。接班者应清点毒麻药、急救药品器械和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。~431~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)五、夜班督导工作制度1、了解夜班护士的工作情况，重点检查护士是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、对患者病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。2、负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。3、检查护士的护理记录书写情况，尤其对抢救患者的护理记录是否书写完整、准确。4、检查病室是否整洁、安静。5、检查护士仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。6、夜班督导统计包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。7、检查情况在夜班督导交接班记录本记录，第二日早向护理部及科护士长交班。~432~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)六、执行医嘱制度1、医嘱书写要求：1.1必须写明患者姓名和床号、下达医嘱的时间、医嘱和医师签名。1.2医嘱顺序：a、专科护理常规及分级护理；b、重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；c、特别记录（如记出入量、定时测血压等）；d、饮食；e、治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；f、检查、化验等。1.3停止医嘱须写明停止的医嘱的时间并签名。2、整理医嘱：长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3、执行医嘱：3.1执行医嘱护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。~433~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3.3需要时（P、R、N）医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次并签字。4、要求：4.1常规医嘱一般在上午10点前开出，要求层次分明，内容清楚。4.2医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得开口头医嘱（口头医嘱仅限于患者紧急抢救时，可先处理，后补开医嘱）。4.3开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”并签名签时间，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名，打印医嘱须签全名。4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。~434~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.5患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。4.6医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。4.7护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。七、分级护理管理制度1、按医疗质量与安全管理核心制度中《分级护理制度》执行。2、医师根据病情下达分级护理医嘱后，需作出分级护理的标记。3、新入院患者每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在37.5℃以上及危重患者每隔四小时测一次。一般患者每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。4、新入院患者测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。5、其他按常规和医嘱执行。~435~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)八、护理会诊制度1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。2、填写护理会诊记录单，注明患者病情摘要，请求护理会诊的理由等。3、护理会诊单按要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。4、护理部负责会诊的组织协调工作。5、确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。6、会诊地点常规设在申请科室。7、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。8、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。9、所填护理会诊单由护理部留档。~436~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)九、护理疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论范围：护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。疑难病例讨论会，可以一科举行，也可几科联合或全院举行。2、凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。3、医院或科室每次进行讨论会时，必须事先做好准备，疑难病例所在科护士长应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。4、科内讨论由护士长主持，各科或全院性讨论由护理部主持，所在科护士长负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。讨论结束后由主持人作总结。~437~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、凡遇疑难病例、重大、疑难及新开展的手术，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗或手术，提出合理的护理方案。6、凡遇疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录，经护士长修改审查后的全部或摘要可归档保存。十、病房药品管理制度1、病房内所有按基数领取药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。2、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。~438~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。4、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。5、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内。6、患者专用的药物，停药后及时退药。7、病房毒麻药管理要求：病房内不得备毒麻药品，现用现取。医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用毒麻药品，使用后保留空安瓿。建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士签名（清晰可辨认）。8、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。~439~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十一、病房消毒隔离制度1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。2、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，报告结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3、病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。患者使用一次性餐具。4、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。5、治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。~440~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。7、床单元隔离：7.1隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。7.2清洁区放去污纸巾，以便随时使用。病房门外应放置手消毒剂。7.3患者使用体温表、药杯、便器、一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。7.4隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡，血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的30分钟后清洗干净，晾干备用。~441~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.5保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。8、凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。9、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。10、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。11、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。12、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手和手消毒。转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。~442~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)13、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。十二、压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估：1.1对新入院、转科、大手术的患者，护士应该认真检查皮肤情况，当面交接清楚，确认后作好记录并签名。1.2评估患者压疮易患部位：1.2.1仰卧位：如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。1.2.2侧卧位：如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。1.2.3俯卧位：如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。1.2.4坐位：发生于坐骨结节处。~443~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.3按压疮评估标准，评估发生压疮的危险因素，达到相应分数的采取压疮预防措施，并向患者或授权委托人进行告知。1.4患者住院期间，责任护士要及时对有可能出现皮肤压疮患者（如年老、体弱、消瘦、牵引、长期卧床等），进行压疮危险因素评估，制定预防措施并实施。严格床旁交接班、按时翻身，密切观察局部皮肤变化，及时准确做好护理记录。2、压疮登记报告：2.1发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时填写《压疮登记表》，一份上报护理部存档，一份科室记录存档。2.2院内发生或带入压疮，须于24小时内报告护理部，由质控员到科室检查。需要会诊的，由科室提出书面申请，护理部安排压疮管理小组人员会诊，指导皮肤护理。2.3易发生院内难免压疮患者（如严重低蛋白、强迫体位、癌症终末期等），责任护士根据压疮危险因素评估标准，根据皮肤压伤危险性评~444~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)分表及分期，按要求填写。评估患者皮肤情况，填写难免压疮申请表由护士长及时上报护理部。2.4经医院压疮管理小组审核符合难免压疮申报患者，科室再填写难免压疮登记表，同时做好护理记录。积极采取有效预防措施，护理监控到位，尽量避免压疮发生。3、患者入院后出现皮肤压疮且已破损未及时上报和为积极采取有效护理措施，经医院检查发现按考核规定对科室对个人要进行相应处罚。4、院外带入压疮医师要在病历上记录，内容包括患者病情，压疮部位、范围、程度，并要家属签字认可，护士要在护理记录单上记录。十三、患者跌倒、坠床等意外事件预防和报告制度1、新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据住院病人首次护理评估单进行评估，并采取相应预防措施，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。~445~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者时，必须用床栏或约束带保护，并做好交接班。3、做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、眩晕为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应动作缓慢或由护士（按铃呼叫护士）陪伴。4、给存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者测量体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得离开。晚夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。5、夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。后勤保洁员拖地后应放置“小心地滑”的警示牌。6、对服用抗精神病药物和特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等）加强观察。~446~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知管床或值班医生，报告护士长、科主任，护士长接到报告后要及时评估事件发生后的影响，如实上报护理部。8、当班护士协助医生对患者进行救治及伤情的判断，遵医嘱落实各项治疗和护理。9、护士长组织意外事件发生科内讨论，分析原因并提出改进意见，并报送护理部。十四、导管滑脱登记报告制度1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。2、对患者及家属进行宣教，使其了解预防管路滑脱的重要意义。加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属看护。~447~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。4、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路滑脱登记表，24~48小时内报护理部。发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。5、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。十五、健康教育制度1、为病人及其家属提供健康管理，提供相关的健康教育信息，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，健康教育按对患者评估和患者及家属实际需求进行，由医务人员、患者、家属共同确定完成。2、为病人提供健康教育方式：~448~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.1个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。2.2集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。2.3文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。2.4卫生宣传展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。2.5卫生宣传影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。3、责任护士应评估住院病人的健康教育需求，主要包括以下几点：3.1病人、家属文化程度和获取知识的能力与需求。~449~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2病人住院日长短和病人能力进行教育。病人、家属与医务人员的目标是否一致。4、健康教育的障碍，主要包括：宗教信仰；文化程度、语言；阅读、视、听、讲方面的障碍；心理成熟程度；其它影响健康教育的生理障碍、生理并发症；经济状态；影响健康教育的消极情绪。5、入院健康教育指导内容，主要包括如下列各项：5.1住院须知；病人权利与义务；5.2关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的健康教育指导和告知；5.3各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果的告知；5.4围手术期宣教；疼痛管理；营养和康复指导；5.5有效地使用药物包括潜在药物副反应；药物、食物潜在的相互作用的预防；5.6安全有效地使用医疗设备；6、出院病人健康教育指导并书写记录：6.1在护理记录单上记录；~450~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.2记录健康教育评估单；6.3出院健康指导的内容主要为心理与康复的关系、饮食及注意事项的指导；6.4继续康复治疗、药物治疗的注意事项；6.5建立良好的健康行为的健康指导；6.6出院后复诊的意义及要求等指导。十六、注射室工作制度1、各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。3、注射后需进行观察，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。~451~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、备抢救车，备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。十七、治疗室工作制度1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7、干缸无菌持物钳，每4小时更换。~452~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。10、定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。十八、换药室工作制度1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4、特殊感染用物不得在换药室处理。5、污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。~453~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。8、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。十九、患者入、出院、转院转科工作制度1、患者入院护理工作：1.1病房应当建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。1.2病房接到入院患者通知后，准备好床单位，应有专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐心。尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。1.3责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息~454~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。1.4责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等，并做好护理计划。1.5要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同时，及时与医师沟通患者有关情况。1.6要遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。1.7新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。2、患者出院护理工作：2.1病房建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。~455~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院流程及注意事项。主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。2.3要结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。2.4要为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。2.5有条件的医院应当为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务。2.6完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。3、转院转科：3.1接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。3.2患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。~456~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.3转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。3.4转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。3.5转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。二十、科室物资、器材管理制度1、医院对各科室设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。2、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。财务收入与支出要详细登记并有两人签字。3、定期做好请领申请，交给后勤科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。4、各科室领取正常消耗性器材、物品时须有本科室室负责人签字。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。~457~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、建立仪器设备维修登记本并记录。任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。二十一、病人外出检查制度1、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。2、送病人外出检查时，向病人讲解检查注意事项。对待病人特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌有爱心。准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。3、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。离院外出检查应遵循医院相关制度。二十二、护理查房制度1、查房目的：~458~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.1更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。1.2能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。2、查房要求：2.1护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。2.2护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。2.3护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。2.4病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。~459~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.5查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。2.6护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。3、查房程序：3.1护理查房前由护士长及查房主持人选择适宜的病例。3.2根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。3.3提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。3.4在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。~460~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十三、护理查对制度1、医嘱查对：1.1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。1.2主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。1.3抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补充记录全部医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。1.4护士长每周总查对医嘱一次。2、服药、注射、输液查对：2.1服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。2.1.1三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.1.2八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期、批号。~461~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。2.3静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。摆药后必须经第二人核对方可执行。2.4对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。2.5发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。2.6观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3、输血查对：3.1根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病历号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。3.2查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3.3查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。~462~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。3.5输血单应该保留在病历中。4、手术查对：4.1术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。4.2查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。4.3查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。4.5手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。4.6当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。4.7严格执行手术安全核查制度和手术部位标识制度。5、建立使用“腕带”作为识别标示：~463~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.1对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。5.2“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。6、查对要求：在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种以上查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。7、与患者沟通：在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。8、完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。~464~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十四、护理人员技能定期评估制度1、为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行专业知识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。2、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士分层培训计划并组织实施，并定期进行培训的有效性评价。3、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。4、培训及评估方法：4.1护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。~465~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.2每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。4.3护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。5、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。6、各专科定期组织护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。7、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。8、护理部要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护士执业证和资格证、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格的认定。~466~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十五、护理制度、操作常规变更批准制度1、随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要。2、护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。3、护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。4、变更程序：4.1对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。4.2对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。4.3将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。4.4护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3~6月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。~467~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.5护理制度、操作常规变更与新定，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。5、变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，组织培训学习并贯彻执行。6、重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。二十六、护理人员继续教育制度1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目。5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。~468~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。二十七、护理差错、事故登记报告制度1、各科室建立护理差错、事故登记本。2、发生护理差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3、当事人按规定时间向护士长报告，护士长及时向护理部上报，报告发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。~469~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。8、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进护理管理系统的持续改进。9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”的事件应按医院规定及时报告。二十八、护理文书书写基本规范与质量监管制度1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，应使用同一种颜色笔书写。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、实习、进修与未取得护士执业证的护士书写的护理文件，应当经过本科室室的护士审阅、修改并签名确认。~470~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6、护士长经常检查护理人员护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律法规要求的培训，并定期对运行中的护理文书进行检查，保证护理文书书写规范、完整。8、危重患者护理记录书写要求：8.1记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。8.2记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。8.3日间、夜间均应书写记录，每天记录。8.4签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。8.5每日应有各班小结和24小时总结。8.6有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。8.7危重患者主要书写内容：~471~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.7.1书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2PM、夜间6AM）。8.7.2患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。9、一般患者护理记录书写要求：9.1记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。9.2记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。10、交班报告书写要求：10.1楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），病人总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。10.2病室交班报告书写顺序及写法：10.2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。10.2.2死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。~472~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10.2.3新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。10.2.4当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。10.2.5明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。10.2.6病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。病重、病危患者均需要书写交班记录。二十九、手术室护理管理制度1、查对管理：执行查对制度。1.1依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。1.1.1接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。1.1.2接入手术室后：夜班护士查对进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年~473~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。按“手术安全核查制度”执行。1.2手术物品查对和流程：1.2.1清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。1.2.2清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。1.2.3手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。1.2.4关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。1.2.5向深部填入物品时，主刀医生应告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。~474~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.2.6严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。1.2.7进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。1.2.8手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。1.2.9有显影标记的纱布不得覆盖伤口。2、消毒隔离管理：执行消毒隔离制度。2.1手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。2.2手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。2.3手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。~475~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.4感染手术在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。2.5严格控制手术参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务科批准。2.6一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。2.7高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。2.8所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子~476~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。2.9手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。2.10棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40~60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长至半年或以上。三十、供应室护理管理制度1、供应室工作管理：1.1工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室，必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程，严格执行手卫生制度。~477~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.2严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。1.3回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。1.4每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测，认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。定期检查各种仪器设备，确保使用安全。1.5每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员手进行细菌培养，结果存档。1.6对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。~478~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.7按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。2、消毒隔离管理：执行消毒隔离制度。2.1严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。2.2工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。2.3供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。2.4回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。2.5凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。~479~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.6凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。2.7消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。2.8对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B~D试验；每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。2.9严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。2.10所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度~480~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)为40~60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料有效期可相应延长至半年或以上。2.11每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。2.12工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。三十一、急诊科护理管理制度1、急诊科工作管理：1.1工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。~481~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.2对患者具有高度的责任心，严格执行三查八对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。1.3急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。1.4准时交接班，坚守岗位。仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼。1.5能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的护理服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。2、急诊分诊工作管理：2.1热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压）时，需要协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。2.2呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。~482~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.3遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务科。遇烈性传染病，在通知医务科的同时，通知当地疾控中心。2.4对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。2.5配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。3、抢救室工作管理：3.1抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。3.2一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。3.3抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。3.4无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。3.5抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。3.6抢救时抢救人员要按岗定位，按各种疾病的抢救常规进行工作。3.7抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，做好护理记录，积极主动配合抢救，同时做好基础护理。~483~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.8抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。三十二、产房（分娩室）护理管理制度1、工作管理：1.1进产房工作人员应更换手术衣裤、拖鞋、带口罩、帽子，非工作人员禁止入内。1.2产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。1.3工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。1.4产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度24～26℃，湿度50～60%。~484~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.5凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。1.6每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。1.7接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。2、消毒隔离管理：执行消毒隔离制度。2.1进入产房工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。2.2、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2周用消毒液刷洗一次。~485~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.3无菌物品消毒期限为一周。产房器械，产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌操作规程。产包开启≥2小时如仍未生产，应从新更换并再次消毒外阴。2.4开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启时间。干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。2.5每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。2.6遇有急诊产妇（未知检验结果的），分娩后器械、被服等单独消毒处理；肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。三十三、新生儿室/母婴同室护理管理制度1、布局合理，病室规范。每日通风2~4次，室温22~24℃，湿度50~60%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。2、对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。3、新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟。4、根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。~486~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。6、婴儿餐具一用一消毒。7、卡介苗、乙肝疫苗接种专人负责，做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。8、每日做好乳房护理，指导产妇挤奶。9、母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。三十四、病区监护室护理管理制度1、工作制度：1.1病区监护室在本科室主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。1.2保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。注意通风，每天通风3次，：夜班晨、上午、下午各一次，保持监护室环境清洁卫生。~487~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.3患者住院期间必须穿患者服，病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处。急救仪器设备和用物应完好，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。1.4报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。医护人员每日查房两次。值班医生24小时不允许离开病房。护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。1.5做各种操作前后要注意手卫生，患者使用的仪器及物品要专人专用。遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，安置在单间隔离病房，专人护理。1.6护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。1.7与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。~488~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.8全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。护士长负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。2、抢救制度：2.1紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工配合，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。2.2严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。2.3对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。及时~489~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。抢救完毕，做好抢救记录，做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。3、消毒隔离制度：3.1清洁及污染工作区域划分明确。工作人员进入监护室按规定着装。3.2医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。执行手卫生制度。3.3接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。3.4监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%~1、0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。3.5每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁病室内清点被服。每日擦桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。~490~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.6治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。3.7合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。3.8专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。3.9医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。3.10呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。3.11吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。3.12尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。3.13在病人转出、死亡后对病人床单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。3.14传染病病人消毒隔离应做到：~491~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.14.1穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。戴双层橡胶手套。3.14.2正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。3.14.3病室或床单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；3.14.4针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。3.15定期遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。三十五、介入（导管）室护理管理制度1、工作制度：1.1导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。1.2进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。~492~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.3明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。1.4严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和病人病历查对，给药前严格执行三查八对制度。1.5检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。1.6备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。1.7严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。1.8保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。1.9注意X线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。2、消毒隔离制度：2.1凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。2.2导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。~493~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.3无菌物品和未消毒物品应分别放在固定位置，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。2.4每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周两次更换消毒液。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。2.5凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。2.6导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。三十六、患者紧急状态时的护理应急管理程序1、患者突然发生病情变化时的应急程序：1.1应立即通知值班医生。1.2立即准备好抢救物品及药品。1.3积极配合医生进行抢救。~494~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.4必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。1.5某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。2、患者突然发生猝死时的应急程序：2.1发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。2.2通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。2.3向院总值班或医务科汇报抢救情况及抢救结果。2.4如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。2.5做好病情记录及抢救记录。2.6在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。3、患者有自杀倾向时的应急程序：3.1发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。~495~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2通知主管医生。做好防范措施，包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。3.3要求患者家属24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。3.4详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。4、患者自杀后的应急程序：4.1发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。4.2抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）。4.3协助主管医生通知家属。4.4立即通知医务科及院总值班，服从领导安排处理。配合相关领导及有关部门的调查工作。保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。4.5做好各种记录。~496~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、患者坠床/摔倒时的应急程序：5.1患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。5.2初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。5.3医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。5.4病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。5.5遵医嘱开始必要的检查及治疗。5.6必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。5.7协助医生通知患者家属。5.8认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。6、患者外出（或不归）时的应急程序：6.1发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。6.2通知医务科和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。6.3查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。6.4尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。~497~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.5患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。6.6若确属外出不归，立即办理自动出院。需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。6.7认真记录患者外出过程。7、患者发生输血反应时的应急程序：7.1患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。7.2报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。7.3对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。7.4按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。7.5怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。8、患者发生输液反应时的应急程序：~498~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.1患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。8.2同时报告医生并遵医嘱给药。情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。8.3做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。8.4发生输液反应应及时报告相关部门。8.5保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。9、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序：9.1发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。9.2通知主管医生及病房护士长。9.3将患者置左侧卧位和头低脚高位。密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。病情危重时，配合医生积极抢救。认真记录病情变化及抢救经过。10、输液过程中出现肺水肿时的应急程序：~499~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10.1发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。10.2及时与医生联系进行紧急处理。10.3将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。10.4高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％～30％的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。10.5遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。10.6必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。10.7认真记录患者抢救过程。患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。11、患者发生化疗药外渗时的应急程序：11.1立即停止化疗药液的注入。11.2发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。~500~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)11.3用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。11.4外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。11.5避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。12、患者发生误吸时的应急程序：12.1当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。12.2及时清理口腔内痰液、呕吐物等。12.3监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。12.4做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。12.5通知家属，向家属交代病情。~501~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)13、患者发生躁动时的应急程序：13.1当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。13.2遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。13.3通知家属，向家属交代病情。13.4遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。13.5做好护理记录。14、患者发生精神症状时的应急程序：14.1立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。14.2同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。14.3协助医生通知患者家属，要求家属24小时陪护。14.4如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。14.5协助医生请专科会诊。遵医嘱给予药物治疗。~502~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)14.6遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。15、住院患者发生消化道大出血时的应急程序：15.1患者发生大出血时，需绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。15.2立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器等抢救设备，积极配合抢救。迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。15.3给予吸氧。作好心理护理，关心安慰患者。准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。15.4严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。15.5认真做好护理记录，加强巡视和交接班。16、病房发现传染病患者时的应急程序：16.1发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务科、护理部、院感染办公室等）。~503~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)16.2根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。保护同病室的患者。16.3患者应用的物品按消毒隔离要求处理。患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。17、病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序：17.1病房一旦发现疑似或确诊SARS患者，立即启动应急预案。17.2立即报告医务科及护理部并在医务科的统一协调下开展一切工作。17.3进行患者救治、转诊、报告、消毒隔离、防护等工作。17.4密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。17.5备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。17.6患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。三十七、意外事件紧急状态时的护理应急程序1、停水和突然停水的应急程序：~504~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.1接到停水通知后，做好停水准备包括：告诉患者停水时间，给患者备好使用水和饮用水，病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。1.2突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。1.3加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。2、泛水的应急程序：2.1立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。2.2协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。3、停电和突然停电的应急程序：3.1通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。~505~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。3.3使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。3.4通过电话与电工组联系，查询停电的原因。3.5加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。4、失窃的应急程序：4.1发现失窃，保护现场。电话通知保安来现场处理，夜间通知院总值班。4.2协助保卫人员进行调查工作。维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。5、遭遇暴徒的应急程序：5.1遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。~506~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5.2设法报告保卫人员，夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。5.3安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。5.4主动协助保卫人员的调查工作。5.5尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。6、火灾的应急程序：6.1发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫人员及上级领导，夜间电话通知院总值班。6.2根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。6.3发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。6.4关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。6.5将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。~507~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6.6尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。6.7组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。7、地震的应急程序：7.1地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。7.2发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。7.3情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。7.4维持秩序，防止混乱发生。7.5注意防止有人趁火打劫。8、化学药剂泄漏的应急程序~508~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.1当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，在消毒液中清洗消毒。8.2溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。8.3通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。及时向上级汇报，了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。9、有毒气体泄漏的应急程序：9.1发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。9.2如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。9.3维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。~509~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第六章医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，做好医院感染管理，院长是医院感染管理的第一责任人。2、设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门、临床感染监控小组三级医院感染管理网络，全面负责医院感染管理工作。建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。医院感染率、漏报率符合规定。3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。4、感染管理部门负责对全院及临床各科室的感染发生率进行统计、分析，并及时反馈。组织定期讨论在落实医院感染管理的制度和质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，定期对医~510~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，发现问题，并有反馈记录文件。5、对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院员工进行医院感染知识的培训，提高医护人员的医院感染管理水平。加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强感染性疾病科、口腔科、临床手术科室、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。~511~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、杜绝医院感染的暴发流行事件。当医院感染暴发时，及时报告分管院长并通报相关科室。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。9、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。10、按《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；做好一次性医疗用品的监督检查、消毒及管理工作。12、制订医院感染管理奖惩制度，做到有章可循，违章必究。~512~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二、医院感染监测管理制度1、医院感染管理部门对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理部门应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10％，漏报率低于10％。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、有条件的医院可开展目标性监测（手术部位感染监测、重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药性监测等）。监测目标应当根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。~513~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）与Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用，制定监控流程与指标并进行监测。7、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品，应当符合《医院消毒卫生标准》。8、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应当增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。~514~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10、当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。监测方法与卫生标准应当符合国家规定。三、消毒灭菌制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。2、用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。3、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。~515~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。根据消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。5、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。氧气湿化瓶、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应当定期更换消毒。6、手部皮肤的清洁和消毒执行手部卫生规范和手部卫生制度要求。7、地面的清洁与消毒：地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识，使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。8、医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。~516~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)四、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。医院感染管理部门按国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。2、医院感染管理部门负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。采购部门应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。3、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，由专人负责进行消毒、灭菌药械的采购和出入库登记。4、医院自配消毒药剂时，应当建立消毒剂登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按无菌技术操作程序和所需浓度配制。~517~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、医院使用消毒器械时也应当建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。6、使用部门应当严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理部门。禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用，不得重复使用。临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理部门应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应当在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》~518~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须联合进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还要查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前认真检查，若发现包装标识不符合标准、有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，立即停止使用，按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管理部门。~519~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。8、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息。器材条形码应当贴在病历上。六、医疗废物管理制度1、院长为医疗废物管理第一责任人，科主任、护士长、检验科负责人为本部门医疗废物管理的第一责任人，各级人员应切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。2、临床医技科室医务人员负责垃圾的分类投放，清洁工人负责垃圾收集、包装密封并运送到科室医疗废物暂存点。3、后勤总务主管负责监管每天从医疗废物产生地点（手术室等）将分类包装的医疗废物运送到医院暂时贮存地点，并与储存点工作人员交~520~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)接登记签名，按要求存放。每天/隔天与市医疗废物处理中心交接并做好交接记录。每月收集各科室及市医疗废物处理中心的交接记录，并检查数量是否一致。交接表保存3年。按要求为临床科室提供合格的医疗废物包装容器。4、药剂科负责输液瓶的回收及无害化处理。负责药物性废物的无害化处理。5、放射科、检验科负责放射性废物、病原微生物标本的无害化处理。6、医院感染管理部门负责对医疗废物处理进行监督检查及相关人员的培训。7、临床科室医疗废物管理：7.1医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封，分类投放于科室的暂时贮存地点，并做好交按记录，交接记录月底护士长签名后一份交总务科统一保存，另一份物业公司存档。各科室必须设专人负责医疗废物的处理工作，污物交接要登记签名，资料保存3年。~521~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.2科室设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器合（黄色）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。污物收集桶每周定期清洁消毒二次，有污染时随时消毒。7.3进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴橡胶手套、穿胶水鞋、戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。7.4使用后的一次性使用注射器（带针头）、输液器（带针头）、输血器等用后直接投入锐器合。治疗室加药后的注射器可分离针头后投入感染性废物桶，针头投入锐器盒。7.5未作回收的一次性卫生用品、医疗用品（包括指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等）、医疗器械等投放于感染性废物收集桶。7.6使用后的针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、采血后针头、玻璃安培等直接投放于锐器盒。~522~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.7被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种敷料；废弃的被服；其它被病人血液、体液、排泄物污染的物品等，输血袋用后送血库集中存放，到规定时间后均投入感染性废物收集桶。7.8传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，投放于感染性废物收集桶，按医疗废物处理。7.9各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包装。医疗废物的每个包装上应系有中文标签，内容包括医疗废物产生的科室、产生日期、类别、责任人及需特别说明的问题，医疗废物必须加盖运送。包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。8、医技科室医疗废物管理：8.1医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封。~523~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.2科室根据情况设感染性废物收集桶（黄色污物袋）物收集桶（红色污物袋）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋）、锐器盒（黄色）、放射性废，容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。污物收集桶每周定期清洁消毒一次，有污染时随时消毒。8.3检验科应对病原体培养基、菌种、毒种保存液就地压力蒸汽灭菌30分钟后排入污水处理系统。8.4各种废弃的标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、关节液等每1000亳升加漂白粉5g或健之素2g，搅匀后作用2~~4小时后倒入医院污水处理系统；痰、脓、血、粪及其它固体标本，可投入感染性污物桶按医疗废物处理或加2倍量的漂白粉溶液或用含有效氯1000mg/L的健之素消毒液拌匀作用2~4小时。若肝炎、结核病者则作用时间应处长至6小时后倒医院污水处理系统。可采用高压消毒后按医疗废物处理。8.5污染的载玻片、玻璃试管、取血针等锐器投入锐器盒。~524~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8.6一次性使用的输液瓶（包括塑料及玻璃）由药剂科根据药物的性质及危害程度回收，按要求交定点的回收单位集中进行无害化处理。8.7手术及其它诊疗过程中产生的废弃人体组织、器官等，医学实验动物组织、尸体，病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色污物袋盛装密封送医疗废物处理场转交殡仪馆处理。病理科废弃的化学试剂，交由有资质的单位集中处理。8.8批量废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂及批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时统一由药械部收集，交专门机构处置。8.9核医学科产生的废液，将废液注入容器存放10个半衰期后，用红色污物袋密封，按固体放射性废物处理。核医学科的废物袋、废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说明。内装注射器及碎玻璃等物品的废物袋应附加外套。8.10各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包装。医疗废物的每个包装上应系有中文标签，内容包括医疗废物产生的科室、产生~525~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)日期、类别、责任人及需特别说明的问题，医疗废物转运需加盖。包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。8.11各科室必须设专人负责医疗废物的回收工作，月由科主任审核后签名交总务科统一存档备查，资料保存污物交接要登记签名，登记表每3年。8.12进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋，戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。七、污水污物管理制度1、医院应当按国家《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理。2、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。~526~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、医院必须设置污水、污物处理装置，专人负责，未经消毒或无害化处理，不得排放或作农肥。4、处理后的污水、污物应当符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。5、化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。6、放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。八、医院感染的分级防护管理制度1、工作人员上岗着装需符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩），应当采取自我防护措施，防止因工作造成的人身伤害。发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应当立即报告医院感染管理部门。2、医院各级各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。~527~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、医院感染实行分级防护的原则：3.1基本防护：适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医、护、技人员。防护配备：医用职业服装、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按标准预防的原则。3.2加强防护：防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时、进入传染病区时、传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员（医、护、技、工、勤），转运疑似SARS和临床诊断SARS患者的医务人员如司机。3.2.1防护着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。~528~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.3严密防护：防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。九、预防重点部位医院感染的制度1、呼吸机相关性肺炎的预防：1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1.2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。有完整的操作与观察处置记录。1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5连接呼吸机的管道上的冷凝水应当及时引流、倾去，并有制度保证。~529~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)1.6定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应当在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。1.7有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、血管内导管所致血行感染的预防：2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3应用的敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，应当及时更换。三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。有完整的操作与观察处置记录。~530~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.4定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应当在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。2.5有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3、留置导尿管所致尿路感染的预防：3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时，才能使用，并尽早拔除。3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。有完整的操作、观察与处置记录。3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应当保持尿流不受阻断的引流。~531~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应当在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应当及时获得抗菌治疗，72小时无效重复病原学检查。3.7有留置导尿管致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4、手术部位感染预防：4.1“Ⅰ类”切口择期手术患者，术前住院日应少于3天“Ⅰ类”切口手术前有感染症状的应当暂缓手术。4.2如无禁忌症，应当术前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.3严格按《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。~532~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.4严格实施手术切口护理和引流的操作规程，换药应当严格遵循无菌操作技术。4.5按手术风险程度（NNIS）分级登记手术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。5、血液净化（透析）相关感染预防：5.1严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。5.2有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5.3血液透析机与水处理设备应当符合国家产品质量规定的要求。5.4严格按血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。5.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。5.7有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。~533~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十、手部卫生规范与质量监管制度1、洗手的指征：1.1进入或离开病房前必须洗手；手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后；接触病人伤口前后；无菌技术操作前后；戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。1.2在病房中由污染区进入清洁区之前；在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间；戴手套之前，脱手套之后。1.3处理清洁或无菌物品前；手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后；使用厕所前后。2、手消毒指征：2.1为患者实施侵入性操作之前；诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。2.2接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。接触感染伤口和血液、体液之后；接触致病微生物所污染的物品之后。~534~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.3双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。3、手部卫生的监督管理：3.1严格按手卫生指征的要求，进行规范洗手和手消毒。3.2使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3.3确保消毒剂的有效使用浓度。3.4定期进行手的细菌学检测。3.5定期与不定期监控各医务人员人员手卫生的依从性和正确率，对存在的问题提出改进意见。十一、医院工作人员医院感染知识培训制度1、培训要求：全院医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的培训、继续教育课程和学术交流活动，医务人员与其他管理人员每年不少于6学时。2、基本培训内容：2.1国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。~535~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2.2预防和控制医院感染的目的、意义。职业安全与个人防护。医院废物管理。3、重点培训内容：3.1医生培训内容：3.1.1医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）；医院感染诊断标准及医院感染监测；细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。3.1.2侵入性操作相关医院感染的预防与控制；手卫生与感染控制；临床微生物标本的正确采集与运送；医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术。3.1.3医院感染暴发和处理步骤；本科室室常见医院感染的预防与控制。3.2护士培训内容：~536~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2.1医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）；医院感染诊断标准及医院感染监测；医院感染暴发和处理步骤；手卫生与感染控制。3.2.2消毒、灭菌药械的合理使用与强度监测；医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；重点科室的医院感染管理。3.2.3一次性无菌医疗用品的医院感染管理；临床与环境微生物标本的采集与运送；侵入性操作相关医院感染的预防；抗感染药物的合理应用、合理用药与毒副反应；本科室室常见医院感染的预防与控制。3.3医技人员培训内容：3.3.1本科室室医院感染的特点与控制；消毒剂合理应用与浓度监测；侵入性操作相关医院感染的预防；3.3.2检验科临床微生物人员：临床微生物学、医院感染管理知识；3.3.3药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用、作用机制与毒副反应。~537~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.4行政管理人员培训内容：3.4.1医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法；3.4.2医院感染管理工作主管院长、医务科长、护理部和主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。3.5后勤人员培训内容：3.5.1医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识；3.5.2医院各类物品表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理；3.5.3污水站人员：国家、地方有关医院污水无害化处理的规定；3.5.4垃圾站工作人员：国家、地方有关医院污物无害化处理的规定；3.5.5食堂工作人员：国家、地方有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定；3.5.6洗衣房工作人员：国家、地方有关洗衣房管理与消毒的规定；3.5.7设备科工作人员：国家、地方一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的医院感染管理工作有关规定。~538~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.6医院感染专职人员培训内容：3.6.1国家颁布的法律、法规、部门规章、标准等。医院感染管理学科发展的新进展；医务人员的职业安全管理；医院感染的暴发与处置；医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；手术部位医院感染的预防。3.6.2抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容；临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送；不同传播途径医院感染常见疾病的预防：气源性、水源性、血源性。3.6.3医院感染相关临床微生物基础基础知识，微生物药敏试验及正确判断；医院感染常见病原菌与耐药现状；抗菌药物种类、用药策略与使用管理。3.6.4导管相关感染的预防：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染。~539~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.6.5消毒学基本原理秘消毒灭菌新进展，消毒技术的正确选择、应用与质量控制；医院隔离技术与正确应用。手卫生与感染控制；医疗废物管理。3.6.6本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。医院感染监测方法；各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动有关进展。3.7工勤人员医院感染知识培训内容：3.7.1预防和控制医院感染的基础卫生学、目的、意义；职业安全与个人防护。3.7.2消毒隔离基本知识；清洁程序及清洁方法；相关消毒药械的正确使用。手卫生；医院废物管理。3.8新职工医院感染知识培训内容：3.8.1家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等；医院感染诊断标准和流行病学；医院感染常见病原体与耐药现状；感染暴发与处置。~540~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.8.2灭菌与隔离基本概念；洗手与感染控制；部门和重点部位医院感染控制。3.8.3药物的应用管理。十二、医院消毒隔离制度1、手部皮肤的清洁和消毒应按手卫生制度执行。2、地面的清洁与消毒应达到以下要求：3.1地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。3.2拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。4、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施（空气隔离、飞沫隔离、接触隔离）。5、实行标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。~541~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。十三、医务人员职业暴露防护原则1、对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必需采取防护措施。2、医务人员接触病源物质时，应采取以下防护措施：2.1医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员身体时，应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。~542~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用安全的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。7、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：7.1用肥皂水和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。7.2如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。7.3受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75％酒精或者0.5％碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。~543~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7.4发生职业暴露后，立即报告医院感染管理部门，对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，实施预防性用药方案。十四、一次性使用医疗器械、用品管理制度1、医院所有一次性医疗用品必须统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、采购一次性医疗用品需审核的证件及主要内容：2.1FDA颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。2.2FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。2.3FDA颁发的医疗器械经营企业许可证（一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询）。2.4生产企业生产许可证与经营企业的经营许可证。2.5各级授权委托书原件。2.6销售人员身份证复印件及联系方式。3、证件审核的主要内容如下：3.1医疗器械产品注册证的审批机构是否与产品类别相符；进口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分别由国家、省、市FDA颁发。~544~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3.2医疗器械产品注册证及附件是否与产品相符。3.3证件是否在有效期内。3.4产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。3.5生产许可证与经营许可证有无年检印章。3.6证件复印件是否加盖原证持有者印章。3.7证件的法人、厂址等信息是否一致。3.8各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等。4、采购部门验货：4.1建立采购、质量验收制度并做好记录。4.2采购记录包括：购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家（产地）、供货人签名等。按记录应能追查到每批医疗器械、器具的进货来源。4.3产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号等信息。4.4产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。~545~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4.5进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。4.6查验产品合格证。5、贮存：库房整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序贮存于货架上，距地＞20cm，距墙＞5cm，距天花板＞50cm。6、发放：小包装破损、过期、不洁的物品不得发放。7、使用中的管理：7.1进入限制区的产品必须拆除外包装。不得重复使用一次性医疗器械、器具。科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等。7.2发现不合格产品，应立即停止使用、封存，并在24h内报告所在地FDA，不得擅自处理。7.3使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，并在24h内报告所在地FDA和卫生行政部门。8、使用后处理：应按《医疗废物管理条例》的要求处理。~546~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十五、门、急诊医院感染管理制度1、建立健全日常清洁、消毒隔离制度。各诊室要有流动水洗手设备，备有手消毒设施。门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，如有污染，随即清除和消毒。2、对不明高热病人或疑似传染病人，应转送至传染病医院。在病人离开后，房间、运送车等要进行彻底消毒。3、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。4、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即清除和消毒。5、门诊各科室的医疗废物、纱布、棉球等，放入黄色垃圾袋中送垃圾暂存处，消毒处理要求按《医疗废物管理制度》执行。~547~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十六、病房医院感染管理制度1、执行医院消毒、灭菌、隔离等医院感染管理制度。在医院感染管理委员会的领导下开展预防医院感染的各项工作，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。2、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。3、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡剪指甲）。4、传染病人不准和普通病人住在一个病房。对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。5、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱窜病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出。对其所用的被服、衣服必须高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡一小时后，再行清洗。~548~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、被朊毒体、气性坏疽感染及突发原因不明的传染病病人，应严密隔离，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医务人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。7、病室内空气定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。8、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。9、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。弯盘、治疗碗、体温计用后应立即消毒处理，弯盘、治疗碗等装入密封送供应室清洗消毒灭菌。~549~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)10、医用垃圾与生活垃圾分开装运：感染性垃圾放置黄色有标识的专用塑料袋内，锐器放入锐器盒内，封闭运送，由固定废物处置公司处理。11、严格遵守一次性医疗用品的管理规定，用后的一次性用品不得复用，应置密闭医用垃圾袋内统一处理。十七、治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。2、医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，采用小包装。4、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换灭菌；棉球、纱布等提倡使用小包装，一次性使用。~550~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。6、各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊疗室或病室）隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，无害化处理。7、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，如有血液、体液污染及时消毒。十八、消毒供应室医院感染管理制度1、严格执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》。2、消毒供应室周围环境无污染源。消毒供应室内部布局合理，分去污染区、检查包装区、无菌物品储存区，三区划分清楚，区域间有实际~551~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。3、具备物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和条件。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。4、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》规定操作，灭菌合格物品应有灭菌标志和日期，专室专柜按序存放，在有效期内使用。5、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室；对自身工作环境的清洁程度和清洗消毒、组装、灭菌等工作环节有质量监控措施。对灭菌后成品的质量控制过程与追溯有检测记录并备案。~552~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十九、医院感染管理委员会工作制度1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。4、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。5、建立医院感染管理委员会会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。研究其他有关医院感染管理的重要事宜。6、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。~553~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二十、医院感染管理科工作制度1、进行检查和指导预防控制医院感染管理规章制度的落实情况；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制改进措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。2、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。3、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。~554~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第二部分医院各人员岗位职责第一章行政人事后勤人员岗位职责一、总经理职责1、按集团公司董事会决策的医院发展战略开展医院具体的经营工作，并为董事会决策提供战略建议和经营支持。2、主导制定实现医院价值最大化的经营战略并组织实施，定期向集团公司董事会汇报医院运营情况并接受不定期工作质询。3、主持拟订医院业务评估与战略规划，并负责初审，主持制定现有各项业务的发展计划，注重医院经营效益，确保医院资产的保值增值。4、全面领导医院开展各项工作。组织制定医院总体发展规划、年度工作计划，按期布置检查、指导总结工作，并向董事会反馈、汇报。5、直接领导院长工作，指导、检查、督促全院各科室、各部门、各岗位的工作，随时纠正工作中出现的偏差，处理医院突发事件，协调各部门工作，保证医院高效运转。~555~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、抓好医院的经营管理和绩效考核工作，对医院各科室、部门、全体员工工作业绩进行考核，最大限度地调动员工的工作积极性。7、根据国家有关人事政策和医院的管理制度，决定员工的聘任、解聘、提职、晋升、奖惩等，根据医院战略领导制定人力资源配置计划。8、加强员工的职业道德教育，提升医院的服务品质，为患者创造良好的就医环境，塑造医院良好的社会形象。代表医院与政府、社团和其他团体与个人的进行联络。二、院长职责1、在总经理领导下，分管全院的医疗、护理、医技、人事行政后勤等科室，全面领导开展医院的各项工作，协调各科室部门之间的工作。制订医院的工作计划，按期布置、检查、总结工作，并与上级卫生行政部门等有关部门协调工作。~556~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、加强人力资源管理，严格执行医疗、护理、医技人员准入资格，指导并严格进行各种执业资格证件的审核，确保医护人员依法执业。组织检查本院分级分工医疗工作。3、组织制定和修订医院管理制度与岗位职责、医护诊疗常规和技术操作规程并督促检查执行情况。教育员工树立良好的医德、医风，改善服务态度，严防医疗事故的发生。4、深入科室，了解和检查患者诊断、治疗和护理情况，组织重危病人的入院、会诊、转诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。5、负责领导医院感染管理、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。组织全院医务人员的业务技术学习培训工作。负责领导、检查全院科研计划的拟订和贯彻执行情况。领导医疗业务统计病案工作。6、负责提出医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升等工作。经常与员工进行沟通交流，关心员工生活，及时了解员工对医院工作的意见。~557~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)三、副院长职责1、在院长领导下，分管全院的医疗业务、药事、设备、教学、科研等工作。2、负责领导制定业务建设、教学、科研规划、_卫作计划以及医疗制度、医疗常规和技术操作规程，经院长办公会讨论决定或院长批准后，负责组织实施.并定期检查总结。3、经常深入科室查房，及时解决临床工作中存在的问题;组织对疑难、急危重病人的会诊、讨论、抢救工作，不断提高医疗服务质量。4、负责督促制定临床教学计划和人才培养计划，组织全院医务人员的业务技术学习，经常检查教学工作的完成情况及基层协作医疗机构的业务指导工作。5、负责组织全院的医学科研工作；负责组织医疗业务信息、及病案统计工作；负责组织检查门诊、急诊工作；负责全院医疗设备、仪器和药事管理。~558~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、组织检查本院门诊和住院病人的转诊、会诊及医疗预防工作。7、负责组织对重大公共卫生、突发事件的医疗救治工作。8、完成院长交办的其它各项工作。四、办公室主任职责1、在院长领导下，负责全院的行政管理工作。负责领导各种文件的收发、登记、传递、轮阅、保管、利用及立卷归档工作。2、安排各种行政会议，做好会议记录。负责记载医院的大事记，排好院领导的总值班和重大节假日的值班安排。完善医院内部的各项规章制度，并负责落实执行监督检查。3、负责医院的工作计划的起草、各项工作的总结拟稿及各种文件、有关资料拟发上报等，并负责各项会议内容及活动的贯彻落实、执行实施。协调各部门之间关系。完成院领导交办的其他各项工作。~559~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)五、人力资源主管职责1、在院长领导下，负责医院人力资源管理工作。组织实施全院工作人员的考核、调配、聘用、调资、职称管理、社会保险等工作。签订聘用合同，办理员工社会保险手续。2、按医院人员配置需求招聘，严格执业资格准入，负责审核聘用人员的各种资格证件，确保聘用员工依法执业，按规定负责为聘用员工办理执业注册手续。3、与有关部门研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩的意见，并按规定办好相关手续。熟悉员工业务水平、工作能力，提出合理使用意见。4、对人事档案和专业技术人员档案进行管理，定期进行考核考评。组织好各类人员的培训、考核工作。做好员工考勤和请假管理。组织新员工的考试考核及岗前培训。~560~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)六、财务科长职责1、在院长领导下，负责全面的财务工作，组织并督促本部门人员完成职责范围内的各项工作，做好医院的财务管理工作，接受相关部门的财务检查和审计。2、根据《中华人民共和国会计法》和国家有关法律、法规及规章制度的要求，制定各项财务管理制度、工作流程、岗位分工及职责、修改和补充，并检查、督促各项制度和流程的执行和岗位职责的落实。3、根据医院发展规划和业务发展计划及上级部门下达的各项财务控制指标，组织编制财务收支预算、计划，并定期对预算执行情况进行分析、监督。4、负责审核会计报告及各项财务数据、资料，以保证会计信息的真实、合理。定期向员工代表大会报告各项财务收支情况及财务成果，总结财务管理经验，找出管理上存在的不足，提出改进意见和措施，充分挖掘增收节支潜力，努力提高医院经济效益。~561~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、不定期组织人员进行综合财务分析、专题分析、成本绩效分析，能及时发现问题和不足，提出改进措施和合理化建议，为领导正确决策提供参考。组织协调财务核算工作。努力使财务核算工作逐步走上规范化、标准化、科学化管理的轨道。6、参与医院经济管理的全过程。参与、审核各类经济合同、协议的制定，对违反国家有关法律、法规，损害本单位利益的经济合同和协议，应予以阻止，并报告单位领导。7、依法、规范执行各项法规和制度。加强对各项经济业务的财务监督，并对单位各经济活动部门进行财务上的指导，对不合规范行为及时进行纠正。8、负责组织财务人员的业务培训，规划会计专业岗位的设置和会计人员进行继续教育和考核，支持会计人员进行专业职务的考试与晋升。组织完成上级交办的其他工作。~562~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)六、会计工作职责1、在财务部门负责人的领导下，严格按国家法律法规和医院的各项规章制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。2、经常检查收支情况，分析费用升降原因，及时向领导反映情况。定期或不定期与资产管理部门核对各类资产。3、根据审核无误的原始凭证等，按医院会计制度规定的会计科目，编制记账凭证。做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，账证、账实相符。4、按会计制度的要求设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。月末调节、审核出纳银行对账单、银行余额调节表。~563~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、及时、正确地编制会计报表。每月根据总账和有关明细分类账的账户余额及其他有关资料，按国家统一的报表格式和要求编制会计报表，并对重大事项进行说明。6、做好往来帐款的管理。对各往来款项，要严格审核其真实性，并按收付单位、个人设置明细账。严格执行结算纪律，及时清理债权债务。7、按《会计档案管理办法》做好会计资料的收集、整理、装订、保管和销毁等管理工作。认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。8、对各类资产的采购、出入库、领用、调拨、报废、盘亏或盘盈进行核算。七、出纳员工作职责1、贯彻执行“会计法”、“会计准则”，遵守国家财经纪律，严格执行医院财务制度和医院会计制度，严格按会计规范工作。遵守职业道德，~564~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)爱岗敬业，熟悉法规，精通业务，依法办事，保守秘密，提高工作效率和工作质量。2、按货币资金管理规范，不得由一个人办理货币资金业务的全过程。按规定要求保管好支票、现金及密码器等。支票的印鉴由会计负责保管使用。3、严格库存现金限额管理，现金收入要及时安全缴存银行以确保货币资金安全。4、除支付劳务、夜餐、奖金、零星报销等须应用现金支付业务外，其他不属于现金开支范围的业务，应当通过银行办理转帐结算。5、医院的现金、银行收入应及时存入银行，明确收支，不得坐支现金，及时编制现金、银行日报表并及时登记账册，做到日清月结。6、严格按医院支出管理制度和审批权限，对报销的原始凭证的必备要素、合法性、合理性，开支标准及渠道负责。遵守结算纪律，不得签发远程支票或空头支票。各类对外的报表、报告，必须有财务主管、医院主管审核签章，否则不能作为正式的会计资料。~565~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、根据医院支出管理制度和审批权限，办理批准的支票申领单登记、签发支票，并按规定在支票上填全签发日期、收款单位、用途，有的业务还需要注明限额，准确填写密码后交会计审核盖章。对已签发的支票要及时核对、催结、核销。8、正确、及时、清晰地记载现金银行、专项存款明细日记账。明细日记账要经常与总帐及开户银行核对账额。按期编制银行存款调节表，发现问题及时汇报处理，做到账账相符，账实相符。八、门诊收费、挂号人员工作职责1、爱岗敬业、服务患者，以病人为中心。主动热情接待病人，准时挂号，仪表端正，佩证上岗，备足零钱，收付现金必须唱收唱付，当面结清。正确快速按要求操作，核对姓名，帮助指导病人正确挂号。2、爱护机器，按操作规程操作，不得越权操作，不得随意修改已输入的数据。准确及时编制收入日报表，整理好凭证及报表。做到号数等各类收入，票据、款项相符。~566~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、收入款项要及时上缴，零钱备用金要及时锁入保险箱，收据、定额收据等财务票据，要视同现金一样保管，不得用于与医疗无关的业务，按顺序领用，按规定核销。要对资金、票据安全负全责。九、设备科负责人职责1、在院长领导下，负责医院各种设备器材的管理工作。加强工作责任心，提高安全意识，防止安全隐患和差错事故的发生。做到勤俭节约、物尽其用，不积压物品。2、负责组织医院设备的采购、调配、保养管理维修、报废工作。保证医疗、教学、科研、预防工作的进行。经常深入各科室了解设备、医疗用品使用情况。3、对购进的医疗器材及时验收入库、进帐。对仓库内的设备、医疗用品定期盘点，做到帐物相符。安排所需设备的计划编制，及时向院领导汇报。~567~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十、保安职责1、服从院领导的统一指挥，负责全院的治安保卫、消防安全工作。坚守工作岗位，严禁各种闲杂人员进入医院。维护医院正常工作秩序，发现问题立即报告。2、认真学习法律法规，提高业务水平，加强自身素质培养。忠于职守，坚持原则，秉公办事。团结同志，服务热情，廉洁奉公。十一、驾驶员职责1、严格遵守交通法规和驾驶操作规程，做好本职工作，安全第一。熟练驾驶，爱护车辆，勤检查、勤保养、勤修理，保持车况良好。认真做好节能减耗工作。2、严格遵守劳动纪律，准时出车，服从调配，态度热情，服务周到。团结协作，互相关心。不准私自出车，由此造成的交通事故后果自负。~568~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十二、仓库保管员工作职责1、认真履行岗位职责和医院管理制度，把好采购验收、入库等物资管理环节。购进行政物资，须经领导同意后进行采购。采购物资入库时，必须进行品名、规格、数量、质量、价格等验收登记，发现问题，及时报告、及时处理，杜绝劣质物品进入仓库。2、发放各种物品，必须凭物品出库单发放。定期对入库物品进行盘点、核实。报废物品，必须由报废部门写出报告，说明报废的原因，经批准后由相关部门进行验收。十三、门卫工作职责1、门卫值班必须坚守岗位，热情服务，维护医院治安秩序。严禁闲杂人员进入医院，做好来客来访的登记工作。认真负责指挥车辆进入医院有序停放。~569~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、保持门卫室和周边环境整洁卫生。及时检查院内及大门的安全隐患，发现问题及时向院领导汇报。~570~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第二章医疗人员岗位职责一、业务副院长职责1、在院长领导下，分管全院的医疗、护理、院感、医技等的工作。制定和修订医疗管理制度、医护诊疗常规和技术操作规程并督促检查执行情况。2、深入科室，了解和检查患者的诊断、治疗和护理情况，组织疑难、危重病人的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取改进措施，不断提高和持续改进医疗护理质量。3、负责组织全院医务人员的业务技术学习与“三基”培训。4、负责领导全院的教学科研工作。5、领导医疗业务统计病案工作。6、负责组织、检查门诊、急诊工作，以及急危重症病人的入院情况。7、组织、检查本院的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。~571~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二、医务科主任职责1、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研工作。负责医院医疗质量与安全管理具体实施与反馈工作。负责实施医院的质量方针和质量目标、指标，制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能。2、负责制定医务科及医疗质量与安全管理的工作计划，并督查工作完成情况及做出阶段和年终工作总结。3、拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。4、深入各科室，了解和掌握情况，组织重大抢救和院外会诊，督促各种制度和规章的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。5、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长提出处理意见。~572~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、负责实施、检查全院卫生专业技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。7、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。8、检查督促门诊、急诊工作；督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作；做好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。三、医保科主任职责1、在院长领导下，负责本院的各种医疗保险、新农合保险工作。领导科室人员认真履行职责，做好各项医疗保险管理工作，保障全院医疗保险任务的完成。2、贯彻国家医疗保险相关法律法规制度，按医院与上级医疗保险管理部门签订的医保和新农合服务协议要求，建立相应的医院医保管理制度、工作流程以及岗位责任制。3、建立完善与医疗保险管理相适应的医院内部管理制度和相应措施。~573~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、履行与上级医疗保险管理部门签订的医保、新农合服务协议要求。5、督导临床科室选用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保患者诊疗服务的公平性。6、使用卫生部的基本药物目录（基层医院版）与人力资源和社会保障部《医保报销目录》公布药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例。7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准，提高服务透明度。9、定期与不定期检查各科室执行医疗保险政策情况，及时发现问题进行及时反馈，评价整改意见与措施的成效。10、定期与不定期对来院患者、全院职工开展多种形式的医疗保险政策的宣教活动。~574~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)四、门诊部主任职责1、在院长、业务副院长领导下，负责门诊的医疗、护理、预防、教学、科研和日常行政管理工作。2、定期讨论门诊系统在贯彻医院（门诊方面）的质量管理目标指标，及落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、组织制订门诊部的工作计划，经院长、业务副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4、负责领导、组织、检查门诊病人的诊治和急诊、危重、疑难病人的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染病人时，要及时上报，并采取相应措施。5、定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员落实各项规章制度及诊疗常规、技术操作规程的情况。~575~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、改进医德医风，改善服务态度，简化各种手续，方便病人就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。7、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。8、组织医务人员的业务学习与应急演练，妥善安排进修、实习人员的工作。9、领导接待和处理门诊系统的患者投诉管理工作。五、临床科主任职责1、在院长、业务院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室室医疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。2、定期讨论本科室在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反~576~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)馈记录文件。根据医院的功能任务和规划，制定本科室工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科室贯彻、执行。可制定具有本科室特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。4、领导组织本科室人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。参加门诊、会诊、出诊工作，确定医师轮换、值班、会诊、出诊。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。5、按时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。决定科内病人的转科转院和组织临床病例讨论。6、组织全科人员业务学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。组织本科室人员的三基训练和继续教育工作，做好人员培养工作，并定期开展人员技术能力评价，提~577~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学任务。7、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，接受和完成院长指令性任务。8、任职资格：本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。对本专业临床及行政管理工作具有全面的组织管理能力。六、临床医师职责1、在科主任领导和指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作，执行三级医师查房制度。2、对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查医嘱执行情况，按《病历书写规范》及时书写病历的各种记录。~578~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、向上级医师及时报告所管病人诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化，提出需要转科或出院的意见。4、医师对所管病人应当全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，用床头交接方式向值班医师交班。5、参加科内查房。对所管病人每天至少上、下午各巡诊1次。科主任，上级医师查房（巡诊）时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。6、认真执行各项规章制度和诊疗规范及技术操作常规，亲自进行诊疗操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。7、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。8、了解病人的思想、生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见。9、在门诊或急诊室工作时，应当按门诊、急诊室工作制度进行工作。~579~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)七、重症医学科主任职责1、在院长领导下负责重症医学科工作，是ICU医疗质量与安全管理和持续改进的第一责任人，应当对院长负责。确保ICU为病人提供优质、安全及合理的治疗。2、ICU科主任应是医院医疗质量管理组织的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3、具体负责指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。4、检查、修改下级医生书写的病历等医疗文书。复核、绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力。5、及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。~580~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊地进行。7、认真执行各项规章制度、操作规程，经常检查医疗、护理质量。检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查科室物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。8、积极钻研业务，开展科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记记录，及时总结经验。9、本岗位基本要求与能力：9.1具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员。9.2在ICU病房工作至少五年以上，具有相应ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。9.3在病房从事ICU临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。~581~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)9.4具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用ICU医疗资源的情况。八、重症医学科医师职责1、在科主任领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。有对病人生命安全高度负责的态度。2、重症医学科住院医师应当经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等科室轮转，全面系统地掌握危重病医学的基础、专业理论知识、急救应变能力。由经过ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。3、病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。4、病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病~582~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上，字迹清楚，及时绘制各种图表。5、熟悉各项基本技术操作（如：心肺复苏术、心导管术、动静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。维护好仪器。6、对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊医师汇报，提出初步的诊治意见。下班前应做好交接班，应当床头交班。7、在科主任指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况，严防差错事故。科主任查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。8、在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应当守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，~583~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。9、患者转出后3~5天内需进行随访，必要时向科主任汇报病情。10、家属探视时，主管病人的医师应当主动及时与家属沟通。11、自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。12、不断学习国内外医学科学先进经验及进展，参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验，提高技术水平。九、麻醉科主任职责1、在院长、业务院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科室医疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。~584~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、定期讨论本科室执行医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、制订麻醉科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4、根据本科室工作任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术麻醉和对危重病人进行抢救工作。5、领导麻醉师做好麻醉工作，参加疑难病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，并亲自参加操作。参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。6、组织本科室人员的业务学习培训和技术考核。对本科室人员晋升、奖惩提出具体意见。7、领导本科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。~585~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、组织科室人员“三基”培训和考核，督促科室人员参加继续教育培训，完成继教工作。开展麻醉的研究工作，做好资料积累，完成科研任务。9、确定本科室人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。督促检查做好科室毒麻药品的使用管理工作，审签本科室药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。十、麻醉科医师职责1、在科主任领导和指导下，负责本科室的日常麻醉、教学、科研的具体工作。严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。2、麻醉前，进行麻醉术前访视，检查手术病人，做好麻醉评估，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。3、麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善~586~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)处理并报告上级医师。遇疑难病例不能单独处理时，应当及时报告上级医师。4、手术后，对危重和全麻病人亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。5、手术后进行麻醉后随访，记录麻醉术后访视记录，并做出麻醉小结。6、积极参加科研及教学工作，做好实习人员的培训。协助各科抢救危重病人。十一、病案管理员职责1、在医务科科长领导下开展工作。负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管、借阅、复印和维护等工作。负责病案资料的索引、登记、编目工作。~587~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、经常检查各科病案的归档情况，督查各科室病历及时归档，按时归档率100%，保证病案回收率达100%。对归档病案进行检查，检查病历资料、排序及页码的完整性。检查归档病案资料是否有未归档内容。3、查找再次入院和复诊病人的病案号，保证病案的提供，办理病案复印、借阅的手续。提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。4、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾，防止病案丢失。5、负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的病案统计资料，所需资料需准确、完整。6、做好病案管理工作，妥善、安全地保管好病案，不得私存、涂改、勾划、毁坏、丢失。工作积极、主动，按规定热情接待病案查阅者、复印者。~588~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)十二、医疗统计人员职责1、在医务科科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料编写完毕后必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报。保管好各种医疗统计资料。2、每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对，进行统计。每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。3、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。~589~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第三章医技人员岗位职责一、药剂科主任职责1、在院长、业务院长领导下，负责药剂科的管理工作；科主任是本科室药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责；负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。协助院长做好医院药事管理委员会的日常工作。2、制定药品采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。3、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位职责，并组织实施及监督检查。4、组织和指导药剂科的工作，经常检查和督促科室法律法规执行和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。~590~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。6、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。负责对药剂科全体人员的考核、奖惩、调动和晋升等工作；检查监督本部门的药品价格执行情况。二、药剂师（中药师）职责1、在药剂科主任领导和指导下进行各项工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。2、检查和参与特殊药品、贵重药品及其他药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任汇报。3、以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。参加临床的查房、病历讨论，参~591~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)与临床合理用药工作。参加用药咨询服务工作。负责检查、校正和保养各类仪器设备。4、负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计，管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。收集药物不良反应报告。5、积极参加科研工作，担任进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。三、临床药师职责1、在药剂科主任领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。2、定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。3、为医生、护士和患者提供药物咨询服务以及正确给药、用药知识。重点要为临床做好抗菌药物、激素类药物等的合理用药服务工作。~592~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。5、认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测（TDX）工作，并有详细的工作记录和报告。6、及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈，并组织持续改进。四、药品、药械采购验收保管人员职责1、在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购验收保管供应工作。应当自觉遵守相关的法律法规、操作规程和财务管理制度，不断提高专业技术和管理水平。廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应当及时上缴。2、负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材料的采购、供应、管理、维修工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。~593~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、加强资金的合理流动，按计划采购，不准采购“三无”药品，必须从具有规定资质的企业购进药品。建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。4、了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用、管理情况，做好合理供应和调配，组织有关人员对购入、调入的国内、外贵重仪器设备进行验收、鉴定，组织建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。5、了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。保持药品、器械库内干净整洁，不得将非库房人员带入库内。6、根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。~594~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)7、对入库药品应当认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品拒绝入库。发现差错及时查对。建立近效期药品登记薄、药品出库单、药品缺药登记本。8、高危药品应当入危险品库，不得与其他药品同库存放，危险品库应当配备灭火器等消防器材。五、医学影像/放射科主任职责1、在院长、业务院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科室医疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。2、定期讨论本科室在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。~595~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、完善科室工作制度、流程、规范、操作规程并落实，检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。制订本科室工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4、根据本科室工作任务和人员情况进行科学分工和管理，进行排班，确定本科室人员轮换、值班和休假，保证对病人进行及时的诊断和治疗。5、主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床急、重、疑、难病例会诊和对疑难病例的诊断治疗，定期检查放射诊断、治疗和投照质量。6、参加医院工作会议，主持科务会，经常与临床科室取得联系，征求临床科室意见，改进科室各项工作。7、组织本科室人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科研，指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。~596~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、审签本科室药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。承担进修、实习人员的培训。六、医学影像/放射科医师职责1、在科主任领导和指导下进行工作。2、负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示科主任。随同科主任参加会诊和临床病历讨论会。3、掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。七、医学影像/放射科技师职责1、在科主任领导和指导下进行工作。~597~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、负责负责X线投照、洗片、治疗工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。3、负责本科室机器的安装、修配、检查、保养和管理工作，督促本科室人员遵守技术操作规程和安全规则。4、负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。5、参加集体阅片，讲评投照质量。八、检验科主任职责1、科主任是是本科室质量与安全管理和持续改进第一责任人。在院长领导下，负责并完成本科室的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。2、完善本科室管理制度、流程、操作规程及各岗位的标准化操作文件，制定工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，达到医院的目标和标准。~598~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科室人员的医德、医风教育和国家医疗卫生管理法律法规教育。4、做好科室质量管理工作，按实验室质量保证体系要求，不定期检查科内人员的工作质量，开展实验室内质量控制工作，积极参加省内室间质评，不断提高检验质量及检验技术水平，组织解决检验技术上的复杂疑难问题。5、有计划地对检验人员开展“三基三严”训练，制定不同层次人员的继续教育计划，领导本科室人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。6、随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，组织本科室人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科研，改进检验技术。7、指导并督促下级工作人员严格执行各项规章制度和技术操作规范，负责监管检验报告的质量。确定本科室人员的轮岗和值班。~599~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)8、管理并合理保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。检查安全措施，严防差错事故。定期与临床科室联系，征求意见，改进检验工作。九、检验师职责1、在科主任领导和指导下参加日常检验工作，负责检验结果的质量，保证结果的准确、及时，排除系统误差及偶然误差，解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。了解国外本专业的新技术，提出改进检验工作流程和技术操作建议。2、承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作，承担特殊试剂的手工配制工作。3、负责仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。4、承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。~600~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、做好物品、药品、器材的请领和保管以及各种登记、统计工作。6、积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。7、参加各种质量控制工作。8、完成上级检验师交给的其他工作。十、临床检验医师职责1、根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。2、参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。3、负责签发具有诊断性的临床检验报告。~601~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，用循证医学的方法评价检验项目，制订疾病诊断检查项目指标的合理组合，规划和开展临床检验的新项目，并推动其应用于临床。5、定期收集和评估临床医护人员对检验工作效率和质量的反馈意见，对存在问题提出改进措施，落实整改，持续改进检验质量，提高工作效率。6、指导和培训临床医护人员和实验室技术人员工作。7、承担与实验室诊断相关的科研任务。~602~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第四章护理人员岗位职责一、护理部主任职责1、在院长领导下，负责全院的护理管理工作，组织制定全院各科室护理人员配置方案，批准后组织实施与协调，根据工作情况适时调整；负责制定医院护理质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。作为医院质量管理组织主要成员，承担相关工作。2、负责组织实施医院的护理质量方针、质量目标和质量指标，制定护理部分的具体落实措施，履行监控职能。3、根据医院的计划负责拟订全院的护理工作规划、计划及目标，组织实施。定期考核，按期总结汇报。4、深入科室了解掌握护理人员的思想工作情况，教育护理人员改进工作作风，加强医德医风建设，改善服务态度。督促检查护理制度、常规的执行和完成护理任务的情况，检查护理质量，严防差错事故的发生。~603~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、组织护理人员三基三严培训、学习业务技术，定期进行业务技术考核，开展护理科研工作和技术革新，不断提高护理技术水平。6、指导各科护士长做好病房和门诊的管理、消毒隔离和物资保管工作。7、确定全院护理人员的工作时间和分配原则，根据具体情况对全院护士做院内或临时调配。8、审查各科室提出的有关护理仪器设备、用具使用情况的意见，并与有关部门联系协同解决问题。9、主持和召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并定期组织全院护士长到科室交叉检查，互相学习，不断提高护理质量。10、提出对护理人员的奖惩、晋升、晋级、任免以及调动的意见。11、教育全院各级护理人员热爱护理工作，培养良好的作风，关心护理人员的思想、工作、学习和生活，充分调动护理人员的积极性。~604~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)二、护士长职责1、在护理部和科主任的领导下，负责本科室室行政管理和护理管理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。2、根据护理部及科内工作计划，制定科室护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查、记录和统计工作，并定期总结。3、负责本科室室护理人员的培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。检查卫生员的工作质量，做好病房的保洁、消毒隔离工作。4、合理安排本科室室的护理工作，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。5、督促护理人员严格执行各项规章制度、护理常规和操作规程，严防差错、事故的发生。对本科室室发生的护理差错、事故，及时查明原因报告护理部，并组织整改。~605~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展手术前病例、疑难病例、死亡病例的讨论。组织护理查房、护理会诊做好护理经验总结。7、组织科室护理人员的业务学习及技术操作训练，做好“三基”培训和考核工作。8、定期检查表格用品、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管工作。9、定期召开工休座谈会，组织安排健康教育宣传工作，听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进病房管理工作。三、病房护士职责1、在护士长领导和指导下进行工作。认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度等护理核心制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。~606~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、协助护士长开展护士业务培训，制定学习计划，参加技术考核，并担任教学任务。工作中应不断总结经验，撰写论文，提高护理水平。对科室出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。3、做好基础护理和患者的心理护理工作。参与科室危重、疑难病人的护理工作，完成新业务、新技术的临床实践。4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。5、经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。参加本科室组织的护理查房、会诊和病例讨论。6、负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出院前做好卫生宣教工作。7、办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关登记和统计工作。认真做好科室物资、器材的使用及保管工作。指导卫生员做好工作。~607~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)四、门诊护士长职责1、在护理部、门诊部领导下，负责本科室室护理业务及行政管理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、门诊部负责。2、制定门诊护理工作计划，明确护理人员的分工，经常进行督促检查，不断提高护理质量，改善服务态度，与门诊医师进行沟通协调工作。3、认真执行岗位职责、各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，认真执行登记及上报制度，及时总结经验与教训。组织护士做好协助医师诊疗工作和患者等待服务。4、负责组织专科业务和新技术的学习，不断提高门诊护理人员的业务技术水平。负责对新到门诊工作的医生、护士介绍门诊工作情况及各项规章制度。~608~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、负责计划、组织候诊教育和健康宣教工作。负责督促检查抢救物品药品、毒麻药品和仪器设备的管理工作。督促检查诊疗登记和治疗统计工作。6、认真执行疫情报告、消毒隔离制度，预防交叉感染，保证门诊清洁及工作有序。负责用具、被服保管及物品请领、验收维修工作。负责考勤、考核，奖优罚劣。五、门诊护士职责1、在门诊护士长领导下进行工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。2、协助医生完成有关工作，按医嘱对患者进行处置。负责器械的消毒和开诊前的准备工作。负责诊疗室的整洁、安静，维持就诊秩序，做好患者等待服务。按分工，负责领取、保管药品、器材和其他物品。3、经常观察候诊患者的病情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置。实施候诊教育和健康宣教工作。做好消毒隔离工作，防止交~609~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)叉感染。认真学习业务，提高理论水平，向患者做好解释工作，提高服务质量。六、急诊科护士长职责1、在急诊科主任和护理部领导下，负责急诊室和急诊观察室的护理管理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对科主任、护理部负责。2、组织安排急诊抢救工作，督促检查护理人员配合医生诊治情况。经常了解留观危重患者的病情，指导护士严格按医嘱进行治疗护理，安排做好各种记录和交接班的工作。3、督促护理人员认真执行各种规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。4、制定工作计划，并组织实施，按期总结。定期检查各项护理工作执行情况，保证护理质量。按要求定期上报各种统计表。~610~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、负责检查各种抢救药品、器材、被服及室内所需物品的使用、保管管理，做到计划请领，及时维修和报损。加强对护理人员的业务技术训练，不断提高业务水平。6、督促护士、护理员、保洁员经常保持室内外清洁、整齐、安静，做好消毒隔离，预防交叉感染。7、制定和实施急诊应急预案并进行演练，做好突发事件管理。七、急诊室护士职责1、在护士长领导下进行工作。做好急诊患者的检诊工作，根据患者情况决定优先就诊，必要时请示医生决定。负责准备和检查各种急救所需药品、敷料、仪器。2、急诊患者就诊，应当立即通知值班医生，在医生未到之前，遇到特殊危急病人，可行必要的急救处理。在急救过程中，备好各种抢救物品、药品，迅速、准确地执行医嘱，协助医生进行抢救。~611~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、负责危重患者的巡视、观察，记录患者的病情变化，及时完成治疗与护理工作。认真执行各种规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，严防差错事故。严格执行各项无菌操作规程，做好消毒隔离工作，防止院内交叉感染。八、手术室护士长职责1、在护理部及科主任领导下，负责本室的行政管理和护理业务工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、科主任负责。2、根据手术室工作任务和护理人员情况，制定工作计划，组织实施并定期总结。3、定期征求各科室对手术室工作的意见和建议，不断改进工作。4、严格要求各级人员遵守无菌操作规程。5、认真执行各项规章制度和技术操作规程，定期检查核对各交接班程序等工作质量，严防差错事故的发生。~612~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)6、组织护理人员的业务学习，三基培训考核，开展新技术、新业务及护理科研工作。7、督促检查有关人员做好消毒工作，定期进行室内空气及工作人员手的细菌培养。负责指导和检查手术器械的清洁、消毒及保养等工作。8、随时检查毒、麻、限剧药物及贵重仪器设备管理情况及急诊手术用品的准备情况，破损仪器及时送检维修。9、负责手术室药品、器材、敷料等物品的保管、请领、报损工作。九、手术室护士职责1、在护士长领导下担任洗手、供应、巡回护士等工作，负责手术前准备、手术中配合和手术后整理工作。2、严格执行无菌操作及其他技术操作规程，严防差错事故发生。3、负责手术后病人的包扎、保暖、护送及手术标本的保管、送检工作。4、负责器械、敷料的打包消毒及药品、仪器设备的保管工作。~613~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、负责手术患者的术前访视和术后随访。6、严格执行对患者的识别制度，做到正确的患者、正确的部位与体位、施行正确的术中配合、正确核对手术器材敷料、正确交接手术患者。7、做好手术期间患者的心理护理。十、供应室护士长职责1、在护理部领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施，定期总结。2、负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储存、供应和行政管理工作，是本科室护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部负责。3、负责本科室室护理人员的培养，树立为临床一线服务的观念。领导本室工作人员共同遵守医院内各项规章制度和技术操作规程。4、负责本室各岗位值班人员的工作安排，保证每日工作任务的完成和工作质量。严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。~614~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况。负责请领、报损本室器材、被服及其他物品。6、负责抽查供应室各种物品及使用单位的物品保管情况。7、组织本室工作人员的继续教育及技能训练和三基培训考核，不断提高工作水平。8、定期征求临床科室意见和建议，加强沟通和协调，以改进供应室工作。十一、供应室护士职责1、在护士长领导下进行工作。遵守院内、室内各项规章制度及技术操作规程。2、负责各种医疗器械的清洁、包装及各种敷料的裁剪、制备工作。3、负责院内无菌医疗器械、敷料、溶液及有传染性被服用品的高压消毒工作，保证消毒物品的无菌及安全使用。~615~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、负责与全院各科室的无菌物品交换工作，坚持下收下送，做到态度和蔼、坚持原则。做好院内临时任务或急救工作的物品消毒及供应工作。5、指导消毒员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。定期深入临床第一线征求意见，不断改进工作。十二、重症医学科护士长职责1、在护理部的领导下及科主任的指导下工作，是本科室护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、科主任负责。2、负责本科室室的护理行政管理和业务工作。3、督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。4、主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。~616~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)5、随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。6、组织并参与危重症患者的抢救。7、定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。8、定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。9、负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。组织本科室护理科研工作，积极参加学术交流。10、积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。十三、重症医学科护士职责1、在科主任、护士长的领导下进行护理工作。~617~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)2、自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。3、具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以病人为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理。工作中有预见性，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。4、参加主管患者的ICU医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。5、掌握常规监测手段，熟练使用各种仪器设备，密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。6、具有熟练的抢救技术，能够配合医生完成各项抢救。7、严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。8、做好病房仪器、设备、药品、医用材料的保管工作。9、及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。10、参与本科室室护理教学和科研工作。~618~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)第五章医院感染管理人员岗位职责一、医院感染管理科主任职责1、在院长领导下，负责全院的医院感染管理与控制工作，定期讨论在贯彻医院（医院感染管理部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、建立健全和完善医院感染管理革新规章制度和规定并组织实施。进行预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、进行医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作的监督检查并提供指导。对传染病的医院感染控制工作进行监督检查并提供指导。、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作进行督查。~619~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)4、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出改进措施并协调、组织有关部门进行处理。5、进行医务人员的预防和控制医院感染培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。6、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作。二、临床医院感染管理质控小组职责1、对本科室室医院感染管理制度的落实情况进行监督管理，监督检查医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。2、对医院感染散发病例按要求登记报告，对暴发、流行病例应立即向医院感染管理部门报告，对法定传染病要根据我国（传染病防治法）要求报告。协助和督促本科室室医师填报医院感染病例调查表和送验标本。~620~民营医院管理制度与岗位职责汇编完整版(2021版)3、按要求对疑似或确认为医院感染病例留取标本，进行细菌学检查和药敏试验。监督并指导本科室室医务人员的无菌操作与消毒隔离工作；监督检查抗菌药物使用情况。4、向本科室室人员宣传医院感染知识，组织和参加有关医院感染知识的培训。5、加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住人员、探视者的医院感染管理。6、定期对本科室室按医院感染管理要求进行微生物监测。有针对性地进行目标监测，采取有效措施，降低本科室室医院感染发生率。',)